La seguridad del paciente es la piedra angular de la atención médica y un objetivo prioritario de cualquier actividad clínica1. Han pasado más de dos décadas desde la publicación del conocido informe «Errar es humano: construir un sistema de salud más seguro»2. Desde entonces existe un interés creciente en profundizar en el origen de los errores médicos. Como consecuencia, se está impulsando la enseñanza de habilidades técnicas y también de las no técnicas o conductuales, un área de conocimiento que ha recibido poca atención y que juega un importante papel en la seguridad del paciente, especialmente en situaciones de emergencia. El sistema de atención médica debe contemplarse como un sistema técnico-social con procesos e interacciones complejas en los que los errores médicos son en muchos casos más una consecuencia de fallos evitables en el sistema que de prácticas individuales3. La prestación de una atención de calidad, basada en la evidencia científica más actual, depende en última instancia de las competencias de los profesionales y de la estructura del sistema en la que estos realizan su trabajo. En este contexto, la formación de los profesionales sanitarios juega un papel esencial para garantizar que se adquieren esas competencias. La unidad de cuidados intensivos (UCI) es un entorno asistencial en el que los profesionales se enfrentan a situaciones clínicas complejas y cambiantes que requieren decisiones rápidas y la realización de múltiples tareas de forma casi simultánea, lo que puede afectar a la atención y a la comunicación, aumentando el riesgo de errores y comprometiendo la seguridad del paciente4. En este entorno realmente desafiante, la simulación clínica ofrece beneficios éticos al proporcionar al profesional un entorno seguro y controlado para adquirir y entrenar habilidades técnicas y no técnicas, y también añade efectividad al aportar una mayor precisión en la capacitación y en la evaluación de las competencias. La simulación proporciona nuevos métodos para enseñar la gestión de errores y la cultura de la seguridad1,2. En 2007 ya David Gaba señaló que «el uso de la simulación para mejorar la seguridad requerirá la integración total de sus aplicaciones en las estructuras y prácticas rutinarias de la atención médica»5. Aunque se han realizado esfuerzos considerables para capacitar a los profesionales de Medicina Intensiva mediante la simulación clínica, su uso no se ha generalizado ni sistematizado de forma adecuada para aprovechar todo su potencial. En este artículo de revisión narrativa se describen los métodos más utilizados en simulación clínica y se presentan las evidencias más actuales sobre su utilidad para desarrollar habilidades técnicas y no técnicas, fortalecer el trabajo en equipo, promover la seguridad de los pacientes en la UCI y mejorar los resultados clínicos.

La simulación clínica es una técnica que imita contextos de práctica clínica para aprender sin poner en riesgo la seguridad de los pacientes6. Su práctica se ha asociado con un aprendizaje acelerado de técnicas y con una mejora del rendimiento individual, de los equipos de trabajo y de los resultados clínicos7–14. Durante décadas, la formación médica ha seguido el modelo: «ver una vez, hacer una vez, enseñar una vez» en pacientes reales. Afortunadamente este modelo está siendo reemplazado gradualmente por la simulación clínica, donde los profesionales sanitarios pueden entrenar, cometer errores sin riesgos para los pacientes, aprender de esos errores y mejorar sus habilidades, lo que se traduce en una atención más segura y efectiva en las situaciones reales. La simulación está en constante desarrollo, se nutre de diversas disciplinas, como teorías del aprendizaje, didáctica, psicología cognitiva, tecnología y seguridad del paciente15,16. Se basa en la teoría de Kolb, que sostiene que, aunque la experiencia es crucial para el aprendizaje y el desarrollo profesional, sin una reflexión rigurosa sobre nuestras acciones no se conseguirá modificar el desempeño17. Una sesión práctica basada en simulación consta de varias etapas: 1) introducción (briefing), cuyo objetivo es guiar a los participantes explicándoles la metodología, los puntos clave de aprendizaje y las ventajas y limitaciones de la simulación y de los simuladores, este paso es importante para reforzar la seguridad psicológica de los participantes18,19; 2) acción, el alumno o el equipo se enfrentan en un escenario simulado a situaciones clínicas que han sido previamente diseñadas para alcanzar unos objetivos concretos de aprendizaje; 3) debriefing, que consiste en realizar un análisis del desempeño observado para favorecer el aprendizaje a través de la reflexión, ayudando a los participantes a identificar lagunas en conocimientos, actitudes y reacciones emocionales que podrían contribuir a un desempeño deficiente20,21. Esta técnica de reflexión a través del diálogo proporciona aprendizajes más profundos y duraderos. Aunque hay diferentes estrategias de debriefing, no hay evidencia de que una sea superior a otra22,23. Dentro del propio debriefing existen varias fases, se comienza invitando a los participantes a que expresen sus emociones liberando la tensión generada durante la acción en el escenario simulado24 para concentrarse en la siguiente fase, la del aprendizaje propiamente dicha. Existen diferentes estilos conversacionales que cada instructor puede adaptar a su personalidad. El más popular es el debriefing de «buen juicio»20 que indaga con curiosidad para entender el modelo mental en el que se basan las decisiones de los participantes y proponer soluciones constructivas para el aprendizaje25,26. En la fase final, de cierre o de síntesis, el docente debe comprobar que los alumnos han alcanzado los objetivos de aprendizaje del ejercicio de simulación25. La formación médica mediante la simulación requiere docentes que, además de capacitados en la materia que se desea enseñar, estén instruidos en simulación clínica y en resolución de conflictos. Los instructores deben ser empáticos, crear entornos emocionalmente seguros, tener habilidades de escucha activa y capacidad argumentativa para conducir de manera constructiva las sesiones de debriefing27. La retroalimentación efectiva proporcionada por el instructor modificará el desempeño, moldeará habilidades y conocimientos y contribuirá a crear la identidad profesional del participante, siendo el elemento más decisivo en el aprendizaje. Aunque la simulación con alta tecnología recrea mejor la realidad, no es imprescindible para alcanzar objetivos relevantes. El primer simulador utilizado en el ámbito de la salud se registró en 196028, y desde entonces su desarrollo ha sido constante y significativo. Actualmente existen simuladores muy realistas diseñados para entrenar habilidades técnicas, como los entrenadores de tareas parciales, y habilidades clínicas como los simuladores a escala real (maniquíes) que pueden ser de baja, media o alta fidelidad, estos últimos con respuestas fisiológicas realistas29. También se cuenta con pacientes estandarizados (actores). La elección del simulador dependerá de los objetivos de aprendizaje. En la actualidad, la simulación clínica se utiliza para aprender nuevas técnicas, poner en práctica conocimientos, adquirir habilidades conductuales individuales y de equipos, identificar brechas en el desempeño de los profesionales de la UCI y durante la formación especializada, así como método de evaluación formativa y sumativa para demostrar el mantenimiento de competencias profesionales29–32. De hecho, la Comisión Americana de algunas especialidades como Medicina Interna y Anestesiología incorpora la simulación en sus programas de recertificación33,34.

La simulación se puede llevar a cabo en diferentes entornos, siendo el más conocido el Centro de Simulación, diseñado para reproducir una variedad de escenarios clínicos, incluida una UCI. En la última década, se ha expandido el uso de la simulación in situ, que se realiza en un entorno clínico real con profesionales que están trabajando en ese momento. También se ha desarrollado la simulación con realidad virtual35–38, que puede definirse como un espacio simulado tridimensional generado por computadora, que intenta replicar entornos e interacciones del mundo real o imaginario con fines diversos. Permite al usuario «interactuar» y «sumergirse» en un entorno virtual, aparentemente real utilizando dispositivos electrónicos como gafas de realidad virtual, controladores de mano o guantes con sensores de seguimiento de movimiento. La realidad virtual busca proporcionar una sensación de presencia y acción en un entorno digital y tiene algunas ventajas teóricas en comparación con la simulación con maniquíes y actores: coste inferior, más accesible y adaptable a las necesidades formativas, las actividades se pueden repetir tantas veces como se desee, la formación se puede realizar en cualquier momento a conveniencia del usuario, y no se necesitan voluntarios, consumibles ni grandes instalaciones. En contraste, la simulación mediante maniquíes y pacientes estandarizados proporciona una experiencia más auténtica al realizarse en un entorno real, con una interacción real en la práctica de técnicas y manejo del equipamiento. Los maniquíes permiten a un equipo médico completo entrenar en escenarios complejos la comunicación efectiva, la toma de decisiones rápida y la coordinación entre los diferentes profesionales. El aprendizaje en grupo y la retroalimentación directa proporcionada por instructores expertos son una gran ventaja. La elección entre estas tecnologías dependerá de los objetivos específicos de formación y de las habilidades que se pretenden desarrollar. La combinación de ambas tecnologías puede ofrecer un enfoque integral y efectivo para la formación médica. Finalmente, desde la pandemia también se ha impulsado la telesimulación39 con un concepto muy similar a la telemedicina. Todas las modalidades tienen ventajas e inconvenientes, pero comparten su utilidad y complementariedad.

En el campo de la medicina intensiva, el dominio de técnicas y procedimientos especializados es de vital importancia. Estas prácticas pueden asociarse con eventos adversos potencialmente mortales. Cuando nos preocupa la seguridad del paciente, el enfoque tradicional de «ver, hacer y enseñar» no es el más adecuado, ya que puede conllevar riesgos por inexperiencia o por equipos que no funcionan correctamente. La adquisición de habilidades técnicas a través de la simulación ofrece una alternativa segura, facilita la práctica reflexiva, repetida y planificada de actividades de complejidad creciente, todo ello guiado con una retroalimentación específica34. Este enfoque ayuda a reducir la curva de aprendizaje y mejora la competencia de los médicos y enfermeras intensivistas. Entrenar las habilidades técnicas con simuladores de tareas parciales es una estrategia efectiva evidenciada en numerosos estudios. Una revisión sistemática que incluyó 162 estudios concluyó que la simulación fue más efectiva que el aprendizaje «a pie de cama» en 12 procedimientos invasivos, incluyendo la intubación endotraqueal y la canalización de una vía venosa central7. En otro metaanálisis se encontró que la simulación superaba a otros métodos de enseñanza en la adquisición de habilidades técnicas en cuidados críticos8. La eficacia del aprendizaje a través de la simulación se ha destacado en diferentes estudios en las siguientes técnicas habituales en la UCI:

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  La ventilación mecánica (VM): La simulación clínica ha destacado como una forma muy efectiva de aprendizaje en comparación con métodos tradicionales, especialmente a nivel multiprofesional40–42; permite manejar diversas patologías con un ventilador mecánico real y observar las consecuencias inmediatas de las acciones, ofreciendo retroalimentación personalizada inmediata43. La formación mediante simulación clínica en este ámbito puede mejorar también resultados clínicos, como lo demuestra la disminución de la neumonía asociada a VM después de entrenar protocolos específicos44. Recientemente se ha incrementado el uso de simuladores de realidad virtual41 y de telesimulación para formar en el manejo del ventilador en instituciones que carecen de expertos en este campo45. En definitiva, la simulación impacta positivamente en la práctica de la VM al crear un entorno controlado y seguro donde los profesionales pueden familiarizarse con los equipos, adquirir confianza en la toma de decisiones en situaciones complejas, ofrecer escenarios variados y realistas, optimizar la interacción con el ventilador, identificar áreas de mejora y planificar actividades de desarrollo profesional.

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  Accesos vasculares: La simulación ha demostrado ser efectiva en el aprendizaje de la colocación de catéteres venosos centrales, ofreciendo tasas de éxito superiores a los métodos tradicionales46,47. Además, ha demostrado una reducción significativa en los eventos adversos9, un aumento en la confianza en comparación con los métodos convencionales y una mejor transferencia de habilidades a la práctica clínica real48. Asimismo, ha contribuido a mejorar el cumplimiento de los protocolos de inserción48 y a reducir la densidad de incidencia de la bacteriemia asociada a catéter10.

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  Otros procedimientos invasivos: El manejo de la vía aérea es fundamental en pacientes críticos, a menudo ha de realizarse en situaciones de emergencia con una reserva fisiológica limitada, lo que hace indispensable la adquisición de destrezas mediante una formación previa. Un metaanálisis que incluyó 76 estudios y 5.226 participantes concluyó que la simulación en el manejo de la vía aérea supera a la formación sin simulación, en términos de satisfacción, adquisición de habilidades y resultados en los pacientes11. La simulación también ha demostrado ser eficaz en la adquisición y el mantenimiento de habilidades en relación con otros procedimientos como la fibrobroncoscopia, toracocentesis, drenajes pleurales, pericardiocentesis, cricotirodoitomía, traqueotomía, punción lumbar y paracentesis, entre otros. Adicionalmente, también permite familiarizarse con las técnicas de asepsia, conocer el equipo necesario, dominar la técnica adecuada y aprender maniobras para evitar eventos adversos11,49–51.

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  Manejo de dispositivos médicos avanzados y de soporte vital: El manejo seguro de dispositivos como marcapasos, desfibriladores, oxigenadores con membrana extracorpórea (ECMO), diálisis, ecografía, bombas de infusión y monitores de signos vitales es esencial en la atención del paciente crítico. Un ensayo aleatorizado, con la participación de 44 especialistas en cuidados intensivos sin experiencia previa en ECMO, demostró que el grupo entrenado con simulación de alta fidelidad adquirió más conocimientos y necesitó menos tiempo para la acción crítica en comparación con el grupo que aprendió basado en la experiencia52. Algunos programas desarrollados para enfermería han conseguido resultados similares53. En el Congreso Europeo de Soporte Vital Extracorpóreo (EuroELSO, Londres 2022), se llevaron a cabo 43 sesiones de formación con simulación centrada en el manejo de la ECMO V-V, ECMO A-V, asistencia circulatoria mecánica, Impella, terapia de sustitución renal en ECMO, canulación durante la E-RCP extrahospitalaria y resolución de problemas. Es muy destacable el hecho de que el 88% de los 400 participantes afirmaron que la formación recibida modificaría su práctica habitual54.

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  El uso de la ecografía a pie de cama (POCUS) para realizar evaluaciones rápidas de órganos y sistemas se ha convertido en una habilidad sumamente valiosa en las UCI. La simulación clínica ofrece la oportunidad de practicar y adquirir habilidades en la obtención e interpretación de imágenes y en la realización ecoguiada de técnicas invasivas para disminuir eventos adversos55.

  Los monitores y dispositivos utilizados en las UCI cuentan con numerosas alarmas. Mejorar el conocimiento y el uso adecuado de los mismos debería ser un objetivo prioritario en los programas de seguridad del paciente. Muchos incidentes relacionados con las alarmas se atribuyen a la fatiga, debido al gran número de alarmas falsas. Sin embargo, aunque la fatiga ciertamente puede contribuir, un estudio llevado a cabo con 30 enfermeras de la UCI que realizaron 40 tareas comunes relacionadas con una monitorización adecuada y una gestión segura de las alarmas en un entorno simulado reveló que solo un 5% de todas las tareas fueron completadas con éxito por todas las enfermeras. Este estudio encontró una interacción deficiente entre la enfermera y el monitor. En este contexto, la formación en el uso del monitor y el conocimiento de las funciones críticas de la monitorización mediante la simulación mejora la respuesta de las enfermeras a las alarmas56.

Según informes de la Joint Comission57, aproximadamente el 68% de los eventos adversos clínicos se deben a factores humanos. Estos factores incluyen, entre otros, conciencia de la gravedad de la situación, falta de comunicación y coordinación en los equipos, errores en la toma de decisiones y en la resolución de conflictos, así como fallos en la planificación. Estos elementos forman parte de las habilidades no técnicas o conductuales, que son fundamentales para que el trabajo en equipo sea efectivo58. Su ausencia representa un punto de vulnerabilidad en la calidad y seguridad en cualquier organización sanitaria. Actualmente existen diferentes programas diseñados para adquirir conocimientos y habilidades que permiten mejorar el desempeño de los equipos59,60. Entre los métodos para entrenar el trabajo en equipo, los más utilizados son el CRM (Crisis Resource Management [recursos para el manejo de crisis])61,62 y el TeamSTEPPS (Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety [estrategias y herramientas de equipo para mejorar el rendimiento y la seguridad del paciente])63. Estudios realizados en el ámbito de la medicina intensiva utilizando la simulación clínica han reportado mejoras en habilidades conductuales como son el trabajo en equipo en general, el liderazgo, la gestión clínica, el conocimiento, la comunicación y el clima de seguridad12,64–67.

El modelo CRM57,58 se refiere a un conjunto de principios relacionados con los comportamientos cognitivos e interpersonales que contribuyen a un rendimiento óptimo del equipo. Se originó en la industria de la aviación en la década de 1970, al detectar que la mayoría de los accidentes aéreos se debían a errores humanos. Esto llevó al desarrollo de programas basados en simulación para entrenar comportamientos fundamentales del trabajo en equipo que se mantienen en la actualidad65. A finales de la década de 1980, el anestesiólogo David Gaba57 fue el primero en incorporar los principios de CRM a la formación de los médicos, extendiéndose desde entonces a otras especialidades como la medicina intensiva. CRM tiene como objetivo utilizar de forma coordinada todos los recursos disponibles para optimizar la seguridad en el tratamiento del paciente y el resultado final. Estos recursos incluyen, además del equipamiento, a todas las personas involucradas en el proceso, con sus habilidades, actitudes y limitaciones. Se trata de maximizar el uso de todas las fuentes de información disponibles y capacitar a los profesionales sanitarios para detectar posibles eventos adversos antes de que ocurran, intervenir con eficacia cuando aparecen y mitigar sus consecuencias. Los principios que se trabajan habitualmente en CRM (tabla 1) se pueden resumir en: conocimiento del medio de trabajo, conciencia de la gravedad de la situación, anticipación y planificación, liderazgo, comunicación, utilización de recursos, distribución de la carga de trabajo, priorización, y reevaluación62. Aunque hay escasez de herramientas para cuantificar sus efectos reales en la seguridad del paciente68, esta formación ha demostrado mejorar los comportamientos cognitivos e interpersonales de los profesionales en entornos simulados69 y el rendimiento de los equipos en el lugar de trabajo real12. Alternativamente o de forma complementaria, se puede utilizar el modelo TeamSTEPPS que fue diseñado por la Agency for Healthcare Research and Quality y el Departamento de Defensa americano con el objetivo de mejorar las habilidades del trabajo en equipo56. Se presenta como un paquete de formación flexible para diseñar, implementar y mantener programas de formación de trabajo en equipo. Este enfoque promueve competencias en cinco áreas clave: estructura del equipo, liderazgo, comunicación, control de la situación y apoyo mutuo. Estudios realizados en unidades de críticos han demostrado que el modelo TeamSTEPPS mejora la percepción de los profesionales sobre el trabajo en equipo y la comunicación70, las actitudes y el rendimiento71. Estos modelos de formación tienen el potencial de enseñar a detectar errores de pensamiento y en la toma de decisiones que pueden contribuir a retrasos en el diagnóstico, tratamientos incorrectos o a la incapacidad para reconocer cambios clínicos que anticipan la aparición de eventos adversos. El pensamiento crítico y compartir la información son esenciales para prevenir estos peligros. Murray et al. demostraron una mejoría significativa en la toma de decisiones tras entrenar esta habilidad en 8 escenarios simulados72. También existen herramientas específicas basadas en simulación para mejorar el pensamiento crítico del equipo y la gestión de errores73,74. La práctica repetida en un entorno simulado aumenta la confianza de los profesionales en la toma de decisiones críticas y en la realización de procedimientos complejos. Esta confianza se traduce en una atención más precisa, segura y efectiva en la práctica real. Un estudio realizado en pacientes politraumatizados graves demostró una mejora en el trabajo en equipo y en la eficacia de la atención en tiempo real, disminuyendo el tiempo transcurrido desde la llegada del paciente al hospital y la intubación orotraqueal, la realización de la TAC y la intervención quirúrgica75. La simulación también es útil para capacitar los profesionales en la activación y aplicación de protocolos de respuesta a situaciones de emergencia, como paradas cardiorrespiratorias, código ictus, código sepsis, equipos de respuesta rápida, manejo de pacientes con COVID-19, código ECMO-RCP, etc., ya que permite practicar los roles y los protocolos de actuación en escenarios realistas.

La simulación in situ se refiere a llevar a cabo sesiones de simulación clínica en el entorno real de trabajo. Esta actividad busca replicar de manera más precisa las condiciones y desafíos del entorno clínico cotidiano. Pueden simularse desde situaciones de emergencia hasta procedimientos rutinarios, permitiendo que el personal médico y de enfermería practique habilidades clínicas, tome decisiones y trabaje en equipo en un entorno que se asemeja mucho a la realidad. Este enfoque no solo ayuda a perfeccionar habilidades específicas y promover el trabajo en equipo entre los diferentes profesionales de la UCI, sino que también destaca por su capacidad única para identificar amenazas latentes de seguridad (ALS) que podrían pasar desapercibidas. Además de formar, es una herramienta valiosa para evaluar la eficacia de los profesionales y la organización del Servicio para afrontar problemas, prevenir errores en la administración de la medicación, evaluar sistemas y equipamiento, y mejorar la comunicación. En definitiva, la simulación in situ se erige como un pilar esencial para elevar los estándares de seguridad del paciente, facilitando una transición suave entre la capacitación y la práctica clínica real76. La simulación in situ se ha asociado con una percepción elevada de aumento de confianza, mejoras en la seguridad de la atención al paciente, disminución de errores, y cambios positivos en actitudes y comportamientos77. Un aspecto relevante de la simulación in situ es la tasa de ALS identificadas en diferentes escenarios. En un estudio centrado en la gestión de paradas cardíacas in situ, se identificaron 106 ALS en 74 simulacros realizados, de las cuales 4 eran amenazas inminentes de seguridad78. Durante la pandemia de COVID-19, algunos hospitales pusieron a prueba flujos de trabajo y ubicaciones asistenciales mediante simulaciones in situ, lo que permitió identificar y resolver numerosas ALS relacionadas con el manejo de la vía aérea y otros problemas de seguridad, llevando a modificaciones en equipos y protocolos79. Muchas de las ALS detectadas estaban vinculadas a problemas de comunicación, medicación y equipamiento. La implementación de un programa de simulación in situ requiere el compromiso del Servicio, ya que precisa tiempo y participación de un número determinado de miembros del equipo para su realización. Idealmente, debería integrarse en la programación clínica habitual, lo que requiere una planificación previa76. Algunos centros, después de realizar programas piloto, han extendido su uso a otros servicios y unidades, lo que sugiere que la simulación in situ es sostenible y económicamente viable80. Sin embargo, el valor potencial de la simulación in situ puede verse comprometido al realizarse en un entorno clínico real y activo, siendo importante conocer como posibles limitaciones la dificultad en preservar un ambiente de aprendizaje seguro y confidencial e involucrar al personal en los escenarios de simulación, la capacidad de generar problemas de seguridad (p.ej., equipos sucios utilizados devueltos al uso del paciente) y no disponer de tiempo para la planificación y ejecución76.

Antes de implementar un programa de estas características, se deben identificar las necesidades específicas de cada UCI, destacando las áreas críticas donde la simulación in situ puede marcar la mayor diferencia en la seguridad del paciente. Se recomienda comenzar con escenarios sencillos y aumentar gradualmente su complejidad, incluyendo situaciones de riesgo y eventos amenazantes para la seguridad específicos de la UCI. Es esencial involucrar a todo el equipo en el proceso, proporcionar retroalimentación constructiva después de cada sesión para analizar el desempeño, identificar áreas de mejora, proponer soluciones y resaltar también las prácticas que se realizaron de forma segura (fig. 1).

Figura 1.

Programa de simulación in situ en la UCI del Hospital La Fe de Valencia.

(0.4MB).

La simulación clínica se presenta como método altamente efectivo para la adquisición de competencias profesionales en el ámbito de la medicina intensiva, con un impacto directo en la seguridad del paciente. En la modalidad in situ, la recreación precisa de escenarios en el entorno real de trabajo proporciona recursos valiosos a todo el equipo de la UCI para afrontar la complejidad de los diferentes escenarios de la medicina intensiva. El entrenamiento en habilidades técnicas, no técnicas y el trabajo en equipo capacita a los médicos y enfermeras intensivistas para tomar decisiones informadas, comunicarse eficazmente y colaborar en situaciones críticas en las que se dispone de poca información y se requieren decisiones rápidas y acertadas. La combinación de diversos entornos de simulación como la realidad virtual y la telemedicina amplía las opciones de formación, asegurando una preparación integral y una atención de mayor calidad y seguridad para los pacientes. Finalmente, aunque la investigación en este campo presenta algunas limitaciones, como la falta de estandarización de las técnicas de entrenamiento y los métodos de medición de resultados, las evidencias disponibles hacen altamente recomendable la integración de la simulación clínica en el sistema de seguridad de los servicios de medicina intensiva, en los programas de formación de especialistas en medicina intensiva, en los programas de recertificación profesional y también como entrenamiento en la práctica asistencial de los equipos. Los objetivos más inmediatos en este campo son evaluar la sostenibilidad a largo plazo de estos programas y cuantificar el impacto real en los resultados clínicos.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.