Agradecemos el interés suscitado por nuestra publicación1 y la oportunidad de responder a los comentarios de Chamorro y Romera.

Recientemente ha quedado patente nuestra preocupación por la individualización de los anestésicos volátiles (AV)2 por lo que no consideramos necesario insistir en este aspecto.

No era objetivo de nuestro artículo abordar el impacto medioambiental, pero coincidimos en que se trata de un aspecto relevante. Los AV son gases de efecto invernadero eliminados casi íntegramente a la atmósfera tras su uso clínico. La regulación europea de 20243 clasifica como de alto impacto aquellos gases con un potencial de calentamiento global (GWP100)> 150. En este marco, el isoflurano (GWP100:539) y el desflurano (GWP100:2590), se sitúan claramente por encima de dicho umbral, mientras que el sevoflurano muestra un valor más bajo (GWP100:144)4. No obstante, dicha regulación no establece restricciones clínicas, sino que se centra en emisiones industriales. Según los expertos, el impacto ambiental negativo se puede mitigar con una capacitación exhaustiva, la selección del agente menos tóxico y la implementación de sistemas eficaces de captura de gases residuales. A la vez, subrayan la responsabilidad de los profesionales para impulsar cambios que mitiguen los desafíos medioambientales futuros5.

Reiteramos que la evidencia sobre el uso de AV en el estatus asmático es limitada1 puesto que se basa en series de casos, estudios retrospectivos y revisiones narrativas. No existen ensayos clínicos ni recomendaciones formales de sociedades científicas para su uso sistemático, por lo que debe considerarse una terapia de rescate que debe individualizarse. Como en el estatus epiléptico, suelen necesitarse dosis altas, que se asocian a más eventos adversos, fundamentalmente deterioro hemodinámico, aspecto bien documentado6.

Con respecto al trazado EEG1 cuestionado, nuestro propósito era mostrar la rapidez con la que el isoflurano puede inducir un patrón de brote-supresión estable. Dado que no es posible mostrar el registro completo se seleccionó un intervalo inferior a 6 segundos de una época para analizar el trazado de fondo. El diagnóstico de un estatus no convulsivo exige un análisis detallado no solo de una porción mucho más extensa del registro, sino de los posibles patrones que pertenezcan al continuum ictal-interictal, un enfoque más actual que complementa y en ocasiones supera las limitaciones de los criterios de Salzburgo7. Aportamos ahora una captura adicional del mismo registro (fig. 1) en la que se ve fundamentalmente en los electrodos T7, P7 y P3, que incluyen la región posterior del lóbulo temporal del hemisferio izquierdo, y en menor medida la región parietal ipsilateral, ondas electronegativas rítmicas y continuas a 2-2.5Hz y, por ende, inclinan la balanza del continuum ictal-interictal hacia el lado ictal, y reflejan la refractariedad a los fármacos previos al isoflurano.

Figura 1.

Captura del registro del paciente en estatus superrefractario presentado en «punto de vista» antes de la administración de isoflurano. En el momento de la obtención de este registro se encontraba en tratamiento con lacosamida, levetiracetam, a. valproico y propofol. Interpretación de las ondas en texto.

Finalmente, habrá que esperar los resultados de ensayos clínicos en curso como el INASED (NCT04341350) o el español SI-CRITIC (NCT07000526) entre otros, para conocer el impacto del isoflurano frente a los sedantes intravenosos. Somos conscientes de la necesidad de un enfoque personalizado en sedación. No seguimos tendencias; buscamos evidencias. La medicina personalizada solo puede construirse a partir de investigación que resuelva incertidumbres y genere pruebas sólidas capaces de guiar las decisiones médicas. Ese es el motor de una práctica verdaderamente individualizada y hacia ahí dirigimos nuestros esfuerzos.