El uso de fórmulas nutricionales completas hipercalóricas e hiperproteicas en los pacientes con IRA está ampliamente extendido, especialmente cuando presentan sobrecarga de volumen. La sobrecarga hídrica, el edema pulmonar y el fracaso renal son hallazgos frecuentes en pacientes con IRA, lo que conlleva peor pronóstico. Por ello, en pacientes con IRA y que requieran restricción hídrica, se recomiendan fórmulas nutricionales de alto contenido calórico (1,5-2kcal/ml) y un aporte proteico de 1,2-2,0g/kg al día1. En los últimos años han surgido estudios que apoyan el uso de nutrición enteral trófica y no completa en los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y en aquellos que previsiblemente requerirán VM prolongada. No se han documentado diferencias significativas en la mortalidad, duración de la VM ni complicaciones infecciosas2-4. Sin embargo, estos resultados deben interpretarse con cautela debido a las limitaciones metodológicas.

Los pacientes con necesidad de VM de al menos 96 h se encuentran en riesgo nutricional. En los pacientes con VM prolongada (superior a 8 días) es deseable conseguir el objetivo calórico de al menos un 80% de forma progresiva en los primeros 8 días de VM, ya sea mediante nutrición enteral o nutrición parenteral total o complementaria. Esta estrategia se ha asociado a una mayor supervivencia a los 6 meses y mejor recuperación física a los 3 meses de alta de UCI5. En el momento actual, parece adecuado que en la primera semana de ingreso en pacientes críticos el aporte calórico sea de 20-25kcal/kg al día, con un aporte proteico elevado (>1,5g/kg diarios)6.

Para el cálculo de requerimientos calóricos es de elección la calorimetría indirecta, pero su uso es limitado, sobre todo si se aplican altas concentraciones de oxígeno7.

Diferentes estudios han demostrado el beneficio de iniciar un soporte nutricional precoz en los pacientes críticos, pero sin olvidar que un aporte excesivo de energía provoca lipogénesis, con incremento de la producción de CO2, lo que puede influir en el fracaso del destete. La composición de macronutrientes posiblemente no juega un papel relevante en la producción de CO2 en los pacientes si se ajustan los requerimientos nutricionales y se evita la sobrealimentación8. Por otro lado, las dietas ricas en grasas y pobres en hidratos de carbono no han demostrado una eficacia significativa en pacientes críticos con IRA9.

Las mezclas de triglicéridos de cadena larga con triglicéridos de cadena media, en proporción 1/1 o 1/2, consiguen reducir la cantidad de ácido linoleico y disminuir los efectos sobre la vasoconstricción pulmonar. El ácido linoleico puede contribuir al aumento del shunt pulmonar y a cambios inmunitarios desfavorables9. Sin embargo, no se han demostrado desenlaces clínicos mejores con su uso.

Hasta el momento, los estudios han sido contradictorios en demostrar la eficacia clínica de las dietas con combinaciones de grasas ricas en ácidos eicosapentanoico, docosahexaenoico, ácido γ-linolénico y antioxidantes en la nutrición de pacientes con SDRA. La heterogenicidad de los estudios, la ausencia de información sobre el manejo clínico, la utilización de fórmulas con mezclas de farmaconutrientes y la disparidad de resultados hacen que no se pueda recomendar el uso rutinario de estas fórmulas enterales10. La emulsiones lipídicas enriquecidas con ácidos grasos ω-3 no han demostrado una disminución de la mortalidad y existen datos contradictorios respecto a otros desenlaces, como la infección nosocomial y la estancia media11,12.

La hipofosforemia es un hallazgo de laboratorio frecuente en pacientes con IRA. La hipofosforemia se asocia a fracaso respiratorio y puede influir, al menos en parte, en la debilidad de la musculatura respiratoria13. La rápida corrección de la acidosis respiratoria tras la VM puede también contribuir a la hipofosforemia, al aumentar la glucólisis y facilitar la entrada de fósforo al espacio intracelular. Especialmente importante es determinar su nivel en pacientes desnutridos o con riesgo de presentar síndrome de realimentación11.

Aunque es un manejo habitual en las unidades de cuidados intensivos, existen pocas publicaciones acerca de la seguridad de la administración de la nutrición enteral en pacientes en posición de decúbito prono. En un estudio prospectivo y controlado tipo antes y después, en 38 pacientes ventilados en prono y con nutrición enteral, los autores no encontraron mayor incidencia de complicaciones digestivas ni respiratorias respecto a la posición supina y recomendaron la elevación del cabecero a 25° durante la VM en decúbito prono14. Los autores de otro estudio prospectivo en pacientes ventilados en decúbito prono concluyeron que la nutrición enteral es factible, segura y no se asocia a mayor riesgo de complicaciones gastrointestinales ni de neumonía por broncoaspiración, siempre que se realice una estrecha monitorización de su tolerancia15. En ambos estudios, la nutrición enteral se administró a través de sonda nasogástrica.

En los pacientes que requieren ventilación mecánica no invasiva, la ingesta oral suele ser inadecuada y de difícil cumplimentación. Existe un escaso número de estudios que evalúen la administración de nutrición enteral en este tipo de pacientes, aunque alguno de ellos evidencia un aumento de complicaciones de la vía aérea en pacientes que reciben este tipo de nutrición y tienen ventilación mecánica no invasiva, aunque sin impacto en la mortalidad16. Otro estudio prospectivo no ha demostrado que el ayuno o la infranutrición empeoren el pronóstico17. Dado el riesgo de broncoaspiración, parece sensato valorar el empleo de nutrición enteral a dosis bajas, monitorizando estrechamente los signos de intolerancia, y cumplimentar con nutrición parenteral si el paciente es intolerante a dosis completas de la enteral.

Respecto al empleo de dispositivos de oxigenoterapia de alto flujo, estos permiten una reintroducción satisfactoria de la ingesta oral o el uso de los suplementos nutricionales orales sin objetivar contraindicaciones, excepto las secundarias a la enfermedad que presenta el paciente18.