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A pesar de que hay autores que documentan una baja incidencia de aspergilosis en el paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#44; esta conclusi&#243;n puede resultar err&#243;nea si asumimos que dichos estudios se han basado exclusivamente en el aislamiento en una muestra respiratoria de especies de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#46; En un reciente estudio multic&#233;ntrico europeo en pacientes intubados con neumon&#237;a causada por <span class="elsevierStyleItalic">Influenza</span> documentan una incidencia superior al an&#225;lisis realizado por Claveria L et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> que puede estar en parte explicado porque analizaron pacientes con m&#225;s de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; y no en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de ingreso en la UCI&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el otro extremo observamos como los estudios que han realizado una b&#250;squeda activa de aspergilosis la incidencia documentada puede ser hasta 20 veces superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; el diagn&#243;stico microbiol&#243;gico no qued&#243; exclusivamente circunscrito al aislamiento del hongo en el cultivo a&#241;adiendo la determinaci&#243;n de biomarcadores como galactomanano en la muestra de lavado broncoalveolar y en suero&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de aspergilosis pulmonar en el paciente cr&#237;tico es actualmente un desaf&#237;o no resuelto para el cl&#237;nico&#46; En primer lugar&#44; porque los criterios cl&#237;nicos y radiol&#243;gicos pueden remedar a otras etiolog&#237;as&#46; Es fundamental tener una sospecha previa de la enfermedad y apoyarnos en una estrategia de diagn&#243;stico microbiol&#243;gico dirigida&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reducir los criterios al aislamiento del hongo en la muestra respiratoria conduce sin duda al riesgo de infradiagnosticar la aspergilosis&#46; Se consideran el m&#233;todo de diagn&#243;stico microbiol&#243;gico de referencia&#44; y suponen el criterio de entrada contemplado en los criterios ASPICU propuestos por Blot SI et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Estos criterios se propusieron para identificar mejor al paciente cr&#237;tico que los recomendados por la European Organization for Research and Treatment of Cancer&#47;Mycosis Study Group &#40;EORTC&#47;MSG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; sabemos que el crecimiento del hongo en los cultivos es lento&#44; y pueden suponer un retraso en el inicio de tratamiento hasta resultar positivos&#44; tienen una baja sensibilidad que es menor del 65&#37;&#44; puede alterarse por contaminaciones&#44; y adem&#225;s resultar falsos negativos si est&#225; recibiendo tratamiento antif&#250;ngico&#46; La principal ventaja de los cultivos ser&#237;a la de poder realizar antifungograma para conocer la sensibilidad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> a antif&#250;ngicos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; hemos de destacar la importancia que tiene la calidad de la muestra respiratoria&#44; en los estudios anteriormente citados que demuestran tan baja incidencia de aspergilosis el aspirado traqueal fue la muestra respiratoria mayoritariamente utilizada&#46; Esto sin duda es un factor clave&#44; ya que contribuye a una estrategia de b&#250;squeda de menor calidad&#44; la toma de muestras respiratoria no invasiva tiene la limitaci&#243;n de no abarcar al &#225;rea de par&#233;nquima pulmonar afectado&#44; siendo actualmente el lavado broncoalveolar broncosc&#243;pico la muestra de mayor calidad indicada tras la biopsia pulmonar cuya indicaci&#243;n en pacientes cr&#237;ticos suele ser anecd&#243;tica&#46; La realizaci&#243;n de fibrobroncoscopia diagn&#243;stica en enfermos en ventilaci&#243;n mec&#225;nica es una t&#233;cnica segura con apenas complicaciones cuando es realizada por personal experimentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Claverias L et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> concluyen en su estudio que en pacientes de riesgo deber&#237;a implementarse una estrategia de b&#250;squeda activa de aspergilosis pulmonar&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> detallamos el perfil cl&#237;nico de pacientes que ingresan en la UCI que podemos considerarlos de riesgo&#44; en apenas una d&#233;cada han aparecido perfiles diferentes al cl&#225;sico que supon&#237;a el paciente neutrop&#233;nico y&#47;o inmunodeprimido&#46; Es importante recalcar que tener esta condici&#243;n no es exclusiva para presentar una aspergilosis pulmonar&#44; y por tanto la sospecha ha de ser independiente del estado inmunitario del paciente cr&#237;tico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; hemos de contemplar estos nuevos perfiles de pacientes sin inmunodepresi&#243;n&#44; y considerar que en ausencia de neutropenia la expresividad cl&#237;nica y radiol&#243;gica de la enfermedad var&#237;an al igual que los m&#233;todos de diagn&#243;stico microbiol&#243;gico como la determinaci&#243;n de galactomanano en suero&#44; que es menos &#250;til<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si aspiramos a lo &#243;ptimo&#44; y optamos a realizar una b&#250;squeda activa de la aspergilosis en la UCI hemos de recomendar contemplar los perfiles de riesgo demostrados&#44; indicar la realizaci&#243;n de una muestra respiratoria con rentabilidad diagn&#243;stica&#44; que en orden decreciente de calidad ser&#237;an lavado broncoalveolar broncosc&#243;pico que permite la toma de una muestra de tracto respiratorio inferior dirigida&#44; mini-lavado broncoalveolar&#44; cuya mayor ventaja es que no precisa de personal experimentado para su realizaci&#243;n&#44; aunque con el inconveniente de ser una t&#233;cnica ciega no dirigida&#44; y el aspirado traqueal cuya sensibilidad diagn&#243;stica ha mostrado ser inferior al proceder de v&#237;as respiratorias altas&#46; Por &#250;ltimo&#44; no restringirse al cultivo microbiol&#243;gico&#44; siendo necesario ampliar el estudio a&#241;adiendo la determinaci&#243;n de biomarcadores como la determinaci&#243;n de galactomanano en lavado broncoalveolar en la muestra respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ampliando estos criterios de b&#250;squeda&#44; utilizando todos los recursos disponibles en cada centro&#58; tinci&#243;n de la muestra en fresco&#44; cultivo&#44; determinaci&#243;n de biomarcadores&#44; ensayo de flujo lateral y determinaci&#243;n de PCR&#44; podremos iniciar tratamiento precozmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situaci&#243;n cl&#237;nica ha de determinar si iniciar o no un tratamiento antif&#250;ngico&#44; pero en enfermos cr&#237;ticos con necesidad de soporte ventilatorio invasivo y alteraci&#243;n del intercambio gaseoso e hipoxemia hemos de plantear tratar para combatir de esta forma la alta mortalidad descrita actualmente&#46; El resultado positivo en alguna de las pruebas microbiol&#243;gicas recomendadas en un enfermo sin hipoxemia&#44; con favorable evoluci&#243;n cl&#237;nica y en v&#237;as de desconexi&#243;n del respirador puede conducirnos a plantear que se trata de una colonizaci&#243;n y evitar la administraci&#243;n de antif&#250;ngicos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ser&#225; interesante conocer si implementando estas estrategias de b&#250;squeda activa de la aspergilosis pulmonar en la UCI se producir&#225; un cambio o no en la incidencia de esta grave complicaci&#243;n infecciosa&#46; La variabilidad en la incidencia descrita en la literatura nos obliga a asumir que la investigaci&#243;n se compone de errores metodol&#243;gicos que han de marcar el camino hacia el conocimiento&#46; Para conocer la incidencia real han de dise&#241;arse estudios de seguimiento descriptivos longitudinales y prospectivos que contemplen todo el arsenal diagn&#243;stico disponible&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiaci&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio no financiado&#46;</p></span></span>"
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Vol. 46. Núm. 8.
Páginas 423-425 (agosto 2022)
Vol. 46. Núm. 8.
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Editorial
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Aspergilosis pulmonar en la unidad de cuidados intensivos: ¿una enfermedad infradiagnosticada?
Pulmonary aspergillosis in the intensive care unit: An underdiagnosed disease?
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A. Estellaa,b,
Autor para correspondencia
litoestella@gmail.com

Autor para correspondencia.
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de Jerez, Jerez de la Frontera, Cádiz, España
b Departamento de Medicina, INiBICA, Facultad de Medicina de Cádiz, Cádiz, España
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Se atribuye a Platón la frase «si bien buscas, encontrarás», y es aplicable al diagnóstico de la aspergilosis pulmonar en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Resulta arriesgado emitir aseveraciones prudentes sobre su incidencia sin preguntarnos antes sobre los métodos diagnósticos aplicados. Por un lado, si no realizamos una búsqueda activa corremos el riesgo de infradiagnosticar esta enfermedad. Por otro, si la búsqueda es dirigida podemos marrar diagnosticando colonizaciones como infecciones.

La mayoría de estudios sobre incidencia de aspergilosis se han realizado analizando bases de datos retrospectivas cuyo objetivo primario no era la búsqueda de esta etiología. A pesar de que hay autores que documentan una baja incidencia de aspergilosis en el paciente crítico1,2, esta conclusión puede resultar errónea si asumimos que dichos estudios se han basado exclusivamente en el aislamiento en una muestra respiratoria de especies de Aspergillus. En un reciente estudio multicéntrico europeo en pacientes intubados con neumonía causada por Influenza documentan una incidencia superior al análisis realizado por Claveria L et al.3 que puede estar en parte explicado porque analizaron pacientes con más de 48h de ventilación mecánica4, y no en las primeras 24h de ingreso en la UCI.

En el otro extremo observamos como los estudios que han realizado una búsqueda activa de aspergilosis la incidencia documentada puede ser hasta 20 veces superior5, el diagnóstico microbiológico no quedó exclusivamente circunscrito al aislamiento del hongo en el cultivo añadiendo la determinación de biomarcadores como galactomanano en la muestra de lavado broncoalveolar y en suero.

El diagnóstico de aspergilosis pulmonar en el paciente crítico es actualmente un desafío no resuelto para el clínico. En primer lugar, porque los criterios clínicos y radiológicos pueden remedar a otras etiologías. Es fundamental tener una sospecha previa de la enfermedad y apoyarnos en una estrategia de diagnóstico microbiológico dirigida.

Reducir los criterios al aislamiento del hongo en la muestra respiratoria conduce sin duda al riesgo de infradiagnosticar la aspergilosis. Se consideran el método de diagnóstico microbiológico de referencia, y suponen el criterio de entrada contemplado en los criterios ASPICU propuestos por Blot SI et al.6. Estos criterios se propusieron para identificar mejor al paciente crítico que los recomendados por la European Organization for Research and Treatment of Cancer/Mycosis Study Group (EORTC/MSG)7. Sin embargo, sabemos que el crecimiento del hongo en los cultivos es lento, y pueden suponer un retraso en el inicio de tratamiento hasta resultar positivos, tienen una baja sensibilidad que es menor del 65%, puede alterarse por contaminaciones, y además resultar falsos negativos si está recibiendo tratamiento antifúngico. La principal ventaja de los cultivos sería la de poder realizar antifungograma para conocer la sensibilidad in vitro a antifúngicos.

Además, hemos de destacar la importancia que tiene la calidad de la muestra respiratoria, en los estudios anteriormente citados que demuestran tan baja incidencia de aspergilosis el aspirado traqueal fue la muestra respiratoria mayoritariamente utilizada. Esto sin duda es un factor clave, ya que contribuye a una estrategia de búsqueda de menor calidad, la toma de muestras respiratoria no invasiva tiene la limitación de no abarcar al área de parénquima pulmonar afectado, siendo actualmente el lavado broncoalveolar broncoscópico la muestra de mayor calidad indicada tras la biopsia pulmonar cuya indicación en pacientes críticos suele ser anecdótica. La realización de fibrobroncoscopia diagnóstica en enfermos en ventilación mecánica es una técnica segura con apenas complicaciones cuando es realizada por personal experimentado8. Claverias L et al.3 concluyen en su estudio que en pacientes de riesgo debería implementarse una estrategia de búsqueda activa de aspergilosis pulmonar. En la figura 1 detallamos el perfil clínico de pacientes que ingresan en la UCI que podemos considerarlos de riesgo, en apenas una década han aparecido perfiles diferentes al clásico que suponía el paciente neutropénico y/o inmunodeprimido. Es importante recalcar que tener esta condición no es exclusiva para presentar una aspergilosis pulmonar, y por tanto la sospecha ha de ser independiente del estado inmunitario del paciente crítico.

Figura 1.

Perfil clínico de pacientes que ingresan en la UCI.

(0.26MB).

Por tanto, hemos de contemplar estos nuevos perfiles de pacientes sin inmunodepresión, y considerar que en ausencia de neutropenia la expresividad clínica y radiológica de la enfermedad varían al igual que los métodos de diagnóstico microbiológico como la determinación de galactomanano en suero, que es menos útil9.

Si aspiramos a lo óptimo, y optamos a realizar una búsqueda activa de la aspergilosis en la UCI hemos de recomendar contemplar los perfiles de riesgo demostrados, indicar la realización de una muestra respiratoria con rentabilidad diagnóstica, que en orden decreciente de calidad serían lavado broncoalveolar broncoscópico que permite la toma de una muestra de tracto respiratorio inferior dirigida, mini-lavado broncoalveolar, cuya mayor ventaja es que no precisa de personal experimentado para su realización, aunque con el inconveniente de ser una técnica ciega no dirigida, y el aspirado traqueal cuya sensibilidad diagnóstica ha mostrado ser inferior al proceder de vías respiratorias altas. Por último, no restringirse al cultivo microbiológico, siendo necesario ampliar el estudio añadiendo la determinación de biomarcadores como la determinación de galactomanano en lavado broncoalveolar en la muestra respiratoria10.

Ampliando estos criterios de búsqueda, utilizando todos los recursos disponibles en cada centro: tinción de la muestra en fresco, cultivo, determinación de biomarcadores, ensayo de flujo lateral y determinación de PCR, podremos iniciar tratamiento precozmente11.

La situación clínica ha de determinar si iniciar o no un tratamiento antifúngico, pero en enfermos críticos con necesidad de soporte ventilatorio invasivo y alteración del intercambio gaseoso e hipoxemia hemos de plantear tratar para combatir de esta forma la alta mortalidad descrita actualmente. El resultado positivo en alguna de las pruebas microbiológicas recomendadas en un enfermo sin hipoxemia, con favorable evolución clínica y en vías de desconexión del respirador puede conducirnos a plantear que se trata de una colonización y evitar la administración de antifúngicos.

Será interesante conocer si implementando estas estrategias de búsqueda activa de la aspergilosis pulmonar en la UCI se producirá un cambio o no en la incidencia de esta grave complicación infecciosa. La variabilidad en la incidencia descrita en la literatura nos obliga a asumir que la investigación se compone de errores metodológicos que han de marcar el camino hacia el conocimiento. Para conocer la incidencia real han de diseñarse estudios de seguimiento descriptivos longitudinales y prospectivos que contemplen todo el arsenal diagnóstico disponible.

Financiación

Estudio no financiado.

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