Manuscrito aceptado el 4-X-2004.

«El futuro está ocultodetrás de los hombres que lo hacen»

Anatole France (1844-1924)

escritor francés

La patología cardiovascular representa la causa más prevalente de mortalidad en "el mundo desarrollado" en nuestros días. En los últimos decenios se ha conseguido disminuir la mortalidad del síndrome coronario agudo, en especial la del infarto agudo de miocardio (IAM), gracias a la gran investigación desarrollada tanto en nuevas técnicas terapéuticas como diagnósticas, y muy en especial con el desarrollo de nuevos fármacos. La mejor forma de evaluar la eficacia de las nuevas estrategias terapéuticas es mediante la realización de ensayos clínicos, no obstante éstos suelen realizarse en "condiciones ideales" y seleccionar a la población según los objetivos del estudio, pues en este tipo de estudio (sin presuponer perversión alguna) se persigue evaluar un resultado, por lo que se tiende a seleccionar a la población al temer que la variabilidad y heterogeneidad de la misma pueda ensombrecer el resultado buscado. Pese a esta limitación de los ensayos clínicos, solemos extender y extrapolar los resultados obtenidos en este tipo de estudio a la población global, sin tener en cuenta las subpoblaciones que han sido excluidas del ensayo clínico. Un ejemplo de ello es que la mayoría de los grandes ensayos clínicos que evalúan la eficacia de la trombolisis en el IAM excluyen del estudio a los pacientes de peor pronóstico, como por ejemplo el paciente en shock cardiogénico, los pacientes con arritmias letales, la parada cardíaca o los pacientes más ancianos, sin embargo los resultados obtenidos de los ensayos clínicos son también asumidos para estos pacientes excluidos de dicho ensayo clínico1-4.

Por lo tanto los ensayos clínicos no reflejan fielmente la realidad de la práctica clínica habitual, sino que relatan una situación ideal, rayando la utopía terapéutica. No obstante dicha práctica clínica habitual y real queda mejor cuantificada por los registros clínicos. Sin embargo los registros también tienen limitaciones y servidumbres que les confieren debilidades, a pesar de las cuales nos dan una información más veraz de la práctica clínica habitual, y en especial sobre patrones epidemiológicos, manejo clínico, e incluso su evolución temporal4-6.

Ante la clara rentabilidad de los registros, han sido muchos los creados en los distintos países, siendo el más importante de todos ellos el National Registry Myocardial Infarction7, registro estadounidense del IAM que en la actualidad incluye más de un millón de pacientes. Otro registro que le sigue en importancia es el MONICA8, y posiblemente el registro que sigue a éste en importancia (por sus logros y los pacientes incluidos) es el registro español ARIAM (Análisis Retraso Infarto Agudo Miocardio), registro multicéntrico español que en la actualidad incluye más de 120 hospitales de la red pública y privada del estado español y a unos 90.000 pacientes.

El registro ARIAM nace de la inquietud y ánimo altruista de unos médicos clínicos y pioneros del ámbito de la Medicina Intensiva, cuya única motivación y filosofía era mejorar la calidad asistencial. Dicha mejora de la calidad se afronta mediante la disminución del tiempo de atención al síndrome coronario agudo e incrementando la proporción de pacientes a los que se les administrará la terapia trombolítica. Bajo esta estrategia se creó en marzo de 1994 un grupo de trabajo formado por médicos asistenciales del área de Medicina Intensiva de Andalucía Oriental, para analizar los retrasos en la atención clínica en nuestro medio; así nació el proyecto ARIAM. Este proyecto ARIAM fue creado inicialmente siguiendo tres premisas9:

1) Medir cómo y con qué retraso se aplica el tratamiento fibrinolítico.

2) Comparar los datos obtenidos en cada hospital con los de los demás.

3) Inducir, con la medición y comparación, a tomar medidas específicas para mejorar la asistencia a este tipo de pacientes.

Este registro incluye todos los pacientes que acudían a nuestras unidades asistenciales con sospecha, al ingreso, de angina inestable o IAM, y mantiene en la actualidad, como objetivos primarios:

1) Administrar el tratamiento fibrinolítico al mayor número de pacientes posible, como mínimo al 60% de los pacientes con IAM.

2) Reducir el retraso intrahospitalario en la aplicación del tratamiento fibrinolítico.

3) Conseguir un índice de fibrinolisis en la primera hora del 10%, y en las dos primeras horas del 50%. Y como objetivos secundarios:

1) Disponer de un registro básico de cardiopatía isquémica aguda común para todos los centros participantes y disponer de una base de datos potente para realizar ulteriores estudios.

2) Diseñar un sistema común de evaluación del nivel de la calidad asistencial que se ofrece en nuestros centros al paciente isquémico agudo9.

Es un proyecto que ha mostrado su fortaleza y viabilidad, pues la mayoría de los centros que lo iniciaron permanecen en él, incrementándose además la adhesión en otros muchos centros. El ARIAM es un registro prolongado en el tiempo, que se apoya en una base de datos compartida, siendo al mismo tiempo un registro dinámico, lo que ha permitido modificar la base de datos enriqueciéndola a lo largo del tiempo y adaptarse a los múltiples cambios acontecidos y necesidades temporales. Durante los dos primeros años el número de variables era reducido, incluyendo sólo información epidemiológica, sospecha diagnóstica al ingreso, diversas variables sobre tiempos o retrasos asistenciales, trombolíticos utilizados, complicaciones acontecidas y diagnóstico al alta. En junio de 1996 se amplía, incorporando información sobre antecedentes, complicaciones en la fase aguda, técnicas diagnósticas y terapéuticas, tratamiento farmacológico, se añadieron ítems para la valoración de la atención hospitalaria y los sistemas sanitarios utilizados por los pacientes. También se amplió el registro de cardiopatía isquémica para incluir a otros pacientes isquémicos aparte de los pacientes con síndrome coronario agudo de menos de 24 horas de evolución6,10-13. Actualmente se está readaptando según las nuevas definiciones y los cambios acontecidos en el síndrome coronario agudo.

El proyecto ARIAM ha realizado actividades encaminadas hacia la calidad y mejora en la actuación sobre los pacientes y la disminución en los retrasos9. Además de contribuir a la mejora de la calidad (objetivo primario), permitiendo estudiar los distintos tiempos de retrasos que existen en nuestros pacientes hasta que reciben el tratamiento trombolítico o su asistencia y el porcentaje de pacientes que reciben este tratamiento10-13, el proyecto ARIAM ha contribuido de forma activa mostrándose como una herramienta útil en la elaboración del "Proceso Asistencial del dolor torácico" por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. No obstante este proyecto no sólo se ha limitado a una base de datos que recoge a los pacientes que ingresan en las Unidades de Cuidados Intensivos o Unidades Coronarias de los hospitales participantes, sino que está aportando información sumamente útil sobre el síndrome coronario agudo divulgada en la literatura médica universal. Otra de las múltiples ventajas de este registro consiste en que permite analizar muchos otros factores o cuestiones que han surgido a posteriori o surgirán en un futuro, y no se limita exclusivamente a los objetivos que inicialmente llevaron a la creación del registro: analizar el retraso en la aplicación del tratamiento trombolítico en nuestro medio14. Han sido publicados resultados sobre la mortalidad en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) de los pacientes con IAM13; se han realizado análisis sobre los trombolíticos empleados, sus motivos de exclusión y sus complicaciones14; se han hecho análisis sobre las actuaciones en áreas específicas como las UCI, el área de urgencias y la extrahospitalaria15-17; ha permitido evaluar la asistencia desde el punto de vista de enfermería18; ha evaluado los factores pronósticos y curso clínico en el IAM y sus complicaciones19-26.

En definitiva el proyecto ARIAM es una herramienta de mejora de la calidad, al aportarnos un fiel reflejo de la realidad actual en el manejo del síndrome coronario agudo de nuestro medio y al poder ayudarnos a evaluar la efectividad real de las distintas opciones terapéuticas en nuestro medio.

A la vista de todo lo conseguido "con las buenas voluntades" por el grupo que conforma el Proyecto ARIAM, sólo queda que aplaudir y agradecer su labor, en especial por ser capaz de mantenerse vivo y mejorando durante diez años. Así pues no cabe más que animar al mantenimiento vivo de este Proyecto, e intentar mantenerlo muchas más decenas, para lo que obviamente se necesita el mantenimiento de la adhesión al proyecto y la unión de los distintos investigadores. No obstante, y dado el gran esfuerzo que supone semejante empresa, quizás fuese interesante valorar la cooperación de gestores, administraciones regionales o incluso de instituciones gubernamentales.

AGRADECIMIENTO

Quisiera expresar mi más sincero agradecimiento a todos y cada uno de los componentes del grupo ARIAM, así como a la empresa Boehringer Ingelheim, por su constancia y esfuerzo.

Conflicto de intereses. Los autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estemos afiliados.