Esta destreza se refiere a la capacidad de reconocer y comprender de forma integral el entorno que nos rodea, pero también identificar y evaluar los riesgos potenciales que existen a partir de la información que las personas reciben de múltiples fuentes con el objetivo de anticiparse a eventos futuros. Se pueden distinguir 3 fases7:

• 1.

  Percepción de los elementos del entorno: se refiere a obtener información relevante de forma adecuada a pesar de que las condiciones sean difíciles (ambiente muy ruidoso, baja luminosidad, etc.)

• 2.

  Comprensión: significa integrar, interpretar y entender adecuadamente la información recibida. Es decir, que las personas sean capaces de desarrollar un modelo mental que dé sentido a la información disponible.

• 3.

  Predicción o proyección. A partir de la información obtenida e interpretada, los seres humanos deben ser capaces de prever la aparición de eventos futuros y establecer medidas para anticiparse a ellos.

Esta habilidad hace referencia a la capacidad que tienen las personas, a partir de las múltiples opciones que existen en una situación, de emitir un juicio o elegir la opción más adecuada a las necesidades de un suceso valorado o previsto, así como de los imprevistos. Generalmente las decisiones son tomadas por los humanos tras evaluar previamente la situación, identificar el problema, formular un diagnóstico y evaluar los riesgos. Es recomendable que, una vez tomada y ejecutada la decisión, reevalúen cuál ha sido la respuesta del paciente a la misma8.

Es una destreza esencial que sirve de vehículo para trasmitir información y construir un mundo común con modelos mentales compartidos. Aunque la comunicación está englobada dentro de las habilidades sociales, esta no es una habilidad humana más. La comunicación es la destreza más importante ya que sirve de nexo de unión al resto de habilidades humanas y elemento vertebrador de las actuaciones de las personas9. Además, en la práctica clínica diaria durante la atención a un paciente en una situación de urgencia médica o quirúrgica se produce una deficiente comunicación entre los profesionales sanitarios, siendo esta comunicación inefectiva la causa raíz del 60-80% de los efectos adversos y eventos centinela5,10. Las causas principales de estos problemas de comunicación en los equipos son fundamentalmente aquellas relacionadas con la falta de uso de una metodología específica, o la falta de formación de los profesionales11. Para minimizar los errores, los sanitarios deben aspirar a establecer una comunicación efectiva, entendiendo esta como aquella que permite intercambiar los mensajes de modo que la percepción del receptor sea idéntica a lo que pretende el emisor. Es decir, facilitar la creación de un modelo mental compartido entre las diferentes personas que intervienen. Este objetivo debe cumplirse cuando los sanitarios interactúan y transfieren información a otras personas, ya sea a pacientes o familiares, ya sea, cuando hablan con otros profesionales sanitarios3,8.

Aunque algunas personas tienen destrezas innatas en comunicación, tanto en el lenguaje verbal como no verbal, como toda habilidad puede entrenarse desde el inicio y mejorar a partir de técnicas de comunicación estandarizada11,12. En este sentido, son esenciales los procesos de comunicación en asa cerrada o Closed-loop communication13, y el uso de técnicas de comunicación estructuradas como «SBAR» (Situation-Background-Assessment- Recommendation)14, o sus variantes (e.g., «ISBAR» [Identify-Situation-Background- Assessment-Recommendation], «iSoBAR» [identify-Situation-observations-Background-Agreed plan-Read back]) 15. Con relación a la comunicación en asa cerrada, esta estrategia permite que en situaciones estresantes y de alta complejidad los profesionales (emisor y receptor) que integran el equipo verifiquen que el mensaje ha sido entendido correctamente, garantizando que todos los miembros del equipo intercambian información de manera clara, concisa y sin ambigüedades13. Con respecto al SBAR, es una herramienta de comunicación verbal o escrita, fácil de usar y muy útil para que los miembros de un equipo sanitario se transfieran entre sí información esencial y concisa del paciente (por ejemplo, de enfermera a enfermera, enfermera a médico o médico a médico), reduciendo la necesidad de repetición y la probabilidad de errores en situaciones de crisis14.

Por otro lado, los profesionales sanitarios deben ser capaces de dar «malas noticias» a los pacientes y/o sus familias siendo esta una tarea difícil que requiere profesionalismo, paciencia y entrenamiento. Dentro de los programas formativos para este fin, hay descritas múltiples herramientas estructuradas. Una de las más conocidas es SPIKES (Strategy, Perception, Invitation, Knowledge, Empathy, Summary)16,17. SPIKES es una técnica de comunicación centrada en el paciente que incluye un formato de escucha estructurada que de manera general propone: reunir toda la información disponible de la persona y su situación, dar información comprensible ajustada a las necesidades y deseos, reducir el impacto emocional que la mala noticia tiene sobre el receptor e incluir a la persona en el plan de intervención (tabla 217).

Las situaciones críticas en general son eventos complejos imposibles de ser resueltos por una sola persona o varias de modo secuencial. Por ello, es necesaria la participación de forma simultánea de diferentes profesionales como equipo para solventar el problema.

Un equipo se define como 2 o más individuos que trabajan juntos para alcanzar unos objetivos comunes, tienen competencias específicas sobre su tarea y roles de trabajo especializados, utilizan recursos compartidos y se comunican para coordinarse18 En esta definición existen 2 elementos esenciales dentro del trabajo en equipo. Primero, el éxito final depende no solo de la actuación del individuo como miembro del equipo, sino de la habilidad de todos sus componentes para funcionar como colectivo de modo coordinado y efectivo. Esto implica que cada profesional debe poseer competencias o habilidades generales de trabajo en equipo. Segundo, el trabajo en equipo está íntimamente ligado a otras habilidades humanas. En situaciones de alto nivel de estrés, como una urgencia vital, un adecuado liderazgo y una comunicación eficaz entre los componentes del equipo son esenciales para que un grupo de profesionales sanitarios puedan trabajar en conjunto de forma óptima19–22. Esto diferencia a un equipo formado por un grupo de expertos de un equipo experto de alto rendimiento23.

Dentro del equipo debe existir una figura que actué como el director de orquesta cuya figura debe ser bien definida: líder. El liderazgo es el conjunto de habilidades gerenciales o directivas que un individuo tiene para influir en la forma de ser de las personas o en un grupo de personas determinado, haciendo que este equipo trabaje con entusiasmo dando lo mejor de sí mismas para lograr un resultado deseado, lo que implica desarrollar y comunicar una visión de futuro, motivar a las personas y conseguir su compromiso24. Los líderes deben tener múltiples cualidades y deben adaptarse al equipo humano disponible, los recursos y las necesidades que existan durante la atención sanitaria. Ante una urgencia con un equipo novato, una postura autocrática podría ser la más adecuada. Por el contrario, si se encuentra ante un escenario muy complejo con un equipo multidisciplinar muy experimentado, el líder debe tener una actitud más abierta a escuchar los comentarios y seguir las recomendaciones del equipo25–27.

El ser humano no es una máquina, y por nuestra propia naturaleza, los turnos prolongados y la falta de sueño exponen a los profesionales sanitarios al cansancio, estrés o distracciones que favorecen la aparición de errores.

El cansancio y la fatiga pueden afectar nuestro análisis y toma de decisiones, tareas mentales complejas y conciencia situacional 28,29. La privación de suen&#¿;o conduce a mayores periodos de rendimiento ineficaz, deficiente y variable30. A medida que disminuye el funcionamiento cognitivo, los humanos tardamos más en integrar la información y hay un retraso en la ejecución de la respuesta. De la misma manera, la fatiga secundaria a turnos prolongados de trabajo disminuye la capacidad de alerta y enlentece la realización de las tareas, y en definitiva, perjudican el rendimiento de los profesionales y la seguridad de los pacientes31.

La evidencia científica ha confirmado la relación entre los niveles de estrés y el rendimiento humano 32,33. Aunque cierto nivel de estrés es necesario para que los profesionales sanitarios se mantengan alerta y puedan responder de manera apropiada ante una urgencia, los niveles de estrés extremos tienen un efecto negativo en la seguridad del paciente. Por un lado, niveles muy bajos de estrés se traducen en aburrimiento y falta de atención a las tareas, y por otro, una situación de alto nivel de estrés determinado muchas veces por las condiciones laborales y los conflictos propios de las interacciones humanas conducen al síndrome de burnout caracterizado por la tríada: agotamiento emocional, bajo rendimiento profesional y despersonalización32,33.

El CRM conceptualiza y recoge las habilidades de comportamiento necesarias para optimizar el rendimiento de un equipo clínico, para así mejorar su precisión, eficiencia y adaptabilidad, con intención de garantizar la seguridad del paciente41,42.

Los principios fundamentales sobre los que se asienta el CRM guardan mucha relación con los previamente expuestos en relación con las habilidades no-técnicas 4.

El CRM ha mostrado tener una influencia significativa en la mejora de la comunicación del equipo clínico y con los pacientes, así como reducir la presencia de eventos adversos. A pesar de ello, la evidencia sobre el impacto de esta metodología en la evolución del paciente y mortalidad a largo plazo no es sólida36,43.

Este programa fue creado en los Estados Unidos en 2006 por la Agencia de Investigación y Calidad Sanitaria o Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) y el departamento de defensa. Está en constante revisión, existiendo ya una versión 3.0 y pudiendo ser consultada abiertamente en la web44.

El objetivo fundamental es integrar el trabajo en equipo en la práctica clínica, pudiendo mejorar la seguridad del paciente, incentivando la cultura de seguridad, así como la calidad y eficacia en el cuidado del paciente45,46.

El programa completo consiste en 3 fases. Una primera fase de evaluación de necesidades e identificación de áreas específicas de mejora a través de una encuesta estandarizada elaborada por la AHRQ47. Una segunda fase de formación de formadores en TeamSTEPPS y posteriormente formación de los participantes de los distintos departamentos. Finalmente, una tercera fase de mantenimiento y monitorización, para integrar la metodología en la práctica clínica diaria, así como difundir dentro de la organización las mejoras en el rendimiento del trabajo en equipo obtenidas a través del TeamSTEPPS48.

La formación es multimodal, a través de escenarios, estudios de casos, vídeos y simulación clínica. Hay varias modalidades de curso en la fase ii, con un curso más corto y otro más profundo y extenso48.

Los principios fundamentales del TeamSTEPPS son muy similares a los del CRM, como son la estructura del equipo (organización, definición de roles y responsabilidades), liderazgo (coordinar al equipo, evaluar su comportamiento, asignar tareas, motivación del equipo), apoyo mutuo mediante un feedback adecuado, consciencia situacional (reevaluación, anticipación) y comunicación45.

La ventaja fundamental del TeamSTEPPS radica en que la metodología establecida para la implementación del programa es clara y homogénea. Ofrece checklists de valoración del rendimiento estandarizados49, así como herramientas de trabajo concisas y ayudas cognitivas claras para cada una de las áreas de trabajo antes comentadas44.

La metodología TeamSTEPPS está ampliamente implantada internacionalmente. En España, en cambio –y a diferencia del CRM– no se ha desarrollado en la misma medida, con pocas publicaciones al respecto45.

En cuanto a la evidencia respecto a sus beneficios, se ha observado, en diversos estudios, haber disminuido el número de errores en la atención sanitaria y aumentado la satisfacción del paciente40,45.

Adicionalmente a estos programas de entrenamiento de habilidades humanas, también han aparecido escalas de observación de comportamiento50–62, a partir de las cuales evaluadores capacitados califican de forma objetiva las habilidades humanas de un grupo de profesionales sanitarios en un escenario real o simulado. Estas escalas de comportamiento proporcionan un lenguaje común que permiten estructurar la enseñanza y sirven como base para un posterior debriefing. La mayoría de estos instrumentos de evaluación están diseñados para su uso con equipos multidisciplinares en ambientes reales y/o simulados (tabla 3). Estas herramientas docentes se centran en 2 o más de las 5 categorías más comunes de las habilidades humanas: comunicación, liderazgo y/o trabajo en equipo, conciencia de la situación, toma de decisiones y gestión de tareas. A la hora de elegir el instrumento formativo más apropiado para el entrenamiento de dichas habilidades en el manejo del paciente crítico, los docentes tienen que seleccionar aquella que mejor se adapte al escenario clínico donde quieren formar a los alumnos, y al mismo tiempo, elegir aquellas que hayan sido validadas previamente.

En este proceso de entrenamiento nos falta una pieza clave para implementar estos programas formativos, una metodología docente sobre la que sustentarse: la simulación clínica. Existe la opinión unánime de que para entrenar las habilidades humanas es primordial crear un entorno de aprendizaje seguro donde el error debe ser considerado una oportunidad que permita a los alumnos mejorar como profesional y como persona sin poner en riesgo la vida de los pacientes63,64.