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un &#225;rea de conocimiento que ha recibido poca atenci&#243;n y que juega un importante papel en la seguridad del paciente&#44; especialmente en situaciones de emergencia&#46; El sistema de atenci&#243;n m&#233;dica debe contemplarse como un sistema t&#233;cnico-social con procesos e interacciones complejas en los que los errores m&#233;dicos son en muchos casos m&#225;s una consecuencia de fallos evitables en el sistema que de pr&#225;cticas individuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La prestaci&#243;n de una atenci&#243;n de calidad&#44; basada en la evidencia cient&#237;fica m&#225;s actual&#44; depende en &#250;ltima instancia de las competencias de los profesionales y de la estructura del sistema en la que estos realizan su trabajo&#46; En este contexto&#44; la formaci&#243;n de los profesionales sanitarios juega un papel esencial para garantizar que se adquieren esas competencias&#46; La unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; es un entorno asistencial en el que los profesionales se enfrentan a situaciones cl&#237;nicas complejas y cambiantes que requieren decisiones r&#225;pidas y la realizaci&#243;n de m&#250;ltiples tareas de forma casi simult&#225;nea&#44; lo que puede afectar a la atenci&#243;n y a la comunicaci&#243;n&#44; aumentando el riesgo de errores y comprometiendo la seguridad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En este entorno realmente desafiante&#44; la simulaci&#243;n cl&#237;nica ofrece beneficios &#233;ticos al proporcionar al profesional un entorno seguro y controlado para adquirir y entrenar habilidades t&#233;cnicas y no t&#233;cnicas&#44; y tambi&#233;n a&#241;ade efectividad al aportar una mayor precisi&#243;n en la capacitaci&#243;n y en la evaluaci&#243;n de las competencias&#46; La simulaci&#243;n proporciona nuevos m&#233;todos para ense&#241;ar la gesti&#243;n de errores y la cultura de la seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; En 2007 ya David Gaba se&#241;al&#243; que &#171;el uso de la simulaci&#243;n para mejorar la seguridad requerir&#225; la integraci&#243;n total de sus aplicaciones en las estructuras y pr&#225;cticas rutinarias de la atenci&#243;n m&#233;dica&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Aunque se han realizado esfuerzos considerables para capacitar a los profesionales de Medicina Intensiva mediante la simulaci&#243;n cl&#237;nica&#44; su uso no se ha generalizado ni sistematizado de forma adecuada para aprovechar todo su potencial&#46; En este art&#237;culo de revisi&#243;n narrativa se describen los m&#233;todos m&#225;s utilizados en simulaci&#243;n cl&#237;nica y se presentan las evidencias m&#225;s actuales sobre su utilidad para desarrollar habilidades t&#233;cnicas y no t&#233;cnicas&#44; fortalecer el trabajo en equipo&#44; promover la seguridad de los pacientes en la UCI y mejorar los resultados cl&#237;nicos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Simulaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La simulaci&#243;n cl&#237;nica es una t&#233;cnica que imita contextos de pr&#225;ctica cl&#237;nica para aprender sin poner en riesgo la seguridad de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Su pr&#225;ctica se ha asociado con un aprendizaje acelerado de t&#233;cnicas y con una mejora del rendimiento individual&#44; de los equipos de trabajo y de los resultados cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;14</span></a>&#46; Durante d&#233;cadas&#44; la formaci&#243;n m&#233;dica ha seguido el modelo&#58; &#171;ver una vez&#44; hacer una vez&#44; ense&#241;ar una vez&#187; en pacientes reales&#46; Afortunadamente este modelo est&#225; siendo reemplazado gradualmente por la simulaci&#243;n cl&#237;nica&#44; donde los profesionales sanitarios pueden entrenar&#44; cometer errores sin riesgos para los pacientes&#44; aprender de esos errores y mejorar sus habilidades&#44; lo que se traduce en una atenci&#243;n m&#225;s segura y efectiva en las situaciones reales&#46; La simulaci&#243;n est&#225; en constante desarrollo&#44; se nutre de diversas disciplinas&#44; como teor&#237;as del aprendizaje&#44; did&#225;ctica&#44; psicolog&#237;a cognitiva&#44; tecnolog&#237;a y seguridad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Se basa en la teor&#237;a de Kolb&#44; que sostiene que&#44; aunque la experiencia es crucial para el aprendizaje y el desarrollo profesional&#44; sin una reflexi&#243;n rigurosa sobre nuestras acciones no se conseguir&#225; modificar el desempe&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Una sesi&#243;n pr&#225;ctica basada en simulaci&#243;n consta de varias etapas&#58; 1&#41; introducci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;briefing&#41;</span>&#44; cuyo objetivo es guiar a los participantes explic&#225;ndoles la metodolog&#237;a&#44; los puntos clave de aprendizaje y las ventajas y limitaciones de la simulaci&#243;n y de los simuladores&#44; este paso es importante para reforzar la seguridad psicol&#243;gica de los participantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#59; 2&#41; <span class="elsevierStyleItalic">acci&#243;n</span>&#44; el alumno o el equipo se enfrentan en un escenario simulado a situaciones cl&#237;nicas que han sido previamente dise&#241;adas para alcanzar unos objetivos concretos de aprendizaje&#59; 3&#41; <span class="elsevierStyleItalic">debriefing&#44;</span> que consiste en realizar un an&#225;lisis del desempe&#241;o observado para favorecer el aprendizaje a trav&#233;s de la reflexi&#243;n&#44; ayudando a los participantes a identificar lagunas en conocimientos&#44; actitudes y reacciones emocionales que podr&#237;an contribuir a un desempe&#241;o deficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Esta t&#233;cnica de reflexi&#243;n a trav&#233;s del di&#225;logo proporciona aprendizajes m&#225;s profundos y duraderos&#46; Aunque hay diferentes estrategias de <span class="elsevierStyleItalic">debriefing</span>&#44; no hay evidencia de que una sea superior a otra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Dentro del propio <span class="elsevierStyleItalic">debriefing</span> existen varias fases&#44; se comienza invitando a los participantes a que expresen sus emociones liberando la tensi&#243;n generada durante la acci&#243;n en el escenario simulado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> para concentrarse en la siguiente fase&#44; la del aprendizaje propiamente dicha&#46; Existen diferentes estilos conversacionales que cada instructor puede adaptar a su personalidad&#46; El m&#225;s popular es el <span class="elsevierStyleItalic">debriefing</span> de &#171;buen juicio&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> que indaga con curiosidad para entender el modelo mental en el que se basan las decisiones de los participantes y proponer soluciones constructivas para el aprendizaje<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; En la fase final&#44; de cierre o de <span class="elsevierStyleItalic">s&#237;ntesis</span>&#44; el docente debe comprobar que los alumnos han alcanzado los objetivos de aprendizaje del ejercicio de simulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La formaci&#243;n m&#233;dica mediante la simulaci&#243;n requiere docentes que&#44; adem&#225;s de capacitados en la materia que se desea ense&#241;ar&#44; est&#233;n instruidos en simulaci&#243;n cl&#237;nica y en resoluci&#243;n de conflictos&#46; Los instructores deben ser emp&#225;ticos&#44; crear entornos emocionalmente seguros&#44; tener habilidades de escucha activa y capacidad argumentativa para conducir de manera constructiva las sesiones de <span class="elsevierStyleItalic">debriefing</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La retroalimentaci&#243;n efectiva proporcionada por el instructor modificar&#225; el desempe&#241;o&#44; moldear&#225; habilidades y conocimientos y contribuir&#225; a crear la identidad profesional del participante&#44; siendo el elemento m&#225;s decisivo en el aprendizaje&#46; Aunque la simulaci&#243;n con alta tecnolog&#237;a recrea mejor la realidad&#44; no es imprescindible para alcanzar objetivos relevantes&#46; El primer simulador utilizado en el &#225;mbito de la salud se registr&#243; en 1960<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; y desde entonces su desarrollo ha sido constante y significativo&#46; Actualmente existen simuladores muy realistas dise&#241;ados para entrenar habilidades t&#233;cnicas&#44; como los entrenadores de tareas parciales&#44; y habilidades cl&#237;nicas como los simuladores a escala real &#40;maniqu&#237;es&#41; que pueden ser de baja&#44; media o alta fidelidad&#44; estos &#250;ltimos con respuestas fisiol&#243;gicas realistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Tambi&#233;n se cuenta con pacientes estandarizados &#40;actores&#41;&#46; La elecci&#243;n del simulador depender&#225; de los objetivos de aprendizaje&#46; En la actualidad&#44; la simulaci&#243;n cl&#237;nica se utiliza para aprender nuevas t&#233;cnicas&#44; poner en pr&#225;ctica conocimientos&#44; adquirir habilidades conductuales individuales y de equipos&#44; identificar brechas en el desempe&#241;o de los profesionales de la UCI y durante la formaci&#243;n especializada&#44; as&#237; como m&#233;todo de evaluaci&#243;n formativa y sumativa para demostrar el mantenimiento de competencias profesionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;32</span></a>&#46; De hecho&#44; la Comisi&#243;n Americana de algunas especialidades como Medicina Interna y Anestesiolog&#237;a incorpora la simulaci&#243;n en sus programas de recertificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La simulaci&#243;n se puede llevar a cabo en diferentes entornos&#44; siendo el m&#225;s conocido el Centro de Simulaci&#243;n&#44; dise&#241;ado para reproducir una variedad de escenarios cl&#237;nicos&#44; incluida una UCI&#46; En la &#250;ltima d&#233;cada&#44; se ha expandido el uso de la simulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; que se realiza en un entorno cl&#237;nico real con profesionales que est&#225;n trabajando en ese momento&#46; Tambi&#233;n se ha desarrollado la simulaci&#243;n con realidad virtual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;38</span></a>&#44; que puede definirse como un espacio simulado tridimensional generado por computadora&#44; que intenta replicar entornos e interacciones del mundo real o imaginario con fines diversos&#46; Permite al usuario &#171;interactuar&#187; y &#171;sumergirse&#187; en un entorno virtual&#44; aparentemente real utilizando dispositivos electr&#243;nicos como gafas de realidad virtual&#44; controladores de mano o guantes con sensores de seguimiento de movimiento&#46; La realidad virtual busca proporcionar una sensaci&#243;n de presencia y acci&#243;n en un entorno digital y tiene algunas ventajas te&#243;ricas en comparaci&#243;n con la simulaci&#243;n con maniqu&#237;es y actores&#58; coste inferior&#44; m&#225;s accesible y adaptable a las necesidades formativas&#44; las actividades se pueden repetir tantas veces como se desee&#44; la formaci&#243;n se puede realizar en cualquier momento a conveniencia del usuario&#44; y no se necesitan voluntarios&#44; consumibles ni grandes instalaciones&#46; En contraste&#44; la simulaci&#243;n mediante maniqu&#237;es y pacientes estandarizados proporciona una experiencia m&#225;s aut&#233;ntica al realizarse en un entorno real&#44; con una interacci&#243;n real en la pr&#225;ctica de t&#233;cnicas y manejo del equipamiento&#46; Los maniqu&#237;es permiten a un equipo m&#233;dico completo entrenar en escenarios complejos la comunicaci&#243;n efectiva&#44; la toma de decisiones r&#225;pida y la coordinaci&#243;n entre los diferentes profesionales&#46; El aprendizaje en grupo y la retroalimentaci&#243;n directa proporcionada por instructores expertos son una gran ventaja&#46; La elecci&#243;n entre estas tecnolog&#237;as depender&#225; de los objetivos espec&#237;ficos de formaci&#243;n y de las habilidades que se pretenden desarrollar&#46; La combinaci&#243;n de ambas tecnolog&#237;as puede ofrecer un enfoque integral y efectivo para la formaci&#243;n m&#233;dica&#46; Finalmente&#44; desde la pandemia tambi&#233;n se ha impulsado la telesimulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> con un concepto muy similar a la telemedicina&#46; Todas las modalidades tienen ventajas e inconvenientes&#44; pero comparten su utilidad y complementariedad&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Entrenar habilidades t&#233;cnicas mediante simulaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el campo de la medicina intensiva&#44; el dominio de t&#233;cnicas y procedimientos especializados es de vital importancia&#46; Estas pr&#225;cticas pueden asociarse con eventos adversos potencialmente mortales&#46; Cuando nos preocupa la seguridad del paciente&#44; el enfoque tradicional de &#171;ver&#44; hacer y ense&#241;ar&#187; no es el m&#225;s adecuado&#44; ya que puede conllevar riesgos por inexperiencia o por equipos que no funcionan correctamente&#46; La adquisici&#243;n de habilidades t&#233;cnicas a trav&#233;s de la simulaci&#243;n ofrece una alternativa segura&#44; facilita la pr&#225;ctica reflexiva&#44; repetida y planificada de actividades de complejidad creciente&#44; todo ello guiado con una retroalimentaci&#243;n espec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Este enfoque ayuda a reducir la curva de aprendizaje y mejora la competencia de los m&#233;dicos y enfermeras intensivistas&#46; Entrenar las habilidades t&#233;cnicas con simuladores de tareas parciales es una estrategia efectiva evidenciada en numerosos estudios&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica que incluy&#243; 162 estudios concluy&#243; que la simulaci&#243;n fue m&#225;s efectiva que el aprendizaje &#171;a pie de cama&#187; en 12 procedimientos invasivos&#44; incluyendo la intubaci&#243;n endotraqueal y la canalizaci&#243;n de una v&#237;a venosa central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En otro metaan&#225;lisis se encontr&#243; que la simulaci&#243;n superaba a otros m&#233;todos de ense&#241;anza en la adquisici&#243;n de habilidades t&#233;cnicas en cuidados cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La eficacia del aprendizaje a trav&#233;s de la simulaci&#243;n se ha destacado en diferentes estudios en las siguientes t&#233;cnicas habituales en la UCI&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41;</span>&#58; La simulaci&#243;n cl&#237;nica ha destacado como una forma muy efectiva de aprendizaje en comparaci&#243;n con m&#233;todos tradicionales&#44; especialmente a nivel multiprofesional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">40&#8211;42</span></a>&#59; permite manejar diversas patolog&#237;as con un ventilador mec&#225;nico real y observar las consecuencias inmediatas de las acciones&#44; ofreciendo retroalimentaci&#243;n personalizada inmediata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; La formaci&#243;n mediante simulaci&#243;n cl&#237;nica en este &#225;mbito puede mejorar tambi&#233;n resultados cl&#237;nicos&#44; como lo demuestra la disminuci&#243;n de la neumon&#237;a asociada a VM despu&#233;s de entrenar protocolos espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Recientemente se ha incrementado el uso de simuladores de realidad virtual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> y de telesimulaci&#243;n para formar en el manejo del ventilador en instituciones que carecen de expertos en este campo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; En definitiva&#44; la simulaci&#243;n impacta positivamente en la pr&#225;ctica de la VM al crear un entorno controlado y seguro donde los profesionales pueden familiarizarse con los equipos&#44; adquirir confianza en la toma de decisiones en situaciones complejas&#44; ofrecer escenarios variados y realistas&#44; optimizar la interacci&#243;n con el ventilador&#44; identificar &#225;reas de mejora y planificar actividades de desarrollo profesional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Accesos vasculares&#58;</span> La simulaci&#243;n ha demostrado ser efectiva en el aprendizaje de la colocaci&#243;n de cat&#233;teres venosos centrales&#44; ofreciendo tasas de &#233;xito superiores a los m&#233;todos tradicionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; ha demostrado una reducci&#243;n significativa en los eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; un aumento en la confianza en comparaci&#243;n con los m&#233;todos convencionales y una mejor transferencia de habilidades a la pr&#225;ctica cl&#237;nica real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Asimismo&#44; ha contribuido a mejorar el cumplimiento de los protocolos de inserci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> y a reducir la densidad de incidencia de la bacteriemia asociada a cat&#233;ter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Otros procedimientos invasivos&#58;</span> El manejo de la v&#237;a a&#233;rea es fundamental en pacientes cr&#237;ticos&#44; a menudo ha de realizarse en situaciones de emergencia con una reserva fisiol&#243;gica limitada&#44; lo que hace indispensable la adquisici&#243;n de destrezas mediante una formaci&#243;n previa&#46; Un metaan&#225;lisis que incluy&#243; 76 estudios y 5&#46;226 participantes concluy&#243; que la simulaci&#243;n en el manejo de la v&#237;a a&#233;rea supera a la formaci&#243;n sin simulaci&#243;n&#44; en t&#233;rminos de satisfacci&#243;n&#44; adquisici&#243;n de habilidades y resultados en los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La simulaci&#243;n tambi&#233;n ha demostrado ser eficaz en la adquisici&#243;n y el mantenimiento de habilidades en relaci&#243;n con otros procedimientos como la fibrobroncoscopia&#44; toracocentesis&#44; drenajes pleurales&#44; pericardiocentesis&#44; cricotirodoitom&#237;a&#44; traqueotom&#237;a&#44; punci&#243;n lumbar y paracentesis&#44; entre otros&#46; Adicionalmente&#44; tambi&#233;n permite familiarizarse con las t&#233;cnicas de asepsia&#44; conocer el equipo necesario&#44; dominar la t&#233;cnica adecuada y aprender maniobras para evitar eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;49&#8211;51</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Manejo de dispositivos m&#233;dicos avanzados y de soporte vital&#58;</span> El manejo seguro de dispositivos como marcapasos&#44; desfibriladores&#44; oxigenadores con membrana extracorp&#243;rea &#40;ECMO&#41;&#44; di&#225;lisis&#44; ecograf&#237;a&#44; bombas de infusi&#243;n y monitores de signos vitales es esencial en la atenci&#243;n del paciente cr&#237;tico&#46; Un ensayo aleatorizado&#44; con la participaci&#243;n de 44 especialistas en cuidados intensivos sin experiencia previa en ECMO&#44; demostr&#243; que el grupo entrenado con simulaci&#243;n de alta fidelidad adquiri&#243; m&#225;s conocimientos y necesit&#243; menos tiempo para la acci&#243;n cr&#237;tica en comparaci&#243;n con el grupo que aprendi&#243; basado en la experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Algunos programas desarrollados para enfermer&#237;a han conseguido resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; En el Congreso Europeo de Soporte Vital Extracorp&#243;reo &#40;EuroELSO&#44; Londres 2022&#41;&#44; se llevaron a cabo 43 sesiones de formaci&#243;n con simulaci&#243;n centrada en el manejo de la ECMO V-V&#44; ECMO A-V&#44; asistencia circulatoria mec&#225;nica&#44; Impella&#44; terapia de sustituci&#243;n renal en ECMO&#44; canulaci&#243;n durante la E-RCP extrahospitalaria y resoluci&#243;n de problemas&#46; Es muy destacable el hecho de que el 88&#37; de los 400 participantes afirmaron que la formaci&#243;n recibida modificar&#237;a su pr&#225;ctica habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la ecograf&#237;a a pie de cama &#40;POCUS&#41; para realizar evaluaciones r&#225;pidas de &#243;rganos y sistemas se ha convertido en una habilidad sumamente valiosa en las UCI&#46; La simulaci&#243;n cl&#237;nica ofrece la oportunidad de practicar y adquirir habilidades en la obtenci&#243;n e interpretaci&#243;n de im&#225;genes y en la realizaci&#243;n ecoguiada de t&#233;cnicas invasivas para disminuir eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los monitores y dispositivos utilizados en las UCI cuentan con numerosas alarmas&#46; Mejorar el conocimiento y el uso adecuado de los mismos deber&#237;a ser un objetivo prioritario en los programas de seguridad del paciente&#46; Muchos incidentes relacionados con las alarmas se atribuyen a la fatiga&#44; debido al gran n&#250;mero de alarmas falsas&#46; Sin embargo&#44; aunque la fatiga ciertamente puede contribuir&#44; un estudio llevado a cabo con 30 enfermeras de la UCI que realizaron 40 tareas comunes relacionadas con una monitorizaci&#243;n adecuada y una gesti&#243;n segura de las alarmas en un entorno simulado revel&#243; que solo un 5&#37; de todas las tareas fueron completadas con &#233;xito por todas las enfermeras&#46; Este estudio encontr&#243; una interacci&#243;n deficiente entre la enfermera y el monitor&#46; En este contexto&#44; la formaci&#243;n en el uso del monitor y el conocimiento de las funciones cr&#237;ticas de la monitorizaci&#243;n mediante la simulaci&#243;n mejora la respuesta de las enfermeras a las alarmas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Entrenar habilidades no t&#233;cnicas y trabajo en equipo mediante simulaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n informes de la <span class="elsevierStyleItalic">Joint Comission</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; aproximadamente el 68&#37; de los eventos adversos cl&#237;nicos se deben a factores humanos&#46; Estos factores incluyen&#44; entre otros&#44; conciencia de la gravedad de la situaci&#243;n&#44; falta de comunicaci&#243;n y coordinaci&#243;n en los equipos&#44; errores en la toma de decisiones y en la resoluci&#243;n de conflictos&#44; as&#237; como fallos en la planificaci&#243;n&#46; Estos elementos forman parte de las habilidades no t&#233;cnicas o conductuales&#44; que son fundamentales para que el trabajo en equipo sea efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Su ausencia representa un punto de vulnerabilidad en la calidad y seguridad en cualquier organizaci&#243;n sanitaria&#46; Actualmente existen diferentes programas dise&#241;ados para adquirir conocimientos y habilidades que permiten mejorar el desempe&#241;o de los equipos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#46; Entre los m&#233;todos para entrenar el trabajo en equipo&#44; los m&#225;s utilizados son el CRM &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Crisis Resource Management</span> &#91;recursos para el manejo de crisis&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a> y el TeamSTEPPS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety</span> &#91;estrategias y herramientas de equipo para mejorar el rendimiento y la seguridad del paciente&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Estudios realizados en el &#225;mbito de la medicina intensiva utilizando la simulaci&#243;n cl&#237;nica han reportado mejoras en habilidades conductuales como son el trabajo en equipo en general&#44; el liderazgo&#44; la gesti&#243;n cl&#237;nica&#44; el conocimiento&#44; la comunicaci&#243;n y el clima de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;64&#8211;67</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo CRM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a> se refiere a un conjunto de principios relacionados con los comportamientos cognitivos e interpersonales que contribuyen a un rendimiento &#243;ptimo del equipo&#46; Se origin&#243; en la industria de la aviaci&#243;n en la d&#233;cada de 1970&#44; al detectar que la mayor&#237;a de los accidentes a&#233;reos se deb&#237;an a errores humanos&#46; Esto llev&#243; al desarrollo de programas basados en simulaci&#243;n para entrenar comportamientos fundamentales del trabajo en equipo que se mantienen en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; A finales de la d&#233;cada de 1980&#44; el anestesi&#243;logo David Gaba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> fue el primero en incorporar los principios de CRM a la formaci&#243;n de los m&#233;dicos&#44; extendi&#233;ndose desde entonces a otras especialidades como la medicina intensiva&#46; CRM tiene como objetivo utilizar de forma coordinada todos los recursos disponibles para optimizar la seguridad en el tratamiento del paciente y el resultado final&#46; Estos recursos incluyen&#44; adem&#225;s del equipamiento&#44; a todas las personas involucradas en el proceso&#44; con sus habilidades&#44; actitudes y limitaciones&#46; Se trata de maximizar el uso de todas las fuentes de informaci&#243;n disponibles y capacitar a los profesionales sanitarios para detectar posibles eventos adversos antes de que ocurran&#44; intervenir con eficacia cuando aparecen y mitigar sus consecuencias&#46; Los principios que se trabajan habitualmente en CRM &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; se pueden resumir en&#58; conocimiento del medio de trabajo&#44; conciencia de la gravedad de la situaci&#243;n&#44; anticipaci&#243;n y planificaci&#243;n&#44; liderazgo&#44; comunicaci&#243;n&#44; utilizaci&#243;n de recursos&#44; distribuci&#243;n de la carga de trabajo&#44; priorizaci&#243;n&#44; y reevaluaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Aunque hay escasez de herramientas para cuantificar sus efectos reales en la seguridad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#44; esta formaci&#243;n ha demostrado mejorar los comportamientos cognitivos e interpersonales de los profesionales en entornos simulados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> y el rendimiento de los equipos en el lugar de trabajo real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Alternativamente o de forma complementaria&#44; se puede utilizar el modelo TeamSTEPPS que fue dise&#241;ado por la <span class="elsevierStyleItalic">Agency for Healthcare Research and Quality</span> y el Departamento de Defensa americano con el objetivo de mejorar las habilidades del trabajo en equipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Se presenta como un paquete de formaci&#243;n flexible para dise&#241;ar&#44; implementar y mantener programas de formaci&#243;n de trabajo en equipo&#46; Este enfoque promueve competencias en cinco &#225;reas clave&#58; estructura del equipo&#44; liderazgo&#44; comunicaci&#243;n&#44; control de la situaci&#243;n y apoyo mutuo&#46; Estudios realizados en unidades de cr&#237;ticos han demostrado que el modelo TeamSTEPPS mejora la percepci&#243;n de los profesionales sobre el trabajo en equipo y la comunicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#44; las actitudes y el rendimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Estos modelos de formaci&#243;n tienen el potencial de ense&#241;ar a detectar errores de pensamiento y en la toma de decisiones que pueden contribuir a retrasos en el diagn&#243;stico&#44; tratamientos incorrectos o a la incapacidad para reconocer cambios cl&#237;nicos que anticipan la aparici&#243;n de eventos adversos&#46; El pensamiento cr&#237;tico y compartir la informaci&#243;n son esenciales para prevenir estos peligros&#46; Murray et al&#46; demostraron una mejor&#237;a significativa en la toma de decisiones tras entrenar esta habilidad en 8 escenarios simulados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Tambi&#233;n existen herramientas espec&#237;ficas basadas en simulaci&#243;n para mejorar el pensamiento cr&#237;tico del equipo y la gesti&#243;n de errores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a>&#46; La pr&#225;ctica repetida en un entorno simulado aumenta la confianza de los profesionales en la toma de decisiones cr&#237;ticas y en la realizaci&#243;n de procedimientos complejos&#46; Esta confianza se traduce en una atenci&#243;n m&#225;s precisa&#44; segura y efectiva en la pr&#225;ctica real&#46; Un estudio realizado en pacientes politraumatizados graves demostr&#243; una mejora en el trabajo en equipo y en la eficacia de la atenci&#243;n en tiempo real&#44; disminuyendo el tiempo transcurrido desde la llegada del paciente al hospital y la intubaci&#243;n orotraqueal&#44; la realizaci&#243;n de la TAC y la intervenci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; La simulaci&#243;n tambi&#233;n es &#250;til para capacitar los profesionales en la activaci&#243;n y aplicaci&#243;n de protocolos de respuesta a situaciones de emergencia&#44; como paradas cardiorrespiratorias&#44; c&#243;digo ictus&#44; c&#243;digo sepsis&#44; equipos de respuesta r&#225;pida&#44; manejo de pacientes con COVID-19&#44; c&#243;digo ECMO-RCP&#44; etc&#46;&#44; ya que permite practicar los roles y los protocolos de actuaci&#243;n en escenarios realistas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Simulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span></span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La simulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> se refiere a llevar a cabo sesiones de simulaci&#243;n cl&#237;nica en el entorno real de trabajo&#46; Esta actividad busca replicar de manera m&#225;s precisa las condiciones y desaf&#237;os del entorno cl&#237;nico cotidiano&#46; Pueden simularse desde situaciones de emergencia hasta procedimientos rutinarios&#44; permitiendo que el personal m&#233;dico y de enfermer&#237;a practique habilidades cl&#237;nicas&#44; tome decisiones y trabaje en equipo en un entorno que se asemeja mucho a la realidad&#46; Este enfoque no solo ayuda a perfeccionar habilidades espec&#237;ficas y promover el trabajo en equipo entre los diferentes profesionales de la UCI&#44; sino que tambi&#233;n destaca por su capacidad &#250;nica para identificar amenazas latentes de seguridad &#40;ALS&#41; que podr&#237;an pasar desapercibidas&#46; Adem&#225;s de formar&#44; es una herramienta valiosa para evaluar la eficacia de los profesionales y la organizaci&#243;n del Servicio para afrontar problemas&#44; prevenir errores en la administraci&#243;n de la medicaci&#243;n&#44; evaluar sistemas y equipamiento&#44; y mejorar la comunicaci&#243;n&#46; En definitiva&#44; la simulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> se erige como un pilar esencial para elevar los est&#225;ndares de seguridad del paciente&#44; facilitando una transici&#243;n suave entre la capacitaci&#243;n y la pr&#225;ctica cl&#237;nica real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; La simulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> se ha asociado con una percepci&#243;n elevada de aumento de confianza&#44; mejoras en la seguridad de la atenci&#243;n al paciente&#44; disminuci&#243;n de errores&#44; y cambios positivos en actitudes y comportamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Un aspecto relevante de la simulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> es la tasa de ALS identificadas en diferentes escenarios&#46; En un estudio centrado en la gesti&#243;n de paradas card&#237;acas <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; se identificaron 106 ALS en 74 simulacros realizados&#44; de las cuales 4 eran amenazas inminentes de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; Durante la pandemia de COVID-19&#44; algunos hospitales pusieron a prueba flujos de trabajo y ubicaciones asistenciales mediante simulaciones <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; lo que permiti&#243; identificar y resolver numerosas ALS relacionadas con el manejo de la v&#237;a a&#233;rea y otros problemas de seguridad&#44; llevando a modificaciones en equipos y protocolos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Muchas de las ALS detectadas estaban vinculadas a problemas de comunicaci&#243;n&#44; medicaci&#243;n y equipamiento&#46; La implementaci&#243;n de un programa de simulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> requiere el compromiso del Servicio&#44; ya que precisa tiempo y participaci&#243;n de un n&#250;mero determinado de miembros del equipo para su realizaci&#243;n&#46; Idealmente&#44; deber&#237;a integrarse en la programaci&#243;n cl&#237;nica habitual&#44; lo que requiere una planificaci&#243;n previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; Algunos centros&#44; despu&#233;s de realizar programas piloto&#44; han extendido su uso a otros servicios y unidades&#44; lo que sugiere que la simulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> es sostenible y econ&#243;micamente viable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el valor potencial de la simulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> puede verse comprometido al realizarse en un entorno cl&#237;nico real y activo&#44; siendo importante conocer como posibles limitaciones la dificultad en preservar un ambiente de aprendizaje seguro y confidencial e involucrar al personal en los escenarios de simulaci&#243;n&#44; la capacidad de generar problemas de seguridad &#40;p&#46;ej&#46;&#44; equipos sucios utilizados devueltos al uso del paciente&#41; y no disponer de tiempo para la planificaci&#243;n y ejecuci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de implementar un programa de estas caracter&#237;sticas&#44; se deben identificar las necesidades espec&#237;ficas de cada UCI&#44; destacando las &#225;reas cr&#237;ticas donde la simulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> puede marcar la mayor diferencia en la seguridad del paciente&#46; Se recomienda comenzar con escenarios sencillos y aumentar gradualmente su complejidad&#44; incluyendo situaciones de riesgo y eventos amenazantes para la seguridad espec&#237;ficos de la UCI&#46; Es esencial involucrar a todo el equipo en el proceso&#44; proporcionar retroalimentaci&#243;n constructiva despu&#233;s de cada sesi&#243;n para analizar el desempe&#241;o&#44; identificar &#225;reas de mejora&#44; proponer soluciones y resaltar tambi&#233;n las pr&#225;cticas que se realizaron de forma segura &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La simulaci&#243;n cl&#237;nica se presenta como m&#233;todo altamente efectivo para la adquisici&#243;n de competencias profesionales en el &#225;mbito de la medicina intensiva&#44; con un impacto directo en la seguridad del paciente&#46; En la modalidad <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; la recreaci&#243;n precisa de escenarios en el entorno real de trabajo proporciona recursos valiosos a todo el equipo de la UCI para afrontar la complejidad de los diferentes escenarios de la medicina intensiva&#46; El entrenamiento en habilidades t&#233;cnicas&#44; no t&#233;cnicas y el trabajo en equipo capacita a los m&#233;dicos y enfermeras intensivistas para tomar decisiones informadas&#44; comunicarse eficazmente y colaborar en situaciones cr&#237;ticas en las que se dispone de poca informaci&#243;n y se requieren decisiones r&#225;pidas y acertadas&#46; La combinaci&#243;n de diversos entornos de simulaci&#243;n como la realidad virtual y la telemedicina ampl&#237;a las opciones de formaci&#243;n&#44; asegurando una preparaci&#243;n integral y una atenci&#243;n de mayor calidad y seguridad para los pacientes&#46; Finalmente&#44; aunque la investigaci&#243;n en este campo presenta algunas limitaciones&#44; como la falta de estandarizaci&#243;n de las t&#233;cnicas de entrenamiento y los m&#233;todos de medici&#243;n de resultados&#44; las evidencias disponibles hacen altamente recomendable la integraci&#243;n de la simulaci&#243;n cl&#237;nica en el sistema de seguridad de los servicios de medicina intensiva&#44; en los programas de formaci&#243;n de especialistas en medicina intensiva&#44; en los programas de recertificaci&#243;n profesional y tambi&#233;n como entrenamiento en la pr&#225;ctica asistencial de los equipos&#46; Los objetivos m&#225;s inmediatos en este campo son evaluar la sostenibilidad a largo plazo de estos programas y cuantificar el impacto real en los resultados cl&#237;nicos&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#46; Utilizar toda la informaci&#243;n disponible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#46; Comprobaci&#243;n cruzada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&#46; Priorizar de forma din&#225;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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María Jesús Broch Porcar
Autor para correspondencia
ixuscorreu@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Álvaro Castellanos-Ortega
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
Este artículo ha recibido
Recibido 17 Diciembre 2023. Aceptado 24 Marzo 2024
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Tabla 1. Puntos clave del modelo CRM (recursos para el manejo de crisis)
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La simulación clínica en medicina intensiva es un método de gran utilidad para potenciar la seguridad del paciente. Permite enfocar sobre la complejidad de la asistencia en la unidad de cuidados intensivos, donde se han de afrontar situaciones críticas que requieren decisiones rápidas y técnicas invasivas que pueden aumentar el riesgo de errores. La simulación, al reproducir contextos clínicos, resulta esencial para desarrollar habilidades técnicas y conductuales, y potenciar el trabajo en equipo en un ambiente seguro, sin daño para el paciente. La simulación in situ es un enfoque valioso para entrenar en entornos de trabajo reales y detectar amenazas latentes de seguridad. Nuevos métodos como la realidad virtual y la telesimulación están ganando aceptación. Se presentan evidencias de la utilidad de la simulación clínica para mejorar la seguridad de técnicas y procedimientos, el rendimiento de los equipos y los resultados clínicos. Finalmente, se proponen líneas futuras de investigación.

Palabras clave:
Seguridad
Simulación clínica
Simulación in situ
Entrenamiento
Trabajo en equipo
Abstract

Clinical simulation in Intensive Care Medicine is a crucial tool to strengthen patient safety. It focuses on the complexity of the Intensive Care Unit, where challenging clinical situations require rapid decision making and the use of invasive techniques that can increase the risk of errors and compromise safety. Clinical simulation, by mimicking clinical contexts, is presented as essential for developing technical and non-technical skills and enhancing teamwork in a safe environment, without harm to the patient. In situ simulation is a valuable approach to practice in realistic environments and to address latent security threats. Other simulation methods as virtual reality and tele-simulation are gaining more and more acceptance. Herein, we provide current data on the clinical utility of clinical simulation related to improved safety in the practice of techniques and procedures, as well as improvements of teamwork performance and outcomes. Finally, we propose the needs for future research.

Keywords:
Safety
Clinical simulation
In situ simulation
Training
Teamwork

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