La trombosis venosa cerebral (TVC) es una entidad infrecuente, que representa un reto diagnóstico y terapéutico, debido a la alta variabilidad de presentación y a la falta de consenso terapéutico claro. La etiología, situación clínica del paciente y recursos disponibles en el centro hospitalario van a condicionar que cada decisión terapéutica sea individualizada. Exponemos 2 casos clínicos en los que la TVC, una misma enfermedad, presenta distintos abordajes.
El primer caso se trata de un paciente de 35 años, hipertenso, que refería clínica de cefalea y vómitos, por lo que acudió a urgencias. Se realizó tomografía computarizada (TC) y angio-TC de cráneo en el que se evidenciaba hematoma intraparenquimatoso frontal derecho, hemorragia subaracnoidea derecha y trombosis de seno sigmoide y transverso derecho, así como del tercio medio del longitudinal superior.
Presentaba una puntuación en la escala de Glasgow (GCS) de 14/15 puntos, hemiparesia izquierda y desorientación, por lo que ingresó en la UCI donde se comenzó perfusión de heparina sódica. En las horas siguientes, ante el deterioro neurológico, se realizó TC craneal en el que se observó aumento del hematoma y flebografía que mostraba ausencia de opacificación de senos longitudinal superior y transverso derecho, sugerente de trombosis (fig. 1A). Se intentó realizar trombectomía mecánica, siendo ineficaz, por lo que se optó por fibrinólisis local (uroquinasa 60.000UI/h) previa colocación de catéter en seno longitudinal.
A) Flebografía que muestra defecto de repleción en el seno longitudinal superior. B) Flebografía con ausencia de defectos de repleción en su interior, con adecuado drenaje a través del seno transverso izquierdo. C) TC craneal: signos de hipertensión intracraneal (borramiento de surcos de la convexidad bilateral, disminución del tamaño de las cisternas basales, aumento del eje anteroposterior del mesencéfalo). D) TC craneal al alta con mejoría de los signos indirectos de hipertensión intracraneal.
En las horas siguientes presentó midriasis derecha, ante lo que se iniciaron medidas para control de la presión intracraneal (PIC), y se realizó TC en el que se evidenciaba signos de hipertensión intracraneal sin lesiones evacuables, ante lo que se colocó sensor de PIC intraparenquimatoso (fig. 1C). A pesar de la optimización de medidas de primer nivel, mantenía cifras de PIC>25mmHg, por lo que se realizó craniectomía descompresiva (CD) urgente y se continuó con fibrinólisis local. A las 72h se reintervino realizándose ampliación de la CD por presentar hipertensión intracraneal secundaria a hematoma extracraneal sobre la craniectomía inicial.
Posteriormente se continuó con tratamiento fibrinolítico local y control con flebografía que demostraba drenaje efectivo a través del seno transverso izquierdo, existiendo una repermeabilización parcial del seno transverso derecho (fig. 1B). En función de estos hallazgos se suspendió la terapia fibrinolítica local e inició anticoagulación sistémica, sin presentar complicaciones hemorrágicas.
La evolución fue hacia la estabilización clínica y radiológica (fig. 1D), siendo posible, tras 26 días de estancia en la UCI, su trasladado a planta de hospitalización, con GCS de 14/15 y hemiplejia izquierda.
El segundo caso se trata de un varón de 56 años, con antecedentes de hipertensión arterial y vértigos periféricos, que sufrió caída desde 1m de altura, con traumatismo craneoencefálico (TCE) a nivel occipital. Acudió a urgencias con tendencia a la agitación, desorientado con GCS de 14 puntos. Se realizó TC craneal en el que se apreciaba fractura de base de cráneo con afectación del peñasco izquierdo y fractura occipital izquierda, así como laceración y trombosis de senos transverso y sigmoide izquierdos con extensión de trombosis hacia yugular interna ipsilateral (fig. 2). Se procedió a ingreso en la UCI para monitorización y control de cifras tensionales manteniendo actitud expectante en cuanto a tratamiento anticoagulante. Permaneció durante 12 días en la UCI con controles de imagen y presentando en todo momento un valor de GCS de 14/15 puntos, por lo que fue dado de alta de la UCI sin déficit neurológico residual.
La TVC, es una enfermedad poco frecuente con diagnóstico y manejo dificultoso: Presenta una incidencia anual de 1,3 por cada 100.000 habitantes1, siendo aún más infrecuente la secundaria a TCE, que representa aproximadamente un 4% de todos los casos de TVC2. La TVC es especialmente frecuente en mujeres entre los 20-35 años, asociado al embarazo o el puerperio, y al uso de anticonceptivos orales. Esta entidad constituye el 0,5% de todos los eventos vasculares cerebrales3. La clínica inicial se suele presentar como cefalea, crisis convulsivas y déficit focales4.
Respecto a su diagnóstico, la prueba de elección es la resonancia magnética combinada con la veno-resonancia, aunque la venografía por TC es una alternativa adecuada presentando esta mayor disponibilidad3.
Los pacientes con trombosis espontánea de senos, sin contraindicación para la anticoagulación, deben tratarse con heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada intravenosa para duplicar TTPa para detener el proceso trombótico5. Actualmente, se recomienda la anticoagulación con heparina de bajo peso molecular, al ser más estable, y no requerir ajuste de los tiempos de coagulación. Añadido al tratamiento anticoagulante, se recomiendan las medidas antiedema generales: elevación de la cabecera del paciente, tensiones arteriales medias para mantener una presión de perfusión cerebral mayor de 70mmHg, normotermia y evitar las soluciones con dextrosa.
El uso de antiepilépticos, en los casos de profilaxis o de tratamiento de las crisis es controvertido, no existiendo estudios que apoyen su uso6. En los casos, en los que a pesar del tratamiento anticoagulante presentan deterioro neurológico7, sin acompañarse de hipertensión intracraneal, se opta por técnicas endovasculares si el centro hospitalario tiene experiencia8. La eficacia de la extracción mecánica endovascular o fibrinólisis local no está demostrada mediante ensayos clínicos, sino que está descrita en series de casos, por lo que el nivel de evidencia respecto a su beneficio no es muy elevado4. La craniectomía descompresiva podría tener un efecto beneficioso en aquellos pacientes en los que se desarrolla hipertensión intracraneal maligna, y en los que además ha fracasado el tratamiento médico inicial9.
En nuestro primer caso, se intentó trombectomía mecánica que resultó ineficaz, y posteriormente fibrinólisis local a través de catéter en seno longitudinal ya que la restauración del flujo es más rápida y eficiente que la heparina asumiendo el riesgo hemorrágico4.
Sin embargo, en el caso de la TVC traumática el empleo de anticoagulantes es controvertido y debe individualizarse ya que se han publicado resultados favorables en pacientes sin deterioro neurológico ni complicaciones en los que se ha mantenido actitud expectante2,10.
