La Medicina Intensiva vive inmersa en un periodo de profunda transformación que requiere nuevos escenarios asistenciales, nuevas formas de mirar el entorno y nuevos roles. En este periodo de cambio, las unidades de cuidados intensivos (UCI) han dejado de ser exclusivamente el territorio de actuación de profesionales superespecializados para convertirse en espacios, más allá de los muros físicos, gobernados por la economía del conocimiento, base actual de la investigación y la docencia1. Sin embargo, esta renovación arrastra viejos problemas para los que no hemos encontrado solución. Uno de ellos es la gran brecha que separa la práctica clínica de la evidencia científica2.

Por otro lado, como profesionales de una de las especialidades esenciales del sistema sanitario, nuestra responsabilidad (individual y colectiva) debe abrazar la calidad asistencial como paradigma para conseguir los objetivos que la sociedad nos demanda. Los esfuerzos de concreción en este ámbito han permitido el desarrollo de modelos de excelencia ampliamente difundidos, por ejemplo el European Foundation for Quality Management (EFQM)3, que toma sus referencias en el liderazgo, la gestión por procesos, la satisfacción de los profesionales, el valor medido desde la perspectiva de los pacientes, los resultados ajustados a los medios, favorecer la creatividad y la innovación, desarrollar alianzas y propiciar la sostenibilidad del sistema4.

En este contexto, lanzar una invitación a enfrentarse a este cambio sin señalar una posición que ayude a afrontar el entorno propio de los periodos transicionales y, sobre todo, sin proponer las herramientas para canalizar el esfuerzo, es una actitud demagógica.

En cuanto a la posición, convendría reencontrarse con el concepto de trabajo en equipo: en el que los miembros interactúan, colaboran, y comparten conocimientos y recursos, lo que significa que son dependientes unos de otros para desarrollar sus tareas5. Ello requiere entrenamiento (por ejemplo, mediante ejercicios de simulación), potenciando la construcción de espacios de trabajo eficaces en los que tanto interviene la conciencia situacional6 y en los que es esencial una comunicación efectiva. Esta, en situaciones complejas (como la práctica clínica), requiere no limitarse a construir la estructura de un equipo, sino construir modelos mentales compartidos, condicionados por los conocimientos y la experiencia7,8.

Respecto a las herramientas, pueden ser de 2 tipos. Unas son transversales, como son los sistemas de información clínica (SIC). La experiencia con los SIC es creciente y los resultados asistenciales y organizativos que se desprenden de su utilización son prometedores9–11 pero, además, mejorarán la seguridad y el trabajo en equipo y consolidarán las bases de la nueva investigación clínica12,13. Otras herramientas son operativas y representan la palanca de la estrategia. Son aquellas herramientas que idealmente son efectivas en la complejidad, están introducidas de la mano de un liderazgo adaptativo, garantizan la adherencia de los usuarios a la mejor evidencia científica acompañando la ejecución de los procesos y facilitan una comunicación efectiva. En los últimos años se han incorporado en el ámbito sanitario diferentes herramientas derivadas de otras industrias con el objetivo de mejorar el trabajo en equipo, favorecer la comunicación efectiva entre los profesionales sanitarios y mejorar la seguridad del paciente. Algunas de ellas se han modificado e incluso rediseñado para adaptarlas a ambientes específicos. En la tabla 1 se definen las más utilizadas y que comparten algunos elementos entre sí14.

Nuestro grupo ha trabajado en el diseño de una herramienta que, además de cumplir los requisitos de las herramientas operativas, tiene la virtud de aproximarse al profesional anunciando su ayuda en una de las áreas más prioritarias de la calidad asistencial, la seguridad clínica15. Así han nacido los análisis aleatorios de seguridad en tiempo real (AASTRE). Como veremos más adelante, los AASTRE pueden interaccionar con los SIC velando por la seguridad y la calidad de sus datos y además, por sí mismos, aportan información clínica relevante (indicadores de proceso)16.

Las rondas de seguridad han sido diseñadas para consolidar la cultura de seguridad en las instituciones sanitarias. Sin embargo, a pesar de sus efectos positivos, el hecho de que en las mismas intervengan profesionales ajenos a los servicios (p. ej. gestores y directivos) hace que en ocasiones sean percibidas con recelo por los clínicos, que anticipan una intención fiscalizadora. Además, en cuanto a los aspectos operativos, la frecuencia de su realización viene lastrada por su propia estructura26. En cuanto a los checklists, no existe evidencia publicada del impacto negativo27. En los trabajos publicados previamente, su efecto en la disminución de la mortalidad (como indicador de mayor relevancia) se ha objetivado casi exclusivamente en el entorno de la cirugía, en relación con el listado de verificación quirúrgica de la OMS. Haynes et al.28 evidenciaban una disminución de la mortalidad y de las complicaciones peroperatorias tras la implantación de un listado de verificación en 8 centros que representaban distintas áreas de la OMS, con diferentes realidades (circunstancias económicas, sistemas sanitarios, organización). El impacto traducía una mayor adherencia a 6 medidas seguras, que se evidenciaba mediante indicadores de proceso. Sin embargo, cuando se intentó reproducir en más de 100 hospitales canadienses los resultados no fueron los mismos, probablemente por problemas metodológicos, pero fundamentalmente se atribuyó a un inadecuado planteamiento, con baja implicación de los profesionales y con un inadecuado liderazgo29. Es un error pensar que una solución técnica (checklist) puede resolver un problema de adaptación (sociocultural). Simplificar la evidencia es necesario pero no suficiente para garantizar la traslación del conocimiento. Debe combinarse con una estrategia para mitigar las barreras (técnicas, sociológicas y psicológicas, incluso emocionales) a través de un adecuado liderazgo, formación, y entrenamiento y retorno de la información a los profesionales30.

En el entorno del paciente crítico el impacto de la utilización de listados de verificación sobre la mortalidad se ha comprobado de forma puntual. La mayoría de los estudios evalúan el efecto postintervención respecto a periodos previos a la misma. Así en el estudio de Weiss et al.31 se evidenció una disminución de la mortalidad y de la estancia media, así como una mejora en varios procesos con la introducción de un listado de verificación conducido por un profesional en una UCI (prompter). Este efecto no consiguió evidenciarse en otra UCI de características similares del mismo centro, en la que solo se había implementado el uso del checklist sin ser vehiculizado por un profesional. Estos resultados no han podido comprobarse en un estudio multicéntrico brasileño publicado recientemente32. En este último el rol del prompter no era a cabecera del paciente, sino únicamente de comprobación de la verificación de las medidas por parte del equipo; además, el número de pacientes incluidos por hospital era bajo y el periodo de estudio corto. Sí logró mostrar una mejora en el proceso de cuidados del paciente crítico, como han evidenciado otros estudios previos22,27,33–35.

La evaluación del impacto de las distintas herramientas propuestas en la literatura más reciente, además de medirse en mejora del proceso de cuidados, debería poder medirse mejoras en el trabajo en equipo, en la organización y en otros tipos de resultados en los pacientes.

Es una herramienta de traslación del conocimiento dirigida a mejorar la seguridad de los pacientes, que permite identificar puntos de mejora para garantizar la adherencia a la buena práctica clínica, basada en la investigación científica de alto nivel y facilita modificar el proceso de atención al paciente crítico de acuerdo con la misma. Tiene las siguientes características: 1) es un listado de verificación o checklist de medidas seguras que se basan en la evidencia científica; 2) la aleatoriedad hace referencia a que en el momento de la aplicación se seleccionan por azar el 50% de las medidas seguras y el 50% de los pacientes ingresados en la UCI; 3) se aplica en tiempo real, durante la práctica clínica, a pie de cama requiriéndose la presencia (como mínimo) del médico responsable del paciente, su enfermera/o y el profesional que verifica (prompter); 4) el profesional que verifica debe ser un clínico con experiencia y necesita un mínimo de entrenamiento para el uso de la herramienta; 5) el tono en el que se realiza la verificación del listado debe estar lo más cercano posible al intercambio de impresiones clínicas entre los profesionales participantes, con ausencia de matices punitivos; y 6) no es una herramienta autoaplicable, ni debe utilizarse durante los pases conjuntos de guardia.

El primer paso para la creación de AASTRE fue la revisión exhaustiva de la evidencia científica. Los autores se preguntaron: Como profesional de la Medicina Intensiva, ¿cuántas medidas relacionadas con el cuidado de nuestros pacientes son de obligado cumplimiento porque están apoyadas en una evidencia científica suficientemente sólida? De este modo se identificaron 38 medidas. Las medidas, que fueron provistas de una definición y unos criterios de inclusión, fueron ordenadas en 10 bloques: 1) ventilación mecánica, 2) hemodinámica, 3) función renal/técnicas continúas de reemplazo renal, 4) analgesia/sedación, 5) tratamiento (1), 6) tratamiento (2), 7) dispositivos, catéteres y pruebas complementarias, 8) nutrición, 9) cuidados de enfermería y 10) estructura y otros. La estructuración del checklist se realizó siguiendo las recomendaciones aceptadas internacionalmente36.

Una vez identificadas las medidas iniciales se utilizó el método Delphi para alcanzar consenso entre un grupo de expertos37,38. Para la creación de este grupo se contactó con especialistas en Medicina Intensiva y enfermeras/os con experiencia contrastada en asistencia clínica e investigación de cada uno de los bloques. Finalmente participaron 21 expertos. Se consideró que 3 rondas serían suficientes para alcanzar un consenso adecuado. El consenso se buscó a través de la evaluación sobre la importancia y factibilidad de acuerdo con la opinión de cada una de las 38 variables39. Se tuvieron en cuenta las sugerencias de los expertos para la mejor definición de las variables, así como las propuestas de nuevas variables, hasta la versión final del checklist que contenía 37 medidas seguras distribuidas en 10 bloques en la tercera ronda40. A continuación profundizamos en 2 características fundamentales de AASTRE.

Tan importantes son las medidas seguras contenidas en el listado de verificación como el modo en el que se desarrolla AASTRE.

Descripción del listado de verificación

Teniendo en cuenta la experiencia acumulada y los resultados previos, por el beneficio obtenido con la utilización de los AASTRE en relación con la carga de trabajo que suponen, se recomienda su utilización 2 o 3 días a la semana. En cada ronda se seleccionan de forma aleatoria el 50% de bloques de variables y el 50% de pacientes ingresados a los que se les realizará la verificación de las medidas seguras. Se incluyen 37 medidas distribuidas en 10 bloques (fig. 1). Cada medida segura tiene una definición, unos criterios y una metodología de evaluación, que han sido previamente publicados por nuestro grupo40. Hablamos de paciente elegible cuando cumple los criterios que se han establecido para que cada medida segura sea evaluada. Si no cumple dichos criterios para que la medida sea evaluada, diremos que esta no es aplicable.

Figura 1.

Listado de medidas seguras de los AASTRE.

HC: historia clínica; NPT: nutrición parenteral; TCRR: técnicas continuas de reemplazo renal.

(0.74MB).

Sistemática

En los AASTRE a la comprobación de la realización de cada medida segura la respuesta puede ser: 1) «Sí»: si lo descrito en el contenido de la variable se ha realizado previamente a la evaluación. 2) «Sí, después de la evaluación»: si lo descrito en la variable no se había realizado previamente a la evaluación y, por mediación de esta, se propicia un cambio en la actuación del equipo responsable. 3) «No»: si lo descrito en la variable no se ha realizado y no hay posibilidad de poder modificarlo. 4) «No procede»: la variable no se analizó en aquellos pacientes que no cumplían los criterios de inclusión detallados en cada medida.

A la variable para cuantificar los resultados de las rondas y su efecto se le denomina PMR-AASTRE:. Quedaría definida con la siguiente fórmula:

PMR-AASTRE=número de «Sí, después de la evaluación» *100/número de evaluaciones realizadas (total-«no procede»).

De esta manera cada vez que se recoge un «Sí, después de la evaluación» sabremos que AASTRE ha rectificado una actuación clínica y ha convertido una situación insegura en segura, adaptando la evidencia científica a la práctica clínica. Por su parte, PMR-AASTRE queda definido como un indicador de proceso de tal modo que puede existir un PMR-AASTRE para cada medida, un PMR-AASTRE-B (para cada bloque de medidas) y un PMR-AASTRE-G (global, para todo el conjunto de medidas).

Todas las respuestas se incluyen en una plataforma web (idealmente mediante tablet), a la cabecera del paciente, de manera que los resultados se pueden valorar en tiempo real y comparar su evolución a lo largo del tiempo y entre diferentes unidades. La figura 2 muestra una imagen de la web AASTRE® (concretamente el bloque de ventilación mecánica, y las diferentes posibles respuestas para las medidas seguras contenidas en el bloque). La herramienta incluye el cronómetro que permite medir el tiempo empleado en cada ronda de seguridad.

Figura 2.

Plataforma web AASTRE.

(0.29MB).

La medición de la seguridad es un gran reto por la falta de definiciones estandarizadas, por desconocer la incidencia exacta de los incidentes o eventos adversos y, especialmente, por la falta de herramientas para medir las variables relacionadas con el proceso16. Sin embargo hay algo más, las UCI son un modelo bien definido de organización intensiva en conocimiento. Este término se reserva para aquellas organizaciones en las que el conocimiento, la gestión del mismo y de los intangibles, suponen una fuente de creación de valor y uno de los cimientos más sólidos para innovar46. Medir la seguridad, por tanto, propiciaría la mejora de la práctica clínica, el incremento del conocimiento y generación de espacios para desarrollar nuevas oportunidades.

Nuestro grupo ha podido definir y comprobar que AASTRE es factible y es útil. Para llegar a estas conclusiones, después de crear la herramienta, realizamos un estudio piloto40, durante un mes, evaluando la factibilidad y utilidad. La primera variable fue definida como el número de veces que se completaba la evaluación respecto al número días que se proponía, y todos los días previstos en que se pudieron llevar a cabo las rondas. Este aspecto confirmaba la capacidad de los AASTRE de adaptarse a la rutina asistencial. La utilidad fue analizada a través del comportamiento del indicador de proceso PMR-AASTRE. En este estudio piloto se comprobó que en el 83,7% de las medidas hubo modificaciones tras las rondas. Pero lo más interesante fue que el PMR-AASTRE fue≥25% en algunas medidas. Un estudio multicéntrico posterior47 (durante 4 meses), confirmaba la utilidad de AASTRE en términos de modificar la práctica, transformando situaciones inseguras en seguras. El análisis multivariado mostró que los cambios en el proceso de atención se asociaba con la ratio enfermera/paciente y médico/paciente y con la gravedad de los pacientes. Se concluía que los AASTRE mejoran la adherencia a las guías de práctica clínica, siendo útiles sobre todo ante una mayor carga de trabajo para el personal y en los pacientes más graves. Pero lo más relevante de este segundo estudio fue que AASTRE provocaba una mayor proporción de cambios en el proceso de atención al paciente crítico en los centros que habían participado en el diseño inicial de la herramienta que en el resto de los centros participantes. Esto traducía la constante necesidad de formación, entrenamiento y el retorno de la información a los profesionales. Ello permitirá garantizar el compromiso del equipo y el buen uso de las herramientas48. Probablemente, la incorporación de bloques que permitan trazar procesos específicos y/o protocolos nuevos a nivel local contribuya a aumentar este compromiso de los profesionales.

En definitiva, PMR-AASTRE queda definido como un indicador de proceso, permite cuantificar cómo estamos realizando los procesos, el grado de adherencia a la evidencia científica, cuantificando la brecha entre las terapias o acciones indicadas de acuerdo con los hallazgos en la investigación clínica de alta calidad y las realmente utilizadas en la práctica. Tiene la capacidad de adaptarse a las necesidades locales y mejora la comunicación y el trabajo en equipo.

Tras haber podido mostrar el impacto en el proceso de cuidados y en la seguridad del paciente crítico, AASTRE parece listo para mejorar la seguridad de la información en las UCI.

Se ha apuntado que los SIC pueden dar respuesta a la necesidad de información para cuestiones tan relevantes como disponer de indicadores de calidad, que hagan posible la mejora continua de la calidad, la participación del profesional en la gestión (gestión clínica), y el benchmarking49. Asimismo, los SIC tienen un futuro prometedor como fuente de datos para la investigación clínica a través de análisis secundarios12. Debido a la ingente cantidad y tipo de información que se genera en la UCI, se considera un escenario ideal para aplicar la inteligencia artificial, en colaboración con los profesionales informáticos. Los modelos predictivos pueden representar un cambio profundo respecto al contraste de hipótesis clínicas. Si bien con anterioridad los ensayos clínicos eran determinantes en esta tarea, la potencialidad de estos modelos (en un análisis secundario de las bases de datos) cambia la perspectiva.

Todo ello requiere que, además de modelos informáticos complejos o sistemas avanzados de gestión de datos que garanticen la adquisición y la validación de los mismos, se garantice el compromiso de los profesionales del paciente crítico con la información segura y de calidad50,51. AASTRE puede contribuir a la formación y entrenamiento de nuestros equipos de trabajo a través de la verificación del almacenamiento correcto de los datos. Esto puede realizarse incluyendo un bloque de variables que asegure: 1) la integración de la información de otros sistemas departamentales del hospital, 2) la incorporación segura y continuada de los diferentes dispositivos de monitorización y de terapia de soporte vital de la UCI, y 3) la cumplimentación de los formularios y registros manuales por los profesionales responsables del paciente.

Las auditorías de seguridad son herramientas útiles en la mejora de la seguridad del paciente crítico, y, por tanto, en la mejora de su atención, contribuyendo de este modo a disminuir los errores, sobre todo los errores de omisión en relación con la falta de adherencia a la evidencia científica en la práctica clínica diaria. Además de favorecer así la traslación del conocimiento a través del retorno de la información inmediato a la cabecera del paciente, ha permitido disponer de indicadores de proceso que hará posible conocer cómo realizamos la atención a nuestros pacientes, la evolución en el tiempo (y el retorno de la información periódico a los profesionales), el impacto de nuestras intervenciones, y el benchmarking. Además, en un contexto de información segura, puede brindarnos un futuro con metodología innovadora para la investigación clínica. La figura 3 representa AASTRE, su objetivo principal (mejorar la calidad y la seguridad en el paciente crítico), sus características fundamentales, su impacto (en indicadores estructura, proceso y resultado) y su papel en la mejora continua de la calidad y en el futuro de la investigación clínica.

Figura 3.

Entorno AASTRE.

(0.23MB).

Este estudio está financiado en parte por el Fondo de Investigación Sanitaria (Instituto de Salud Carlos III), proyecto PI11/02311.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.