Recomendación 1

En la evaluación de la extensión y/o gravedad de la hemorragia en el paciente quirúrgico se recomienda la exploración visual periódica del campo quirúrgico en busca de hemorragia excesiva microvascular, y en el paciente traumatizado el examen clínico analizando el mecanismo traumático, el patrón anatómico y la respuesta inicial a la reanimación. (1C)

En el paciente con riesgo de HM la monitorización del sangrado debe hacerse mediante el examen clínico y la cuantificación del mismo9. En el paciente traumático también se debe analizar el mecanismo de la lesión, el patrón anatómico y la respuesta inicial a la reanimación. Estas medidas pueden ayudar a predecir la necesidad de activación de los protocolos de transfusión masiva (PTM)4,10.

Recomendación 2

Para la identificación temprana de pacientes beneficiarios de una activación del protocolo de transfusión masiva en los pacientes traumatizados, se sugiere utilizar el Trauma Associated Severe Hemorrhage (TASH) score (puntuación de corte 15), preferentemente asociado a la disminución de la firmeza del coágulo en los test viscoelásticos en el caso de que estén disponibles. (2C)

La rápida identificación del paciente en riesgo de desarrollar una HM y recibir una transfusión masiva (TM) es crucial para poder activar los PTM precozmente y mejorar el pronóstico en estos pacientes11.

En el paciente politraumatizado se han descrito escalas como el «TASH score», que incluye parámetros clínicos (presión arterial y frecuencia cardiaca entre otros) y analíticos (hemoglobina, exceso de bases), y ha demostrado clasificar correctamente al 88,8% de los pacientes que requerirán una TM10

Los test viscoelásticos (TVE) también pueden ayudar a predecir la necesidad de activación del PTM en el paciente traumático12,13.

Recomendación 3

Para la identificación temprana de pacientes beneficiarios de una activación del protocolo de transfusión masiva en pacientes no traumatizados se sugiere utilizar la «intensidad de la reanimación» definida como la transfusión de al menos 4 unidades de concentrado de hematíes en 1 hora. (2C)

En el ámbito prehospitalario se sugiere utilizar el «Índice de shock», teniendo como punto de corte para la activación precoz del protocolo de transfusión masiva un resultado igual o superior a 1. (2C)

En pacientes no traumatizados se ha propuesto la intensidad de la resucitación como indicador de la severidad de la hemorragia, definida como la administración de 3-4 concentrados de hematíes (CH) por hora4.

El índice de shock (IS) (frecuencia cardiaca dividido por presión arterial sistólica), es la única escala de riesgo validada que utiliza exclusivamente variables clínicas, considerándose de gran utilidad en el ámbito prehospitalario. Un valor de IS superior o igual a 1 predice mortalidad temprana4,14.

Recomendación 4

Se recomienda que las instituciones elaboren protocolos de transfusión masiva coordinados de forma multidisciplinar, con algoritmos de tratamiento basados en la evidencia científica que incluyan criterios de activación y desactivación, y objetivos de transfusión, contemplando la transición a una reanimación guiada por datos de laboratorio o test viscoelásticos tan pronto como sea posible. Asimismo, se recomienda realizar campañas informativas y de entrenamiento a los equipos implicados y evaluar periódicamente su cumplimiento y su efectividad, en el marco de los programas de calidad y seguridad de las instituciones. (1B)

La instauración y aplicación de PTM multidisciplinares ha demostrado reducir la transfusión de componentes sanguíneos y la mortalidad en el paciente traumático15,16, recomendándose revisarlos regularmente dentro de los programas de calidad y seguridad4,17. Otras situaciones de HM, en las que se sospeche coagulopatía y el sangrado sea de difícil control, podrían beneficiarse también de estas medidas18, con una gestión de la HM más rápida, coordinada y eficiente5.

Para el desarrollo de los PTM, se recomienda la transición de un algoritmo basado en proporciones fijas de hemocomponentes a otro guiado por datos de laboratorio o TVE, permitiendo reducir el uso de componentes sanguíneos, la morbilidad de los pacientes y mejorar la coagulopatía10.

Recomendación 5

En situaciones de hemorragia masiva, se recomienda basar la valoración inicial en la historia clínica y la anamnesis (si es posible), y para evaluar la perfusión tisular y el grado de shock hipovolémico se recomienda monitorizar secuencialmente presión arterial, frecuencia cardíaca y lactato sérico o déficit de bases. (1C)

La monitorización dinámica del estado de perfusión tisular incluirá la presión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno y electrocardiografía, además de los signos y síntomas clínicos9. Se recomienda también la determinación seriada del lactato sérico y el déficit de bases3,4, que, aunque pueden no correlacionarse estrictamente con la gravedad de la agresión, sí que lo hacen con el grado de hipoperfusión e hipoxia tisular19.

Recomendación 6

En los pacientes con hemorragia masiva, se recomienda la monitorización sistemática de la temperatura y la rápida aplicación de medidas que eviten la pérdida de calor y la hipotermia, manteniendo la temperatura central por encima de 35°C. (1B)

Entre las medidas para evitar la hipotermia, se sugiere retirar la ropa húmeda, tapar al paciente, aumentar la temperatura ambiente, usar mantas de aire o colchones de agua caliente, así como calentadores de infusión rápida para todos los fluidos que se administren durante una transfusión masiva y considerar los sistemas de calentamiento extracorpóreo en pacientes con hipotermia severa y alto riesgo de parada cardíaca. (2C)

El mantenimiento de la normotermia reduce la hemorragia y los requerimientos transfusionales3, debiendo ser una prioridad en los pacientes con HM4 porque la hipotermia (temperatura central inferior a 35°C) se asocia a acidosis, hipotensión y coagulopatía. Así, la monitorización sistemática de la temperatura central permite guiar la aplicación de las medidas más adecuadas para alcanzar la normotermia.

Las medidas necesarias frente a la hipotermia incluyen calentadores de fluidos, sistemas de calentamiento por aire o colchones de agua caliente4. Además, es importante realizar un adecuado control de la temperatura de los CH y otros hemocomponentes a administrar.

Recomendación 7

Se recomienda la terapia precoz con fluidos en el paciente con hemorragia grave e hipotensión, empleando preferentemente cristaloides isotónicos. (1A)

En pacientes con hemorragia grave por traumatismo, se recomienda el uso de soluciones cristaloideas balanceadas en lugar de soluciones salinas. (1B)

La corrección de la hipovolemia con fluidoterapia es la primera medida a tomar en una HM20 por la menor tolerabilidad a la hipovolemia que a la anemia.

Los cristaloides (tabla 3 MS, material suplementario) son los fluidos de elección por su eficacia clínica, moderados efectos adversos y bajo coste. No hay datos suficientes para sugerir que el uso de una solución coloidea mejore el pronóstico de los pacientes en shock hemorrágico19, habiéndose descrito efectos adversos como alergias (especialmente con gelatinas), alteraciones en la coagulación y de insuficiencia renal.

Respecto a las soluciones balanceadas, se ha descrito en pacientes politraumatizados una mejoría del estado ácido-base y menor hipercloremia a las 24 horas frente a una solución salina al 0,9%21, con una mejor relación coste-beneficio22. Aunque estudios más recientes publicados tras el cierre de la revisión realizada para la actualización de esta guía pudieran indicar que ambas soluciones podrían ser adecuadas en pacientes críticos23,24, los autores nos inclinamos por el uso preferente de las soluciones balanceadas frente al suero salino en el manejo de la HM del paciente politraumatizado. Si se utiliza suero salino, debe administrarse un máximo de 1-1,5 litros4,19.

Recomendación 8

Se recomienda evitar las soluciones cristaloideas hipotónicas tipo Ringer lactato en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave. (1B)

Las soluciones hipotónicas, por su menor poder de expansión que las isotónicas e hipertónicas y aumentar el volumen de agua libre, deben evitarse en pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) grave, pudiendo aumentar la mortalidad frente a la solución salina a 0,9%3,4,25,26.

Recomendación 9

Se sugiere evitar la administración de soluciones hipertónicas como líquido de reanimación en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave. (2C)

La solución salina hipertónica representa un tratamiento de primera línea para reducir temporalmente la presión intracraneal elevada, pero no debe utilizarse como líquido de reanimación principal para el shock hemorrágico, porque no mejora la supervivencia ni el resultado cognitivo4.

Recomendación 10

Se recomienda restringir el uso de coloides sintéticos. (1C)

La administración de coloides sintéticos puede agravar la coagulopatía por su efecto negativo sobre la hemostasia3,4.

Se han utilizado por una supuesta mayor eficacia para restaurar el volumen intravascular, permitiendo una menor infusión de cristaloides27, por lo que se han propuesto cuando la combinación cristaloides-vasopresores no conseguía mantener la perfusión tisular básica, sin haber demostrado beneficio sobre la mortalidad28 ni determinado cuál debería ser de uso preferente.

Actualmente, con la retirada de los hidroxietilalmidones, el eventual uso de coloides sintéticos se reduce a las gelatinas.

Recomendación 11

Se recomienda evitar el empleo sistemático de la albúmina como fluido de reposición de la volemia en pacientes con hemorragia masiva. (1C)

Debido a la falta de datos sobre su efectividad en comparación con otros solutos, su elevado coste y potenciales riesgos, la albúmina no es un fluido de elección en la reanimación de la HM19. Aunque se sugiere su empleo como fluido de segunda línea en el paciente séptico tras la administración inicial de grandes cantidades de cristaloides29, esta recomendación no se puede extrapolar a la HM.

Un análisis de subgrupos del estudio SAFE30 sugiere un mayor riesgo de muerte con el uso de albúmina a 4% en pacientes con TCE, posiblemente debido a la hipo-osmolaridad de este preparado.

Recientemente se ha postulado que la albúmina podría tener un efecto protector sobre el glicocálix, con un cierto beneficio sobre la permeabilidad vascular31. Por último, su uso pudiera ser apropiado en la reanimación del sangrado en pacientes cirróticos, durante la cirugía hepática32, o la cirugía cardiaca33.

Recomendación 12

Se recomienda una estrategia restrictiva de reposición de volumen para alcanzar la tensión arterial objetivo hasta el control de la hemorragia. (1B)

Hasta que se pueda controlar el sangrado, parece lógico tolerar un cierto grado de hipotensión arterial, considerando particularidades de cada paciente (edad avanzada, antecedentes de hipertensión arterial y el objetivo del mantenimiento de la perfusión tisular). Además, la elevación excesiva de la tensión arterial puede contribuir a reanudar el sangrado19.

En la cirugía hepática se ha demostrado una reducción del sangrado y de las necesidades transfusionales con una estrategia restrictiva de reposición de volumen3,4,19.

Recomendación 13

Se recomienda, en pacientes traumatizados sangrantes, hipotensos y sin traumatismo craneoencefálico, un objetivo de tensión arterial sistólica entre 80 y 90 mmHg. Esta medida debe ser transitoria hasta que el origen de la hemorragia haya sido controlado, sobre todo en pacientes ancianos o hipertensos. (1C)

En el paciente traumatizado el concepto de «Resucitación con Control de Daños» con una estrategia de reemplazo de volumen restrictiva e hipotensión permisiva ha demostrado ser beneficioso4,19,34,35.

No obstante, las cifras recomendadas de tensión arterial media (50-60 mmHg) y presión arterial sistólica (80-90 mmHg) son arbitrarias y podrían no ser seguras para todos los pacientes traumáticos, especialmente en pacientes con traumatismo contuso y penetrante36, debiendo considerarse cuidadosamente en el paciente anciano37 e hipertenso crónico38.

Recomendación 14

En pacientes traumatizados sangrantes, hipotensos y con traumatismo craneoencefálico, se recomienda un objetivo de tensión arterial sistólica de al menos 110 mmHg de manera transitoria hasta que el origen de la hemorragia haya sido controlado, sobre todo en escenarios particulares, como el paciente anciano, hipertenso, etc. (1C)

Las estrategias de reemplazo de volumen restrictivo e hipotensión permisiva están contraindicadas en los pacientes con TCE severo y lesiones medulares agudas, siendo esencial el mantenimiento de la presión de perfusión tisular y la autorregulación para asegurar la oxigenación4,38.

Recomendación 15

Se recomienda que el uso de norepinefrina de forma precoz sea una opción para mantener la tensión arterial en ausencia de respuesta adecuada a la fluidoterapia, idealmente a través de un acceso venoso central siempre que no suponga una demora en el inicio del tratamiento. (1C)

Los vasopresores pueden ser necesarios transitoriamente para mantener la perfusión tisular, siendo considerada la norepinefrina el agente de elección.

La comparación del reemplazo vascular más vasopresores frente a solo reemplazo vascular, demostró que el grupo de vasopresores recibió menos volumen39. Aunque la terapia precoz con vasopresores ha mostrado ser beneficiosa40, en estudios observacionales se ha objetivado mayor mortalidad en los pacientes traumáticos que los reciben. Por ello, se ha sugerido su empleo dentro de una estrategia de reposición de volumen cuando existe hipotensión refractaria al tratamiento4,19.

La administración de norepinefrina se realiza habitualmente mediante un acceso venoso central debido al riesgo de difusión subcutánea y necrosis, pero la administración venosa periférica es posible y eficaz.

Recomendación 16

Se recomienda la aplicación del concepto de «cirugía de contención de daños» en pacientes traumatizados con lesiones anatómicas complejas o de difícil acceso con sangrado asociado de muy difícil control, que requieran un tiempo quirúrgico prolongado y/o se acompañen de acidosis y/o hipotermia. (1B)

La reanimación de control de daños se define como una estrategia de control rápido de la hemorragia y restauración del volumen intravascular. Incluye aspectos como la minimización de la pérdida de sangre, la reanimación hipotensiva, el tratamiento hemostático equilibrado con una alta proporción de hematíes:plasma:plaquetas (1:1:1 en su concepto original)41, la aplicación de PTM, la restricción de infusión de cristaloides y el uso eventual de complementos hemostáticos4,42,43.

Uno de los componentes fundamentales de la reanimación en pacientes específicos es la cirugía de control de daños, cuyos fundamentos son la realización de una laparotomía rápida para controlar el sangrado abdominal mediante el «empaquetamiento» visceral para comprimir las laceraciones de difícil hemostasia, junto a la restauración del flujo sanguíneo local allí donde fuera necesario y el control de la contaminación derivada de las vísceras abdominales4. Posteriormente, tras un mínimo de 48 horas, se debe realizar una segunda cirugía para retirar las compresas del «empaquetamiento», dejando para un tercer tiempo si es necesario, la reparación abdominal definitiva.

En pacientes politraumatizados con fracturas óseas graves se ha descrito el concepto de «control de daños ortopédicos»44, cuyo fundamento es también la estabilización inicial de las fracturas, dejando para un segundo tiempo la osteosíntesis definitiva de las mismas.

Recomendación 17

Se recomienda la utilización de variables dinámicas como variación de volumen sistólico (VVS) y variación de presión de pulso (VPP), frente a las estáticas como presión venosa central (PVP) o presión de oclusión pulmonar (PAOP) para guiar la administración de fluidos en los pacientes con hemorragia grave en ventilación mecánica controlada y ritmo sinusal que no responden a la terapia de reanimación inicial. (1B)

Se recomienda utilizar indicadores dinámicos frente a variables estáticas, porque permiten valorar la precarga para guiar la respuesta a los fluidos en pacientes con ventilación mecánica controlada y ritmo cardiaco sinusal. Las variables dinámicas más utilizadas y con mayor valor predictivo son la variación del volumen sistólico (VVS) y la variación de la presión del pulso (VPP)3, habiéndose recomendado también el uso de parámetros dinámicos de volumen (VVS y VPP), gap de CO2 y saturación venosa central de oxígeno3.

Recomendación 18

Se recomienda la determinación precoz y seriada de lactato y déficit de bases para estimar y monitorizar la gravedad del sangrado, el grado de hipoperfusión, la hipoxia tisular y la situación de shock. (1B)

Entre los datos de laboratorio más útiles para valorar la evolución del paciente con HM disponemos de la determinación precoz y seriada de lactato y déficit de bases, que se alteran precozmente y parecen ser un buen indicador pronóstico en pacientes con HM, estimando y monitorizando el grado de hipoperfusión e hipoxia tisular3,4,19.

Recomendación 19

En el paciente con hemorragia grave, se recomienda la monitorización precoz de la hemostasia para optimizar la administración de hemocomponentes y fármacos prohemostáticos, guiando mediante algoritmos un tratamiento individualizado basado preferentemente en los resultados de test viscoelásticos (1B), o en su defecto, de test de coagulación convencionales. (1C)

Para la monitorización de la coagulación, los TVE más utilizados son Rotem® (Instrumentation Laboratory, Bedford, MA, USA) y TEG® (Haemonetics Corporation, Boston, MA, USA). Las pruebas de coagulación convencionales deben incluir tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa), nivel plasmático de fibrinógeno por método de Clauss y recuento de plaquetas. No hay evidencia suficiente para afirmar la superioridad de un sistema frente a otro42,45, pero los TVE aportan rapidez en la obtención de resultados e información adicional sobre la hiperfibrinólisis, la firmeza del coágulo y la hipofibrinogenemia4.

En escenarios concretos como la cirugía cardiaca y el trasplante hepático, los TVE han demostrado ser útiles para la reducción del sangrado y las necesidades de transfusión (1B en cirugía cardiaca)4,46; la International Society of Thrombosis and Haemostasis (ISTH) sugiere su uso para el trasplante hepático47 y la Sociedad Británica de Hematología sugiere su utilidad en cirugía cardiaca, hepática, traumatismo y hemorragia posparto como guía de la práctica transfusional13.

Recomendación 20

Se recomienda la monitorización seriada de la hemoglobina como base para la indicación de transfusión de hematíes, debiéndose considerar tanto parámetros clínicos como de laboratorio. (1C)

En la decisión de transfundir, además de parámetros clínicos, como la tensión arterial, frecuencia cardiaca o IS, y analíticos, como los niveles plasmáticos de lactato o déficit de bases, también influye la propia situación clínica del paciente, debiendo tener en cuenta si se trata de un paciente politraumatizado (fracturas o lesiones que presenta), quirúrgico o de cualquier otro escenario48,49.

Recomendación 24

En el seguimiento de la hemorragia masiva, se recomienda que la dosis de plasma fresco se fundamente en una «estrategia guiada por objetivos», basada en parámetros clínicos (sangrado microvascular, control de la hemorragia) y analíticos (evidencia de CT o R alargados en los test viscoelásticos o aumento de las ratios del tiempo de protrombina (TP) y/o del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) en los test convencionales). (1C)

La transfusión de plasma sigue siendo el estándar para prevenir y tratar la coagulopatía en la HM, a pesar de los inconvenientes conocidos de su administración o del tiempo de espera hasta su disponibilidad17.

Se ha descrito que con un protocolo prefijado de hemocomponentes, con dosis altas, los pacientes reciben mayor volumen de plasma y de plaquetas comparado con una estrategia guiada por objetivos2.

Recomendación 28

En el contexto de una hemorragia masiva, se recomienda el empleo de concentrados de complejo protrombínico y vitamina K en pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales tipo antivitamina K para la reversión rápida de su efecto. (1B)

En este contexto, se recomienda preferentemente la administración de concentrado de complejo protrombínico (CCP) para la reversión urgente del efecto anticoagulante de fármacos antivitamina-K3–5,9,17.

En relación con la administración de CCP, se recomienda el empleo de CCP de cuatro factores (tablas 4 MS y 5 MS, material suplementario)5,19,61–64. Aunque no se ha establecido una estrategia de dosificación óptima, se recomienda basar la dosis en el peso del paciente y en los valores de INR61.

Recomendación 29

En el contexto de la hemorragia masiva, en pacientes no tratados con anticoagulantes orales tipo antivitamina K, no se recomienda el empleo de concentrado de complejo protrombínico como primera opción para la corrección de la coagulopatía, pudiendo emplearse en pacientes seleccionados en función de la urgencia del tratamiento y la disponibilidad de plasma fresco. (1C)

No se han encontrado suficientes evidencias para recomendar el uso de CCP como hemostático de primera elección en la HM.

Sin embargo, en escenarios específicos como coagulopatía refractaria, cirugía cardiaca63,64, hepática y pacientes politraumatizados65 se ha sugerido el empleo de CCP fuera de ficha técnica, de acuerdo con el marco legal establecido3–5,9,17, en el contexto de un manejo multimodal de la HM.

Recomendación 30

Se sugiere el uso de concentrado de complejo protrombínico activado o de rFVIIa solo para los pacientes hemofílicos con inhibidores en el contexto de la hemorragia masiva. (2C)

El CCP activado (FEIBA) y el rFVIIa tienen indicaciones específicas en hemofilia congénita con inhibidor y hemofilia adquirida66,67.

Recomendación 31

Se sugiere utilizar con precaución los concentrados de complejo protrombínico en pacientes con hemorragia masiva que amenaza la vida o tienen que ser intervenidos de cirugía urgente no demorable y que presentan alto riesgo trombótico. (2C)

Si bien los CCP se consideran fármacos seguros, se ha comunicado una incidencia de complicaciones trombóticas en 2-4% de los tratados por HM, por lo que su empleo debe contemplar el balance riesgo/beneficio de manera individualizada en pacientes con hemorragia que presentan un alto riesgo trombótico.

Recomendación 32

Se recomienda la determinación de fibrinógeno por el método de Clauss o mediante FIBTEM en el ROTEM® o el Functional Fibrinogen en el TEG® para finalidades diagnósticas o cuando se deban tomar decisiones del manejo clínico de pacientes en el contexto de una hemorragia masiva. (1C)

Esta recomendación, recogida en la versión previa de la guía7, sigue plenamente vigente4,9,13,68,69. En el caso de la cuantificación del fibrinógeno se debe utilizar el método de Clauss17.

Recomendación 33

En un paciente con sangrado activo, se recomienda la administración de concentrado de fibrinógeno si los niveles plasmáticos (funcional de Clauss) están por debajo de 1,5-2,0 g/L, o el A5 en el FIBTEM es inferior a 7-9 mm o, por equivalencia, la amplitud máxima MACFFes inferior a 10 mm. (1C)

En la fase inicial del sangrado masivo, sobre todo si es debido a un traumatismo grave, se recomienda la administración de concentrado de fibrinógeno junto a concentrado de hematíes como alternativa a la estrategia de reanimación hemostática, incluso sin necesidad de resultados de los TVE o de coagulación. (1C)

El umbral para la administración de fibrinógeno es controvertido. El nivel plasmático no debe ser inferior a 1,5 g/L30,4,13,19,45,68–70 correspondiendo a un A5-FIBTEM inferior a 7 mm, aunque se ha propuesto un umbral de 8-9 mm en algunos escenarios clínicos70. En el TEG®, por equivalencia, se correspondería con una amplitud máxima (MACFF) 10 mm.

Recomendación 34

Se sugiere una dosis inicial de 25-50 mg/kg de concentrado de fibrinógeno cuando no se alcance el umbral plasmático recomendado del mismo, y/o repetir una segunda dosis guiada por test viscoelásticos. (2C)

En el paciente traumático adulto con sangrado se sugiere una dosis inicial mínima de 3-4 g. (2C)

Se recomienda en contra del uso de plasma como fuente preferente para el aporte de fibrinógeno, pudiendo ser administrado en caso de no disponer de concentrado de fibrinógeno o de crioprecipitado. (1C)

Aunque en pacientes politraumatizados se recomienda una dosis inicial de 3-4 g continuando después con dosis guiadas por los resultados de los TVE4,19, parece idóneo calcular ésta en función del peso del paciente3,4,19,68 (tabla 6 MS).

Como alternativa, se podría utilizar crioprecipitado, en dosis de 4-6 mL/kg (aproximadamente 1U/5-10 kg)3,4,9,71.

Recomendación 35

Se recomienda no utilizar el factor VIIa como medida rutinaria de primer nivel en el tratamiento de la hemorragia masiva. (1B)

Se sugiere que el factor VIIa sea considerado únicamente en aquellos pacientes en los cuales las medidas hemostáticas convencionales hayan resultado ineficaces. (2B)

El tratamiento de la HM con factor VIIa está fuera de indicación. Los estudios son escasos, con resultados equívocos y mayor incidencia de eventos trombóticos, especialmente arteriales3,4,9,17,19,72.

Sugerimos el uso de factor VIIa solo si todas las demás opciones para controlar la hemostasia han resultado ineficaces, una vez se ha optimizado el fibrinógeno, el recuento plaquetario el pH y la temperatura4,68,72 (tabla 7 MS).

Recomendación 36

Se recomienda la administración precoz (en las 3 primeras horas) de ácido tranexámico en pacientes con hemorragia masiva secundaria a trauma y en pacientes con TCE. (1A)

Se sugiere el uso de ácido tranexámico en la hemorragia perioperatoria grave, preferentemente basado en los resultados obtenidos con los test viscoelásticos. (2B)

La recomendación de uso de TXA en el politraumatizado se basa en el estudio CRASH-273 y en el paciente con TCE en los resultados del CRASH-3. En todo caso, hay que recordar que la administración «no precoz» no aporta beneficios y aumenta las complicaciones74. La dosis recomendada es 1 g administrado en 10’ más una perfusión continua de 1 g durante las siguientes ocho horas.

En el contexto perioperatorio se sugiere la administración de TXA en el sangrado activo, sin estudios aleatorizados que pudieran aportar suficiente evidencia. Su administración debería basarse en la documentación de hiperfibrinólisis. Una excepción es la cirugía cardiaca donde se recomienda su uso profiláctico con un alto nivel de evidencia (1A)33.

Recomendación 37

Se sugiere valorar la administración de desmopresina (0,3 μg/kg) en pacientes sangrantes con enfermedad de Von Willebrand. (2C)

Se sugiere valorar la administración de desmopresina (0,3 μg/kg) en pacientes sangrantes urémicos, tomadores de ácido acetilsalicílico o con sangrado crítico y disfunción plaquetaria documentada. (2C)

La desmopresina (DDAVP) es eficaz en el tratamiento y la prevención de hemorragias leves/moderadas en pacientes con defectos congénitos o adquiridos de la hemostasia primaria3,4,9.

Recomendación 38

Se recomienda el uso de hemostáticos tópicos en combinación con las medidas convencionales asociadas a diferentes procedimientos quirúrgicos en el contexto de la hemorragia masiva. (1B)

Los hemostáticos tópicos son eficaces en casos en los que es posible el acceso directo al punto sangrante4,7,9.

Recomendación 39

Se recomienda la valoración de medidas de control mecánico como la angioembolización. (1B)

Se sugiere la utilización de procedimientos endovasculares (por ejemplo, REBOA) en el tratamiento de la hemorragia masiva en pacientes seleccionados, siempre que estén disponibles. (2C)

La angioembolización es eficaz en pacientes seleccionados (hemorragia gastrointestinal alta no varicosa o baja, o complicaciones hemorrágicas arteriales de la pancreatitis), como alternativa a la cirugía abierta precozmente3, o en pacientes con fractura pélvica4.

El uso de balón aórtico oclusivo puede considerarse en el politraumatismo grave en circunstancias extremas, para ganar tiempo hasta el control apropiado de la hemorragia4, en pacientes con ruptura de aneurisma aórtico abdominal y en hemorragia gastrointestinal o periparto graves41.

Recomendación 40

Se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos de calcio en el paciente sangrante (1C), sobre todo si requiere transfusión masiva. (1B)

Se recomienda mantener los niveles plasmáticos de calcio en el rango de la normalidad, administrando calcio en caso de hipocalcemia (Ca iónico<3,6 mg/dL, o calcio sérico corregido<7,5 mg/dL). (1B)

El control de la calcemia es relevante sobre todo en las situaciones en que se administran un número elevado de hemocomponentes75–77.

Recomendación 41

En una situación de hemorragia grave o masiva, se recomienda analizar si el paciente está bajo tratamiento con fármacos antiagregantes o anticoagulantes para el empleo de medidas terapéuticas específicas destinadas a la reversión de dicho tratamiento, valorando en cada caso el beneficio de su neutralización frente al riesgo trombótico. (1B)

Se recomienda el uso de concentrado de complejo protrombínico más vitamina-k en los pacientes anticoagulados con fármacos con acción antivitamina-k. (1B)

Se sugiere la transfusión precoz de plaquetas en los pacientes con hemorragia claramente relacionada con antiagregantes plaquetarios, preferentemente tras haber monitorizado la función plaquetaria. (2C)

Se sugiere la administración de idarucizumab en los pacientes en tratamiento con dabigatrán en lugar de hemostáticos no específicos como los concentrados de complejo protrombínico. (2A)

Se sugiere la administración de andexanet alfa o concentrado de complejo protrombínico en los pacientes que reciben inhibidores orales del factor-Xa («xabanes») que presentan una hemorragia potencialmente mortal o no controlada. (2C)

La administración de plaquetas puede considerarse la mejor opción en los pacientes con sangrado claramente relacionado con fármacos antiagregantes3,4. Su eficacia depende de factores como el propio fármaco, el tiempo desde la última toma, la etiología y lugar anatómico del sangrado, y el propio criterio de eficacia78. La dosis es igualmente controvertida, sugiriéndose 0,7x1011 plaquetas/10 kg (equivalente a un concentrado/10 kg aproximadamente, o 2 pooles en un paciente de 70-80 kg) en los casos relacionados con ácido acetilsalicílico, hasta el doble en el caso de clopidogrel o incluso más si se trata de prasugrel3,78.

En la hemorragia cerebral, los resultados no fueron concluyentes en una revisión sistemática por las limitaciones metodológicas de los estudios publicados58,79,80.

En los pacientes en tratamiento con fármacos anticoagulantes, la recomendación es el empleo de antídotos específicos3,4 (tabla 8 MS). El uso de idarucizumab, para la reversión específica de la anticoagulación por dabigatrán no parece estar asociado a una reducción evidente en la mortalidad81. Las dosis recomendadas son 5 g en dos dosis endovenosas de 2,5 g en 15’. El uso de andexanet-alfa fue aprobado para revertir la anticoagulación en pacientes tratados con apixabán y rivaroxabán.