Resucitación del paciente con sepsis y shock séptico
Corticoides y resucitación metabólica (hidrocortisona, ácido ascórbico y tiamina) en la sepsis y el shock séptico
Corticosteroids and metabolic resuscitation (hydrocortisone, ascorbic acid and thiamine) in sepsis and septic shock
Víctor Ramírez Montero, Concepción Moragues Ribes, Martín Parejo Montell, Rafael Zaragoza Crespo
Corresponding author
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, España
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De los diferentes parámetros que se va a monitorizar, es fundamental conocer y entender la naturaleza y la utilidad de cada uno de ellos. Así, hay: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> variables que proporcionan información sobre el estado de perfusión de los tejidos y, por tanto, potenciales “objetivos” del proceso de la reanimación, y <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> variables instrumentales que proporcionan información sobre el estado de la funcionalidad cardiovascular en que se encuentra el paciente, en una aproximación de Frank-Starling, y son de utilidad en la toma de decisiones para la manipulación del gasto cardiaco. DO2: transporte global de oxígeno; GapCO2: diferencia arteriovenosa central de dióxido de carbono; GC: gasto cardiaco; PAM: presión arterial media; SvcO2: saturación venosa central de oxígeno; SvO2: saturación venosa mixta de oxígeno.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Alba Caballer, Sara Nogales, Guillem Gruartmoner, Jaume Mesquida" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Alba" "apellidos" => "Caballer" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Sara" "apellidos" => "Nogales" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Guillem" "apellidos" => "Gruartmoner" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Jaume" "apellidos" => "Mesquida" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173572724000067?idApp=WMIE" "url" => "/21735727/00000046000000S1/v1_202402090551/S2173572724000067/v1_202402090551/es/main.assets" ] "es" => array:19 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Resucitación del paciente con sepsis y <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico</span>" "titulo" => "Corticoides y resucitación metabólica (hidrocortisona, ácido ascórbico y tiamina) en la sepsis y el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "49" "paginaFinal" => "59" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Víctor Ramírez Montero, Concepción Moragues Ribes, Martín Parejo Montell, Rafael Zaragoza Crespo" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Víctor Ramírez" "apellidos" => "Montero" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Concepción Moragues" "apellidos" => "Ribes" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Martín Parejo" "apellidos" => "Montell" ] 3 => array:4 [ "nombre" => "Rafael Zaragoza" "apellidos" => "Crespo" "email" => array:1 [ 0 => "zaragoza_raf@gva.es" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, España" "identificador" => "aff0005" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Corticosteroids and metabolic resuscitation (hydrocortisone, ascorbic acid and thiamine) in sepsis and septic shock" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1615 "Ancho" => 2055 "Tamanyo" => 324575 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Indicación de los corticoides en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es bien conocido que los tratamientos coadyuvantes no antibióticos en la sepsis pueden tener influencia en la mortalidad. Entre ellos destaca de forma histórica el uso de corticoides y recientemente de la vitamina <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> y la tiamina. A continuación se describe como revisión narrativa la justificación fisiopatológica y las evidencias y recomendaciones de su uso publicadas en los últimos 20 años.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Justificación fisiopatológica del papel de los corticoides en la sepsis y el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir del trabajo de Bone et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> en el que define el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, se han realizado múltiples estudios en los que se aboga por el poder antiinflamatorio de los corticoides en un primer momento, y posteriormente como tratamiento de la insuficiencia suprarrenal relativa que podría aparecer en estos pacientes. Estos trabajos, hasta el día de hoy, han tenido resultados muy dispares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Actualmente se considera el uso de los corticoides en la situación de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico, utilizados junto con fármacos vasoactivos, como una recomendación débil con moderada calidad del grado de evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta del huésped a la agresión que supone la sepsis se vehiculiza básicamente por tres vías. En primer lugar se activa el eje hipotálamo-hipofiso-adrenal (HHA) mediante la secreción de hormona liberadora de corticotropina (CRH), hormona adrenocorticotropa (ACTH) y cortisol. Una segunda vía es la activación del sistema nervioso simpático, encargado de la secreción de catecolaminas. Finalmente, en la respuesta a la infección también participa la respuesta inmunitaria. Estos tres pilares serán los encargados de mantener la homeostasis cardiovascular y metabólica durante la sepsis. Su capacidad para establecer un equilibrio entre los procesos proinflamatorios y antiinflamatorios será la clave que determinará el pronóstico del paciente.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Sepsis, inflamación y corticoides</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto monocitos como macrófagos y células dendríticas presentan en su estructura los llamados receptores de reconocimiento de patrones (PRR), los cuales reconocen estructuras moleculares muy conservadas de los microorganismos invasores, denominadas patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP), y moléculas provenientes de la degradación celular y la apoptosis, llamadas patrones moleculares asociadas a daño (DAMP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Entre los PRR, los receptores tipo <span class="elsevierStyleItalic">toll</span> (TLR) son los principales implicados. La interacción entre estos receptores y sus ligandos correspondientes activa la cascada inflamatoria y causa la liberación citoplásmica del factor de transcripción NF-κB (unido al complejo IKKαβ), que se trasloca al núcleo e induce la transcripción de los genes que codifican citocinas proinflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides penetran en el citoplasma mediante unión a sus receptores específicos y posteriormente entran en el núcleo. Tras ingresar en el núcleo celular, se unen a la DNA transcriptasa modulando negativamente factores de la transcripción que llevan a la activación de genes que codifican citocinas, como es el caso del NF-κB. Este factor de codificación está implicado en la síntesis de la interleucina 1 (IL-1), la IL-6, el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) y la sintetasa inducible del óxido nítrico (iNOS). Los corticoides también actúan regulando negativamente genes proinflamatorios ya activados. En las células producen una disminución del recuento de linfocitos, macrófagos, eosinófilos, mastocitos y basófilos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con todo, parece claro que se consigue un efecto antiin-flamatorio de los corticoides por estas vías.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Sepsis, eje hipotálamo-hipofiso-adrenal y corticoides</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la infección, los lipopolisacáridos bacterianos son capaces de provocar la liberación de citocinas a partir de las células inmunitarias. El acceso de estas citocinas en el cerebro se produce por diferentes rutas que evitan la acción de la barrera hematoencefálica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cerebro muestra receptores para estas moléculas distribuidos en diferentes regiones anatómicas, aunque la mayor densidad de estos se localiza en el hipocampo. Del mismo modo, este tiene la capacidad de secretar <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> una amplia gama de citocinas, lo que lo convierte en un órgano susceptible estimulación tanto por las citocinas sistémicas como por las producidas <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando las citocinas alcanzan una concentración 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nM, se unen a sus receptores específicos en el cerebro y, por medio de vías fisiológicas diferentes, inducen tres tipos de procesos: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> neuroinmunológicos, que activan la liberación de citocinas en el cerebro; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> neuroquímicos, comenzando con la liberación de neurotransmisores como la norepinefrina y la serotonina, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> neuroendocrinos, con la secreción de CRH y la activación del eje HHA, lo que a su vez induce la liberación de cortisol y andrógenos anabolizantes, como es el caso de la deshidroepiandrosterona. El cortisol a concentraciones bajas actúa como inmunoestimulante durante periodos cortos estimulando a la subpoblación de linfocitos colaboradores tipo 2 (TH2), que participa de la respuesta humoral. La deshidroepiandrosterona estimula la actividad de los linfocitos colaboradores tipo 1 (TH1) que promueven una inmunidad de tipo celular. La diferencia entre las células TH1 y TH2 radica en el perfil de citocinas secretadas: de tipo proinflamatorio las TH1 y antiinflamatorio las TH2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente crítico existe una insuficiencia corticoidea relativa. Los mecanismos implicados son varios. En primer lugar, se produce un daño estructural mediado por procesos hipóxico-isquémicos y hemorrágicos. A nivel molecular, la sobreexpresión de iNOS favorecida por la presencia de IL-1 y TNFα lleva a apoptosis celular. Finalmente, a nivel adrenal, la capacidad de almacenamiento de cortisol es muy limitada y, en situación de riesgo, las concentraciones plasmáticas se hallan en su punto máximo, por lo que no existe margen de respuesta frente a una noxa superior. Asimismo, la síntesis de corticoides se halla alterada tanto por incapacidad para la captación de precursores (fundamentalmente lipídicos) como por el bloqueo de vías metabólicas necesarias para su síntesis. Finalmente, un nuevo mecanismo para inhibir la síntesis de cortisol está relacionado con la unión de los mediadores inflamatorios a los receptores de ACTH de la corteza adrenal, inhibiendo el <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> (+) necesario para iniciar la síntesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig. 1</a> se describen básicamente los mecanismos fisiopatológicos y el mecanismo de acción de los corticoides.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo de que la mortalidad del paciente séptico no está relacionada con la concentración plasmática de cortisol total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> o cortisol libre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> a incrementado las dudas sobre la participación del eje HHA en el proceso. Actualmente se apunta a una síntesis bimodal de cortisol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, un incremento plasmático en la fase aguda relacionado con una respuesta adaptativa al estrés seguida de un descenso en la concentración plasmática de incierto origen, posiblemente atribuible a una inhibición de la secreción de ACTH iniciada en la fase aguda, prolongada en el tiempo debido al mantenimiento de la situación crítica. Relacionado con ello, Boonen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> observaron que los pacientes críticos que fallecen tras superar la fase aguda de la enfermedad presentan en la cápsula suprarrenal una mayor desestructuración y atrofia, con menores peso y concentración de colesterol que los pacientes críticos que fallecen durante la fase aguda o los pacientes no críticos.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en estos mecanismos, los corticoides pueden tener un papel crucial en el tratamiento de sustitución en el contexto de la insuficiencia suprerrenal relativa presente en los pacientes con sepsis.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Sepsis, vasomodulación y corticoides</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatología de la vasodilatación es mutifactorial e incluye la activación de vías vasodilatadoras intrínsecas y una falta de respuesta a vasopresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Estos mecanismos pueden resumirse en tres tipos: neuroinmunitario, acoplados a receptores de proteína G y mediante la alteración de segundos mensajeros.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el mecanismo neuroinmunitario, el tono vasomotor se controla a través de la activación del sistema simpático en el <span class="elsevierStyleItalic">locus coeruleus</span> y el eje HHA en el núcleo paraventricular por el estímulo de quimiorreceptores y barorreceptores, así como de citocinas proinflamatorias. Además, la vasopresina y la angiotensina, a través de los receptores de proteína G (receptores de vasopresina, adrenérgicos y de angiotensina I), actúan sinérgicamente en la célula vascular incrementando la entrada de calcio. La activación sostenida en el tiempo lleva a una desensibilización por fosforilación de estos receptores y se produce vasodilatación. De igual modo, los receptores adrenérgicos se ven afectados por moléculas como la endotoxina.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La expresión de la iNOS se incrementa en las células musculares lisas de los vasos durante la sepsis, con lo que se incrementa la producción de óxido nítrico (NO), el cual activa la producción de guanosina monofosfato cíclico (cGMP) y canales sensibles al calcio, entre otros, lo que produce vasodilatación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento de la presión arterial tras la administración de corticoides se debe a un triple efecto. En la célula vascular lisa, los corticoides aumentan la entrada de calcio intracelular el cual activa la ATPasa, inhibida durante la sepsis, bloqueo que origina la vasodilatación. Mediante inhibición de la iNOS, disminuye la síntesis de NO. Los corticoides resensibilizan los receptores adrenérgicos desensibilizados e incluso incrementan su densidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. No obstante, estos resultados parecen estar mediados por la interacción tanto de los glucocorticoides como de catecolaminas y adrenorreceptores. En los riñones, incrementan el filtrado glomerular, la retención de sodio y la eliminación de potasio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Evidencia de la administración de corticoides para la resucitación en la sepsis y el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras varios estudios previos con resultados deletéreos del uso de corticoides a dosis antiinflamatorias en estos pacientes, en 2002 el grupo francés de Annane et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> publicó en <span class="elsevierStyleItalic">JAMA</span> un estudio multicéntrico prospectivo, aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo, cuyo objetivo primario era identificar diferencias de mortalidad a los 28 días en pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico en función de que se administrara tratamiento corticoideo o no. Se incluyó a 300 adultos diagnosticados de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico, 149 al grupo de corticoides y 151 al grupo de placebo. Como particularidad y con base en la hipótesis de la insuficiencia suprarrenal que induce la sepsis, se somete a los pacientes a test de corticotropina para identificar a los respondedores. De esta forma, en ambos brazos existe un número homogéneo de respondedores y no respondedores. Para el tratamiento se administran 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de hidrocortisona fraccionada en 4 dosis (50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) durante 7 días y, como elemento diferenciador con respecto a los estudios publicados hasta la fecha, utiliza una combinación con un mineralocorticoide añadiendo a la terapia del grupo de tratamiento 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de fludrocortisona. Los autores concluyen que no hay diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad a 28 días entre los pacientes que reciben corticoides y los que no. Sin embargo, en el estudio de subgrupos objetivan que existe una menor mortalidad a los 28 días en el grupo de no respondedores a test de corticotropina tratados con corticoides exógenos, y se identifica a estos pacientes como el subgrupo con insuficiencia suprarrenal relativa, que hipotéticamente podrían beneficiarse de la administración exógena de corticoide. Igualmente, tanto en respondedores como en no respondedores, los pacientes tratados están más días libres de vasopresores de manera estadísticamente significativa.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras este estudio, se adoptó como estrategia terapéutica la identificación de pacientes con insuficiencia suprarrenal con test de corticotropina para indicar la administración de corticoides.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2008, un grupo internacional encabezado por Sprung y en colaboración con Annane et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> publicó los resultados del estudio CORTICUS, de diseño multicéntrico prospectivo, aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo, con el objetivo primario de identificar diferencias de mortalidad a los 28 días en pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico sin respuesta al test corto de corticotropina en función de la administración de terapia corticoidea. En este estudio se aleatorizó a 498 pacientes, 250 a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de hidrocortisona (50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) al día durante 5 días y 248 que recibieron placebo. El estudio concluye en que no existen diferencias en la mortalidad a los 28 días en ningún subgrupo de pacientes. Aunque lo más relevante fue que se desterrara el uso del test corto de corticotropina, ya que no existe diferencia de mortalidad entre respondedores y no respondedores, pacientes con insuficiencia suprarrenal y/o insuficiencia suprarrenal relativa. Los criterios de inclusión de uno y otro estudio eran muy diferentes, por lo que la diferencia de resultados positivos se podía justificar en ello.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se realizaron múltiples ensayos con tamaños muestrales más pequeños que no consiguieron demostrar el objetivo primario de disminución de la mortalidad en los pacientes sépticos tratados con glucocorticoides. No fue hasta 2018, cuando se publicaron 2 nuevos estudios aleatorizados, controlados por placebo y a doble ciego de 2 grupos distintos (ADRENAL y APROCCHSS). A pesar de que el reclutamiento coincidió con la nueva definición de sepsis-3, se hizo con base en criterios uniformes y definiciones homogéneas.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ADRENAL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> cuenta con un importante tamaño muestral (3.800 pacientes en <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico, todos en ventilación mecánica). Se los aleatorizó en 2 brazos; el grupo de tratamiento recibió infusión continua de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de hidrocortisona durante un máximo de 7 días o hasta el alta de UCI y/o el fallecimiento (lo que ocurriese primero) y el grupo de control recibió placebo. Se aplicaba como objetivo primario la mortalidad por cualquier causa a los 90 días de la inclusión. Crearon múltiples subgrupos en función de afección, gravedad del proceso o variables demográficas. El estudio concluye en que no existen diferencias estadísticamente significativas en mortalidad ni en los objetivos secundarios valorados por subgrupos.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En paralelo, el grupo de Annane et al. desarrolló un estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado y a doble ciego con un esquema <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> similar (estudio APROCCHSS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Aleatorizaron a un total de 1.241 pacientes en 2 brazos, con un diseño factorial 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. El grupo de control entre 2008 y 2011 recibió simultáneamente drotrecogina alfa. Al grupo de intervención se le administraron 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de hidrocortisona fraccionados en 4 dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h junto con 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de fludrocortisona por vía enteral. Como objetivo primario se estableció la mortalidad a 90 días. Concluye que los tratados con corticoides tuvieron menor mortalidad tanto a los 90 días como al alta de UCI y el alta hospitalaria, pero no a los 28 días. Del mismo modo, tuvieron menos días de asistencia vasopresora en las primeras 4 semanas y más días sin fallo de órganos.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De nuevo, la población de estudio no resultó homogénea en todos los estudios referidos, dado que no hay homogeneidad en el tipo de sepsis (posquirúrgica frente a foco primario), el número de pacientes en ventilación mecánica, etc., lo que quizá sea una de las principales razones por las que se podrían criticar los resultados que se publican y que hacen que tengamos que valorar a estos pacientes de manera individualizada.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a> se describen las principales características de estos estudios.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 2 metanálisis más recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,19,20</span></a> que incluyen trabajos de metodología más homogénea, con demostrada validez tanto interna como externa y una gran muestra acumulada, concluyen de forma unánime que existe una relación directa entre la administración de corticoides a dosis bajas, precoz y durante un tiempo corto y la mortalidad a los 28 días en los pacientes en <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico. Sin embargo, esta tendencia no se mantuvo a los 90 ni a los 120 días. Igualmente coinciden en que sí se ha demostrado que los corticoides tienen relación directa con un mayor número de días libres de aminas y la más rápida resolución del estado de <span class="elsevierStyleItalic">shock,</span> ambos de manera estadísticamente significativa.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este punto, y a la vista de que las guías actuales recomiendan la vasopresina para el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> refractario, cabe mencionar el artículo ya clásico de Russell et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, un estudio <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> de pacientes en <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico que requieren administración de aminas vasoactivas con objetivo primario de mortalidad por cualquier causa a los 28 días y como secundarios disfunción orgánica, uso de vasopresores y valores plasmáticos de vasopresina. Con estas premisas, se aleatorizó a los pacientes a recibir vasopresina o noradrenalina en esquema ciego y se añadieron corticoides según la evolución y el juicio del clínico durante un periodo de observación de 28 días. La mortalidad se redujo de manera estadísticamente significativa en el grupo de pacientes que recibieron vasopresina junto con corticoides. Sin embargo, los pacientes fallecían en mayor número si recibían vasopresina sin corticoide, lo que deja la puerta abierta a nuevos estudios que aporten mayores y mejores evidencias en la administración combinada de corticoides y vasopresina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la vista de la evidencia, se puede concluir que la administración de corticoides es segura, pues en los estudios descritos se ha analizado la aparición de complicaciones inherentes a la utilización de corticoides, a saber<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>: hiperglucemia, hipernatremia, sangrado gastrointestinal, debilidad muscular y superinfeccion, y hay evidencia de peso estadístico sobre la aparición de hiperglucemia e hipernatremia que no se relacionan con peores resultados clínicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>); por lo tanto, se concluye que deben administrarse a pacientes en <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico independientemente del foco inicial del cuadro y solo cuando se haya asegurado una adecuada resucitación con fluidoterapia volumétrica y soporte vasoactivo a dosis ≥ 0,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min, tal y como indica la guía de la <span class="elsevierStyleItalic">Surviving Sepsis Campaign</span> recientemente actualizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En estos estudios se han empleado du rante un periodo corto de tratamiento, de no más de 5 días, o hasta el momento de recuperación hemodinámica que permita reducir la dosis de vasopresores administrada y siguiendo un esquema de administración en bolos con dosis diaria de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg repartidos en 4 dosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Fig. 2</a>). Sin embargo, y como es lógico pensar, dada la complejidad del tratamiento de estos pacientes, se ha intentado dilucidar la conveniencia de administrar los corticoides en bolos o en infusión continua. Es sobradamente conocido que la secreción de corticoides por las glándulas suprarrenales no es lineal, sino que se rige por un ciclo circadiano que se modifica por condicionantes externos, como pueden ser la luz, la temperatura, el ciclo sueño-vigilia, etc. Desde esta premisa, parece lógico pensar que lo mas fisiológico es la administración en bolos, pero es difícil valorar cada cuánto han de administrarse esos bolos y en qué condiciones. Es por ello que se ha valorado si existen diferencias de resultados clínicos condicionadas por la forma de administración del corticoide necesario en los pacientes sépticos; de manera resumida y concisa, se puede decir que no hay diferencias en mortalidad o días libres de aminas en función de la modalidad de administración de fármaco y sí que parece existir una tendencia a una menor hiperglucemia en los pacientes con corticoide en infusión continua, aunque sin relevancia clínica atribuible.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">7</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Justificación fisiopatológica del papel de la resucitación metabólica en la sepsis y el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Múltiples trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25–28</span></a> han demostrado progresión de la apoptosis y el daño tisular durante la sepsis en ausencia de hipoperfusión y con un transporte de oxígeno adecuado o incluso supraóptimo. Un mayor conocimiento de sus fundamentos bioquímicos ha mostrado nuevos efectos intracelulares, entre ellos los que se producen en el interior de la mitocondria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Esta disfunción mitocondrial causa, entre otros, alteración de los procesos de producción de energía, desacoplamiento de la fosforilación oxidativa que conduce al conocido como estrés oxidativo. Este estrés oxidativo se muestra con un incremento de moléculas reactivas de oxígeno (ROS) y moléculas reactivas de nitrógeno (RNS), bioproductos de la fosforilación oxidativa que producen daño en la membrana celular y las uniones intercelulares, disfunción de la barrera endotelial por daño del glucocáliz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>, alteración del tono vascular e incremento de la permeabilidad capilar, con cierto grado de refractariedad a la acción de las catecolaminas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la vista de sus efectos biológicos intracelulares y dado que durante la sepsis disminuye la concentración plasmática por incremento de su consumo y la imposibilidad de síntesis en humanos, desde hace décadas se propone la utilización de ácido ascórbico, vitamina A y tiamina como parte del tratamiento complementario de la sepsis, en la llamada “resucitación metabólica”.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">8</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Vitamina C</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ácido ascórbico es una vitamina hidrosoluble esencial para mantener la homeostasis. Existen 2 importantes formas biológicas de vitamina C; la forma reducida o ácido ascórbico, y la forma oxidada, ácido deshidroascórbico (DHA). La forma reducida o ácido ascórbico se transporta a nivel intracelular a través de los transportadores SVCT <span class="elsevierStyleItalic">(sodium dependent vitamin C transporters).</span> El DHA se transporta por los GLUT (transportador de la glucosa) por la semejanza química entre la glucosa (C<span class="elsevierStyleInf">6</span>H<span class="elsevierStyleInf">12</span>O<span class="elsevierStyleInf">6</span>) y la vitamina C (C<span class="elsevierStyleInf">6</span>H<span class="elsevierStyleInf">8</span>O<span class="elsevierStyleInf">6</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. La forma oxidada de vitamina C (DHA), una vez alcanza el medio intracelular, sufre una reversión espontánea a su forma reducida o ácido ascórbico por la acción del glutatión.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las múltiples funciones que ejerce, su capacidad antioxidante es la que ha centrado los principales estudios relacionados con la sepsis.</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">8.1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Función antioxidante</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el principal antioxidante soluble en agua en el organismo. Protege las membranas celulares, el ácido desoxirribonucleico (DNA), las proteínas de la célula y los lípidos contra los efectos oxidantes de radicales libres y ROS. Cuando el DHA ingresa en las mitocondrias, es importante su reducción a ácido ascórbico, ya que durante la sepsis se requieren mecanismos antioxidantes en respuesta a los subproductos prooxidantes de la fosforilación oxidativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un antioxidante, por definición, es aquel que tiene la capacidad de donar electrones al radical libre que se encuentra inestable con el fin de prevenir la oxidación de otros compuestos. Cuando dona sus electrones, se convierte en un radical libre, pero no tiene capacidad reactiva. En este sentido la vitamina C, tras donar un electrón, se convierte en el radical ascorbilo (o ácido semideshidroascórbico), el cual es relativamente estable y poco reactivo. Tras la pérdida de su segundo electrón es cuando se forma el DHA. La reducción a ácido ascórbico es la más estable. Actúa como cofactor de las enzimas relacionadas con la oxidación estabilizándolas en su forma reducida, lo que permite que mantengan su actividad.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como antioxidante es dador específico de electrones, con lo que captura radicales libres y previene la generación de nuevos radicales actuando sobre la vía de la NADPH oxidasa (NOX) inhibiéndola, así como a la iNOS aumentando la tetrahidrobiopterina, lo que previene el desacoplamiento de la vía de la fosforilación oxidativa bloqueando directamente tanto derivados de las ROS y RNS como otras sustancias que no son radicales libres pero sí tóxicos intracelulares, como el ácido hipocloroso, las nitrosaminas y el ozono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">8.2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Otros efectos relacionados</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipotensión arterial refractaria a catecolaminas es el paradigma del <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico. La vitamina C está presente en concentraciones relativamente altas en la corteza suprarrenal. Actúa como cofactor donando electrones a 8 diferentes tipos de enzimas, entre ellas 3 que participan directamente en procesos mediados por la dopamina-β-hidroxilasa y relacionados con la producción de noradrenalina desde la dopamina y el cortisol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los leucocitos interviene en la quimiotaxis de neutrófilos y monocitos, la proliferación de linfocitos y la actividad de células <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span>. En un contexto experimental, ha mostrado un efecto bacteriostático cuando se administra a altas dosis (100–1000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μM).</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">9</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tiamina</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que la vitamina C, la tiamina es una vitamina hidrosoluble no sintetizable en humanos, por lo que mantener la concentración plasmática requiere el aporte exógeno. Durante la sepsis los valores decrecen por incremento del consumo, y su déficit es una de las causas de acidosis láctica. El transporte se realiza por dos transportadores: la hTHTR-1 y la hTHTR-2, y la excreción es vía renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">9.1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Funciones</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre sus funciones, actúa como cofactor de múltiples enzimas relacionadas con el metabolismo de los carbohidratos y en la producción de energía. Estabiliza la piruvato deshidrogenasa que cataliza la conversión de piruvato en acetil CoA; la α-cetoglutarato deshidrogenasa que transforma el α-cetoglutarato en succinil CoA en el ciclo de Krebs y, al igual que la vitamina C, genera NADPH y estabiliza la transcetolasa que participa en la vía de pentosa-fosfatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">10</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Vitamina A</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vitamina A pertenece a un grupo de compuestos orgánicos liposolubles que tienen un papel importante en la agudeza visual, la proliferación y la diferenciación celular; también tiene acción antioxidante y actividad inmunológica. El retinol es fundamental contra los ROS y protege al organismo del estrés oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sepsis incrementa las pérdidas urinarias de retinol, y la concentración en sangre de este y de betacaroteno están disminuidos. La deficiencia de vitamina A, según se ha comprobado en estudios animales, predispone a la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> secundaria a la disminución de la actividad lítica del complemento. Estos estudios han determinado que la suplementación con esta vitamina aumenta el aclaramiento de las endotoxinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">11</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Evidencia sobre la resucitación metabólica en la resucitación de la sepsis y el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El potencial papel de la vitamina C en la sepsis y su suplementación sola o acompañada de corticoides se han discutido mucho. Recientemente se ha publicado el CITRIS-ALI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>, ensayo clínico aleatorizado y a doble ciego que intentó demostrar que dosis altas de vitamina C pueden disminuir el fallo de órganos <span class="elsevierStyleItalic">(SOFA score),</span> los biomarcadores de inflamación y la lesión vascular en los pacientes con sepsis y síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) de menos de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evolución frente a placebo. No hubo diferencias estadísticamente significativas en el grupo que recibió elevadas dosis de vitamina C frente a placebo respecto a la disfunción de órganos. Tampoco en cuanto a las concentraciones de proteína C y trombomodulina.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ensayo prospectivo, aleatorizado y a doble ciego<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>, se demostró que la suplementación con vitamina A no disminuye la mortalidad en UCI a los 14 y 28 días; tampoco disminuyó la estancia ni los días libres de vasopresores y ventilación mecánica. Los parámetros clínicos de sepsis no variaron, salvo un aumento en los valores de seroalbúmina el día 14 de estudio.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la suplementación con tiamina, un ensayo clínico, a doble ciego y aleatorizado evidenció que la administración de tiamina a dosis de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg no se asocia con un descenso del lactato en pacientes con sepsis y <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Unos años más tarde se publicó un estudio retrospectivo de cohortes sobre la administración de tiamina a pacientes críticos con antecedentes de alcoholismo y en situación de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico. Demostró una disminución de la mortalidad entre los que recibieron la suplementación, aunque se trata de un estudio retrospectivo, unicéntrico y con un tamaño muestral reducido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41,42</span></a>.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un único ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y a doble ciego (ATESS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> no pudo demostrar que la suplementación de vitamina C más tiamina disminuya el fallo de órganos <span class="elsevierStyleItalic">(SOFA score)</span> secuencial tras su administración temprana.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, las deficiencias vitamínicas en la sepsis están descritas, no así la evidencia de la suplementación en el paciente con sepsis y <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico. Los diferentes ensayos clínicos realizados administrando un suplemento de vitamina A, B<span class="elsevierStyleInf">1</span> o C frente a placebo no han demostrado diferencias estadísticamente significativas en los objetivos primarios y secundarios evaluados.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resucitación metabólica de los enfermos con sepsis deja a un lado los suplementos únicos con vitaminas y se interesa por las vías metabólicas que comparten con los glucocorticoides. El estudio publicado por Marik et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>, con un número de pacientes escaso, demuestra que la administración temprana de vitamina C, tiamina y corticoides es efectiva para frenar la disfunción progresiva de órganos en la sepsis, incluido el fallo renal, y reduce eficazmente la mortalidad de los pacientes con sepsis y <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio abrió la puerta a trabajos posteriores que no pudieron corroborar estos resultados. Los ensayos publicados no muestran beneficios con el empleo combinado de vitaminas y corticoides. La evidencia trata de medir mortalidad a corto y largo plazo, estancias en UCI y hospitalaria, reducción del fallo de órganos <span class="elsevierStyleItalic">(SOFA score),</span> días libres de vasopresores, días libres de ventilación mecánica, prevención del fallo renal, reducción de la necesidad de técnicas de reemplazo renal y disminución de biomarcadores de inflamación.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de Marik et al. no se han podido reproducir quizá porque en su trabajo, dada su metodología, análisis retrospectivo, no consideró las cifras de vitamina C y tiamina previos en la población diana. Así, no se ajustaron las dosis de vitaminas, lo que ha demostrado <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> diferentes resultados y efectos secundarios. A pesar de algún parámetro estudiado con resultado exitoso, no hay evidencia de beneficio en subgrupos de pacientes determinados.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo clínico multicéntrico VITAMINS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>, aleatorizado y a doble ciego, monitorizó 2 grupos de pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico. El grupo de intervención recibió vitamina C (1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), hidrocortisona (50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) y tiamina (200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), conocida como terapia HAT. Los pacientes del grupo de control recibieron hidrocortisona (50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). Los objetivos eran la supervivencia y la ausencia de vasopresores a los 7 días. Las diferencias no fueron estadísticamente significativas.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio semejante publicado más tarde, el ORANGES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>, aleatorizado y a doble ciego, sí se evidenció una diferencia estadísticamente significativa en los días libres de vasopresores en el grupo con HAT. No hubo diferencias en el <span class="elsevierStyleItalic">SOFA score</span> ni en los objetivos secundarios medidos, como la mortalidad en UCI y hospitalaria.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente, se publicó el ensayo clínico ACTS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>, aleatorizado, multicéntrico y enmascarado, que comparó la administración de vitamina C, tiamina y corticoides a las mismas dosis que su estudio predecedente en pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico frente a placebo. El objetivo fue medir la escala SOFA secuencial desde el momento de la inclusión hasta las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. No solo las diferencias en la puntuación en la escala no fueron estadísticamente significativas, sino que se detectaron eventos adversos como hiperglucemia, hipernatremia e infección nosocomial.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El último ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico y a doble ciego es el VICTAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. Se seleccionaron 2 grupos de pacientes con sepsis e insuficiencia respiratoria y/o disfunción cardiovascular. Al grupo de intervención se le administró vitamina C (1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g), tiamina (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) e hidrocortisona succinato (50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) a las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la aleatorización y, después, cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h hasta las 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, la muerte o el alta de la UCI. Al grupo de control, placebo. El objetivo primario fue calcular los días sin ventilación mecánica ni soporte vasoactivo durante los primeros 30 días tras la aleatorización y el secundario, la mortalidad en el mismo periodo de tiempo. No aumentaron los días libres de ventilación mecánica o vasopresores. Este ensayo se interrumpió por cuestiones administrativas, motivo por el que los autores justifican los resultados.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> que merece ser destacado por su revisión no exclusivamente de corticoides, sino del llamado “<span class="elsevierStyleItalic">cocktail</span> de resucitación metabólica” (hidrocortisona, ácido ascórbico y tiamina), no llegó a un resultado de peso estadístico en cuanto a mortalidad. Sin embargo, sí que demostró que la combinación de estos 3 fármacos mejora el fallo orgánico (medido por el ΔSOFA en las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de tratamiento), así como la necesidad de aminas vasoactivas (reduce el tiempo de exposición de los pacientes que reciben la combinación de los 3 fármacos).</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a> se resumen las principales características de estos estudios.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello, la actualización de la guía <span class="elsevierStyleItalic">Surviving Sepsis Campaign,</span> publicada recientemente, hace una recomendación en contra del empleo de vitamina C intravenosa en pacientes con sepsis y <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico e ignora la tiamina y otras vitaminas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en todo lo expuesto, se puede aseverar que, aun siendo un concepto novedoso y atractivo basado en una hipótesis que se sustenta en una base fisiopatológica sólida, en el momento actual no se dispone de estudios de calidad suficiente que recomienden la utilización conjunta de corticoides, vitamina C y tiamina, tal y como preconizaban Marik et al. en su estudio. Los últimos estudios aleatorizados y controlados ponen en duda y no son capaces de demostrar el beneficio de esta combinación farmacológica, y da la impresión de que en los que hay una tendencia a la mejoría es atribuible al efecto propio del corticoide y no al de las vitaminas añadidas. En contrapartida, es cierto que tanto el ácido ascórbico como la tiamina son fármacos asequibles y que no han demostrado efectos adversos relevantes (aunque preocupa el potencial incremento del consumo de oxígeno asociado con la administración de tiamina), por lo que quizá se pueda permitir cierta flexibilidad en su uso a la espera de más resultados.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar con respecto a los contenidos de este artículo.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Nota al suplemento</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este artículo forma parte del suplemento «Resucitación del paciente con sepsis y <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico», que cuenta con el patrocinio de AOP HEALTH IBERIA.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Referencias no citadas</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2087388" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1780203" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2087389" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1780202" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Justificación fisiopatológica del papel de los corticoides en la sepsis y el shock séptico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Sepsis, inflamación y corticoides" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Sepsis, eje hipotálamo-hipofiso-adrenal y corticoides" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Sepsis, vasomodulación y corticoides" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Evidencia de la administración de corticoides para la resucitación en la sepsis y el shock séptico" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Justificación fisiopatológica del papel de la resucitación metabólica en la sepsis y el shock séptico" ] 11 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Vitamina C" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Función antioxidante" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Otros efectos relacionados" ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Tiamina" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Funciones" ] ] ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Vitamina A" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Evidencia sobre la resucitación metabólica en la resucitación de la sepsis y el shock séptico" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 16 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Nota al suplemento" ] 17 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Referencias no citadas" ] 18 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-12-20" "fechaAceptado" => "2022-03-05" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1780203" "palabras" => array:7 [ 0 => "Sepsis" 1 => "séptico" 2 => "Hidrocortisona" 3 => "Vitamina C" 4 => "Tiamina" 5 => "Corticoides" 6 => "Resucitación metabólica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1780202" "palabras" => array:6 [ 0 => "Sepsis" 1 => "Septic shock" 2 => "Hydrocortisone" 3 => "Vitamin C" 4 => "Thiamine" 5 => "Metabolic resuscitation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Según las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">Surviving Sepsis Campaign,</span> entre otras, los tratamientos coadyuvantes podrían tener un papel en el propio tratamiento y el pronóstico de los pacientes sépticos. Los corticoides, el ácido ascórbico y la tiamina han sido identificados como tratamientos potenciales para estos pacientes, solos o en combinación. Desde hace muchos años, los corticoides a bajas dosis han sido propuestos para el tratamiento de estos pacientes. Sin embargo, todavía existen muchas controversias sobre su papel en el tratamiento. Recientes trabajos tanto experimentales como clínicos abogan sobre el efecto que el ácido ascórbico y la tiamina tendrían en el metabolismo mitocondrial disminuyendo la intensidad de la disfunción multiorgánica y la mortalidad, si bien todavía no existen datos concluyentes que avalen su uso. Este artículo es una revisión narrativa sobre la justificación fisiopatológica y la evidencia actual para el uso de estos tratamientos en estos pacientes.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In accordance with the recommendations of, among others, the Surviving Sepsis Campaign, adjunctive therapies may play a role in the treatment and the prognosis in sepsis patients. Corticosteroids, ascorbic acid, and thiamine has been identified as a potential therapy for septic shock alone or in combination. Since many years, low-dosis corticosteroids has been proposed as adjuvant therapies for these patients. However, there are still many controversies regarding the role of systemic low-dose corticosteroids as a part of the treatment of septic shock. In recent clinical and experimental investigations, mitochondrion-target therapy bic acid and thiamine) for sepsis has been suggested to reduce MODS severity and mortality although their clinical results are not yet convincing for their use. In the present article, we have performed a narrative review of the current literature including pathophysiologic rationale and the current evidence for such therapies in septic patients.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1638 "Ancho" => 3001 "Tamanyo" => 331000 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mecanismos fisiopatológicos y el mecanismo de acción de los corticoides.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1615 "Ancho" => 2055 "Tamanyo" => 324575 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Indicación de los corticoides en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">HC: hidrocortisona; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Annane et al.16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y a doble ciego \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hidrocortisona junto con fludrocortisona frente a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mortalidad a 28 días en los no respondedores a corticotropina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HC 53% frente a P 63% (p = 0,02) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo libre de vasopresores fue menor en C en los no respondedores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sprung et al.17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y a doble ciego \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CORTICUS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hidrocortisona frente placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mortalidad 28 días de los pacientes que no responden a la corticotropina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HC 39,2% vs P 36,1% (p=0.69) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reversión de shock más temprana en el grupo de HC pero mayores sobreinfecciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Venkatesh (15) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2018 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Multicéntrico, prospectivo, doble ciego, grupos paralelos, controlado, aleatorizado. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ADRENAL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hidrocortisona frente a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mortalidad por cualquier causa a los 90 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HC 27,9% frente a P 28,8% (p = 0,50) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin diferencias en mortalidad a los 28 días, recurrencia del <span class="elsevierStyleItalic">shock,</span> estancia en UCI, estancia hospitalaria, frecuencia y duración de la VM, TRR, incidencia de nueva aparición de bacteriemia y fungemia Diferencias a favor de HC en resolución de <span class="elsevierStyleItalic">shock,</span> tiempo de VM y menor necesidad de trasfusiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Annane et al.18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2018 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Multicéntrico, aleatorizado, prospectivo, a doble ciego y controlado, diseño 2 × 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">APROCCHSS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hidrocortisona más fludrocortisona más drotrecogina alfa frente placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mortalidad por cualquier causa a los 90 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HC 43% frente a P 49,3% (p = 0,03) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diferencias a favor de HC: días libres de vasopresor, fallo de órganos, mortalidad al alta y a los 180 días Sin diferencias en días libres de VM Hiperglucemia en el grupo de tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3456041.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evidencia de la resucitación metabólica con corticoides en la sepsis y el shock séptico</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efecto no deseado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RR (IC95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperglucemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,26 (1,16-1,37) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 0,00001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipernatremia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,64 (1,28-2,09) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 0,00001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemorragia gastrointestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,24 (0,92-1,67) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Superinfección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,02 (0,87-1,20) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debilidad muscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,62 (0,21-1,88) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3456040.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Efectos no deseados de los corticoides en la sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">C: corticoides; HAT: hidrocortisona, acido ascórbico, tiamina; IRA: insuficiencia renal aguda; P: placebo; SOFA: <span class="elsevierStyleItalic">secuencial organ failure assessment;</span> T: tiamina; TRE: terapia de reemplazo renal; VC: vitamina C; VM: ventilación mecánica.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nombre del estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comparadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivo primario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sevranski \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2021 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VICTAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HAT frente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Días libres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HAT, 25 frente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Finalización temprana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">multicéntrico aleatorizado y a doble ciego \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">de vasopresores y VM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a P, 26 (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,85) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">administrativa Mortalidad similar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moskovitz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2020 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACTS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HAT frente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">ΔSOFA score</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HAT,–4,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin diferencias en \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">multicéntrico aleatorizado y a doble ciego \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ingreso-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">frente a P, 4,1 (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">fallo renal o mortalidad a 30 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fujji \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2020 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VITAMINS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HAT frente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo (h) vivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HAT, 122,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayo abierto, \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">multicéntrico aleatorizado abierto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a corticoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">y libre de vasopresores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">frente a C, 124,6 (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,83) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">sin diferencias en mortalidad a los 90 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Iglesias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2020 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ORANGES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HAT frente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HAT, 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducido tamaños \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">multicéntrico aleatorizado y a doble ciego \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">del <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> (h) <span class="elsevierStyleItalic">ΔSOFA score</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">frente a 53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38 (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) Sin significación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">de la cohorte Sin diferencias en mortalidad a 28 días ni en estancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fowler \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2019 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CITRIS-ALI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vitamina C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">ΔSOFA score</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VC, 3 frente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Administración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">multicéntrico aleatorizado y a doble ciego \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">frente a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Biomarcadores de inflamación Lesión vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a P, 3,5 (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,86) Sin diferencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">temprana de dosis altas de vitamina C, no en situación de SDRA Población heterogénea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Marik \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2017 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Terapia HAT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mortalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HAT, 4% frente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducido tamaño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">retrospectivo antes-despues \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">frente a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">hospitalaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a P, 40,4% (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">muestral Diseño unicéntrico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Donnino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayo en \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lactato 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mediana: T, \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo de resolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 centros, a doble ciego y aleatorizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">frente a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">la primera dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l [1,5–3,4] frente a P, 2,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l [1,6–5,1] (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">del <span class="elsevierStyleItalic">shock,</span> gravedad y mortalidad En el subgrupo de pacientes con déficit de tiamina, la suplementación disminuye el lactato y la mortalidad de manera significativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3456039.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evidencia de la resucitación metabólica con vitaminas en la sepsis y el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:49 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R.C. 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| 2024 October | 59 | 106 | 165 |
| 2024 September | 49 | 84 | 133 |
| 2024 August | 44 | 66 | 110 |
| 2024 July | 35 | 59 | 94 |
| 2024 June | 38 | 69 | 107 |
| 2024 May | 49 | 74 | 123 |
| 2024 April | 52 | 53 | 105 |
| 2024 March | 35 | 40 | 75 |
| 2024 February | 22 | 59 | 81 |
