Las paradas cardiacas extrahospitalarias (PCEH) constituyen un problema de primera magnitud en salud pública. En la literatura internacional se considera que la cardiopatía isquémica es la responsable de las 2 terceras partes de las PCEH y que el 30% de los fallecimientos se produce de forma súbita; la mitad de ellos en la primera hora y el 80% en las primeras 2 h1. En Europa y Estados Unidos, aproximadamente, entre 275.000 y 300.000 personas cada año, respectivamente, sufren PCEH2,3. En la literatura encontramos una amplia variación en la incidencia y la supervivencia. La incidencia puede variar desde un 38 hasta un 59,9 por 100.000 habitantes y año en Europa3 y Estados Unidos4, respectivamente. Esta incidencia puede variar cuando se comparan varios países y regiones de un mismo país5. También encontramos una gran variabilidad en la recuperación de la circulación espontánea (RCE)6,7. Tanta variabilidad puede ser debida principalmente a factores epidemiológicos, sociodemográficos, a la dotación de recursos sanitarios y a razones metodológicas.

Se carece de datos oficiales sobre la incidencia y supervivencia de la PCEH en España. Los resultados publicados son muy diversos y se circunscriben a determinadas comunidades autónomas8–12. Estos datos pueden variar desde 16.000 hasta 50.000 eventos anuales13,14. Dicha variabilidad puede ser debida sobre todo a la existencia de pocos registros nacionales, a su falta de homogeneidad y a limitaciones metodológicas. En el registro de Castilla y León, por ejemplo, se constata una incidencia de 0,34 casos/1.000 habitantes/año con un 22,2% RCE8, mientras que en el del País Vasco la incidencia es de 0,39 casos/1.000 habitantes/año con un 15,7% de RCE10. Recientemente se ha publicado el registro andaluz con una incidencia de 20 casos/100.000 habitantes/año y una RCE del 29%15.

La puesta en marcha de registros nos puede ayudar a mejorar nuestra calidad asistencial. El Grupo Español de PCEH del Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar en colaboración con 15 servicios de emergencias médicas (SEM) está llevando a cabo un registro que permitirá conocer mejor la incidencia global y la supervivencia de las PCEH.

El objetivo de este estudio es conocer las características epidemiológicas de las PCEH en la comunidad de las Islas Baleares y los factores que influyen en la supervivencia al ingreso hospitalario.

Nuestra comunidad tenía a 1 de enero de 2009 una población de 1.110.399 habitantes. Durante el periodo de 48 meses se registraron 1.170 paradas cardiacas en la base de datos del SAMU 061 de la Comunidad Autónoma de las Islas Baleares. Este dato representa una tasa de incidencia de 28 paradas/100.000 habitantes y año. Se excluyeron 18 PCEH por producirse en menores de 18 años y 32 por contener variables incompletas. Las características generales se muestran en la tabla 1. El 73,4% eran varones con una edad media de 60,25±15,41 años y el 26,6% eran mujeres con una edad media de 64,70±15,24 (p<0001).

Se obtuvo RCE con supervivencia al ingreso en el hospital en 261 PC (23,1%). La edad media de los pacientes con RCE fue significativamente menor que la de los pacientes que fallecieron en el lugar del evento (59,6 vs. 62,0; p=0,025). No se encontraron diferencias en cuanto al sexo. La causa cardiaca fue la sospecha etiológica más frecuente (77,7%) aunque no se encontraron diferencias significativas en cuanto a la RCE. La PC fue presenciada en 957 (84,7%) casos. En el 46,8% de los casos, el evento tuvo lugar en el domicilio con un porcentaje mayor de fallecimientos con respecto a PC producidas en otros lugares (79,6 vs. 74,5%; p=0,026). El porcentaje de pacientes con RCE que presentaron PC en un centro sanitario fue significativamente mayor que en otros lugares (38,4 vs. 22%; p=0,002).

Al estudiar el periodo estacional, se encontró un porcentaje superior de PC en el segundo cuatrimestre (37,7%) en comparación con el primer (31,9%) y tercer cuatrimestres (30,4%) aunque no se obtuvieron diferencias significativas. Cuando estudiamos la mortalidad por cuatrimestres, encontramos que el porcentaje de fallecimientos fue significativamente mayor en el tercer cuatrimestre frente a los otros 2 (80,2 vs. 75,5%; p=0,049) (tabla 2).

Las medidas de SVB se realizaron en 840 PCEH (74,3%) y en 400 (47,6%) se reanimó previamente a la llegada del SAMU. Las fuerzas de seguridad, especialmente la policía local, seguida de los viandantes representaron con mayor frecuencia los primeros intervinientes que iniciaron precozmente las maniobras SVB. Aunque la familia alertó en 400 PC (35,4%), solo en 45 (11,3%) inició medidas de SVB. No se encontraron diferencias significativas al estudiar la RCE en función de la categoría del interviniente que realizó las maniobras de SVB. No obstante, en aquellos pacientes en los que se practicó SVB antes de la llegada del SAMU se consiguió una RCE en 107 casos (26,8%). Este dato representa un 41% del total de pacientes con RCE (fig. 1).

Figura 1.

Registro Utstein de las paradas cardiorrespiratorias extrahospitalarias incluidas en el estudio.

n=n° de casos.

(0.21MB).

La media de tiempo transcurrido entre el intervalo de alerta y el inicio de SVB y el intervalo entre la alerta y el inicio de SVA no se asoció a la RCE. Sin embargo, el intervalo de respuesta de la USVA fue significativamente menor en el grupo de pacientes que presentó ritmo desfibrilable frente a no desfibrilable (14,1 vs. 16,3min; p=0,03). También se observó un intervalo menor en los que presentaron una sospecha etiológica cardiaca frente a la no cardiaca y traumática (15,4min. vs. 17,7; p=0,044).

Cuando se analizó el primer ritmo de la PC observamos que los ritmos desfibrilables presentaron mayor incidencia de RCE (p=0,000). Al estudiar la duración de la PC entre los grupos de ritmo desfibrilable y no desfibrilable mediante un análisis de supervivencia, se observó que a partir de los 20 min de haber iniciado las maniobras de RCP los pacientes con ritmo desfibrilable presentaron hasta un 11,6% (IC95%: 3,2 a 19,9%) más de probabilidad de RCE frente a los de ritmo no desfibrilable (log-rank 9,468; p=0,002) (fig. 2).

Figura 2.

Relación entre la duración de la parada cardiaca (min) y la recuperación de la circulación espontánea.

PCR: parada cardiorrespiratoria; RCE: recuperación de la circulación espontánea.

(0.1MB).

Se realizó un análisis multivariante para determinar los factores asociados a RCE de forma independiente. En este modelo de regresión logística se incluyeron las variables con resultados significativos en el análisis univariante. Estos factores fueron edad, ritmo desfibrilable, práctica de SVB previa a la llegada de SAMU y duración de la parada inferior a 30 min.

La tasa de incidencia de PCEH atendidas por el SAMU en nuestra comunidad es de 28/100.000 habitantes y año. Esta incidencia es menor que la observada en otros países7 y comunidades autónomas8,10. Esta diferencia puede atribuirse a varios factores como características sociodemográficas, diferencias en la organización y mecanismos de respuesta del SAMU que puedan condicionar diferencias en el intervalo de asistencia, y características de la población como presencia de población flotante y vacacional. En nuestra comunidad, el turismo se produce sobre todo en el segundo cuatrimestre, contribuyendo a una elevación no despreciable de población flotante. En el presente estudio se encontró un aumento del porcentaje de PC en el segundo cuatrimestre, aunque no de forma significativa.

Hemos observado que el porcentaje de PC es superior en los hombres, siendo estos, además, más jóvenes que las mujeres. Cuando estudiamos la RCE, no encontramos diferencias entre ambos sexos. Este dato ha sido observado en varios estudios previos8,10,12,15.

La información sobre la sospecha etiológica es difícil de cumplimentar en los registros. Nuestros resultados en este sentido resultan similares a otros estudios10,17. La sospecha cardiogénica puede constituir un sesgo al ser una etiología de difícil interpretación, dadas las diversas formas de presentación clínica. Este sesgo también se describe en una reciente publicación3. No encontramos diferencias significativas al estudiar la RCE en función de la etiología, aunque el intervalo de respuesta es significativamente menor en el grupo de etiología cardiaca. En la mayoría de estudios que investigan el pronóstico de las PC, se excluyen las causas no cardiacas. Sin embargo, Pell et al.18 concluyen que, en la etiología no cardiaca, los intervalos de asistencia son más prolongados y la mortalidad es más elevada. La puesta en marcha del «código infarto» en nuestra comunidad en el año 2007 puede ser un factor determinante en la rápida respuesta asistencial de las USVA con respecto a las PC de sospechada etiología cardiaca19.

Un aspecto muy importante en nuestro estudio fue que la práctica de SVB temprana se asoció a una mayor tasa de RCE, sin encontrar diferencias en cuanto a la categoría del primer interviniente. La presencia de testigos y el inicio de maniobras de SVB por ellos son factores relacionados con la supervivencia. El SVB por testigos y la desfibrilación temprana son eslabones fundamentales de la cadena de supervivencia y su relación con la supervivencia es evidente20–22. En nuestro estudio la parada fue presenciada en un alto porcentaje de casos aunque en menos del 50% se inició SVB por personal no sanitario. El SVB por la familia fue muy poco frecuente. Estos hallazgos ponen de manifiesto que los familiares o los convivientes con pacientes de alto riesgo de presentar una PC son una población diana para la formación de SVB23, por lo que es importante diseñar protocolos de actuación de RCP por testigos guiados por teleoperadoras y programas de acceso público a la desfibrilación temprana24,25.

En nuestro estudio el lugar más frecuente de la PC fue el domicilio, y la mortalidad ocurrida es mayor que en otros lugares. Por el contrario, los centros sanitarios presentan un mayor porcentaje de recuperación del pulso. Estos datos son corroborados por otros estudios26–30 y se pueden explicar por varios factores como tiempos de respuesta, comorbilidad del paciente, la alerta inmediata del SAMU y la rapidez en el inicio de la SVA por los médicos de Atención Primaria.

La presencia de ritmos desfibrilables tras la primera monitorización y la desfibrilación por el DEA son factores independientes asociados a la RCE. Nuestro porcentaje de ritmo desfibrilable fue discretamente superior al encontrado en otros estudios8,10,31,32, aunque este dato podría ser explicado al no diferenciar la fibrilación ventricular (FV) gruesa de la fina y no diferenciar como ritmo desfibrilable la taquicardia ventricular (TV) sin pulso de la FV. También observamos que el ritmo desfibrilable se asocia al intervalo de tiempo entre la alerta y la llegada de la ambulancia de SVA. A menor intervalo de tiempo, más probabilidad de monitorizar un ritmo desfibrilable y mayor éxito de RCE.

Los intervalos de tiempo de asistencia son uno de los parámetros para medir la calidad asistencial del SAMU. Uno de los factores que se relaciona con el éxito de las maniobras de la RCP avanzada es el tiempo de asistencia, de modo que la probabilidad de supervivencia disminuye con el tiempo33. En este estudio hemos utilizado el intervalo de tiempo entre la alerta al centro coordinador y la llegada de USVB o la USVA. Los tiempos de llegada de las USVB son discretamente inferiores a otros estudios8,34; sin embargo, los tiempos de las USVA son discretamente superiores a los observados en otras publicaciones35. En ambos intervalos, no encontramos diferencias significativas en cuanto a RCE. Este tiempo es menor en pacientes en los que el primer ritmo monitorizado es desfibrilable. En este sentido, algunos estudios demuestran que la rapidez en el inicio de maniobras de SVA mejora la supervivencia30,34,36; sin embargo, en otros estudios la importancia del éxito radica en un buen sistema de programas de mejora en la calidad de SVB y desfibrilación temprana37. Estos datos apoyarían iniciar estrategias de implantación de DEA en lugares públicos y de reducción de tiempos de respuesta del SAMU.

A pesar de la importancia y el esfuerzo que supone un registro prospectivo de todos los pacientes en los que se alerta de una PCR, debemos mencionar las principales limitaciones. En primer lugar, la dificultad en registrar de forma precisa la categoría de los testigos, los tiempos de parada y el inicio de maniobras de SVB, lo que podría suponer un sesgo en los resultados. En segundo lugar, no se dispone de parámetros objetivos de calidad de las maniobras de RCP realizadas tanto por los testigos como por los equipos médicos asistenciales. En tercer lugar, no disponemos de forma precisa de índices de comorbilidad de los pacientes que pueden influir en el pronóstico. En cuarto lugar, no hemos evaluado la supervivencia y el estado neurológico al alta hospitalaria. En quinto lugar, la dificultad en contabilizar la población flotante y vacacional que puede influir en la incidencia de las PC. Aunque el registro es prospectivo y continuo, no podemos descartar posibles errores de introducción de datos aunque sean revisados de forma periódica por una teleoperadora y una especialista en Medicina Intensiva mediante revisión continua con la hoja de historia clínica y entrevista con los diferentes técnicos sanitarios y médicos asistenciales.

Nuestros resultados ofrecen información sobre la baja incidencia de la PCEH en nuestra comunidad autónoma. Destacamos una tasa de alerta al SAMU muy elevada, aunque las maniobras de SVB por personal no sanitario, especialmente por la familia, son poco frecuentes. Los factores independientes que comportan RCE fueron edad, ritmo desfibrilable, SVB previa a la llegada del SEM y duración de parada ≤30min.

El registro de PCEH está asociado a un registro de pacientes con fines de carácter clínico-asistencial aprobado por el IB-Salut. Se ha realizado un procedimiento de disociación de datos con el objetivo de transformarlos en anónimos e irreversiblemente disociados, destruyendo cualquier vínculo o nexo que pueda identificar al paciente. El consentimiento informado no fue solicitado dado el diseño observacional del estudio, la naturaleza anónima del estudio y que forma parte de una respuesta urgente asistencial del paciente.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.