El 3 de noviembre del 2019 se trasladó al Hospital Universitario Vall d’Hebron una mujer de 34 años en parada cardiorrespiratoria (PCR) por hipotermia accidental. Se trataba de una paciente rescatada en los Pirineos con una temperatura esofágica inicial de 19,4°C, ritmo inicial de asistolia, cianosis en partes acras y midriasis bilateral arreactiva. La primera gasometría venosa presentaba un pH 6,8, potasio 4,6 y lactato 10,3. Se calculó un HOPE score del 88% por lo que se indicó soporte vital extracorpóreo (SVEC) con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) venoarterial mediante canulación quirúrgica fémoro-femoral ipsolateral derecha. Tras recalentamiento progresivo a una velocidad de 3°C/h, se consiguió una vez superados los 30°C de temperatura central, la recuperación de la circulación espontánea tras una desfibrilación. La evolución fue favorable, pudiéndose retirar el soporte en ECMO a las 45h y siendo alta a domicilio a los 11 días con una Cerebral Performance Category de 11,2.

Hasta la fecha en nuestro país se había publicado otro caso en MedicinaIntensiva de PCR por hipotermia accidental reanimada durante 3 h, pero se trataba de una PCR intrahospitalaria y no había experiencias previas de reanimación cardiopulmonar (RCP) extracorpórea en estos pacientes3.

El caso inicialmente expuesto se trata del primer caso en España de reanimación exitosa en una paciente con PCR extrahospitalaria por hipotermia accidental y de la reanimación más larga publicada a nivel nacional. Tras casi 5 años del accidente, la paciente presenta un estado de bienestar general excelente. Para realizar una evaluación de la funcionalidad en las actividades de la vida diaria, se pasó un test de Barthel que mostró una puntuación de 100/100. También se pasó un test multidimensional de calidad de vida percibida por la persona (World Health Organization Quality of Life scale abbreviated [WHOQOL-BREF]). Una psicóloga realizó un vaciado del test mostrando una puntuación total de 125/130 (10/10 área general, 34/35 física, 26/30 psicológica, 15/15 social y 40/40 ambiental). Estos datos muestran que la recuperación, tras una reanimación tan larga ha sido completa y que la reintegración a una vida normal en todas sus esferas ha sido exitosa.

En Cataluña desde el 2010 se han realizado más de 19.000 rescates en el medio natural, siendo casi el 50% rescates en montaña4. Durante las 2últimas décadas se han producido otros casos de PCR por hipotermia accidental. Con la autorización del comité de ética del Hospital Arnau de Vilanova (CEIC-1308) y mediante un análisis de los atestados de la unidad de intervención en montaña de Mossos d’Esquadra y Grup de Rescat de Muntanya de Bombers d’Andorra, se recopilaron todos los accidentes mortales por hipotermia accidental desde el año 2000 hasta el 2024 en el Pirineo de Cataluña y Andorra (tabla 1). Se documentaron un total de 29 casos. El 65,5% eran de género masculino con una mediana de edad de 40 años (RIC 35-48). El 48,2% de los casos se produjeron fuera de la época invernal. La actividad más practicada fue el esquí de montaña, seguida de excursionismo, mientras que las localizaciones que agruparon la mayoría de los casos fueron la comarca del Ripollés (51,7%) y Val d’Aran (24,1%). En el 69% de las víctimas no se inició ninguna medida de RCP y solo 4 víctimas (13,8%) fueron trasladadas a un centro ECMO. Agrupando los datos por número de accidentes, se produjeron un total de 17 (6 invierno, 5 otoño, 4 verano y 2 primavera). Estos datos muestran que el 64,7% de los accidentes fueron en épocas no invernales.

Estos resultados deben alertar sobre la desestacionalización de accidentes por hipotermia accidental y la necesidad de valoración minuciosa de cada caso por personal entrenado en hipotermia. Actualmente, sigue siendo una entidad poco reconocida sobre la que recaen muchos sesgos en la valoración y manejo5. Sin la presencia de frío ambiental o un entorno desencadenante (alta montaña, ahogamiento o terreno nevado), puede resultar complejo sospechar la presencia de hipotermia. Sin embargo, la hipotermia coexiste en nuestro medio, tanto en ambientes rurales como urbanos, y no pensar en ella puede acarrear infradiagnosticarla. A su vez, los casos más graves pueden, por falta de conocimiento o protocolos, desestimarse para su traslado a un centro donde pueda realizarse SVEC.

Algunos casos concretos, como el expuesto al inicio del manuscrito, demuestran que existe la posibilidad de sobrevivir a una PCR extrahospitalaria por hipotermia accidental pese a la presencia de marcadores habituales de mal pronóstico en normotermia (asistolia, acidosis, lactato, end-tidal de dióxido de carbono, tiempo de PCR, midriasis arreactiva). Del total de casos expuestos que no fueron reanimados, resulta imposible saber si hubiera cambiado su pronóstico o si era necesario iniciar RCP, pero al igual que ocurre en enfermedades muy específicas para las que existen circuitos de atención y derivación (ictus, infarto agudo de miocardio, quemados, lesión medular aguda), las víctimas de hipotermia accidental deben poder ser atendidas mediante circuitos estandarizados en centros con recursos y experiencia proporcionales al riesgo de sufrir una PCR.

Por ello, una solución factible sería aplicar una cadena de rescate específica que vaya desde unos servicios prehospitalarios entrenados en la detección, triaje y manejo inicial hasta, si se precisa, su traslado a un centro hospitalario referente en hipotermia accidental para los casos con alteración del nivel de consciencia, inestabilidad hemodinámica o temperatura ≤ 30°C en adultos y ≤ 32°C en ancianos con comorbilidades (fig. 1)6-8. Un centro referente debe dotarse de personal sanitario entrenado y formado, con experiencia en el manejo habitual de estos casos y con protocolos y circuitos específicos de tratamiento, incluyendo SVEC, para acortar los tiempos de traslado al evitar tener que tomar una decisión sobre a qué centro derivar y poder ofrecer la mayor calidad asistencial posible9,10.

Figura 1.

Cadena de rescate para las víctimas de hipotermia accidental.

SVEC: soporte vital extracorpóreo.

(0.28MB).

El abordaje del problema puede ir más allá de las estrategias hospitalarias, dotando al primer interviniente de las bases necesarias para poder actuar y alertar. Estrategias de provención (dotar la víctima o intervinientes de las aptitudes necesarias para la resolución del problema cuando este se presenta mediante estrategias como trípticos informativos en puntos clave, cursos de formación, información en redes sociales, etc.), estrategias de prevención (paneles informativos, información meteorológica accesible o campañas publicitarias preventivas) y estrategias de intervención (para evitar la repetición de casos, como mejorar señalización, ampliar y asegurar zonas de cobertura telefónica o mejorar la trazabilidad de montañeros entre refugios) pueden mejorar la seguridad de cualquier víctima.

La hipotermia accidental es una entidad poco reconocida que requiere de un manejo específico. Del total de accidentes recopilados, el 86,2% de las víctimas no fueron trasladados a un centro con posibilidad de SVEC. De los 3 pacientes que entraron en ECMO, una logró sobrevivir con una excelente capacidad funcional. La creación de circuitos específicos asociados a centros de referencia en hipotermia debe poder facilitar la decisión de triaje y garantizar la proporcionalidad de recursos aplicables al riesgo de PCR de cualquier víctima de hipotermia.