El estudio se realizó en pacientes adultos que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: 1) haber iniciado la VM en modalidad VAC-V y haber permanecido en esta modalidad durante más de 24h; 2) cumplir los criterios de inicio de retirada de VM (presión positiva al final de la espiración [PEEP]<10cmH2O, con PaO2>60mmHg o SpO2>90% con FiO2≤50%); 3) recuperación parcial o total del proceso que causó la necesidad de VM; 4) estabilidad hemodinámica y neurológica, y 5) sedación moderada (Richmond Agitation and Sedation Scale≥−3)22. Los pacientes fueron incluidos en el estudio al cumplir los criterios de inclusión y en el momento en que su médico responsable decidió pasar de VAC-V a modalidad PSV o VPA para iniciar la retirada de la VM. Los criterios de exclusión incluyeron la presencia de traqueostomía, de tubo de tórax y enfermedades neuromusculares con afectación motora difusa (miastenia gravis, Guillain-Barré).

Se trata de un estudio observacional y prospectivo en el que los pacientes se incluyeron de forma consecutiva dependiendo únicamente de la modalidad escogida por su médico responsable y hasta completar el número de pacientes requeridos. El médico a cargo del paciente fue quien decidió el momento de iniciar el período de retirada de la VM, según su práctica habitual y experiencia.

Tal como se ha descrito en estudios previos23,24, el período de retirada de la VM empieza con el cambio de la modalidad VAC-V a la modalidad PSV o VPA, y finaliza en el momento de regreso a VAC-V (en los pacientes que no toleren la modalidad) o con la extubación o traqueostomía exitosas o con el fallecimiento.

La duración del estudio comprende desde el inicio del período de retirada de la VM hasta la extubación exitosa (no necesidad de reintubación en las siguientes 48h a la extubación), traqueostomía (con pausa ventilatoria tolerada durante más de 48h) o fallecimiento. Se consideró como continuación del mismo episodio de VM aquellos pacientes que se reintubaron en un tiempo inferior a 48h.

El soporte de asistencia en la modalidad VPA se ajustó para mantener un esfuerzo de los músculos respiratorios dentro de rangos fisiológicos25. En nuestro estudio, para la estimación del esfuerzo inspiratorio, el médico responsable utilizó la presión muscular (Pmus). La Pmus se calculó a pie de cama y en cada inspiración, como ha sido descrito24. Tal como se consideró en el citado estudio24, los rangos fisiológicos de Pmus están entre 5-10cmH2O. La Pmus se calculó con la ecuación: Pmus=(presión pico de vías aéreas−PEEP)×(100−% asistencia)/% asistencia. Esta ecuación se basa en el principio de funcionamiento de la VPA, en el que: presión de vías aéreas+Pmus=presión total.

Los parámetros de la modalidad PSV fueron ajustados para mantener al paciente con una frecuencia respiratoria entre 25-30rpm y un volumen corriente de al menos 300ml23. Durante la ventilación en modalidad PSV, el soporte fue disminuido paulatinamente manteniendo al paciente dentro de los parámetros detallados previamente.

En las 2 modalidades se realizó una prueba de respiración espontánea cuando el médico responsable sospechó que podía retirarse la VM. El tipo de prueba de respiración espontánea (tubo en T o presión de soporte baja con 7cmH2O sin PEEP) se realizó según el criterio y la práctica habitual del servicio (con tolerancia clínica entre 30-120min). La decisión de extubación, el uso de VM no invasiva en el período postextubación y la reintubación, en caso de ser necesaria, fueron también decisión de su médico responsable.

En todos los pacientes se utilizó el ventilador 840 de Puritan Bennett™ (Tyco Healthcare, Mansfield, MA, EE. UU.) con el Software Proportional Assist™ Ventilation Plus™.

Se recogieron las características basales de cada paciente: variables demográficas (edad, sexo, peso, talla), índice de severidad al ingreso (Simplified Acute Physiology Score II)26, antecedentes cardiorrespiratorios (enfermedad pulmonar obstructiva crónica y/o insuficiencia cardíaca), fecha de intubación, motivo de inicio de la VM y diámetro de tubo endotraqueal. Las siguientes variables fueron recogidas en la modalidad VAC-V 5min antes de pasar a PSV o VPA: Richmond Agitation and Sedation Scale, parámetros ventilatorios (FiO2, frecuencia respiratoria, volumen corriente, PEEP, presión meseta, compliancia, presión de oclusión) y datos gasométricos (pH, PaCO2, PaO2). Desenlaces clínicos: reintubación, traqueostomía, uso de VM no invasiva y mortalidad.

Una muestra de 20 pacientes en cada grupo fue calculada para obtener una potencia del 80% que permitiera detectar diferencias en el contraste de la hipótesis de no inferioridad. Para su cálculo, se consideró que la media de duración de la retirada de VM en PSV en la práctica habitual de nuestro servicio es de 3,5±1,8 días, datos similares a los descritos previamente23. Se estableció un nivel de significación del 0,05 y una diferencia en duración de la VM clínicamente irrelevante de la modalidad VPA respecto a la PSV de un día.

Los datos fueron analizados con el programa SPSS® 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.) y están presentados en mediana, rango intercuartil, número y porcentaje, según corresponda. Las variables cuantitativas continuas fueron comparadas con el test no paramétrico de Mann-Whitney. El test exacto de Fisher fue utilizado para comparar las variables categóricas. El valor de significación considerado fue de 0,05.

En el estudio realizado por Xirouchaki et al.19 se evidenció una mayor intolerancia de la modalidad PSV frente a VPA (22 frente a 11%, respectivamente). En dicho estudio se definió como intolerancia de la modalidad ventilatoria la presencia de alteraciones hemodinámicas, respiratorias y gasométricas que hicieron que su médico responsable decidiera cambiar a modalidad VAC-V. Nuestro estudio contrasta con los resultados de Xirouchaki et al.19 ya que encontramos que la intolerancia es similar en ambas modalidades. Probablemente esto se deba a que los resultados del estudio de Xirouchaki et al. se refieren a un corto período de la VM (48h) y a que fue realizado por un grupo de profesionales expertos en el uso de VPA.

En nuestro estudio, un total de 14 (35%) pacientes (8 en PSV y 6 en VPA) no toleraron las modalidades estudiadas y su médico responsable decidió volver a VAC-V. El criterio clínico de este profesional fue la única razón considerada para regresar a VAC-V. Este fenómeno de intolerancia ha sido descrito en estudios previos con porcentajes similares23,24,27,28. Las causas específicas y las consecuencias de la intolerancia no han sido estudiadas. Sin embargo, el hecho de que no existan diferencias en las características demográficas y ventilatorias basales de los 2 grupos de pacientes (los que toleraron la modalidad frente a los que no la toleraron) ni en el porcentaje de tolerancia nos permite suponer que la intolerancia a las 2 modalidades no es un hallazgo relacionado con el tipo de ventilación utilizado. Este fenómeno debe ser objeto de futuros estudios diseñados específicamente con este fin.

Lellouche et al.23 diseñaron un estudio multicéntrico para evaluar un sistema de disminución automática del soporte ventilatorio durante la retirada de la VM. En este estudio se evidenció una mediana de 5 días de duración en el proceso de retirada y una mediana de duración total de VM de 12 días en el grupo de control (el grupo control seguía la práctica habitual de los 5 SMI participantes). Xirouchaki et al.19, en el único estudio clínico que compara ambas modalidades, describieron una duración total de VM con una mediana de 8 días para PSV y 8 días también para VPA.

La duración de la VM en nuestro estudio es similar a la de los estudios de Lellouche et al.23 y Xirouchaki et al.19, y no existen diferencias entre el grupo PSV y VPA. La duración del período de retirada de VM evidenciada en nuestro estudio no presentó diferencias significativas entre ambos grupos. Sin embargo, al considerar el intervalo de confianza que incluye el límite fijado como clínicamente relevante (un día), podemos afirmar que se trata de un resultado estadísticamente no significativo, pero clínicamente no concluyente para ese límite. En consecuencia, la interpretación clínica de nuestros resultados debe ser realizada con cautela (fig. 1).

La reintubación ocurre aproximadamente en un 15-20% de los pacientes en VM23,29,30. Factores como la edad avanzada, la mayor severidad de la afección y la presencia de enfermedades cardíacas o respiratorias crónicas se han relacionado con una mayor probabilidad de fallo de extubación y consecuente reintubación30,31. El índice de reintubación en el presente estudio es similar a los observados en los estudios amplios de pacientes críticos citados previamente, y demuestra que la modalidad de ventilación utilizada no es un factor que influya en su incidencia.

Al analizar los resultados en términos de incidencia de traqueostomía y mortalidad en el SMI de todos los pacientes incluidos, no encontramos diferencias significativas entre ambos grupos, y sus incidencias son similares a las de estudios multicéntricos alrededor del mundo2,12.

Estudios previos han demostrado que el aumento progresivo de soporte en PSV disminuye el trabajo respiratorio32,33; sin embargo, niveles elevados de soporte aumentan el porcentaje de asincronías paciente-ventilador32,34. El aumento de la asistencia en VPA también ha demostrado disminuir el trabajo respiratorio manteniendo una variabilidad ciclo a ciclo, del esfuerzo respiratorio35–37; sin embargo, niveles altos de soporte pueden producir sobreasistencia y favorecer fenómenos como el runaway38. Ante un aumento similar del esfuerzo inspiratorio, la PSV ha demostrado requerir un mayor esfuerzo muscular y causar mayor incomodidad en el paciente frente a la VPA39,40. Ruiz-Ferrón et al.37 demostraron que el aumentar la asistencia ventilatoria en VPA disminuye el trabajo respiratorio, y que asistencias menores del 30% producen un excesivo trabajo respiratorio. Nuestros datos confirman indirectamente los resultados de estos autores.

En el presente estudio los ajustes ventilatorios fueron realizados por el médico responsable basándose en el cálculo simple del esfuerzo inspiratorio reflejado en la Pmus. La Pmus inicial estuvo en el límite superior del rango establecido. Este hallazgo se explica porque la Pmus es variable en cada ciclo inspiratorio y con el tiempo en VM. El médico responsable no consideró clínicamente necesario modificar la asistencia dada la buena tolerancia clínica. Esta estrategia se ha mostrado útil clínicamente, ya que la tolerancia de los pacientes a la PSV y a la VPA han sido prácticamente idénticas.

La principal limitación del estudio es el ser observacional y no aleatorizado. Sin embargo, los pacientes de ambos grupos pueden ser considerados similares ya que no existen diferencias significativas en las principales características basales ni en las variables medidas antes de empezar las modalidades comparadas. Otra limitación es el ser realizado en un solo SMI con experiencia en el manejo de pacientes en VM y en el uso de la VPA. La disponibilidad limitada de las modalidades ventilatorias no convencionales, que requieren de una adecuada preparación y conocimiento del personal sanitario, determina que la generalización a otros servicios deba hacerse con precaución. Finalmente, algunas variables que pudieran haber tenido interés en un estudio comparativo (reducción de costes, facilidad de uso, etc.) no han sido incorporadas en el diseño.