El hemocultivo es el principal método de diagnóstico etiológico de la bacteriemia, pero los falsos positivos son relativamente frecuentes, fundamentalmente por contaminación de origen cutáneo en el momento de extracción de la muestra. La correcta antisepsia cutánea es importante para disminuir la carga bacteriana y las posibilidades de contaminación, pero actualmente no existe un consenso al respecto de cuál es el mejor antiséptico: el alcohol posee un potente efecto bactericida inmediato y existe cierta evidencia científica a favor de la superioridad de la combinación de clorhexidina y alcohol, pero la mayoría de los estudios son heterogéneos y con resultados poco concluyentes. Algunos autores sugieren incluso que, con una técnica de extracción adecuada por parte de personal debidamente formado, el antiséptico elegido es poco relevante en la tasa de contaminación de hemocultivos.
Este artículo forma parte del suplemento «Antisepsia en el paciente crítico», que cuenta con el patrocinio de Becton Dickinson.
Blood cultures are the gold standard for the etiological diagnosis of bacteremia, though false-positive results are relatively frequent primarily due to contamination from skin flora during sample extraction. Correct skin antisepsis is important for reducing the bacterial load and opportunities for contamination. However, there is currently no solid consensus on the best antiseptic method. Alcohol has a potent immediate bactericidal effect, and there is some scientific evidence in favor of its combination with chlorhexidine, but most studies on this issue are heterogeneous and with inconclusive results. Some authors even suggest that the chosen antiseptic is irrelevant to the contamination rate, provided the blood culture extraction method is adequate and is performed by a trained professional.
This article is part of a supplement entitled “Antisepsis in the critical patient”, which is sponsored by Becton Dickinson.
La bacteriemia es una de las infecciones más frecuentemente diagnosticadas en las unidades de críticos. Según datos del informe ENVIN, la bacteriemia de origen desconocido y asociada a catéter supuso un 21,8% de las infecciones adquiridas en UCI durante el pasado 2017, 1,56 infecciones por cada 100 pacientes y 2,04 infecciones por 1.000 días de estancia en UCI. El 86,75% de estos episodios recibió tratamiento antibiótico, aunque solo 23% presentaba criterios de sepsis grave o shock séptico.
Por su elevada sensibilidad el hemocultivo obtenido por venopunción es el principal método diagnóstico para determinar la etiología de una bacteriemia1. No obstante, la detección de microorganismos en hemocultivo no siempre refleja una infección subyacente. En un porcentaje de casos que puede llegar al 50% de todos los hemocultivos positivos2, los microorganismos aislados suponen una contaminación de la muestra procedente de la piel del paciente o del propio personal sanitario, contaminación de los frascos de hemocultivo o contaminación durante el procesado de la muestra en laboratorio. La contaminación de hemocultivos tiene importantes repercusiones, ya que gran parte de estos pacientes recibe un tratamiento antibiótico que es innecesario, con el consiguiente riesgo de generación de resistencias bacterianas, aparición de eventos adversos relacionados con el fármaco, aumento de los días de hospitalización e incremento de costes de pruebas diagnósticas y tratamientos (en la literatura se calcula un sobrecoste de hasta casi 10.000€ por episodio3–4).
La correcta preparación de la piel antes de la venopunción y una adecuada técnica de extracción son fundamentales para reducir la tasa de contaminación de hemocultivos. En el siguiente capítulo revisaremos las últimas recomendaciones sobre antisepsia y obtención de hemocultivos.
Antisepsia en la extracción de hemocultivosEl origen más frecuente de los microorganismos que contaminan los hemocultivos obtenidos por venopunción es la propia flora cutánea del paciente5. Una adecuada antisepsia cutánea previa a la extracción del hemocultivo permite reducir la carga bacteriana, disminuyendo a su vez las posibilidades de contaminación. No obstante, hasta un 20% de las bacterias saprófitas de la piel se localizan en capas profundas, protegidas de la acción de los antisépticos por los lípidos que producen los folículos pilosos y las glándulas sebáceas6. Además, la eficacia de los antisépticos varía según el punto de venopunción, ya que la composición de la flora cutánea es diferente, y en zonas con abundantes glándulas sebáceas predominan los anaerobios, mientras que en zonas con pocas glándulas sebáceas predominan Staphylococcus spp. y corineformes aerobios, por lo que la eficacia de los antisépticos es diferente7.
Estudios in vitro señalaban que la povidona yodada poseía mayor actividad bactericida que la clorhexidina8, pero los resultados no se repiten in vivo, debido a la neutralización de los compuestos yodados por la presencia de grasa, sangre y proteínas de la superficie cutánea. En estudios in vivo el alcohol ha demostrado una gran actividad bactericida inmediata, mientras que la clorhexidina gluconato y la povidona yodada parecen poseer un mayor efecto bactericida residual9–11. A diferencia de otros procedimientos, como el mantenimiento del catéter venoso central, o la preparación cutánea previa a una intervención quirúrgica, la antisepsia para la extracción de un hemocultivo precisa un efecto potente inmediato, antes de la inyección de la aguja, y sobre esta base han trabajado diversos estudios y metaanálisis, con resultados poco concluyentes.
Calfee et al.12 realizaron un estudio aleatorizado, ciego y cruzado en los servicios de emergencias y salas de hospitalización de un hospital universitario, excluyendo la sala de neonatología. Los autores compararon el efecto de 4 preparaciones cutáneas diferentes (povidona yodada 10%, alcohol isopropílico 70%, tintura de yodo con alcohol etílico 47% y povidona yodada con alcohol etílico 70%) y las formulaciones con alcohol resultaron ser más eficaces que la povidona yodada para reducir la tasa de contaminación de hemocultivos (2,51% vs. 3,15%; p=0,006). No obstante, los autores definían en su protocolo un tiempo de secado de todos los antisépticos de al menos un minuto, insuficiente para que la povidona yodada alcance su máxima actividad bactericida13.
Washer et al.9 realizaron un ensayo aleatorizado cruzado en las salas de hospitalización de un hospital universitario, mediante el que compararon el efecto de 3 compuestos diferentes (povidona yodada acuosa 10%, tintura de yodo 2% en etanol 50% y clorhexidina gluconato 2% con alcohol isopropílico 70%). Los hemocultivos se obtuvieron por un equipo de especialistas en flebotomía y mediante un protocolo bien definido que incluía en todos los casos la preparación inicial de la piel con alcohol, secado durante 30segundos, aplicación del antiséptico y un nuevo tiempo de secado posterior, diferente según el antiséptico (30segundos para tintura de yodo y clorhexidina gluconato con alcohol, 60 segundos para povidona yodada). Las tasas de contaminación en general fueron bajas (0,76% sobre un total de 12.904 hemocultivos y 13% sobre un total de 735 hemocultivos positivos) y los autores no encontraron diferencias entre los distintos antisépticos (0,58% para povidona yodada, 0,76% para tintura de yodo y 0,93% para clorhexidina gluconato; p=0,19). Los autores concluían que, con la utilización de una correcta técnica de extracción de hemocultivos por personal específicamente entrenado, la elección del antiséptico no tenía impacto en las tasas de contaminación de hemocultivos.
En el trabajo de Washer et al.9 destacaba el empleo de alcohol secuencial, previo a la aplicación de los diferentes antisépticos evaluados. En esta línea Maiwald et al.10 analizaron el papel del alcohol en la antisepsia cutánea y en una revisión de 12 artículos (10 estudios clínicos y 2 revisiones sistemáticas) detectaron que el 42% de los estudios atribuían la superioridad de la clorhexidina digluconato incorrectamente a la clorhexidina. En su revisión la mayoría de los estudios comparaban la clorhexidina digluconato alcohólica con la povidona yodada acuosa (RR: 0,45; IC 95%: 032-0,63). Sin embargo, en comparación con el empleo de alcohol secuencial o con tintura de yodo alcohólica, la clorhexidina digluconato no mostraba superioridad (RR: 1,17; IC 95%: 0,75-1,82).
Liu et al.13 realizaron un metaanálisis de 7 estudios aleatorizados y no detectaron diferencias significativas entre los diferentes antisépticos, ni siquiera al comparar soluciones no alcohólicas vs. soluciones alcohólicas (RR 1,41, IC 95%: 0,96-2,07) o clorhexidina vs. compuestos de yodo (RR 0,56, IC 95%: 0,26-1,17). Los estudios incluidos en el metanaálisis eran heterogéneos y comparaban diferentes antisépticos y formulaciones, con diferentes intervalos entre la desinfección de la piel y la venopunción (en algunos casos no respetan los tiempos de secado de los diferentes antisépticos, impidiendo que estos alcancen su máximo potencial bactericida). Además, la extracción de hemocultivos se realizaba en diferentes entornos (urgencias, salas de hospitalización y unidades de críticos), por personal sanitario con diferente formación y experiencia (estudiantes de medicina, médicos residentes, personal de enfermería, etc.). Los autores concluían que todos estos factores podrían, por sí mismos, variar la tasa de contaminación de hemocultivos.
En efecto, como sugerían Liu et al.13, la técnica de aplicación del antiséptico parece influir en las tasas de contaminación de hemocultivos. Algunos autores han logrado disminuir las tasas de contaminación de hemocultivos únicamente mediante la mejora de sus protocolos de venopunción, independientemente del tipo de antiséptico empleado. Calfee et al.12 no encontraron diferencias significativas en su estudio aleatorizado cruzado y destacaron las bajas tasas de contaminación obtenidas incluso con la antisepsia cutánea con povidona yodada (desde el 3,8-6,25% descrito en la literatura hasta el 2,93% detectado en su trabajo), lo que justificaban por la realización de una intervención educativa previa entre el personal sanitario y la aplicación de un protocolo específico de venopunción. Otros autores tampoco obtuvieron diferencias significativas en sus estudios al comparar diversos antisépticos, y lo atribuían a la dedicación exclusiva de un equipo especialista en flebotomía para la obtención de los hemocultivos9,14.
En conclusión, en la literatura existe cierta evidencia a favor de la utilización del alcohol como antiséptico cutáneo para la extracción de hemocultivos, debido a su potente efecto bactericida inmediato, y muchas guías de práctica clínica recomiendan la clorhexidina alcohólica como antiséptico de elección si existe disponibilidad en el hospital1. No obstante, la mayoría de estudios son heterogéneos, y en algunos casos no respetan los tiempos de secado de los diferentes antisépticos evaluados y los resultados en general son poco concluyentes. El empleo de una correcta técnica de venopunción por parte de personal entrenado ha demostrado reducir la tasa de contaminación de hemocultivos, independientemente del antiséptico utilizado.
Tasa de contaminación de hemocultivosNo existe una definición estandarizada del hemocultivo contaminado. Según la actualización de los indicadores de calidad SEMICYUC 2017 «un hemocultivo se considera contaminado cuando se aísla, en un solo set, Staphylococcus coagulasa negativo, Bacillus sp., Propionebacterium acne o Corynebacterium sp.». No obstante, esta definición puede resultar confusa, ya que algunos de estos microorganismos también se relacionan frecuentemente con bacteriemia de origen desconocido y asociada a catéter (30,83% de aislamientos de Staphylococcus epidermidis y 6,99% Staphylococcus coagulasa negativo, según el último informe ENVIN). La recomendación actual es mantener la tasa de contaminación de hemocultivos ≤3%15.
Con el objetivo de reducir la tasa de contaminación de hemocultivos la mayoría de autores recomiendan realizar una intervención educativa entre el personal sanitario y revisar los protocolos de extracción12,16. Preferiblemente, los hemocultivos se deberían extraer mediante venopunción17,18, salvo en caso de sospecha de bacteriemia asociada a catéter o imposibilidad de obtención de muestra por venopunción (en ese caso, se recomienda obtener diferentes hemocultivos de las diferentes luces del catéter19). Se recomienda la higiene de manos previa al procedimiento y el empleo de técnica estéril y guantes estériles20,21. Para minimizar el riesgo de contaminación de origen cutáneo algunos autores recomiendan que la extracción se realice con campana evacuadora22; en caso de extraer a la vez analíticas y hemocultivos se debería inocular en primer lugar el frasco de hemocultivo, ya que se han descrito pseudobrotes relacionados con los tubos EDTA22,23.
La aplicación del antiséptico se debe realizar mediante movimientos circulares vigorosos, de dentro hacia fuera, en un área de unos 4-5cm de diámetro, respetando el tiempo de secado de cada antiséptico (15-30segundos para clorhexidina alcohólica, 30segundos para tintura de yodo y 2minutos para povidona yodada)1,13. Las soluciones alcohólicas están contraindicadas en menores de 2 meses de edad, ya que estos pacientes aún no tienen la piel queratinizada y existe potencial riesgo de quemaduras. El antiséptico se debe aplicar sobre los tapones de caucho de los frascos de hemocultivo y dejar secar antes de inocular la sangre, para evitar su entrada al interior del frasco y la posible inhibición del crecimiento bacteriano1.
Por último, es importante monitorizar de manera periódica las tasas de contaminación de hemocultivos y mantener una retroalimentación positiva continua y un reciclaje frecuente del personal sanitario encargado de la extracción de hemocultivos24.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Nota al suplementoEste artículo forma parte del suplemento «Antisepsia en el paciente crítico», que cuenta con el patrocinio de Becton Dickinson.
