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Estos beneficios pueden extrapolarse a la fase aguda del infarto de miocardio (IM); sin embargo, no existe evidencia firme para soportar esta afirmación. Esto da lugar a que las guías clínicas actuales aún no incorporen a las estatinas en el arsenal terapéutico en la fase precoz del IM.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe controversia en cuanto a la administración precoz de las estatinas en el IM. En el ensayo clínico MIRACL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> se aleatorizaron 3.086 pacientes para iniciar el tratamiento con 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de atorvastatina o placebo entre las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y los 4 días tras el inicio de un síndrome coronario agudo (SCA). En el seguimiento al cuarto mes se comprobó una reducción del 16% de las variables principales (muerte, IM, necesidad de reanimación cardiopulmonar, isquemia miocárdica recurrente que precisara hospitalización) (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,048), y reducciones del 26% de la recurrencia anginosa y del 50% de la incidencia de ictus. En los ensayos Florida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y A-to-Z<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> no se encontraron beneficios en cuanto a mortalidad. En el ensayo PROVE-IT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> se aleatorizaron 4.162 pacientes con SCA para ser tratados con 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de atorvastatina o 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de pravastatina, iniciando el tratamiento durante los primeros 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días del inicio del SCA. La medida principal de eficacia fue una variable combinada de muerte, IM, angina, ictus o necesidad de revascularización. Se detectó una reducción del 16% de los eventos cardiovasculares en el grupo tratado con atorvastatina.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos metaanálisis realizados en muy distintas situaciones han concluido con resultados contradictorios. Briel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> analizaron 12 ensayos clínicos con un total de 13.000 pacientes, y obtuvieron una odds ratio (OR) de 0,8 para la recurrencia anginosa, sin efectos sobre la mortalidad. Hulten et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> analizaron 13 ensayos clínicos con poblaciones muy heterogéneas, englobando un total de 17.963 pacientes, y detectaron disminución de la mortalidad y de los eventos cardiovasculares tras la administración de estatinas (hazard ratio, 0,81: IC intervalo de confianza al 95% [IC 95%], 0,77-0,87); siendo esta más significativa entre el 4° y 12° mes.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos más relevantes provienen actualmente de registros. Fonarow et al.,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> en el <span class="elsevierStyleItalic">National Registry of Myocardial Infarction</span> (NRMI), encontraron un claro beneficio de la administración precoz de estatinas. En el registro GRACE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, los pacientes tratados con estatinas tuvieron un hazard ratio de 0,87 para muerte intrahospitalaria, reinfarto o ictus. Similares resultados se obtuvieron en el registro AMIS Plus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>; ambos observaron que los pacientes tratados previamente con estatinas eran menos propensos para tener un IM con elevación del segmento ST al ingreso en unidad de cuidados intensivos (UCI)/unidad coronaria (UC). El <span class="elsevierStyleItalic">Euro Heart Survey</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> también reportó una tasa muy baja de mortalidad asociada a la administración de estatinas (hazard ratio 0,34).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece por tanto que la administración precoz de estatinas en los pacientes con IM podría reducir la mortalidad de estos, afirmación que podría crear mucha controversia dado que las poblaciones estudiadas, momento de administración y metodología empleada fueron muy heterogéneos. La mayor parte de los estudios publicados hasta la fecha usaron una variable combinada para medir la eficacia, o incluso incluyeron pacientes con SCA (combinando IM y angina inestable). Esta heterogeneidad hace difícil determinar el verdadero efecto de la administración de estatinas en la fase precoz del IM.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra hipótesis es que la administración precoz de estatinas podría reducir la mortalidad, la incidencia de shock cardiogénico y de arritmias letales en los pacientes con IM. Además, creemos que la administración conjunta de betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y estatinas podría tener un efecto beneficioso, coadyuvante. El objetivo de este estudio es evaluar los efectos de la administración de estatinas en los pacientes con IM, durante su ingreso en la UCI o en la UC.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Métodos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Tipo de estudio: el registro ARIAM</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un estudio de cohortes observacional basado en un registro con inclusión prospectiva y análisis retrospectivo del registro ARIAM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15–17</span></a>. El periodo de estudio fue desde enero de 1999 hasta diciembre de 2008.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Variables estudiadas</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio los pacientes seleccionados fueron aquellos diagnosticados de IM o angina inestable que fueron ingresados en UCI/UC.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El IM se definió con los criterios clínicos tradicionales de dolor torácico prolongado (duración superior a los 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min), con cambios típicos en el electrocardiograma, y elevación de los marcadores de daño miocárdico (creatinfosfocinasa y/o troponina). El tratamiento administrado en cada caso, incluyendo la trombolisis, fue responsabilidad del médico que lo asistió basándose en los criterios aceptados en el momento en el que se realizó el estudio.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con estatinas de forma precoz se definió como su administración durante las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del IM. La mortalidad se estudió al alta de UCI/UC y a los 60 días. Se estudiaron los siguientes parámetros: 1) factores de riesgo cardiovascular, 2) peor clase funcional (clase Killip) desde las áreas de emergencia hasta el alta de UCI/UC, 3) mortalidad, 4) complicaciones, y 5) tratamiento recibido.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las arritmias se definieron como letales, aquellas que cursaron en forma de taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se creó una nueva variable en los pacientes que recibieron simultáneamente tratamiento con betabloqueantes, IECA y estatinas durante el ingreso en UCI/UC.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Criterios de exclusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes en los que no figuraba en el registro cumplimentación alguna sobre la toma de medicación en UCI fueron excluidos.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Objetivos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio tuvo los siguientes objetivos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudiar la administración de estatinas durante el ingreso en UCI/UC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar los factores asociados con la administración de estatinas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar si la administración de estatinas durante las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del IM se comportaba como un factor protector frente a la mortalidad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4)</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar si la administración de estatinas durante el ingreso en UCI/UC se comportó como un factor protector contra el desarrollo de shock cardiogénico y arritmias letales.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5)</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudiar en los pacientes con IM que se trataban previamente con estatinas los efectos en la mortalidad durante su ingreso en UCI/UC de la continuación o interrupción de dicho tratamiento y, en los pacientes que no tomaban estatinas, su repercusión en la mortalidad en UCI/UC del inicio del tratamiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6)</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar los efectos en la mortalidad del tratamiento simultáneo con betabloqueantes, IECA y estatinas.</p></li></ul></p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Análisis estadístico</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis estadístico fue realizado con la versión española del paquete estadístico SPSS v.15 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE. UU.) y el paquete estadístico R.2.9,1 (GNU System, Free Software Foundation, Boston, Massachusetts 02110-1301, EE. UU.). El análisis univariante se empleó para encontrar asociaciones o diferencias entre los siguientes grupos: 1) administración de estatinas y 2) no administración de estatinas. Este análisis se realizó utilizando el test ANOVA para estudiar las variables cuantitativas, tras evaluar la homogeneidad de la varianza empleando los test de Levene, χ<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Pearson y de Fisher. El análisis multivariante se realizó para evaluar cada uno de los objetivos planteados en el estudio, por lo que se obtuvieron 5 modelos.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el análisis multivariante se incluyeron todas las variables que presentaron diferencias estadísticamente significativas o que fueron clìnicamente relevantes. Se calcularon las OR con sus IC 95% para cada variable independiente en el análisis multivariante. Este análisis se realizó mediante regression logística binaria con inclusion de las distintas variables independientes. La bondad del ajuste y su calibración fueron establecidas usando el test de Hosmer-Lemeshow. Se evaluaron la presencia de posibles variables confusoras y la interacción entre las variables independientes. Se definió como variable confusora aquella que producía un cambio del 20% en el valor «β» en el análisis multivariante o en el valor estadístico de Mantel-Haenszel en el modelo bivariante. Además, se realizó un estudio de validación del análisis multivariante empleando él área bajo la curva ROC. Los datos numéricos se expresaron como la media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviación estándar. Las variables cualitativas se expresaron en números absolutos y porcentajes. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p de menos de 0,05.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como este estudio se basó en un registro, tiene sus limitaciones, por lo que se realizó un análisis de propensión para evitar la posibilidad de sesgos y variables confusoras. Posteriormente se aplicó la técnica de matching, con estratificación en 5 subgrupos. Además, la propensión se introdujo como una nueva variable dentro del análisis multivariante, para obtener un estimador más fiable y válido de la magnitud de la asociación entre el tratamiento con estatinas y los diferentes eventos cardiovasculares (mortalidad, shock cardiogénico y arritmias letales).</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Resultados</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el estudio se reclutaron a 36.842 pacientes con IM que ingresaron en UCI/UC. El análisis multivariante se hizo con 32.906 pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), habiendo 3.936 pacientes excluidos (10,7%), cuyos tratamientos no estaban cumplimentados en el registro. El tratamiento con estatinas durante el ingreso en UCI/UC era conocido en 25.380 pacientes, de los cuales 5.965 (23,5%) lo tomaban previamente. De estos, 4.508 (76,4%) recibieron tratamiento precoz con estatinas y mantuvieron dicho tratamiento durante su ingreso en UCI/UC. Las tasas crudas de mortalidad fueron del 3,3% en los pacientes que continuaron el tratamiento y del 13,7% en quienes se interrumpió el tratamiento (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001). La continuidad precoz del tratamiento con estatinas durante el ingreso en UCI/UC se comportó como un factor protector contra mortalidad (OR 0,556; IC 95% 0,412-0,752) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 19.415 pacientes no tomaban previamente estatinas; 10.245 de estos pacientes (52,8%) iniciaron el tratamiento de forma precoz. Las tasas crudas de mortalidad fueron del 2,9% en los pacientes que iniciaron el tratamiento y del 12,3% en aquellos que no lo hicieron (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001). El tratamiento precoz con estatinas también fue un factor protector contra mortalidad en esta población (OR ajustada 0,603; IC 95% 0,505-0,720) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Mediante análisis de propensión este tratamiento continuaba siendo factor de protector contra mortalidad (OR 0,642; IC 95% 0,544-0,757).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis multivariante mostró que el tratamiento precoz con estatinas era un factor protector contra mortalidad, con una OR ajustada de 0,480 (IC 95% 0,408-0,564) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). La administración de estatinas aumentó progresiva y significativamente durante el trascurso del estudio, desde un 7,1% en 1998 hasta un 89,1% en 2008 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Los pacientes que recibieron estatinas fueron más jóvenes, con poca comorbilidad y solían estar en tratamiento con betabloqueantes, IECA, trombolisis, e incluso intervencionismo coronario percutáneo.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad media fue del 8,2%; por subgrupos, la mortalidad fue del 3,0% en los pacientes tratados con estatinas y del 13,2% en los pacientes sin estatinas (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001). El análisis de propensión también mostró una reducción de la mortalidad, con una OR ajustada de 0,518 (IC 95% 0,447-0,601).</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad acumulada fue del 9,8%. La tasa de mortalidad cruda para los pacientes tratados con estatinas fue del 3,7%, mientras que fue del 13,7% en los pacientes que no fueron tratados con estatinas (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001). La administración precoz de estatinas se comportó como un factor protector contra mortalidad en el análisis multivariante, realizando regresión logística binaria (OR ajustada 0,604; IC 95% 0,379-0,963) y análisis de propensión (OR ajustada 0,476; IC 95% 0,297-0,762).</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administración precoz de estatinas también se comportó como un factor protector frente a la incidencia de shock cardiogénico (OR ajustada 0,409; IC 95% 00,370-0,452) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). Utilizando análisis de propensión, la OR ajustada fue de 0,562 (IC 95% 0,414-0,768). Del mismo modo, también demostró ser factor protector frente al desarrollo de arritmias letales (OR ajustada 0,600; IC 95% 0,526-0,685) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>). Utilizando análisis de propensión, la OR ajustada fue de 0,686 (IC 95% 0,621-0,759).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que tomaron sinérgicamente la triple terapia betabloqueantes, IECA y estatinas (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5.555), se observó una OR menor que de forma separada para mortalidad (OR ajustada 0,397; IC 95% 0,295-0,535) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>). Mediante análisis de propensión, la OR fue de 0,471 (IC 95% 0,376-0,591), menor que para cada fármaco de forma aislada.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Discusión</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos soportan la posible existencia de un claro beneficio del tratamiento con estatinas si es administrado de forma precoz en el IM. Estos resultados concuerdan con los obtenidos en otros registros clínicos, que reportaron reducción de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,18,19</span></a> o incluso de variables combinadas de eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Como en la mayoría de los registros, los grupos tratados y no tratados con estatinas fueron heterogéneos, un hecho que es evidente porque no se aleatorizaron. En este estudio, las estatinas también fueron administradas en una población heterogénea y esto podría explicar la marcada diferencia entre las distintas tasas de mortalidad cruda observadas. A pesar de esto, y como demuestran nuestros resultados, todos los estudios que realizaron regresión logística y análisis de propensión mostraron un claro y relativamente constante beneficio a favor de la administración precoz de estatinas. Estos análisis podrían tener una fuerte relación causa-efecto, concuerdan con los resultados de los ensayos clínicos MIRACL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y Prove-IT-TIMI 22<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, y sugieren que el tratamiento con estatinas debe administrase precozmente en el IM. En los ensayos clínicos A-to-Z<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, Florida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y PACT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, los resultados desfavorables (ausencia de eficacia) no fueron relacionados con ausencia de seguridad en la administración de estatinas, y esto puede ser explicado porque la potencia para encontrar una reducción en la mortalidad o de la variable combinada fue insuficiente.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un hallazgo importante que coincide con los resultados de los estudios NRMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y PRISM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> es que tanto la combinación del tratamiento con estatinas como el inicio precoz durante el IM se comportaron como factores protectores, mientras que la interrupción del tratamiento se relacionó con un aumento en la mortalidad significativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,18–20</span></a>. Esto nos hace considerar la necesidad de no interrumpir el tratamiento con estatinas durante la fase aguda del IM.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos por los que las estatinas podrían causar una reducción precoz de la mortalidad son ampliamente conocidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, particularmente la reducción que hemos detectado en el desarrollo de shock cardiogénico o arritmias letales, hallazgos similares a los obtenidos en el registro NRMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Resulta interesante que, a pesar de no existir guías clínicas establecidas, pueda observarse que más del 50% de los pacientes de varios registros internacionales reciben estatinas en la fase aguda del SCA, y que la frecuencia de esta administración ha sido particularmente alta en los últimos años. Otro aspecto interesante que ha sido analizado en este estudio es el posible efecto positivo de la combinación de estatinas con betabloqueantes e IECA, que podría relacionarse con un efecto sinérgico de los 3 fármacos.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Limitaciones</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio fue realizado a partir de un registro clínico (ARIAM). Este registro no se diseñó específicamente para evaluar la administración de estatinas, lo que explica la ausencia de ciertas variables que podrían haber enriquecido el estudio, tales como el momento exacto de administración (aunque sí se especifica si fue en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o con posterioridad), la estatina utilizada y su dosificación. Tampoco se tuvieron en cuenta a los pacientes que no ingresaron en UCI/UC, ya que no figuran en el registro.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento no se pudo realizar en algunos pacientes. En la mayor parte de los casos, solo conocemos la mortalidad al alta de UCI/UC. Además, como no se trata de un ensayo clínico, no hubo aleatorización. Aunque el análisis de propensión se asocia habitualmente con ciertas limitaciones, como la necesidad de un volumen muestral amplio o la existencia de covariables que no han sido recopiladas, estas limitaciones se minimizaron en este estudio debido a las características del registro ARIAM. Aunque la precisión de este método no puede compararse con la de un estudio aleatorizado, sus resultados consiguen una buena aproximación a la que se obtendrían con estos. Sin embargo, este estudio observacional no puede excluir factores de confusión clínicos y hospitalarios.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como la mayor mortalidad de los pacientes con IM que ingresaron en UCI/UC se produce durante las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de hospitalización, probablemente se genere un sesgo en la evaluación de la efectividad del tratamiento. Teniendo esto en cuenta, se condujo un nuevo estudio seleccionando 30.153 pacientes (81,84%) que permanecieron en UCI/UC durante un periodo mayor de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Los resultados mantienen la afirmación del efecto protector del tratamiento con estatinas, con una OR 0,666 (IC 95% 0,573-0,785) frente a mortalidad; 0,801 (IC 95% 0,702-0,930) frente a la incidencia de shock cardiogénico, y 0,845 (IC 95% 0,751-0,951) contra arritmias letales. La OR para un efecto combinado de la triple terapia estatinas, betabloqueantes e IECA fue 0,497 (IC 95% 0,381-0,647). En esta población también estudiamos a 4.584 pacientes que previamente estaban siendo tratados con estatinas, obteniendo una OR 0,644 (IC 95% 0,451-0,920) contra mortalidad; y a 14.774 pacientes que no tomaban previamente estatinas, con una OR 0,636 (IC 95% 0,516-0,783).</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conclusiones</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este análisis proporciona nueva evidencia para soportar la hipótesis de que las estatinas suponen un efecto cardioprotector directo cuando son administradas de forma precoz en contexto de un IM. Además, la interrupción de su administración podría incrementar la mortalidad. Sin embargo, se necesitan nuevos ensayos clínicos para confirmar estos hallazgos.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Adendum</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parte de los datos aportados en este manuscrito han sido publicados como tesis doctoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trabajo realizado bajo el apoyo del PAI CTS-606 y dedicado a la memoria de D. Juan José Rodríguez García.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres301718" "titulo" => array:9 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivos" 2 => "Diseño" 3 => "Ámbito" 4 => "Pacientes o participantes" 5 => "Intervenciones" 6 => "Variables de interés principales" 7 => "Resultados" 8 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec284786" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres301719" "titulo" => array:9 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objectives" 2 => "Design" 3 => "Setting" 4 => "Patients or participants" 5 => "Interventions" 6 => "Main variables" 7 => "Results" 8 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec284785" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Tipo de estudio: el registro ARIAM" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Variables estudiadas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Criterios de exclusión" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Objetivos" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Resultados" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Discusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Limitaciones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conclusiones" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Adendum" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-07-02" "fechaAceptado" => "2012-12-08" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec284786" "palabras" => array:5 [ 0 => "Estatinas" 1 => "Trombolisis" 2 => "Mortalidad" 3 => "Infarto de miocardio" 4 => "Análisis de propensión" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec284785" "palabras" => array:5 [ 0 => "Statins" 1 => "Thrombolysis" 2 => "Mortality" 3 => "Myocardial infarction" 4 => "Propensity score analysis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evaluar el efecto de la administración precoz de estatinas durante la fase aguda del infarto de miocardio (IM).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Diseño</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio de cohortes retrospectivo.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Ámbito</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nacional.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Pacientes o participantes</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pacientes incluidos en el registro ARIAM desde enero de 1999 hasta diciembre de 2008 con diagnóstico de IM.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Intervenciones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ninguna.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Variables de interés principales</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se utilizaron análisis de regresión logística y de propensión para determinar si la administración de estatinas, durante las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del IM, se comportaba como un factor protector frente a: 1) la mortalidad, 2) la incidencia de arritmias letales o 3) el shock cardiogénico.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Resultados</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluyeron 36.842 pacientes en el estudio. En un 50,2% de los pacientes las estatinas se administraron de forma precoz. Su administración se asoció a pacientes más jóvenes, con dislipidemia previa conocida, obesidad, antecedentes personales de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, presencia de taquicardia sinusal, uso de betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, trombolisis e intervencionismo coronario percutáneo. La mortalidad fue del 8,2% (13,2% sin estatinas vs. 3% con estatinas; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). El análisis multivariante demostró que la administración de estatinas actuó como factor protector frente a la mortalidad (OR ajustada 0,518; IC 95% 0,447-0,601). La continuación de la administración de estatinas se asoció con una reducción en la mortalidad (OR ajustada 0,597; IC 95% 0,449-0,798), y el inicio del tratamiento fue un factor protector frente a la mortalidad (OR ajustada 0,642; IC 95% 0,544-0,757). El tratamiento con estatinas también fue factor protector contra la incidencia de arritmias letales y shock cardiogénico.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estos resultados sugieren que el tratamiento precoz con estatinas en los pacientes con IM se asocia con una reducción de la mortalidad.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Objectives</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To evaluate the effects of the early administration of statins during acute myocardial infarction (MI).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Design</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A retrospective cohort study was carried out.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Setting</span><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">National (Spain).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Patients or participants</span><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Patients included in the ARIAM registry from January 1999 to December 2008 with a diagnosis of MI.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Interventions</span><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">None.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Main variables</span><p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We used logistic regression analysis and propensity scoring to determine whether the administration of statins during the first 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h of MI acts as a protective factor against: 1) mortality, 2) the incidence of lethal arrhythmias, or 3) cardiogenic shock.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Results</span><p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A total of 36 842 patients were included in the study. Statins were administered early in 50.2% of the patients. Statin administration was associated with younger patients with known previous dyslipidemia, obesity, a history of ischemic heart disease, heart failure, presence of sinus tachycardia, use of beta-blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitors, thrombolysis and percutaneous coronary intervention. Mortality was 8.2% (13.2% without statin versus 3% with statin, <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.001). Multivariate analysis demonstrated that statin administration acted as a protective factor against mortality (adjusted OR 0.518, 95%CI 0.447 to 0.601). Continued use of statins was associated with a reduction in mortality (adjusted OR 0.597, 95%CI 0.449 to 0.798), and the start of treatment was a protective factor against mortality (adjusted OR 0.642, 95%CI 0.544 -0.757). Statin therapy also exerted a protective effect against the incidence of lethal arrhythmias and cardiogenic shock.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusions</span><p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">These results suggest that early treatment with statins in patients with MI is associated with reduced mortality.</p>" ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Los investigadores participantes en el Grupo ARIM están referidos en <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="http://www.ariam.net/">www.arIM.net</span>.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Parte de los datos aportados en este manuscrito han sido publicados como tesis doctoral.</p>" ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1841 "Ancho" => 2510 "Tamanyo" => 261100 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagrama de flujo de los resultados de este estudio, mostrando la mortalidad de los distintos subgrupos creados.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 942 "Ancho" => 1582 "Tamanyo" => 102840 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Frecuencia de la administración de estatinas durante la fase aguda del IM desde enero de 1998 hasta diciembre de 2008, tanto en los pacientes con SCA en tratamiento previamente con estatinas como en aquellos que no se trataban. Marcados con flechas, las fechas de los estudios más relevantes que demostraron efectos beneficiosos de las estatinas en el SCA.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IM: infarto de miocardio; IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio; UC: unidad coronaria; UCI: unidad de cuidados intensivos.</p><p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La continuación del tratamiento con estatinas se comportó como un factor protector contra la mortalidad (OR 0,556; IC 95% 0,412-0,752). El análisis se realizó con regresión logística binaria y en él se incluyeron 5.430 pacientes (535 pérdidas -9%-). Cox y R<span class="elsevierStyleSup">2</span> Snell<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,123; R<span class="elsevierStyleSup">2</span> Nagelkerke<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,362. Test de Hosmer-Lemeshow<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,779. Área bajo la curva ROC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,890 (IC 95% 0,871-0,909).</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valor p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95% para la OR</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,036 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,020 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,053 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,048 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,348 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,814 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Killip 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Killip 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title=