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Vol. 44. Núm. S1.
Recomendaciones para el tratamiento nutrometabólico especializado del paciente crítico. Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)
Páginas 39-43 (Junio 2020)
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Vol. 44. Núm. S1.
Recomendaciones para el tratamiento nutrometabólico especializado del paciente crítico. Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)
Páginas 39-43 (Junio 2020)
Recomendaciones para el tratamiento nutrometabólico especializado del paciente crítico
DOI: 10.1016/j.medin.2019.12.004
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Recomendaciones para el tratamiento nutrometabólico especializado del paciente crítico: farmaconutrientes, nutrientes específicos, fibra, simbióticos. Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)
Recommendations for specialized nutritional-metabolic treatment of the critical patient: Pharmaconutrients, specific nutrients, fiber, synbiotics. Metabolism and Nutrition Working Group of the Spanish Society of Intensive and Critical Care Medicine and Coronary Units (SEMICYUC)
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J.C. Montejo Gonzáleza,
Autor para correspondencia
juancarlos.montejo@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, E. de la Fuente O’Connorb, F. Martínez-Lozano Aranagac, L. Servià Goixartd
a Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
b Hospital Universitario Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes, Madrid, España
c Hospital General Universitario Reina Sofía, Murcia, España
d Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida, España
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Tabla 1. Efectos de diferentes farmaconutrientes sobre la respuesta metabólica, la inflamación, la respuesta inmune y la cicatrización en situaciones de agresión
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Introducción

Los farmaconutrientes se definen como sustratos que, además de su efecto nutricional intrínseco, estimulan los mediadores que favorecen la inmunidad, inhiben los factores proinflamatorios y atenúan la respuesta frente a la agresión. Dentro de este grupo se encuentran algunos aminoácidos, como glutamina y arginina, ácidos grasos ω-3, y algunos oligoelementos y vitaminas. La fibra dietética, por sus efectos sobre la barrera intestinal y el microbioma, es actualmente considerada también un farmaconutriente.

Desde la descripción de las dietas enriquecidas en farmaconutrientes, hace 30 años, y su aplicación clínica, existe todavía una importante controversia, aún no aclarada, sobre el interés de este tipo de dietas en pacientes críticos.

Preguntas¿El aporte de farmaconutrientes y otros nutrientes específicos mejora la respuesta inflamatoria del paciente crítico frente a la agresión?

Diversos estudios han demostrado que los farmaconutrientes pueden modular la respuesta inflamatoria e inmunitaria, modificar el catabolismo, la síntesis proteica y la utilización de sustratos e influir positivamente en los mecanismos de cicatrización. Los estudios proceden principalmente de la investigación básica, si bien existen también datos en estudios clínicos1,2. Los efectos se resumen en la tabla 1.

Tabla 1.

Efectos de diferentes farmaconutrientes sobre la respuesta metabólica, la inflamación, la respuesta inmune y la cicatrización en situaciones de agresión

  Inflamación/Inmunidad  Catabolismo/Síntesis  Utilización de sustratos  Cicatrización  Efecto antioxidante 
Glutamina  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí 
Arginina  Sí  Sí  Sí  Sí   
Aminoácidos ramificados  Sí  Sí  Sí  Sí   
Taurina  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí 
Cisteína  Sí    Sí  Sí  Sí 
Nucleótidos  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí 
Vitamina C  Sí  Sí    Sí  Sí 
Vitamina A  Sí  Sí    Sí  Sí 
Zinc  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí 
Selenio  Sí  Sí      Sí 
¿Qué pacientes críticos se benefician de dietas con mezcla de farmaconutrientes?

Existen varias soluciones para nutrición enteral enriquecidas con mezclas de nutrientes cuyo objetivo es modular la respuesta inflamatoria/inmunológica del paciente crítico. Las mezclas más frecuentemente utilizadas son las que contienen ácidos grasos ω-3 (ácido eicosapentaenoico [EPA]; ácido docosahexaenoico [DHA]), GLA (ácido gamma-linolénico) y antioxidantes, y las enriquecidas con arginina, ácidos grasos ω-3, nucleótidos y antioxidantes.

Se han publicado varios metaanálisis sobre el efecto de las dietas enriquecidas en farmaconutrientes (arginina, ácidos grasos ω-3, antioxidantes) en los pacientes críticos. Todos coinciden en apreciar un descenso en las complicaciones infecciosas y, en algunos, se demuestra también la disminución de la estancia hospitalaria y del tiempo de ventilación mecánica3,4. No obstante, los metaanálisis muestran heterogeneidad en la composición de las dietas utilizadas y en las poblaciones de pacientes incluidas en los estudios. La interpretación de los metaanálisis también es motivo de controversia5.

Las dietas enriquecidas en ácidos grasos ω-3, GLA y antioxidantes han sido estudiadas en pacientes con insuficiencia respiratoria y en pacientes con sepsis. En el síndrome de dificultad respiratoria aguda, dichas dietas pueden disminuir la mortalidad y el tiempo de ventilación mecánica6,7. En la sepsis, el empleo de este tipo de dieta se asocia a una disminución de la mortalidad y de la evolución hacia fracaso multiorgánico7,8.

El impacto de la farmaconutrición en pacientes quirúrgicos parece ser distinto, especialmente si la cirugía es electiva9. Un metaanálisis realizado en pacientes tras cirugía digestiva demuestra que la farmaconutrición por vía enteral es superior a otros tipos de tratamiento nutricional dado que disminuye las complicaciones infecciosas, las fugas anastomóticas y la mortalidad10.

En pacientes con trauma grave se han apreciado buenos resultados (modulación de la respuesta inflamatoria, disminución de infección y mejoría de la cicatrización) con el empleo de dietas enriquecidas en farmaconutrientes11,12.

¿Se benefician los pacientes críticos de la administración de glutamina?

La glutamina es cuantitativamente el aminoácido más importante en el organismo. Su valor plasmático constituye el 50% del pool de aminoácidos circulantes. Además, la glutamina presenta importantes acciones fisiológicas, derivadas de sus efectos sobre la protección tisular, acción antiinflamatoria, regulación de la inmunidad, preservación de las funciones metabólicas tisulares en situaciones de estrés y efecto antioxidante13. La disminución de los niveles de glutamina que ocurre en situaciones de estrés puede acompañarse de efectos deletéreos como la disminución de la capacidad antioxidante, de los mecanismos de defensa celular, la función de barrera intestinal o el aumento del catabolismo proteico muscular14. El incremento en la utilización de glutamina en situaciones de estrés metabólico no es compensado por el incremento de la síntesis endógena, por lo que se considera la glutamina como un aminoácido semiesencial en el paciente crítico.

El aporte de cantidades elevadas de glutamina durante el tratamiento nutricional ha sido investigado en diferentes grupos de pacientes críticos.

Los resultados de los estudios que investigan el aporte de glutamina por vía enteral muestran resultados contradictorios. En conjunto, el único efecto resultante es una disminución de la estancia hospitalaria15. No obstante, en pacientes grandes quemados el aporte de glutamina se asocia con un descenso en la mortalidad15.

Por el contrario, los estudios que han utilizado glutamina como parte del tratamiento nutricional por vía parenteral muestran, en su mayoría, beneficios para los pacientes16–18, como disminución de complicaciones infecciosas, de estancia y de mortalidad hospitalaria. Algunos estudios indican ausencia de resultados positivos o negativos con el aporte de glutamina19. El estudio REDOX20 indica que la glutamina se acompaña de efectos deletéreos cuando se utiliza a dosis elevadas, con independencia de la pauta nutricional y en pacientes de extrema gravedad (shock con disfunción multiorgánica); los pacientes investigados en este estudio no forman parte del grupo de pacientes en el que se considera el empleo de glutamina en la práctica clínica habitual.

Cabe destacar que los estudios que han investigado los efectos de la glutamina parenteral son heterogéneos tanto en el diseño como en la forma de glutamina utilizada (glutamina libre o dipéptidos de glutamina). Cuando se analizan los estudios que han utilizado el dipéptido de alanina-glutamina como parte de la pauta nutricional, se aprecia un efecto favorable sobre las complicaciones infecciosas, la estancia hospitalaria o la mortalidad21.

¿Existen evidencias para administrar farmaconutrientes disociados de la administración del tratamiento nutricional especializado?

Algunos autores han investigado la estrategia de aportar farmaconutrientes de forma independiente y disociada del tratamiento nutricional encaminado a cubrir los objetivos nutricionales (farmaconutrición disociada). Ello permite administrar dosis «terapéuticas» de farmaconutrientes sin esperar que los pacientes toleren la totalidad de la nutrición enteral. Este planteamiento genera la controversia sobre en qué momento se deben aportar los farmaconutrientes, cuál debe ser la vía de administración y si esta farmaconutrición disociada presenta ventajas para los pacientes.

La administración de suplementos de glutamina, por vía enteral, de manera independiente del tratamiento nutricional, puede disminuir la duración de la disfunción multiorgánica22, aunque otros estudios demuestran que este tratamiento no se acompaña de efectos beneficiosos para los pacientes23. Por vía parenteral, los suplementos disociados de glutamina tampoco se acompañan de efectos beneficiosos24. El aporte enteral y parenteral de dosis elevadas de glutamina a pacientes en situación de shock y disfunción multiorgánica ha demostrado efectos perjudiciales (aumento de la mortalidad)25.

Aportar ácidos grasos ω-3 de forma disociada, tanto por vía enteral26 como parenteral27, presenta resultados contradictorios en los marcadores de reacción inflamatoria. Esta pauta no se acompaña de efectos clínicos beneficiosos para los pacientes. Por el contrario, puede asociarse con un aumento en el tiempo de ventilación mecánica, la disfunción orgánica y la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos26.

¿Todos los enfermos críticos con nutrición enteral deben recibir fibra? ¿Qué tipo de fibra es la indicada?

Las fibras dietéticas son oligosacáridos o polisacáridos vegetales que no pueden ser hidrolizados por las enzimas endógenas en el intestino delgado de los humanos. Se habla de dos tipos de fibra: la insoluble y la soluble. El efecto principal de la fibra insoluble es de tipo mecánico: conformación del bolo fecal. El principal riesgo asociado a la fibra insoluble es la obstrucción intestinal y la isquemia intestinal, dadas las alteraciones de la motilidad que presentan los pacientes críticos.

La fibra soluble (fermentable) da lugar a ácidos grasos de cadena corta (AGCC) gracias a la acción de la microbiota intestinal. Los AGCC son una fuente de energía para las células de la mucosa cólica y tienen efectos sobre la proliferación y diferenciación de las células epiteliales del colon, el aumento del flujo sanguíneo, la disminución del pH en el colon, el estímulo de la secreción pancreática, el aumento de absorción de agua y sodio, la regulación de la motilidad intestinal y la microbiota.

La utilización de los distintos tipos de fibra y la cantidad a utilizar han sido motivo de múltiples estudios y metaanálisis, pero son pocas las conclusiones definitivas que cabe extraer, por la heterogeneidad de los mismos, de las fórmulas utilizadas y de las dosis empleadas28. En general, la fibra soluble parece disminuir la frecuencia de diarrea asociada a la nutrición enteral29.

¿Se benefician los pacientes críticos de la administración de probióticos o de mezcla de prebióticos y probióticos (simbióticos)?

La flora intestinal tiene importantes funciones en términos de protección frente a la infección, en el metabolismo de los fármacos, en la síntesis de vitaminas y en la respuesta ante la enfermedad. En los pacientes críticos, son muchas las causas que conducen a la pérdida de la microbiota intestinal normal y al sobrecrecimiento intraluminal de gérmenes patógenos (disbiosis)30. Sus consecuencias son catastróficas, ya que, junto con la pérdida de la capacidad para mantener las funciones de barrera, la alteración de la microbiota en un paciente crítico se asocia a un aumento de la producción de citoquinas, a la apoptosis celular y a la inmunosupresión, todo lo cual conduce a la traslocación bacteriana a la circulación sistémica y linfática, a la infección nosocomial y finalmente, a la disfunción multiorgánica.

El empleo de los probióticos, definidos por la Organización Mundial de la Salud como microorganismos vivos no patógenos que suministrados en cantidades adecuadas promueven beneficios para la salud, y de los prebióticos (fibra fermentable), busca restaurar el balance entre las bacterias beneficiosas y las patógenas. Los simbióticos son preparados que contienen ambos y que favorecen la supervivencia de las cepas administradas y, en definitiva, la repleción de la flora intestinal.

Los metaanálisis realizados sobre estudios que han investigado las consecuencias de la administración de probióticos y simbióticos a pacientes críticos indican una disminución de las complicaciones infecciosas31 y un efecto positivo en la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica32.

No obstante, el empleo de probióticos en pacientes críticos no está exento de riesgos, especialmente isquemia intestinal y desarrollo de infecciones fúngicas, si bien son poco frecuentes.

Recomendaciones

  • Se podría valorar el empleo de farmaconutrientes como terapia dirigida a modular la respuesta inflamatoria/inmunitaria en pacientes críticos (Nivel de evidencia: bajo. Grado de recomendación: bajo).

  • El empleo de dietas enterales enriquecidas en mezclas de farmaconutrientes (arginina, ácidos grasos ω-3, antioxidantes) se sugiere en pacientes críticos posquirúrgicos y en los que presentan trauma grave (Nivel de evidencia: moderado. Grado de recomendación: moderado).

  • El empleo de dietas enterales enriquecidas en ácidos grasos ω-3, ácido docosahexaenoico (DHA) y antioxidantes se podría valorar en pacientes con sepsis (Nivel de evidencia: bajo. Grado de recomendación: bajo).

  • Se sugiere el aporte de dipéptido de glutamina a las dosis adecuadas (0,25-0,35g de glutamina/kg de peso/día) y en ausencia de contraindicación, como parte del tratamiento nutricional en los pacientes críticos que reciben nutrición parenteral (Nivel de evidencia: moderado. Grado de recomendación: moderado).

  • El empleo de suplementos de glutamina por vía enteral se sugiere en los pacientes quemados (Nivel de evidencia: moderado. Grado de recomendación: moderado).

  • El aporte de farmaconutrientes disociados de la pauta nutricional no es una práctica habitual y no se sugiere en pacientes críticos (Nivel de evidencia: moderado. Grado de recomendación: moderado).

  • No se recomienda el empleo de dietas con fibra insoluble 100% en pacientes críticos (Nivel de evidencia: bajo. Grado de recomendación: alto).

  • No se sugiere el empleo rutinario de dietas con mezcla de fibras (insoluble/fermentable) para prevenir la diarrea asociada a nutrición enteral (Nivel de evidencia: opinión de expertos. Grado de recomendación: bajo).

  • Las dietas con alto contenido en fibra soluble se sugieren dentro de las medidas de control de la diarrea asociada a nutrición enteral (Nivel de evidencia: opinión de expertos. Grado de recomendación: moderado).

  • No se sugiere el empleo rutinario de probióticos en los pacientes críticos que reciben nutrición enteral (Nivel de evidencia: bajo. Grado de recomendación: moderado).

Conflicto de intereses

El Dr. Montejo González declara haber recibido honorarios por su participación en actividades financiadas por B. Braun, Vegenat Nutrición, Nestlé Healthcare Nutrition, Abbott Nutrition, Baxter y Nutricia consistentes en conferencias, asesorías, organización de congresos científicos, cursos, reuniones científicas y para asistencia a congresos y reuniones científicas. La Dra. de la Fuente O’Connor declara no tener ningún conflicto de intereses. La Dra. Martínez-Lozano declara haber recibido financiación por parte de Nestlé y Nutricia para asistencia a congresos científicos y de Vegenat para asistencia a reuniones científicas. El Dr. Serviá Goixart declara haber recibido honorarios por parte de Fresenius Kabi y Abbott por su participación en conferencias y para asistencia a actividades científicas.

Nota al suplemento

Este artículo forma parte del suplemento «Recomendaciones para el tratamiento nutrometabólico especializado del paciente crítico. Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)», que cuenta con el patrocinio de Abbott Nutrition.

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