Recientemente, Medicina Intensiva ha publicado dos estudios centrados en las prácticas de analgosedación en el paciente crítico durante la peripandemia por SARS-CoV-2. En el primero de ellos, Giménez-Esparza et al. estudian, a través de más de 1.000 encuestas realizadas en Servicios de Medicina Intensiva de la península Ibérica y América Latina, la percepción sobre las prácticas de analgosedación y delirium antes, durante y después de la pandemia COVID-191. Según las respuestas recabadas, tras la pandemia la sedación profunda, basada fundamentalmente en benzodiacepinas, prevalece por encima de la sedación ligera y dinámica. Los autores concluyen que la pandemia ha impactado de forma negativa en las prácticas de analgesia, sedación y delirium, y que el uso de sedación profunda se mantiene incluso sin tener una justificación clara.

En el segundo de los estudios, publicado en este número de la revista, Loudet et al. muestran los resultados obtenidos tras la aplicación de un protocolo estandarizado de analgesia, sedación y bloqueo neuromuscular (BNM) en pacientes en ventilación mecánica y afectados por la COVID-19 en un hospital terciario argentino2. Este estudio, que incluye casi 200 pacientes, demuestra que la gran mayoría fueron manejados con sedación profunda (puntuación en la Richmond Agitation Sedation Scale [RASS] −4/−5] y BNM, siendo los fármacos más empleados el fentanilo y el midazolam. El nivel de sedación y el uso de sedantes no benzodiacepínicos fueron identificados de forma independiente como factores protectores frente a mortalidad, señalando nuevamente la importancia de mantener niveles de sedación ligera en el paciente crítico.

Los resultados obtenidos entre la población hispanohablante son muy similares a los reportados para la población anglosajona, demostrando que durante la pandemia predominó el empleo de estrategias de sedación profunda3,4. El uso de este tipo de pautas de sedación tuvo, probablemente, un origen multifactorial. Entre otros factores destacaron: el desbordamiento de las unidades de críticos; la incorporación de personal no entrenado para poder cubrir la alta demanda asistencial; la gravedad de la insuficiencia respiratoria; el uso frecuente de BNM; las medidas de aislamiento a las que fueron sometidos estos enfermos, sobre todo en las etapas iniciales, o la elevada incidencia de delirium5. Todo ello constituyó una especie de tormenta perfecta que imposibilitó el cumplimiento adecuado de las recomendaciones específicas publicadas para la COVID-19 que abogaban por el uso de pautas de sedación secuencial que evitasen la sobresedación6.

Sin embargo, una vez superada esta crisis sanitaria, todo apunta a que las prácticas de sedación en los pacientes críticos distan mucho de las aplicadas antes de la pandemia, tal y como reflejan Giménez-Esparza et al.1. Es más, algunos estudios han demostrado que, durante la COVID-19, aquellos pacientes no afectados por el SARS-CoV-2 pero que requirieron ventilación mecánica fueron manejados con estrategias que supusieron un aumento de la sedación, y que dichas prácticas prevalecieron durante el siguiente año4.

Debemos, por lo tanto, realizar un llamamiento a los Servicios de Medicina Intensiva para alertar sobre la continuidad de estos usos.

En línea con lo que apuntan Loudet et al., es conocido que una sedación profunda en las primeras 48h tras la intubación orotraqueal impacta negativamente en la evolución del paciente crítico, dando lugar a un aumento de la duración de la ventilación mecánica y de la incidencia de traqueotomías, así como a un incremento en la mortalidad, en la aparición de delirium y en la estancia hospitalaria7. Es más, el mantenimiento de la sedación profunda tras la retirada del BNM, en pacientes afectados por un síndrome de distrés respiratorio, también conlleva un aumento de la mortalidad8.

Hoy entendemos cómo la pandemia impactó nuestras prácticas de sedación. En un contexto que podría definirse como apocalíptico, el uso de estrategias de sedación profunda se generalizó, dando lugar a una situación prácticamente inevitable. Sin embargo, los efectos deletéreos de la sedación profunda son ampliamente conocidos y preocupa el hecho de que perduren en el tiempo. Es nuestra obligación, por lo tanto, «volver a lo de antes».

Las guías sobre manejo de analgesia, sedación y delirium defienden el uso de una sedación superficial (RASS de 0/−2) basada en sedantes no benzodiacepínicos9,10. Sin embargo, la sedación superficial debe de ir más allá. El empleo del paquete de medidas ABCDEF (del inglés Assess/treat pain, Breathing/awakening trials, Choice of sedatives, Delirium reduction, Early mobility and exercise, Family), ya sea de forma parcial o completa, demostró, hace ya casi una década, mejoras clínicas importantes, entre las que se encuentran una mayor supervivencia y una menor duración de la ventilación mecánica, del delirium, de los días de coma o del uso de restricciones mecánicas11. La incorporación al paquete del +R (A-F+R, fig. 1) durante la peripandemia subrayó la importancia que puede tener, en la evolución del paciente crítico, la optimización de la ventilación mecánica previo al incremento de la dosis de analgésico o sedantes, o al uso de BNM12.

Figura 1.

Paquete de medidas ABCDEF+R.

Un gran número de servicios de Medicina Intensiva del país realizaron, durante la segunda década del sigloxxi, un esfuerzo ingente para adaptar su práctica clínica a las recomendaciones nacionales e internacionales en materia de analgesia, sedación y delirium. Este esfuerzo estuvo centrado no solo en un mero cambio de costumbres, sino en amplios programas destinados a la formación en analgosedación y delirium, y en la creación de consultas post-UCI. Es por ello que todo el tiempo invertido no debe ser en vano.

Los intensivistas debemos de volver a buscar la pronta liberación de la UCI haciendo uso de estrategias que prioricen la analgesia y la sedación ligera, prevengan, identifiquen y traten el delirium, a la vez que intentan mantener al paciente despierto, tranquilo y colaborador alejándose de la sobresedación. Solo de esta manera conseguiremos volver a los estándares previos a la COVID-19 y mejoraremos las perspectivas futuras de nuestros enfermos. No se trata de aprender algo nuevo, se trata de volver a aquello que conocimos.