La sedación es una práctica común en las UCI, pero su uso excesivo (a dosis mayores de las que necesita el paciente) provoca sobresedación con efectos negativos, como la prolongación de la VM, de la estancia en la UCI y delirium1,2. Para minimizar estos efectos adversos, el enfoque eCASH enfatiza el confort temprano del paciente, minimizando el uso de sedantes y promoviendo la atención humanizada3-5. El objetivo es mantener a los pacientes alerta, con la menor cantidad de sedantes y por el tiempo más breve posible, evitando las benzodiacepinas para mejorar los resultados en la UCI6-8. Se han propuesto campañas para evitar la sobresedación en la UCI que garanticen el bienestar del paciente sin comprometer su seguridad y mejorando la eficiencia en la gestión de camas2.

Chamorro-Jambrina y Chamorro-Falero9 recomiendan «no apagar el cerebro» excepto cuando sea imprescindible y por el menor tiempo posible, evitando la sobresedación y sus eventos adversos. La reducción de la actividad cerebral puede alterar el equilibrio de neurotransmisores, aumentar la apoptosis neuronal y la inflamación cerebral, lo que podría inducir delirium y deterioro cognitivo. Por ello, es crucial la monitorización objetiva del nivel de sedación en pacientes que requieren sedación profunda.

El uso de sedación profunda es un factor de riesgo para desarrollar delirium durante la hospitalización10. El delirium, caracterizado por la alteración aguda y fluctuante de la conciencia y el pensamiento, es un problema frecuente en las UCI, que afecta hasta al 80% de los pacientes en VM11-13. Se asocia a resultados adversos, incluidos la prolongación de la VM, el aumento de la mortalidad, el deterioro cognitivo a largo plazo y un mayor riesgo de discapacidad funcional14. Además, los pacientes que reciben infusiones de sedantes y opioides durante periodos prolongados de tiempo tienen riesgo de síndrome de abstinencia iatrogénica en la UCI, con los problemas que esto genera15.

Por todo ello, las guías de analgosedación y delirium de la Sociedad de Cuidados Críticos Americana (SCCM) y de la Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y Terapia Intensiva (FEPIMCTI) ofrecen recomendaciones para el manejo óptimo de la analgosedación y el delirium de los pacientes críticamente enfermos16,17. El paquete de medidas ABCDEF, desarrollado por la SCCM (A: evaluar, prevenir y tratar el dolor; B: retirada de sedación y pruebas de ventilación espontánea; C: elección de sedantes y analgésicos; D: evaluar, prevenir y tratar el delirium; E: movilización precoz y ejercicio, y F: inclusión y empoderamiento de la familia), proporciona un marco operativo para su implementación, con sobrada evidencia respecto a su impacto positivo en los resultados del paciente crítico18,19. A pesar de la familiaridad con estas medidas, su adopción es limitada, y la pandemia de COVID-19 ha complicado aún más su implementación, afectando significativamente las prácticas de analgosedación20-25.

Partiendo de la hipótesis de que durante la pandemia hubo un empeoramiento en dichas prácticas, con mayor sobresedación, y que estas malas prácticas persistieron tras ella, se plantearon como objetivos conocer la percepción de los encuestados sobre las prácticas de analgosedación y delirium en las UCI de la región Panamericana e Ibérica, antes, durante y después de la pandemia COVID-19, e identificar los factores asociados a la persistencia de sobresedación pospandemia.

La pandemia COVID-19 impulsó el uso empleo generalizado de estrategias de sedación profunda en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y necesidad de VM, secundaria a neumonía viral y síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)28. Este patrón se mantuvo pospandemia, no siempre de forma justificada, según el 25,9% de los intensivistas encuestados, dato también reflejado en estudios previos. El principal factor de riesgo identificado para la sobresedación pospandemia, con un OR de 3,1, fue la continuación del hábito de sedación profunda adquirido durante la pandemia, desplazando estrategias previas como el paquete de medidas ABCDEF.

La literatura existente subraya los peligros de la sobresedación, especialmente cuando se aplica tempranamente, y esto se extiende al periodo post-COVID29-31. Stephens et al.26 encontraron que la sedación profunda temprana en pacientes bajo VM por COVID-19, con un uso elevado de benzodiacepinas, estaba vinculada a un incremento en la mortalidad (aOR: 3,44; IC95%: 1,65-7,17; p<0,01). Estos autores indicaron que aproximadamente el 70% de los pacientes con COVID-19 en VM recibieron sedación profunda temprana, lo que se asoció con peores resultados, incluyendo menos días libres de VM, estancias hospitalarias más largas y mayor mortalidad.

Otros factores descritos en otros estudios, como el tipo de hospital (público/privado), el número de camas hospitalarias y de la UCI, su carácter universitario y la docencia en cuidados críticos, aunque fueron analizados, no se relacionaron con la sobresedación pospandemia en nuestro estudio32-35. En cambio, la relación personal enfermería/paciente y la presencia de fisioterapeutas sí mostraron una relación significativa, resaltando la importancia de mantener una proporción adecuada de personal sanitario por paciente, hecho también resaltado por autores en estudios previos36.

Un hallazgo importante y novedoso en nuestro estudio es la gran variabilidad que se encontró entre las diferentes regiones encuestadas y que influyó de forma significativa en esta percepción (p<0,001). El 35% de los encuestados en la región de Sudamérica consideraron que se sobresedaba a los pacientes tras la pandemia, comparado con el 19% en Europa y el 15% en Norteamérica. Estos datos, que por primera vez discriminan estas diferencias geográficas, nos indican que posiblemente la ausencia de protocolos adecuados de sedación en los que se priorice la sedación ligera, el grado de implementación inadecuada de los mismos, la falta de monitorización adecuada, el desabastecimiento en fármacos sedantes y la ausencia de personal asistencial capacitado podrían haber influido en esta diferencia geográfica1.

Desde la perspectiva farmacológica, la escasez global y la necesidad de usar los fármacos disponibles llevaron al uso excesivo de benzodiacepinas y opioides, particularmente midazolam (19% vs 32%, p=0,001), que a su vez se asoció con la sobresedación pospandemia. La sobresedación con benzodiacepinas hipnóticas durante la pandemia tuvo un impacto negativo en el pronóstico de los pacientes, especialmente en la estancia y la mortalidad tras ajustar por SOFA33-35. El uso de benzodiacepinas en pacientes críticos en VM se ha vinculado a eventos adversos, como demora en el despertar y la extubación, estancias prolongadas en la UCI y hospitalización, aumento del delirium, deterioro cognitivo y síndrome post-UCI37-39. Las recomendaciones actuales enfatizan la importancia de priorizar fármacos no benzodiacepínicos29,40-44.

Otro hallazgo importante de este estudio es la relación entre la monitorización de la analgosedación previa a la pandemia y la percepción de sobresedación posterior a la misma, poniendo de manifiesto, una vez más, la importancia de la monitorización para el manejo adecuado de la analgosedación. Tanto la monitorización de la analgesia por parte de enfermería (p=0,008), la monitorización del nivel de sedación (p=0,02) y la frecuencia de la misma (p=0,03), como el uso de electroencefalografía continua (p=0,006) previos a la pandemia, se relacionaron con una menor sobresedación tras la misma.

Estos datos concuerdan con la evidencia científica actual, en la que la monitorización del dolor y del nivel de sedación con escalas validadas, y de forma frecuente, se han considerado esenciales para evitar la sobresedación y evitar eventos adversos16. Más recientemente, el uso de electroencefalografía continua ha sido reconocido por un consenso de expertos como una herramienta útil para guiar la sedación de pacientes críticos adultos, y se recomienda en todos los pacientes que reciban sedación profunda (estén o no recibiendo BNM), cuando la evaluación clínica no es posible45.

Otro punto importante para evitar sobresedación y eventos adversos es la adherencia al paquete de medidas ABCDEF46. En nuestro estudio, antes de la pandemia la adhesión a un protocolo de analgosedación era del 60%, aumentando al 80% cuando la analgosedación estaba guiada por objetivos, y al 90% con protocolos de sedación ligera, lo cual supone un alto grado de cumplimiento respecto a los resultados de otros estudios47-49. Estas prácticas se vincularon significativamente con una menor percepción de sobresedación pospandemia50-52.

La adherencia al paquete de medidas ABCDEF varió regionalmente, habiéndose descrito una gran heterogeneidad en diferentes estudios que muestran una adhesión generalmente pobre, con gran cantidad de barreras y facilitadores52-54. La pandemia exacerbó los desafíos, con la sobrecarga laboral y la falta de personal capacitado como barreras principales20. Durante el año 2019, Carboni Bisso et al.55 desarrollaron un trabajo para determinar el alcance y la aplicación de estas medidas en Argentina, y encontraron que a pesar del conocimiento del paquete de medidas, o bundle, la adherencia era dispar. Este mismo grupo realizó un cuestionario similar durante la pandemia, y encontró que las condiciones de aislamiento y la sobrecarga laboral eran factores determinantes a la hora de comprender las limitaciones en la implementación del paquete ABCDEF, datos estos últimos que concuerdan con nuestros hallazgos de alta carga laboral para el personal de salud involucrado, así como personal inexperto en el cuidado de los pacientes críticos, temor a las medidas de aislamiento para evitar contagios en el personal y a eventos de seguridad, como autoextubación o desplazamientos del tubo orotraqueal20. En el SAMDS-ICU, Luz et al.21 evaluaron la aplicación del paquete de medidas antes y durante la pandemia, y encontraron que muchas de las prácticas no se mantuvieron durante la pandemia, considerando que los mayores desafíos para mantener esta política fueron la sobrecarga laboral en el personal sanitario y la reducción en la presencia de especialistas entrenados en cuidados críticos.

Finalmente, el menor uso de escalas validadas para monitorizar el delirium durante la pandemia y la menor implementación en las medidas de prevención se asociaron a una mayor sobresedación tras la pandemia vs prepandemia (64,4% vs 46,4%; p<0,001). Si tenemos en cuenta los porcentajes elevados de diagnóstico de delirium en COVID, con registros del 50 al 60% del tipo hiperactivo en algunas series, estamos ante un fenómeno de aumento importante en la incidencia de delirium asociado a estas prácticas inadecuadas de sedación13,56. Recientemente Owen et al.57 han demostrado, en más de 44.000 pacientes admitidos en UCI canadienses, que la implementación del paquete de medidas ABCDEF disminuyó la incidencia del delirium (descenso bimensual de 0,34%; IC95%: 0,18-0,50%; p<0,01) de un 33,48% (IC95%: 29,64-37,31%) en 2017 hasta el 28,74% (IC95%: 25,22-32,26%) en 2019. Las mayores barreras descritas en nuestro estudio para disminuir la implementación de la prevención fueron la no implicación de la familia en el cuidado del paciente en la UCI, la dificultad para monitorizar la sedoanalgesia y el aumento en el uso de benzodiacepínicos, que ya han sido descritas en estudios previos58,59.

Nuestro estudio presenta varias limitaciones y puntos destacables. Las limitaciones del estudio incluyen la subjetividad de la encuesta y la heterogeneidad en el manejo de la analgosedación en las distintas regiones. Asimismo, no se consideró la jerarquía laboral del encuestado, lo que podría influir en la percepción del uso de medicación. Otro limitante es que, a pesar de lograrse un tamaño muestral considerable, hubo países con una menor tasa de respuesta, limitando la representatividad de nuestros resultados en dichas naciones. Entre los puntos destacables creemos haber obtenido respuesta de un gran número de países de la FEPIMCTI, con especialistas que manejaron a pie de cama a un gran número de pacientes con analgosedación tanto antes como durante y después de la pandemia, resultando esta una información relevante respecto a los factores que han influido en los cambios de analgosedación en nuestro entorno.

Consideramos que el conocimiento de las prácticas de analgosedación y delirium a nivel regional es relevante para el desarrollo de comités locales o grupos de trabajo de expertos en analgosedación y delirium, encargados de discutir y difundir estrategias para la implementación del paquete de medidas ABCDEF y sobresedación Zero.

Previo a la pandemia COVID-19, el manejo de la analgosedación estuvo marcado por un uso mayoritario de protocolos dirigidos, con priorización de la sedación ligera y dinámica en pacientes críticamente enfermos. Durante la pandemia aumentó el porcentaje de pacientes ingresados en la UCI con sedación profunda. La percepción de los médicos encuestados es que, tras la pandemia, esta tendencia a la sedación profunda se mantuvo, y no siempre de forma justificada. Esta encuesta demostró que el personal no entrenado o con poca experiencia en cuidados críticos, el menor uso de la monitorización de la analgosedación, la menor relación de personal de enfermería en la UCI y los hábitos adquiridos durante la pandemia, especialmente el uso regular de benzodiacepinas y la sobresedación, son las principales causas asociadas a esta percepción pospandemia. Es necesario retomar la socialización y el reentrenamiento en protocolos y paquetes de medidas de sedación segura, así como la reducción de la sobresedación en la UCI.

No se ha recibido financiación total o parcial para la realización del estudio, ni ningún tipo de beca o soporte financiero.

Investigación realizada con el apoyo del Comité de Analgesia, Delirium y Sedación de la Federación Panamericana e Ibérica de Cuidados Críticos y Terapia Intensiva (FEPIMCTI). URL: https://fepimcti.org/comite-de-expertos/sedacion-y-analgesia/

El estudio fue evaluado y aprobado por la Red Municipal de Bioética Clínica y Social de la Ciudad de Córdoba (Argentina) y se ajustó a la Ley Nacional de protección de Datos Personales 25.326 (Rep. Argentina) para resguardar la identidad y los datos de los participantes, garantizando absoluto anonimato y confidencialidad de la información. Cada participante dio su consentimiento informado al completar la guía, habiendo antes recibido información respecto a los objetivos y tiempo que le llevaría completarla.

Todos los autores declaran no tener conflicto de intereses.