INTRODUCCIÓN

La enfermedad traumática grave constituye en nuestro país la principal causa de muerte en varones jóvenes, tras el sida, y da lugar a una gran cantidad de secuelas e incapacidades, en ocasiones invalidantes. No cabe duda de que se trata de un problema importante de salud pública, tanto por la morbimortalidad que origina como por los costes que conlleva1. La atención planificada y estructurada a este tipo de pacientes, comenzando desde el mismo lugar del accidente, debe constituir una prioridad asistencial, ya que algunos estudios han demostrado una mejoría significativa en la supervivencia de los enfermos. El análisis de la actividad asistencial a los pacientes traumatizados es de gran utilidad para identificar los problemas existentes e introducir mejoras en dicha asistencia2,3, sin olvidar ninguno de los eslabones responsables en la cadena de atención, desde el nivel extrahospitalario hasta los circuitos intrahospitalarios establecidos, servicios de urgencias y unidades de cuidados intensivos, principalmente.

Por lo expuesto con anterioridad, un grupo de profesionales hemos manifestado nuestra inquietud por la situación del problema en nuestra comunidad autónoma, lo que nos ha llevado a poner en marcha el que hemos denominado Proyecto GITAN (Grupo Interdisciplinario de Traumatismo de Andalucía). Se trata de una oportunidad para mejorar la atención del traumatismo grave en Andalucía, a lo largo de todo el proceso asistencial y en el ámbito extra e intrahospitalario, mediante el análisis de los resultados en forma de mortalidad y de calidad de vida de los enfermos traumatizados graves, con un planteamiento similar al que ya se ha realizado de manera reciente en nuestro país a través del proyecto Poliguitania4. El proyecto está patrocinado por la SAMIUC (Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias), la EPES (Empresa Pública de Emergencias Sanitarias) y la SEMES-Andalucía (Sociedad Española de Medicina de Emergencias-sección Andalucía). El análisis de la situación se efectuó mediante un estudio piloto, de 2 meses de duración, y cuyos datos clinicoepidemiológicos se presentan a continuación. Nos referiremos a los pacientes en teoría más graves incluidos en el período de estudio y que ingresaron en las unidades de cuidados intensivos.

PACIENTES Y MÉTODO

Participantes

El estudio piloto fue un estudio observacional y prospectivo, con una duración de 2 meses. Comenzó a las 8:00 h del día 14 de febrero de 2000 y finalizó el día 14 de abril a la misma hora. En la recogida de los datos participaron todos los equipos de emergencias sanitarias 061 de Andalucía y 3 hospitales de la Red Sanitaria del SAS (Servicio Andaluz de Salud). Los pacientes que describiremos a continuación son los que ingresaron en las UCI de los 3 hospitales: Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada (Centro de Rehabilitación y Traumatología), Hospital Traumatológico Virgen del Rocío de Sevilla y Hospital Puerta del Mar de Cádiz. Los dos primeros son centros de referencia en este tipo de pacientes.

Criterios de inclusión y exclusión

Se incluyen los pacientes ingresados en las UCI de esos 3 hospitales pertenecientes al SAS en el período de tiempo que duró el estudio piloto del proyecto GITAN. Los criterios de inclusión en esta fase piloto fueron: aquellos pacientes traumatizados de cualquier edad, con traumatismo mayor, atendido por los equipos de emergencias 061 o trasladados desde hospitales o atendidos en urgencias o servicios de cuidados críticos hospitalarios. Entendemos como traumatismo mayor aquél que ha producido lesiones severas, expresado por un Revised Trauma Score (RTS) en la selección inicial ≤ 11 puntos y/o un Injury Severity Score (ISS) ≥ 16. Se excluyeron del estudio piloto aquellos pacientes considerados como fallecidos por el nivel asistencial que los atendió en primer lugar, es decir, aquellos que, a la llegada del equipo de emergencias o a su llegada al hospital, presentaban ausencia de respiración espontánea y pulso, y no se inician maniobras de resucitación cardiopulmonar.

Variables estudiadas

­ Variables demográficas y de la asistencia prehospitalaria: edad, sexo, mecanismo lesional, medio de transporte al hospital, lugar de procedencia, RTS inicial (si la primera selección la realiza el equipo de emergencias). El transporte al hospital en nuestra comunidad autónoma puede realizarse en UVI-móvil (que incluye médico y enfermero con experiencia en el traslado de enfermos críticos), en ambulancia medicalizada (con recursos para realización de soporte vital básico y de enfermería), en ambulancia no medicalizada (denominada también no asistencial) o en otros medios de transporte no sanitarios.

­ Variables de la asistencia en urgencias: RTS inicial (si la primera selección se realiza en urgencias), diagnóstico en urgencias, procedimientos diagnósticos, terapéuticos e intervenciones quirúrgicas durante las primeras 24 h.

­ Variables recogidas en la UCI: procedencia, índices de gravedad, complicaciones, estancia y mortalidad en la UCI. Las complicaciones en la UCI recogidas fueron: ventilación mecánica (VM) de duración superior a 24 h, neumonía precoz (aparición antes de las 72 h), neumonía tardía (aparición más allá de las 72 h), úlceras de decúbito, bacteriemia primaria, barotrauma, meningitis, infección urinaria, síndrome de distrés respiratorio, infección de heridas, fallo renal, osteomielitis, enfermedad tromboembólica, infección por catéter, embolia grasa, traqueotomía por VM prolongada, hemorragia digestiva, fracaso multiorgánico e hipertensión intracraneal.

Índices de gravedad

1. Revised Trauma Score (TRS)5: se trata de una escala de gravedad numérica que reúne características fisiológicas en 3 localizaciones: frecuencia respiratoria, presión arterial sistólica y GCS (Glasgow Coma Score). Tiene un rango, de mayor a menor gravedad, de 0 a 12 puntos, y fue uno de los 2 criterios de inclusión en el estudio, cuando la puntuación era ≤ 11.

2. Injury Severity Score (ISS)6: este índice se obtiene tras sumar los cuadrados de la puntuación AIS-90 (Abreviated Injury Scale) más alta en los 3 órganos más gravemente dañados. El máximo, y por tanto, la mayor gravedad, es de 75 puntos. Junto con el RTS permitió la inclusión en el registro cuando era ≥ 16 puntos.

3. APACHE II7 de las primeras 24 horas de estancia en la UCI.

Análisis estadístico

Los datos se expresan como media y desviación estándar (DE) en las variables cuantitativas, y en casos y proporción en las cualitativas.

RESULTADOS

Los principales datos epidemiológicos de nuestra población se exponen en la tabla 1. Un total de 75 pacientes eran varones (78,9%), con una edad de 36 (18) años. La mediana de edad fue de 31 años, situándose la mayoría de los enfermos entre la segunda y la cuarta décadas de la vida (fig. 1). El mecanismo de lesión más frecuente fueron los accidentes de tráfico (67,4%), diferenciados en accidentes de automóvil, motocicleta, atropello y bicicletas (fig. 2), junto con las precipitaciones (21%) y las agresiones (3,2%). De los 95 enfermos, 66 fueron trasladados al hospital directamente desde el lugar del accidente, mientras que los otros 29 lo hicieron referidos desde otro centro hospitalario. El 48,4% fueron trasladados en UVI móvil, el 26,3% por medios de transporte no sanitarios, un 15,8% en ambulancia no medicalizada y el resto en ambulancia medicalizada.

Fig. 1. Distribución de la población por décadas de edad.

Fig. 2. Mecanismo lesional.

En cuanto a los diagnósticos realizados en los servicios de urgencias (tabla 2), el 81% de los enfermos tenía traumatismo craneoencefálico, que fue la categoría diagnóstica más frecuente, seguida del traumatismo torácico (32,6%), las fracturas de huesos largos (27,3%) y los traumatismos maxilofaciales (23,1%). Por otro lado, de las pruebas diagnósticas que analizamos, la TAC craneal fue la utilizada con más frecuencia. Se realizaron 69 tomografías craneales (el 78% de las cuales eran patológicas), la mayoría de ellas en urgencias. También la mayor parte de las TAC torácicas realizadas se efectuaron en el servicio de urgencias, con un elevado porcentaje de resultados patológicos (87%). Sin embargo, con la TAC y la ecografía abdominal se obtuvo un elevado porcentaje de pruebas negativas, como se aprecia en la tabla 3. La ecografía se solía realizar en la UCI y la TAC en urgencias. Sólo se recogió la realización de una punción-lavado peritoneal, ésta se realizó en la UCI y fue negativa. La mayoría de las toracocentesis se llevaron a cabo también en la UCI (tabla 3).

En las primeras 24 h desde la llegada al hospital se realizaron 26 intervenciones quirúrgicas, sobre todo neuroquirúrgicas (n = 6) y/o colocación de catéteres de monitorización de presión intracraneal (8 catéteres). Se realizaron cinco sobre fracturas de extremidades, dos en el abdomen, la columna, maxilofaciales, y una sobre la pelvis.

Escalas de gravedad

El RTS inicial o de selección media fue de 9,1 (3) puntos, y la mediana de 10 puntos. El APACHE II de las primeras 24 h fue de 13,8 (6,7) y el ISS de 24 (12) puntos.

Evolución en la UCI

El 11% de los enfermos fueron ingresados en las UCI directamente, sin pasar por los servicios de urgencias, y eran remitidos desde otro hospital.

Las complicaciones respiratorias fueron las más habituales. El 48% de los pacientes (n = 46) precisaron VM durante más de 24 h y a cuatro se les realizó traqueostomía por VM prolongada. Se recogieron 21 episodios de neumonías, ocho de ellas (39%) en las primeras 72 h de ingreso, lo que denominamos neumonías precoces, así como 6 episodios de distrés respiratorio. Otras complicaciones infecciosas relevantes fueron de origen urinario, bacteriemias primarias e infecciones de heridas (fig. 3).

Fig. 3. Principales complicaciones desarrolladas en UCI. VM24: ventilación mecánica de duración superior a 24 h; NP: neumonía precoz (¾ 72 h); NT: neumonía tardía (> 72 h); SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto; IU: infección urinaria; IH: infección de la herida quirúrgica; BAC: bacteriemia; IC: infección relacionada con el catéter; TRA: traqueostomía por ventilación mecánica prolongada.

Mortalidad y estancia

Un total de 14 pacientes (14,7%) fallecieron en las tres UCI estudiadas, la mitad en las primeras 24 h de estancia y el resto en la primera semana. En esta fase piloto no hubo fallecimientos más allá de la primera semana. La estancia en la UCI fue de 6,5 días de mediana.

DISCUSIÓN

El estudio piloto nos ha servido para tener un primer contacto con el problema que queremos estudiar, el traumatizado grave en Andalucía, y poder seguir avanzando en el conocimiento y la mejora de la asistencia a estos enfermos. Hemos podido comprobar cómo el perfil epidemiológico de este tipo de pacientes en nuestra área es similar al que clásicamente se publica, como por otra parte esperábamos. La enfermedad traumática grave afecta a individuos jóvenes. En nuestra población, el 65% de los traumatizados tenían entre 10 y 40 años, con un claro predominio del sexo masculino. La mayoría de los estudios comparten estas 2 características. Los accidentes de tráfico continúan siendo el mecanismo lesional más importante en nuestra región, y existe un porcentaje muy similar de traumatizados graves que proceden de accidentes de automóvil y de motocicleta.

Uno de los puntos más interesantes en la mejora de la calidad asistencial es el manejo inicial y posterior traslado hospitalario adecuados. Observamos cómo más de la mitad de los pacientes fueron atendidos y conducidos al hospital en un medio de transporte sanitario, y la mayoría de éstos en UVI-móvil a través del servicio de emergencias 061. Pero por otro lado, observamos que sigue existiendo un porcentaje nada despreciable de enfermos (26,3%), que terminan en nuestras unidades de cuidados intensivos y que son remitidos al hospital a través de otros medios de transportes no sanitarios o medios propios, y que en absoluto reciben asistencia inicial adecuada, cuando sabemos que un importante número de muertes y secuelas pueden evitarse con una correcta valoración y actuación prehospitalaria.

El diagnóstico de traumatismo craneoencefálico fue el más frecuente en los servicios de urgencias. Los accidentes de tráfico y las precipitaciones fueron las causas más importantes de tratamiento craneoencefálico8 y, como se puede apreciar en nuestro trabajo, está presente en la mayoría de los traumatizados que requieren ingreso en UCI, determinando la posterior actitud diagnóstica y terapéutica. En el apartado de práctica médica, la tomografía computarizada y la ecografía abdominal centran la cuantificación de las lesiones traumáticas. En el manejo del tratamiento creaneoencefálico, la TAC se realiza de forma precoz, de forma que el paciente suele ser trasladado para su realización desde urgencias y antes de ingresar en la UCI. La TAC es también cada vez más utilizada para cuantificar las lesiones torácicas y abdominales en la fase de ingreso hospitalario, y en muchas ocasiones coincide con la TAC craneal.

La ecografía abdominal sin embargo se realiza fundamentalmente tras el ingreso del paciente grave en la UCI en enfermos en los que no se ha cuantificado o descartado la lesión abdominal por TAC en urgencias. Son pacientes a los que no se ha realizado TAC de abdomen porque en un principio no se ha sospechado la existencia de un traumatismo en esta localización y que, una vez en la UCI, aparece algún dato que lo sugiere. Se aprovechan las ventajas de la ecografía (no es necesario trasladar al paciente, rapidez, coste) para su realización. Llama la atención el casi nulo empleo de la punción lavado-peritoneal como método diagnóstico del traumatismo abdominal en esta fase piloto. No sabemos si es debido al reducido tamaño de muestra o a que realmente ya no ocupa un lugar importante en los algoritmos de manejo, al existir pruebas de alta sensibilidad y especificidad, como la TAC o la ecografía. Habrá que esperar a la fase de desarrollo del estudio para concretar este aspecto. La mayoría de los enfermos no requirieron intervención quirúrgica en las primeras 24 h de ingreso; sólo 16 pacientes fueron intervenidos, sobre todo para neurocirugía y para la estabilización urgente de fracturas de huesos largos. Esto último debe considerarse como un factor de calidad en el manejo de las fracturas de huesos largos, ya que es bien conocida la relación entre la estabilización precoz de las fracturas y la reducción de las complicaciones respiratorias y sépticas9.

Las complicaciones evolutivas son compatibles con el perfil de gravedad del traumatismo analizado. Al tratarse de pacientes con traumatismo craneoencefálico y, en consecuencia, con disminución del nivel de conciencia, muchos de ellos requirieron intubación orotraqueal y ventilación mecánica durante más de 24 h, con el posterior desarrollo de síndrome de distrés respiratorio del adulto y neumonías asociadas al ventilador. Estas complicaciones respiratorias en sus formas precoces o tardías serán el marcador de gravedad y la causa de muerte inmediata en esta población, como se ha publicado recientemente10.

La mortalidad de nuestra serie en el estudio piloto es compatible con la derivada de los índices de severidad de nuestra muestra APACHE II e ISS11, aunque es evidente la necesidad de un tamaño muestral mucho más amplio para comparar mortalidades y establecer estándares para nuestras características poblacionales y de práctica médica. Este estudio pretende ser el comienzo de un proyecto más ambicioso sobre el traumatismo en Andalucía, que establezca las características de la epidemiología y de los circuitos de manejo de esta importantísima patología y que tiene como objetivo final ofrecer una oportunidad de mejora en la atención de la enfermedad y en su práctica asistencial, mediante el establecimiento de estándares de referencia.

De los datos obtenidos en esta fase piloto podemos concluir que el traumatismo grave, secundario en su mayoría a accidente de tráfico, afecta a un sector de población joven masculino, en forma de traumatismo craneoencefálico y torácico, y que las complicaciones respiratorias, fundamentalmente, son las responsables indirectas del consumo de recursos y de la estancia en la UCI. Estas conclusiones podrían ser extrapolables al resto de provincias de Andalucía, como esperamos constatar en posteriores fases del proyecto.

aParticipantes del grupo GITAN Manuel García Delgado, Pedro Navarrete Navarro, Francisco Manzano Manzano, José Miguel Pérez Villares, Eduardo Roca Fernández Castanys, José Francisco Frías Rodríguez (Hospital de las Nieves, Granada); Esteban Andrés Sanz Barbaccín (Hospital Santa Ana, Motril, Granada); Ángeles Muñoz Sánchez, Francisco Murillo Cabezas, M.a Dolores Rincón Ferrari, Pedro Ignacio Jiménez González, Antonio Carrión, Rosario Romero Durán, Víctor Jorge Amigo (Hospital Virgen del Rocío, Sevilla); José Manuel Garrido Castilla, Luisa Cantón Bulnes (Hospital Virgen Macarena, Sevilla); José María Castillo Caballero (Hospital Ntra. Sra. Valme, Sevilla); Emilio Muñoz Collado, Francisco Ortiz Martín (Hospital Ntra. Sra. de la Merced, Osuna, Sevilla); M.a Antonia Estecha, M.a del Mar Luque, Pablo Sánchez Vicioso, Antonio Ramón Boscá Crespo (Hospital Virgen de la Victoria, Málaga); Patri Fernández Ortega, Francisco J. Lobato Madueño, José María Fernández Cubero, María José Chaparro Sánchez, Pablo de Rojas Román, Francisco García Rodríguez, Manuel Delgado Amaya, Raimundo Seara Valero, Alfonso Muñoz López (Hospital Carlos Haya, Málaga); Benito Zayas Ganformina, Rogelio Muñoz Ruano, María Luisa García, Gani Kuli (Hospital Costa del Sol, Marbella, Málaga); Félix José María Gallardo, Rafael Carlos Latorre Parra (Hospital de la Axarquía, Málaga); José Andrés Maldonado, José Miguel Molina Cantero (Hospital Básico de Ronda, Málaga); José Carlos Martín Rubí, María Dolores Mayor García (Hospital Torrecárdenas, Almería); José Manuel Jiménez Moragas, Antonio Gordillo Brenes, Francisca Isabel Cabeza Cabeza, José Barranco Medina, Julio Pastorín Rodríguez, Manuel García Oslé (Hospital Puerta del Mar, Cádiz); M.a Jesús Huertos Ranchal, Julián López Álvaro (Hospital Puerto Real, Cádiz); Rafael Ángel Bohollo de Austria, Antonio Gil Montañés (Hospital Jerez, Cádiz); Pedro Cobo Castellano (Hospital Punta Europa, Algeciras, Cádiz); Itziar Vivar Díaz, Juan Tomás Mérida (061, Almería); Ascensión Martín Araujo, Jorge Peña Huertas, José Antonio Pérez Romero, M.a Victoria Perales Samblás, Encarnación González Tapia, Inmaculada Cosano Prieto (061, Cádiz); Félix Calcerrada Tendero, Félix Plaza, Pilar Martín, Joaquín de la Rosa (061, Granada); Pedro Castillo Arjona, Javier Vázquez Granado, José Gómez Gómez, Miguel Ángel Perales González, Juan Francisco García Torrés (061, Málaga); M.a José Sánchez Marín, Auxiliadora Caballero, Enrique Fernández García (061, Sevilla).