Basándose en las limitaciones que el cociente entre la presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) y la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) presenta en la clasificación de la gravedad de los enfermos con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)1, recientemente Martos-Benítez et al.2 evaluaron la gravedad del SDRA mediante la PaO2 ajustada por la FiO2 y la presión positiva al final de la espiración (PEEP): PaO2/(FiO2 x PEEP) o P/FPe3.

Debido a las diferencias entre el SDRA «clásico» y el SDRA secundario a la COVID-19 (C-SDRA) como la causa subyacente, mecanismo de lesión pulmonar, presentación clínica y manejo terapéutico4, consideramos la hipótesis de que la utilidad del P/FPe para predecir la mortalidad en el C-SDRA no es igual que el obtenido para los pacientes con SDRA «clásico».

Se evaluó una cohorte de 507 pacientes con C-SDRA atendidos en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España, y otra de 217 con SDRA «clásico» previamente publicada por Martos-Benítez et al.2 se utilizaron los criterios de inclusión y exclusión descritos por ellos. En ambos casos los registros utilizados contaban con la aceptación del Comité de Ética de Investigación local de cada centro; En el caso español fue necesaria la concesión del consentimiento de los pacientes/representantes (escrito y/o telefónico), no se precisó en el caso cubano atendiendo a la retrospectividad de los datos recogidos. La gravedad del SDRA se evaluó en las primeras 24 h de iniciada la ventilación mecánica invasiva con el paciente en posición supina. Todos los sujetos fueron estratificados en SDRA leve, moderado o grave, de acuerdo con la definición de Berlín5. Según el índice P/FPe, los pacientes fueron clasificados como SDRA leve (40 <índice P/FPe ≤ 60), moderado (20 <índice P/FPe ≤ 40) o grave (índice P/FPe ≤ 20).

Se presenta una estadística descriptica, así como un análisis de regresión logística multivariado para explorar el impacto de las configuraciones ventilatorias e índices respiratorios sobre la mortalidad hospitalaria. El área bajo la curva de las características operativas del receptor (AROC) se utilizó para evaluar el rendimiento de los índices respiratorios. Se utilizó un análisis de regresión logística multivariado para explorar el impacto de los índices respiratorios con el resultado primario: mortalidad a 28 días. Para interpretar los resultados se incluyeron como covariables, las características que mostrando diferencias significativas en el análisis bivariante, no evidenciasen problemas de muticolinealidad (valorado con un factor de inflación de la varianza menor de 3). Los modelos analizados se presentan como odds ratio (OR) con su intervalo de confianza del 95% (IC95%).

Las características de los 506 pacientes de la cohorte de pacientes con C-SDRA se muestran en la tabla 1. La mediana de PaO2/FiO2 en la cohorte C-SDRA fue de 110mmHg (p25-75: 90-134mmHg) frente a 187mmHg (p25-75: 117-221mmHg) en la cohorte de SDRA «clásico». La mediana de P/FPe fue de 9,5 (p25-75: 7,2-12,16) en el grupo C-SDRA frente a 21,6 (p25-75: 10,2-33,2) en el SDRA «clásico». Como ocurrió en la cohorte de pacientes con SDRA «clásico» descrita por Martos-Benítez et al.2, en los pacientes con C-SDRA, el índice P/FPe reclasificó a la mayoría de los pacientes en una categoría diferente de gravedad, respecto a la clasificación de Berlín (tabla 2). En el análisis multivariado de regresión logística, el P/FPe no se relacionó con la mortalidad hospitalaria en la cohorte C-SDRA (odds ratio [OR]: 0,97; 95% IC: 0,93-1.01; p=0,187); pero sí con una menor mortalidad en la cohorte SDRA «clásico» (OR: 0,93; 95% IC: 0,89-0,97; p=0,001). Al igual que en el SDRA «clásico» la presión de conducción (OR: 1,09; IC95%:1,00-1,20; p=0,046) y el valor SOFA (OR: 1,75; IC95%: 1,26-2,43; p<0,01) presentaron asociación significativa con la mortalidad. En la cohorte C-SDRA, el AROC del P/FPe fue de 0,54 (95% IC: 0,49-0,58), frente a 0,52 (95% IC: 0,47-0,56) del índice PaO2/FiO2. En la cohorte SDRA «clásico», el AROC del P/FPe fue de 0,72 (95% IC: 0,65-0,78), frente a 0,63 (95% IC: 0,54-0,69) del índice PaO2/FiO2.

Estos resultados muestran que el índice P/FPe tiene un comportamiento diferente en la predicción de mortalidad entre pacientes con SDRA «clásico» y aquellos con C-SDRA. Además de las características clínico-epidemiológicas de ambos grupos, las razones de esta diferencia se pueden explicar por la gravedad de la hipoxemia (mal llamada «hipoxemia feliz») y por la heterogeneidad de la afectación pulmonar en pacientes con C-SDRA, en comparación con los pacientes con SDRA «clásico», debido al componente microtrombótico de la COVID-19 y al predominio de alteración del reflejo de vasoconstricción pulmonar hipóxica6. Esta heterogeneidad podría llevar a valores más bajos del índice P/FPe en pacientes con C-ARDS7.

La incorporación del valor de la PEEP al cociente PaO2/FiO2 resulta atractiva, puesto que considera la compliance del sistema respiratorio y el reclutamiento pulmonar8. En consecuencia, puede ser útil en la identificación de pacientes con SDRA que podrían beneficiarse de terapias personalizadas9,10. No obstante, en los pacientes con C-SDRA, los índices PaO2/FiO2 y P/FPe no tienen un buen rendimiento para predecir la mortalidad hospitalaria. Se deben redoblar los esfuerzos para identificar mejores predictores en este grupo de pacientes.