Sr. Director:
Agradecemos al Dr. Tejada y colaboradores su interés por nuestro artículo. Estamos de acuerdo en que numerosas evidencias demuestran que el retraso en recibir tratamiento adecuado se asocia a un aumento significativo de la mortalidad y morbilidad1. Efectivamente, los días de estancia y el empleo de antibióticos son de utilidad para predecir la etiología con patógenos endógenos1. Pero dependiendo del empleo de antibióticos pueden no aislarse microorganismos como H. influenzae o recuperarse una media de 10 días después del ingreso1,2. Los microorganismos de adquisición exógena, como Acinetobacter baumannii o Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MARSA), dependen de la presión de colonización y tienen patrones individualizados en cada institución1. Por ello, la clasificación en precoces/tardías basada en 4 días nos parece poco práctica y asociada a riesgos.
La implicación conjunta entre intensivistas y microbiólogos es fundamental. La realización de tinciones directas en medios de transporte especiales permite evaluar la calidad de la muestra y puede anticipar el patógeno. Sin embargo, la monitorización de la colonización en pacientes intubados no permite anticipar la sensibilidad a los antimicrobianos: el cambio fenotípico en los episodios recurrentes es constante, a pesar de conservar el genotipo3. Una tesis doctoral (Pilar Cortés. Universidad Autónoma de Barcelona, 2001), analizando 1.612 aislamientos de P. aeruginosa en pacientes intubados, demostró que la obtención de aspirados traqueales dos veces por semana no permite anticipar la etiología. Otros autores4 encuentran que en el mejor de los casos, el aislamiento previo tiene una sensibilidad del 50%. Estos aislamientos contribuyen a una elección equivocada porque mayoritariamente se aíslan bacterias no implicadas en la infección pulmonar.
La administración de un tratamiento antibiótico de amplio espectro, seguido de "desescalamiento", representa la estrategia más segura para la reducción de fracasos terapéuticos1. Una estrategia centrada en el paciente parece la óptima para decidir el espectro1, mientras que la elección concreta del antibiótico debe basarse en la exposición previa.
