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Vol. 44. Núm. 6.
Páginas 371-388 (Agosto - Septiembre 2020)
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Vol. 44. Núm. 6.
Páginas 371-388 (Agosto - Septiembre 2020)
Artículo especial
DOI: 10.1016/j.medin.2020.04.001
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Recomendaciones de «hacer» y «no hacer» en el tratamiento de los pacientes críticos ante la pandemia por coronavirus causante de COVID-19 de los Grupos de Trabajo de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)
Recommendations of the Working Groups from the Spanish Society of Intensive and Critical Care Medicine and Coronary Units (SEMICYUC) for the management of adult critically ill patients in the coronavirus disease (COVID-19)
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M.Á. Ballesteros Sanza,
Autor para correspondencia
gelesballesteros@yahoo.com

Autor para correspondencia.
, A. Hernández-Tejedorb, Á. Estellac, J.J. Jiménez Riverad, F.J. González de Molina Ortize, A. Sandiumenge Campsf, P. Vidal Cortésg, C. de Haroh,i, E. Aguilar Alonsoj, L. Bordejé Lagunak, I. García Sáezl, M. Bodím, M. García Sánchezn, M.J. Párraga Ramírezo, R.M. Alcaraz Peñarrochap, R. Amézaga Menéndezq, P. Burgueño Laguíar, Grupos de Trabajo de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España
b Departamento de Operaciones, SAMUR-Protección Civil, Madrid, España
c Hospital Universitario de Jerez, Jerez de la Frontera, Cádiz, España
d Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de Canarias, La Laguna, Santa Cruz de Tenerife, España
e Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitari Mutua Terrassa, Terrassa, Barcelona, España
f Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España
g Servicio de Medicina Intensiva, Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, Ourense, España
h Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitari Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España
i Servicio de Medicina Intensiva, CIBERES Enfermedades Respiratorias, Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), Madrid, España
j Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Infanta Margarita, Cabra, Córdoba, España
k Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
l Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Donostia, San Sebastián, España
m Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII, Tarragona, España
n Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España
o Servicio de Medicina Intensiva, Hospital General Universitario Morales Meseguer, Murcia, España
p Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España
q Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitari Son Espases, Palma, Islas Baleares, España
r Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
Grupos de Trabajo de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Grupo de Trabajo de Bioética
Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP
Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Nefrológicos
Grupo de Trabajo de Donación y Trasplantes
Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas y Sepsis
Grupo de Trabajo de Evaluación de Tecnologías y Metodología de la Investigación
Grupo de Trabajo de Insuficiencia Respiratoria Aguda
Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición
Grupo de Trabajo de Neurointensivismo y Trauma
Grupo de Trabajo de Planificación, Organización y Gestión
Grupo de Trabajo de Sedación, Analgesia y Delirio
Grupo de Trabajo de Simulación
Grupo de Trabajo de Toxicología
Grupo de Trabajo de Transfusiones y Hemoderivados
Grupo de Trabajo de Transporte Crítico
Junta Directiva
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Resumen

El 11 de marzo de 2020 el director general de la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la enfermedad causada por el SARS-CoV-2 (COVID-19) como una pandemia. La propagación y evolución de la pandemia está poniendo a prueba los sistemas sanitarios de decenas de países, y ha dado lugar a una miríada de artículos de opinión, planes de contingencia, series de casos e incipientes ensayos. Abarcar toda esta literatura es complejo. De forma breve y sintética, en la línea de las anteriores recomendaciones de los Grupos de Trabajo, la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) ha elaborado esta serie de recomendaciones básicas para la asistencia a pacientes en el contexto de la pandemia.

Palabras clave:
COVID-19
Coronavirus
Paciente crítico
Recomendaciones
Unidad de cuidados intensivos
Abstract

On March 11, 2020, the Director-General of the World Health Organization (WHO) declared the disease caused by SARS-CoV-2 (COVID-19) as a pandemic. The spread and evolution of the pandemic is overwhelming the healthcare systems of dozens of countries and has led to a myriad of opinion papers, contingency plans, case series and emerging trials. Covering all this literature is complex. Briefly and synthetically, in line with the previous recommendations of the Working Groups, the Spanish Society of Intensive, Critical Medicine and Coronary Units (SEMICYUC) has prepared this series of basic recommendations for patient care in the context of the pandemic.

Keywords:
COVID-19
Coronavirus
Critical patient
Recommendations
Intensive care unit
Texto completo
Introducción

El 11 de marzo de 2020 el director general de la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la enfermedad causada por el SARS-CoV-2 (COVID-19) como una pandemia1. La asistencia sanitaria se ha visto modificada drásticamente por la rápida propagación del virus, la elevada cifra de pacientes críticos que produce y las medidas de prevención necesarias para evitar su transmisión.

Para la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) la calidad de la asistencia del paciente crítico es uno de sus elementos principales de actuación. En el contexto actual es difícil mantener unos estándares de calidad como los que ofrecíamos hace apenas 2 semanas. Todos los hospitales españoles han desarrollado protocolos clínicos basados en los incipientes estudios sobre la atención al coronavirus. La variabilidad en la práctica clínica puede afectar a la morbilidad y la mortalidad y, ante escenarios cambiantes, es difícil de controlar.

A pesar de las dificultades actuales, en la línea con proyectos previos2,3, la SEMICYUC ha elaborado una serie de recomendaciones para guiar a los profesionales que atienden a los pacientes críticos durante la pandemia. Se han elaborado un plan de contingencia, unas recomendaciones éticas, guías sobre sistemas de ventilación no invasiva y sobre transporte crítico necesarias en este contexto de sobrecarga y necesidad de redistribuir recursos y pacientes.

Con el objetivo de mejorar la asistencia al paciente crítico con COVID-19, los Grupos de Trabajo (GT) de la SEMICYUC han elaborado una serie de recomendaciones básicas.

Metodología de las recomendacionesEncargo

Ante la rapidez con la que se desarrollan los acontecimientos, la Junta Directiva de la SEMICYUC en febrero de 2020 instó a los coordinadores de los GT a elaborar, mediante la creación de grupos ad hoc, una serie de recomendaciones básicas de acciones a «hacer» y a «no hacer», con la premisa de estar elaboradas en menos de una semana. Dos miembros fueron elegidos para coordinar la tarea, ordenarlas y evitar duplicidades.

Búsqueda bibliográfica y redacción de las recomendaciones

Para la elaboración de estas recomendaciones cada grupo ha realizado una búsqueda bibliográfica de la que han salido un número variable de recomendaciones, de las que se seleccionaron las 3 acciones más relevantes a llevar a cabo y las 3 a evitar.

Resultados

A continuación, se presentan las recomendaciones básicas para el tratamiento de los pacientes críticos ante la pandemia por coronavirus causante de COVID-19 de la SEMICYUC.

Grupo de trabajo de Bioética

Recomendaciones «hacer»

Recomendación 1: toma de decisiones de limitación de tratamientos de soporte vital, de acuerdo a la gravedad y a la necesidad de recursos en situación de epidemia atendiendo a la justicia distributiva

La adecuación de tratamientos de soporte vital es una decisión clínica frecuentemente tomada en las unidades de cuidados intensivos (UCI) para evitar la obstinación terapéutica y los tratamientos fútiles4. En situación de epidemia, además de tener presentes los hechos clínicos y los valores del paciente, se contemplarán los recursos disponibles y el coste de oportunidad por un principio de justicia distributiva maximizando el bien común para el mayor número de personas. La dificultad de estas decisiones contempla el que sean preferiblemente tomadas en equipo siguiendo las recomendaciones de las sociedades científicas e incluso con la participación del comité de ética asistencial si fuera necesario4–6.

Recomendación 2: la información al paciente y a sus familiares durante la epidemia se considerará un pilar fundamental en la atención clínica en la UCI

En casos en que los contactos sean positivos y/o estén también en situación de aislamiento se establecerán estrategias de comunicación, como puede ser por vía telefónica, que garanticen la información diaria y veraz del estado de salud de su familiar ingresado en la UCI. El titular del derecho de la información es el paciente y en caso de incapacidad para comprender o decidir sobre su estado de salud, su familiar o representante7,8.

Recomendación 3: la seguridad del profesional sanitario es una obligación ética en situación de epidemia

Los profesionales sanitarios atenderán a los pacientes críticos con COVID-19 con las medidas de protección recomendadas por las organizaciones sanitarias y las sociedades científicas, y es una obligación ética protegerse para no ser vectores de la enfermedad en otros pacientes9.

Recomendaciones «no hacer»

Recomendación 1: no podrá ser divulgada información del paciente fuera del entorno sanitario sin consentimiento del paciente o sus representantes

La intimidad del paciente es un valor a proteger siempre y en situaciones de epidemia también, exceptuando requerimientos de información justificados por un tema de salud pública10. Los profesionales sanitarios con dedicación durante el ingreso en la UCI, protegerán la confidencialidad. La utilización de datos clínicos para su divulgación precisa del previo consentimiento del paciente o su representante, en caso de incapacidad.

Recomendación 2: no tomar decisiones clínicas ni realizar procedimientos sin el consentimiento informado del paciente o sus familiares

Los tratamientos de uso compasivo han de ser administrados informando al paciente o sus representantes de su falta de evidencia actual, probables efectos secundarios y posibilidades de éxito que justifican la recomendación clínica en situaciones de epidemia11.

Recomendación 3: los profesionales sanitarios no abandonarán al paciente en situación de aislamiento, durante los cuidados básicos ni en las labores de acompañamiento

Los profesionales que atienden a los pacientes en aislamiento de contacto por su enfermedad infecciosa, lo atenderán con las medidas de protección indicadas todas las veces que sea precisa su atención, explicándoles la justificación de restricción de visitas y atendiendo sus necesidades y cuidados necesarios. Se favorecerá el acompañamiento familiar cuando la situación epidemiológica lo permita y en las condiciones de aislamiento protector que esté recomendado12,13.

Grupo de trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y Reanimación Cardiopulmonar

Recomendaciones «hacer»

Recomendación 1: monitoriza las enzimas cardiacas para valorar el daño miocárdico, así como el QTc en caso de combinación de antirretrovirales e hidroxicloroquina

Ambos agentes alargan el QTc en distinto grado e interfieren en las vías metabólicas de eliminación, por lo que se debe vigilar la aparición de posibles efectos sinérgicos sobre el alargamiento del QTc. Asegurar unos niveles correctos de K y Mg para evitar una mayor toxicidad de estos fármacos14. Si el paciente presenta elevación de enzimas cardiacas se debe realizar una ecocardiografía a pie de cama, para descartar alteraciones de la contractilidad miocárdica o la presencia de derrame pericárdico15. Se aconseja descartar otras alteraciones cardiológicas que puedan estar contribuyendo al cuadro clínico del paciente. Se deben adoptar las medidas de protección del equipo y de la sonda para evitar la contaminación a otros pacientes.

Recomendación 2: la reanimación cardiopulmonar (RCP) en COVID-19 se debe iniciar solo con compresiones, analizar el ritmo y es imprescindible mantener el equipo de protección individual (EPI)

Durante la RCP siempre existe la posibilidad de que los reanimadores se expongan a fluidos corporales y que los procedimientos (p. ej., la intubación traqueal, la ventilación o las propias compresiones torácicas) puedan generar un aerosol infeccioso que pueda favorecer la transmisión entre los implicados en la misma. En estas condiciones se considera imprescindible extremar la protección con los EPI recomendados y disponer de un personal sanitario entrenado tanto en la colocación como en la retirada de los EPI para evitar una posible autocontaminación16–18. La rápida recuperación de circulación tras la desfibrilación puede evitar la aplicación otras maniobras de resucitación más invasivas, evitando también la generación de partículas aerosolizadas con capacidad infecciosa que puedan favorecer la transmisión entre el personal sanitario que atiende la reanimación17.

Recomendación 3: en caso de parada cardiaca (PCR) en pacientes ventilados en decúbito prono, inicia maniobras de RCP modificadas y adaptadas a esta situación

Se trata de una situación especial con una evidencia escasa. El empleo de compresiones torácicas reversas en pacientes en decúbito prono se ha descrito sobre todo en pacientes del ámbito quirúrgico19, pero podría ser empleado en pacientes con COVID-19 ventilados en prono. Para la desfibrilación en este escenario la localización de los parches adhesivos que mejor favorece el vector de despolarización generado por el desfibrilador seguiría siendo la convencional (subclavicular derecha/apical izquierda). Si no fuese posible, la localización antero-posterior (precordio izquierdo/subescapular izquierdo), latero-lateral o dorsal izquierdo/apicolateral izquierdo de los parches autoadhesivos son alternativas factibles que pueden facilitar el abordaje de la desfibrilación en estos casos20.

Recomendaciones «no hacer»

Recomendación 1: no administrar amiodarona junto con cloroquina o lopinavir/ritonavir por alto riesgo de efectos adversos

La administración de amiodarona conjuntamente con cloroquina o lopinavir/ritonavir presenta el riesgo de acumulación de la primera debido a que estos antiretrovirales interfieren en la vía de aclaramiento de la misma al inhibir isoformas de P45021. La Food and Drug Administration (FDA) recomienda un control plasmático en el caso de administración aguda14. En el manejo de las arritmias supraventriculares se puede intentar una cardioversión (farmacológica, eléctrica u ambas de forma secuencial) si la arritmia es de nueva aparición, y en función de la situación hemodinámica. Una segunda estrategia, sería el control de la frecuencia con los betabloqueantes y la digoxina22. Se recomienda el uso de betabloqueantes β1 selectivos de corta duración. Es conveniente explorar las posibles interacciones de todos aquellos fármacos que puedan tener un efecto cronotropo negativo.

Recomendación 2: no iniciar soporte extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) sin estudio ecocardiografico previo para valorar la función cardiaca

Se recomienda valorar la función cardiaca mediante ecocardiografía antes de iniciar un soporte ECMO para poder escoger la modalidad más adecuada (VV o VA)23. La indicación de ECMO ha de ser muy rigurosa y ajustada a la situación clínica del paciente, pues una indicación no adecuada podría significar el fracaso de la terapia y un importante consumo de recursos. El empleo de la ECMO en la pandemia actual es muy escaso, por lo que su indicación ha de individualizarse y ajustarla a la realidad del momento.

Recomendación 3: La estrategia «oír-sentir», para valorar la respiración, no ha de emplearse durante la RCP en el paciente COVID-19 (presunto o confirmado)

Se recomienda buscar signos de vida, respiración normal o, si se está entrenado, pulso carotídeo. En caso de duda, tras pedir ayuda y comunicar la situación de sospecha de parada cardiaca en paciente COVID-19 (presunto o confirmado), iniciar maniobras de resucitación solo con compresiones torácicas17. Cualquier manipulación y/o intervención sobre la vía aérea de un paciente COVID-19 debe ser realizada por personal sanitario experto y con competencia demostrada en el manejo avanzado de la vía aérea. Además, deberán utilizarse aquellos dispositivos de vía áerea para los que se ha recibido entrenamiento con el objetivo de minimizar cualquier tipo de riesgo16,17.

Grupo de trabajo de Cuidados Intensivos Nefrológicos

Recomendaciones «hacer»

Recomendación 1: realiza un reconocimiento precoz de los factores de riesgo de lesión renal aguda (LRA)

La identificación precoz de pacientes con riesgo de LRA puede ayudar a implementar intervenciones para evitar o reducir la aparición o progresión de LRA. Los factores de riesgo asociados a LRA en pacientes con COVID-19 son similares al resto de la población de la UCI24,25: pacientes ancianos, hipertensión arterial, enfermedad renal crónica previa, cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca, shock al ingreso y fármacos nefrotóxicos.

Recomendación 2: monitoriza estrechamente la función renal

La incidencia de LRA en pacientes ingresados con COVID-19 aún no está bien establecida, pero oscila del 0,1 al 29%. El desarrollo de LRA está asociado a un aumento de la mortalidad que puede llegar al 91% en caso de distrés respiratorio agudo (SDRA) con LRA26,27. La etiopatogenia comprende 3 aspectos: 1) Se infiere que el nuevo coronavirus se une al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) causando daño al túbulo renal que expresa altamente la ACE228; 2) Daño inmunomediado (pulmonary-renal crosstalk) por las interrelaciones bien descritas entre el SDRA y la LRA en relación con los mediadores inflamatorios y la lesión tubular renal, y 3) LRA ya conocida por isquemia tubular y los nuevos mecanismos descritos de apoptosis y estrés mitocondrial en pacientes con shock o hipovolemia.

Recomendación 3: ajusta la dosis de fármacos en pacientes con LRA con especial atención en tratamientos dirigidos contra el COVID-19

La dosis de hidroxicloroquina debe ajustarse con filtrado glomerular (FG)<30ml/min. En pacientes en hemodiálisis, diálisis peritoneal o técnicas continuas de reemplazo renal se debe administrar entre el 25 y el 50% de la dosis. Se debe monitorizar el QT en pacientes bajo tratamiento con hidroxicloroquina, en especial cuando presenten un FG50ml/min y aquellos bajo tratamiento concomitante con azitromicina29. Se debe ajustar la dosis IFN-β1b en insuficiencia renal grave. Se debe valorar la diselectrolitemia y la volemia efectiva provocada por cuadros diarreicos secundarios a lopinavir/ritonavir con especial atención en pacientes con LRA. El remdesivir está contraindicado en FG<30ml/min o en técnicas de depuración extracorpórea (TDE)30.

Recomendaciones «no hacer»

Recomendación 1: no demorar las terapias de depuración extracorpórea

Según la escasa literatura publicada, la proporción de pacientes con COVID-19 que requieren TDE varía del 1,5 al 9%. Esta proporción asciende al 5,6-23% en los pacientes con enfermedad grave que ingresan en la UCI con COVID-19. Se debe considerar las TDE en pacientes con KDIGO 2 o superior y en especial aquellos con elevado aumento del balance hídrico y SDRA grave31,32.

Recomendación 2: no utilizar nefrotóxicos en pacientes críticos salvo que sea imprescindible o que no puedan ser sustituidos por fármacos similares sin eventos adversos renales

Los fármacos nefrotóxicos representan del 20-30% de la LRA. Especial consideración en pacientes con COVID-19 que hayan realizado tratamiento con AINE o reciban ciertos antimicrobianos nefrotóxicos por coinfección o superinfección bacteriana. La recomendación incluye la no utilización de almidones en la resucitación con fluidos. Se debe limitar la exposición a estos agentes siempre que sea posible y sopesar el riesgo de desarrollar o empeorar la LRA siempre que existan terapias o procedimientos alternativos33,34.

Recomendación 3: no infraestimar la LRA en el contexto de infección por SARS-CoV-2 en su evolución a largo plazo

No existen datos sobre la recuperación a largo plazo de la función renal tras presentar LRA en el contexto de la infección por COVID-19, por lo que se recomienda la revaloración de la función renal de 3 a 6 meses tras el alta. El objetivo es determinar su grado de recuperación y poder establecer medidas de rehabilitación y protección renal que mejore su pronóstico a largo plazo35,36.

Grupo de trabajo de Donación y Trasplantes

Recomendaciones «hacer»

Recomendación 1: prioriza los potenciales donantes óptimos en muerte encefálica y asistolia controlada, en los hospitales de las áreas más afectadas

En los hospitales de las áreas más afectadas puede ser necesario priorizar determinados procesos de donación como son los dependientes de donantes óptimos por criterios de edad (menores de 60 años) y ausencia de comorbilidades que pueden afectar a la viabilidad y las expectativas de supervivencia del injerto37. Han de considerarse tanto potenciales donantes en muerte encefálica, como en asistolia controlada. En este escenario epidemiológico, los centros podrían considerar suspender temporalmente procesos de mayor complejidad logística y menor probabilidad de utilización de órganos, como son los cuidados intensivos orientados a la donación38, la donación en asistolia no controlada39, en la que se añade la imposibilidad de realizar en tiempo el cribado del donante para SARS-CoV-2 y la donación con donante vivo considerada una cirugía programada y no urgente en la mayoría de las ocasiones.

Recomendación 2: prioriza el trasplante de pacientes en situación clínica de urgencia o de mayor gravedad clínica, así como con mayores dificultades de acceso al trasplante, en hospitales con escenario epidemiológico 4

En los hospitales que se encuentren en áreas más afectadas, puede ser necesario reducir la actividad trasplantadora por la saturación de los servicios hospitalarios y de las UCI, y en aras de garantizar la seguridad de los pacientes en el periodo postrasplante con respecto a la infección nosocomial y comunitaria por COVID-1940. Se recomienda restringir la actividad de trasplante a pacientes que cumplan los criterios de urgencia acordados a nivel nacional41, así como a pacientes en situación de mayor gravedad clínica42 o con mayores dificultades para acceder a la terapia del trasplante por sus características inmunológicas y/o antropométricas (p, ej., pacientes infantiles, renales hiperinmunizados). En cualquier caso, la decisión de realizar cada procedimiento de trasplante debe resultar de un análisis individualizado del riesgo de proceder con el trasplante y la situación clínica del paciente40.

Recomendación 3: realiza una evaluación adecuada y exhaustiva de todos los potenciales donantes de órganos y tejidos con respecto a la infección por SARS-CoV-2, así como de los potenciales receptores

Para el cribado se realizará la técnica RT-PCR en una sola muestra del tracto respiratorio superior y/o inferior. El cribado se realizará en lavado broncoalveolar si se considera la donación pulmonar. Si no se dan las circunstancias anteriores, con objeto de evitar la fibrobroncoscopia, se recomienda tomar una muestra nasofaríngea y otra orofaríngea. Independientemente del tipo de muestra, lo recomendable es que se obtenga en las 24 previas a la extracción de órganos. El cribado de COVID-19 debe efectuarse en los receptores. Se ha de incluir en la batería de pruebas pre-trasplante en cuanto el receptor llegue al hospital, especialmente si presenta sintomatología compatible o alguna situación epidemiológica de riesgo. Si un paciente en lista de espera es caso de COVID-19, se recomienda excluirlo temporalmente hasta su completa curación40.

Recomendaciones «no hacer»

Recomendación 1: no olvidar considerar la posibilidad de la donación e intenta mantener activos y actualizados los sistemas de notificación de posibles donantes haciéndolo con la mayor antelación posible

Por ser el trasplante una terapia esencial de los sistemas sanitarios40,43, no debe dejar de aplicarse el estándar de considerar sistemáticamente la opción de la donación2. En la epidemia de COVID-19, el proceso de donación es más complejo: 1) posibilidad de que no se puedan trasplantar determinados órganos por saturación de los servicios sanitarios y cuestiones de seguridad en las áreas más afectadas; 2) restricciones a la movilidad de equipos extractores, y 3) necesidad de realizar cribado para COVID-19 tanto en el potencial donante, como en el potencial receptor antes del trasplante40. La notificación precoz del posible donante permitirá al coordinador de trasplantes, completar una evaluación exhaustiva con respecto a COVID-19, desestimando la donación cuando fuera oportuno y programando el cribado de modo que los resultados estén disponibles antes de la movilización de los equipos extractores, determinar la factibilidad logística y humana del proceso.

Recomendación 2: no iniciar un proceso de donación sin haber garantizado la disponibilidad de medios y recursos necesarios, y haber comprobado la seguridad de los potenciales receptores

La notificación precoz de posibles donantes al coordinador de trasplantes y a la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) permitirá que este organismo realice con suficiente antelación las ofertas de los órganos potencialmente trasplantables de acuerdo a los criterios de distribución vigentes a nivel nacional41. Si la ONT no identificara receptores adecuados en hospitales que han confirmado la factibilidad de llevar a cabo el trasplante con garantías de seguridad para los potenciales receptores, el proceso de donación podrá cancelarse en el hospital donante. Igualmente se debe valorar la factibilidad del proceso desde el punto de vista logístico y humano antes de iniciar el proceso.

Recomendación 3: no olvidar la seguridad de tu equipo aplicando las medidas habituales de prevención de la transmisión del coronavirus al personal implicado en los procesos de donación y/o trasplante

El proceso de donación y trasplante es eminentemente multidisciplinar, con la participación de un número importante de profesionales sanitarios de diferentes disciplinas y especialidades. Requiere la interacción del personal sanitario con el potencial donante y sus familiares, así como con potenciales receptores de órganos y su entorno. A las medidas habituales de prevención de la transmisión de la infección por SARS-CoV-2 al personal sanitario44, han de sumarse medidas adicionales en el proceso de donación y trasplante de órganos45.

Grupo de trabajo de Enfermedades Infecciosas y Sepsis

Recomendaciones «hacer»

Recomendación 1: obtén muestras nasal y faríngea o del tracto respiratorio inferior en el caso de pacientes intubados para realizar la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de SARS-CoV-2

El diagnóstico de COVID-19 requiere la positividad de PCR para SARS-CoV-2. La muestra se obtiene inicialmente mediante un hisopo nasal o faríngea, pero en casos de alta sospecha, si la muestra es negativa, se recomienda realizar la muestra del tracto respiratorio inferior46.

Recomendación 2: inicia tratamiento antibiótico empírico hasta descartar la posibilidad de coinfección bacteriana

Tanto en la pandemia de COVID-19, como en la epidemia anterior de gripe, se ha constatado una incidencia no despreciable de coinfección. En el caso de gripe ha alcanzado incluso un 20%. En la pandemia actual de COVID-19 este dato se desconoce, pero parece justificado, dada la gravedad de nuestros pacientes, el inicio de tratamiento antibiótico empírico y una reevaluación posterior en función de los resultados microbiológicos47.

Recomendación 3: vigila estrechamente los efectos adversos e interacciones de los fármacos usados ante el SARS-CoV-2

Actualmente no existe ningún tratamiento que pueda ser empleado en el tratamiento del SARS-CoV-2 con el respaldo de una mínima evidencia científica. Los tratamientos que se están administrando (lopinavir/ritonavir, hidroxicloroquina, interferón, azitromicina, remdesivir…) no están exentos de efectos secundarios, toxicidades e interacciones medicamentosas48. En caso de que, con la mejor intención, se decida emplear cualquiera de estos tratamientos, debemos ser muy cautos y vigilar más estrechamente si cabe, la evolución de cada paciente. Ante la duda de poder estar causando daño, lo más prudente sería suspender el tratamiento.

Recomendaciones «no hacer»

Recomendación 1: no dejar de cumplir los protocolos de prevención de infección relacionada con la asistencia sanitaria en la UCI (Proyectos Zero)

A pesar de que los EPI dificultan la asistencia a nuestros pacientes, debemos mantener en lo posible las medidas de los proyectos Zero (Bacteriemia Zero, Neumonía Zero, Resistencia Zero e ITU-Zero), dado los buenos resultados de dichos programas.

Recomendación 2: no retirar las medidas de aislamiento de un paciente altamente sospechoso de COVID-19 con una única PCR negativa realizada sobre una muestra del tracto respiratorio superior

La baja sensibilidad de la PCR en las muestras de tracto respiratorio superior mediante hisopo nasal o faríngeo, hace que, en caso de que se trate de pacientes con alta sospecha clínica de COVID-19, sea necesario o bien repetir la determinación en una nueva muestra de tracto respiratorio superior, o bien tratar de conseguir una muestra de tracto respiratorio inferior48.

Recomendación 3: no entrar en contacto con el paciente sin el EPI adecuado a cada paciente y situación según el protocolo de cada centro

En situaciones que requieren la atención de múltiples pacientes, en ocasiones con actuaciones urgentes, el personal asistencial no debe olvidar que una de las primeras reglas es la autoprotección47. Ante un paciente con coronavirus un EPI debe incluir bata, guantes, protección ocular y mascarilla (FFP2 o FFP3).

Grupo de trabajo de Evaluación de Tecnologías y Metodología de la Investigación

Recomendaciones «hacer»

Recomendación 1: asegura una documentación clínica adecuada pese a la insuficiente disponibilidad de recursos asistenciales

Dado que la existencia de una gran presión asistencial puede dificultar el acceso a los sistemas de información clínica habituales motivada por la posible desproporción entre los casos atendidos y los recursos disponibles, debe asegurarse disponer de la documentación clínica adecuada en forma de historia clínica, gráfica, prescripción y registro de medicación en el formato establecido49.

Recomendación 2: dispón de un registro de los casos atendidos

La existencia de un registro adecuado y consensuado en los servicios de medicina intensiva es esencial. Con ello es posible tener una idea de la casuística atendida y de su evolución y, posteriormente, compartir los datos obtenidos, elaborando registros de mayor tamaño que pueden dar mejor información global50.

Recomendación 3: administra terapias experimentales dentro de estudios y siguiendo las recomendaciones

Los tratamientos experimentales siempre deben aplicarse dentro de estudios o registros para analizar su eficacia y siguiendo las recomendaciones publicadas hasta el momento por parte de autoridades públicas, sociedades científicas o documentos de consenso51.

Recomendaciones «no hacer»

Recomendación 1: no incumplir las recomendaciones y documentos de consenso de las sociedades científicas basadas en la experiencia de países que ya han respondido a la pandemia

Los documentos de consenso tienen un doble objetivo: por un lado, administrar el mejor tratamiento que contribuya a una buena evolución clínica; y por otro garantizar los niveles adecuados de prevención y control de la infección16,52.

Recomendación 2: no realizar traslados interhospitalarios sin coordinación centralizada de los mismos ni asegurando que la documentación clínica esencial está disponible en el centro receptor

Es esencial disponer de la información clínica más relevante del paciente del centro emisor y de los datos clínicos y terapéuticos administrados durante el transporte interhospitalario53. Asimismo, es imprescindible realizar la coordinación de los mismos de forma centralizada, asegurando unos flujos adecuados desde el centro coordinador con conocimiento del estado de recursos existentes.

Recomendación 3: no excluir en los registros los pacientes críticos atendidos fuera de la UCI

La identificación de pacientes atendidos en situación de presión asistencial fuera de la UCI debe estar basada en el reconocimiento, el diagnóstico y el tratamiento precoz, manteniendo colaboración con otras especialidades clínicas e independientemente de su lugar de hospitalización54.

Grupo de trabajo de Insuficiencia Respiratoria Aguda

Recomendaciones «hacer»

Recomendación 1: realiza una intubación orotraqueal (IOT) precoz en pacientes con insuficiencia respiratoria moderada-grave y/o signos de aumento de trabajo respiratorio

En pacientes con deterioro respiratorio moderado a grave, que presentan aumento de trabajo respiratorio (frecuencia respiratoria mayor de 30rpm) y PaO2/FiO2 menor de 200 (con FiO2 superior al 50%), el retraso de la IOT empeora el pronóstico. La decisión de intubar debe efectuarse habiendo evaluado la recuperabilidad potencial del paciente55,56.

Recomendación 2: utiliza una secuencia de IOT con inducción rápida, sin ventilación con balón resucitador y protocolo de manejo de vía aérea difícil prevista

Los múltiples intentos de IOT en pacientes con insuficiencia respiratoria pueden contribuir a la aparición de complicaciones graves en estos pacientes, que ya presentan una reserva escasa57,58. Esto, asociado al uso de ventilación con balón resucitador aumenta el riesgo de transmisión al personal sanitario59. Si es imprescindible la ventilación con balón resucitador se aconseja su utilización con filtro de alta eficacia.

Recomendación 3: realiza maniobra de decúbito prono durante las primeras 24h en pacientes con SDRA con PaO2/FiO2<150, valorando miorelajación y repitiendo ciclos hasta la mejoría

La maniobra de decúbito prono mejora la oxigenación y mortalidad en pacientes seleccionados60. Se deben realizar ciclos de al menos 16h. El uso de miorelajación en caso de asincronías mejora la adaptación a la ventilación mecánica invasiva (MVI) y mejora la oxigenación61. La ventilación mecánica protectora (volumen corriente 4-8ml/kg peso predicho, presión meseta menor de 30 y driving pressure menor de 15cmH2O) y el uso de PEEP óptimas en pacientes con SDRA moderado-grave se asocia también a menor mortalidad62.

Recomendaciones «no hacer»

Recomendación 1: evita el uso de ventilación mecánica no invasiva (VMNI). En casos seleccionados puede considerarse el uso de oxigenoterapia de alto flujo como soporte respiratorio no invasivo

La VMNI podría ser generadora de aerosoles y fomentar la propagación63; además, no ha demostrado beneficio en la insuficiencia respiratoria hipoxémica, pudiendo retrasar la IOT y aumentando la mortalidad64. Ante la situación actual puede ser necesario el uso de soporte respiratorio no invasivo, en cuyo caso se prefiere el uso de gafas nasales de alto flujo (GNAF)65. En caso de VMNI, priorizar dispositivos de doble rama. En caso de deterioro clínico, no retrasar la IOT e inicio de la VMNI.

Recomendación 2: no utilizar medicamentos nebulizados, en caso de ser necesario utilizar malla vibrante para evitar la dispersión de partículas

Los nebulizadores generan partículas de aerosol del tamaño de 1-5μm que pueden transportar bacterias y virus. El riesgo de transmisión de infección a través de núcleos de gotitas y aerosoles puede aumentar durante los tratamientos con nebulizador debido al potencial de generar un alto volumen de aerosoles respiratorios que pueden ser propulsados a una distancia mayor que en el patrón de dispersión natural. Se recomienda utilizar dispositivos de malla vibrante con pipeta bucal o mascarilla limitando la dispersión poniendo encima una mascarilla quirúrgica. También, si es posible, se priorizará la terapia inhalada con dispositivos metered dose inhaler (MDI) y cámara espaciadora. Se desaconsejan los sistemas jet por la mayor capacidad de dispersión de partículas al ambiente63,66.

Recomendación 3: no hay evidencia de utilizar un único ventilador para varios pacientes, así como del uso maniobras de prono en pacientes no intubados («awake prono»)

El uso de un único ventilador para varios pacientes no es recomendable debido a que la distribución de volúmenes puede ser desigual, la monitorización de la mecánica pulmonar y de otras variables no es posible (comprometiendo la seguridad), no permite un manejo individualizado, no es posible optimizar la PEEP y la respuesta y la evolución de cada paciente al tratamiento no es uniforme, lo que puede condicionar la asistencia ofrecida con distribución desigual, entre otros aspectos. Por lo tanto, no se recomienda su uso mientras haya disponible cualquier otra terapia clínicamente probada, eficaz y segura67,68.

Tampoco hay evidencia del beneficio del decúbito prono frente a otras estrategias con evidencia científica en pacientes no intubados, existiendo únicamente estudios de casos. Esta maniobra solo es posible en pacientes colaboradores y con autonomía para girarse, por cuestiones de seguridad. Si se realiza, es necesaria una monitorización estrecha del paciente, teniendo en cuenta que no debe retrasar la IOT y la VMl69.

Grupo de trabajo de Metabolismo y Nutrición

Recomendaciones «hacer»

Recomendación 1: monitoriza el fosfato de forma estrecha desde el ingreso, suplementar con tiamina e introducir la nutrición de forma más progresiva, dado el alto riesgo de realimentación

Se debe identificar y prevenir el síndrome de realimentación en los pacientes COVID-19 o que han recibido un aporte energético bajo durante más de 5 días. La característica bioquímica principal es la hipofosfatemia, pero puede presentarse junto a balances de sodio y de fluidos anormales, déficit de tiamina, hipopotasemia, hipomagnesemia y con cambios en el metabolismo de la glucosa, proteínas y grasas70,71. Su prevención requiere corregir los disbalances hidro-electrolíticos, suplementar con vitaminas como la tiamina e iniciar la nutrición con un aporte calórico-proteico bajo, aumentando el aporte cada 72-96h si no empeora la hipofosfatemia hasta alcanzar los requerimientos habituales ajustados a cada fase de evolución70–72.

Recomendación 2: calcula los requerimientos calóricos/proteicos según fase de evolución y considera calorías no nutricionales. Si no se consigue el 60% al 4.° día, inicia nutrición parenteral (NP) complementaria

Las necesidades nutricionales del paciente crítico van cambiando y se deben ajustar en función de la fase de la enfermedad en la que se encuentre, a pesar del exceso de trabajo en situación de pandemia. En este tipo de pacientes, el principal problema será alcanzar las necesidades calórico-proteicas únicamente por vía enteral, siendo necesario si no se alcanza el 60% de los requerimientos al 4.° día de evolución, recurrir a la NP complementaria73. Una administración excesiva de calorías puede conducir a disfunción hepática y enfermedad del hígado graso no alcohólico74, es por ello que debemos tener en cuenta los aportes calóricos no nutricionales (glucosa, propofol, citrato, etc.) y así evitar el «nutritrauma»75.

Recomendación 3: usa insulinoterapia rápida combinado con lenta (2 veces al día) con el objetivo de mantener glucemias <180mg/dl y evita al máximo la variabilidad glucémica e hipoglucemia

La hiperglucemia de estrés está asociada de forma independiente con la mortalidad en el paciente crítico76. Debemos mantener un valor de glucemia por debajo de 180mg/dl y si es posible próximo a 150mg/dl iniciando tratamiento con insulina cuando la glucemia supere 150mg/dl. Se recomienda evitar tanto la hipoglicemia como la variabilidad glucémica por su importante repercusión en la morbimortalidad del paciente crítico77. La utilización de insulinas lentas cada 12h, nos pueden ayudar en el manejo de la hiperglicemia de estrés evitando hipoglicemias y disminuir la necesidad de iniciar perfusión de insulina78 dada la escasez de bombas y el exceso de trabajo del personal sanitario.

Recomendaciones «no hacer»

Recomendación 1: no se deben administrar fórmulas con alto contenido lipídico si existe hipertrigliceridemia (TG>400mg/dl) en relación con la grave inflamación

La hipertrigliceridemia de estos pacientes es causada por la inflamación severa que presentan, y agravada por una dosis excesiva de lípidos en la NP o por una supresión inducida por fármacos de lipoproteína lipasa o estimulación de lipogénesis inducida por un exceso en la ingestión de hidratos de carbono. Por lo tanto, la hipertrigliceridemia en pacientes COVID-19 puede empeorar por el desequilibrio entre la administración de grasa y la capacidad de eliminación de grasa en plasma. Basándose en la recomendación de expertos, la dosis recomendada de lípidos está entre 0,7 y 1,3g/kg/día o entre el 25 y el 40% del aporte calórico79, y debe de reducirse en los casos en los que los niveles de trigliceridos en plasma sean superiores a los 400mg/dl75.

Recomendación 2: no retrasar ni interrumpir la nutrición enteral (NE) por el solo hecho de que el paciente precise posición de decúbito prono o miorelajación

La ventilación en decúbito prono no contraindica la nutrición vía enteral. En un estudio prospectivo no encontraron mayor incidencia de complicaciones digestivas ni respiratorias respecto a la posición supina y recomendaron la elevación del cabecero a 25° durante la VMI en decúbito prono80. En otro estudio prospectivo en pacientes ventilados en decúbito prono con relajación, concluyen que la NE es factible, segura y no se asocia a mayor riesgo de complicaciones gastrointestinales ni de neumonía por broncoaspiración siempre que se realice una estrecha monitorización de la tolerancia a la NE. En ambos estudios la NE se administró a través de sonda nasogástrica81.

Recomendación 3: no atribuir sistemáticamente las complicaciones gastrointestinales a la terapia nutricional sin descartar reacciones adversas a la polimedicación de estos enfermos

Las complicaciones gastrointestinales de la NE, como aumento del residuo gástrico, estreñimiento, diarrea asociada a NE, vómitos, regurgitación, dolor o distensión abdominal y broncoaspiración, son causa de hiponutrición, por lo que se deben identificar y tener protocolos de manejo82,83. La diarrea es frecuente en el paciente crítico, pero solo un 10-18% de los casos es secundaria a la NE, siendo mayoritariamente multifactorial84. Revisar la polimedicación que reciben estos enfermos e incluso investigar posibles causas infecciosas, permite descartar que la dieta enteral sea responsable de la diarrea y evitar la suspensión de la misma de forma innecesaria.

Grupo de trabajo de Neurointensivismo y Trauma

Recomendaciones «hacer»

Recomendación 1: la evaluación de pacientes con trauma grave o neurocrítico debe efectuarse tomando las medidas adecuadas

Las situaciones de pandemias resultan en un número importante de pacientes críticos que afectan a los sistemas de salud. En este contexto, la asistencia de un paciente con trauma grave o neurocrítico debe efectuarse con las precauciones adecuadas acorde a las características del paciente (bata, distancia…), pero manteniendo las prioridades y los objetivos en su tratamiento85.

Recomendación 2: en el diagnóstico diferencial de la cefalea, además de COVID-19, incluye causas estructurales, infecciosas y vasculares

La cefalea es uno de los síntomas referidos en la infección por COVID-19. En las series publicadas, se ha descrito su presencia hasta en el 8% de los pacientes con COVID-1986. La anamnesis debería incluir síntomas y signos que nos permitan descartar lesiones estructurales, infecciosas junto a hemorragia subaracnoidea y/o hemorragia intraparenquimatosa como posibles causas etiológicas87.

Recomendación 3: elabora un plan de actuación que incluya coordinación con centro de referencia, así como traslados intrahospitalarios

La planificación de la asistencia y triaje debe considerar la derivación de los pacientes traumáticos y neurocríticos. Se procurará preservar la capacidad de los hospitales88. En caso de efectuar traslados intrahospitalarios a radiodiagnóstico o a quirófano, se aconseja planificar el itinerario y personal implicado.

Recomendaciones «no hacer»

Recomendación 1: la evaluación del paciente neurocrítico o con trauma grave no debe ser retrasada por descartar situación COVID-19

La enfermedad traumática grave o los accidentes cerebrovasculares son enfermedades tiempo-dependientes: procurar una asistencia inmediata permite reducir la mortalidad y mejorar los resultados funcionales89. Si hubiera sospecha de COVID-19 se deberían adoptar las medidas oportunas hasta su descarte o confirmación, pero sin retrasar la asistencia del paciente.

Recomendación 2: no efectuar pruebas complementarias que impliquen desplazamientos del paciente traumático o neurocrítico con COVID-19 y que no vayan a suponer cambios sustanciales en la actitud terapéutica

En la asistencia del paciente traumático o neurocrítico con COVID-19 se procurará realizar las pruebas complementarias que sean precisas, pero se evitará el traslado y se realizarán, de modo preferente, con equipos portátiles en la misma habitación del paciente16.

Recomendación 3: no participará personal no esencial en la asistencia a pacientes con trauma grave o neurocríticos

La asistencia inicial a este tipo de pacientes se caracteriza por ser multidisciplinar, coordinándose un amplio número de profesionales90. Se recomienda restructurar los equipos de asistencia limitando el número de personas con el objetivo de minimizar el riesgo de contagio. Se seguirán las medidas de aislamiento, protección individual y desinfección establecidas16.

Grupo de trabajo de Planificación, Organización y Gestión

Recomendaciones «hacer»

Recomendación 1: implanta un plan de contingencia del servicio de medicina intensiva (SMI) integrado en el plan de contingencia local

Los profesionales del SMI deben participar activamente en los comités de crisis locales, integrando los planes de contingencia propios en los planes hospitalarios52. Es necesario planificar de manera proactiva los recursos disponibles (estructurales, equipos y profesionales), prestando especial atención en la descripción de zonas de expansión viables que permitan la utilización de dispositivos de terapia y soporte respiratorio, así como los habituales de la medicina intensiva. Siempre se debe contar con la logística necesaria para agrupar pacientes y equipos de profesionales de acuerdo a las necesidades, intentando evitar el colapso del SMI y del centro hospitalario91.

Recomendación 2: establece una comunicación efectiva que garantice un trabajo en equipo

La comunicación efectiva crea un sistema plenamente operativo, integrando a los diferentes profesionales para proporcionar mayor calidad asistencial y disminuir los problemas de seguridad del paciente92. Puede ser necesario un canal específico de comunicación, seguro y específico. Se debe utilizar un protocolo de traspaso de información93.

Se requiere un liderazgo único con una unidad de acción y una organización que asegure una sistemática clara de tratamientos, procedimientos y tareas.

Todos los profesionales deben ser formados y entrenados en los procesos y procedimientos relacionados con la enfermedad, especialmente en lo referente a protección personal y uso de EPI94.

Recomendación 3: dispón de protocolos de triaje y detección precoz de pacientes con alto riesgo de deterioro fuera del SMI

Se requiere un sistema de detección precoz de enfermos con riesgo de deterioro en urgencias y plantas de hospitalización que evalúe al paciente de forma global.

Los criterios de valoración y admisión de pacientes en los SMI deben consensuarse con otros departamentos del hospital para maximizar los recursos y priorizar el beneficio global95.

Los protocolos de actuación deben ser dinámicos y adaptables a modificaciones de la situación de crisis. Deben tener en cuenta factores como la edad, la comorbilidad, la gravedad de la enfermedad, el compromiso de otros órganos, la reversibilidad y las consideraciones éticas vigentes en la situación de crisis6,96.

Recomendaciones «no hacer»

Recomendación 1: no subestimar el impacto emocional de la crisis sobre los profesionales

La situación de crisis puede provocar desgaste profesional por excesiva carga laboral, sufrimiento moral, cuidados percibidos como inapropiados y fatiga por compasión. También síndrome de estrés postraumático97.

El SMI y la institución, deben instaurar un protocolo de cuidado al profesional que incluya entre otras cuestiones: valoración del desgaste de cada profesional, consejos para evitarlo o disminuirlo, planificación de periodos de descanso e implantación de un sistema de apoyo psicológico preventivo y de tratamiento, con psicólogos a disposición de estos98.

Este protocolo debe estar perfectamente estructurado y ser conocido por todos los profesionales, que deberán usarlo de manera obligada según sus instrucciones.

Recomendación 2: no desatender las recomendaciones de otras sociedades científicas que han sufrido la crisis anteriormente o con experiencia en situaciones semejantes

Es necesario aprovechar la experiencia de centros y profesionales con experiencia en la organización sanitaria y en la atención a pacientes con COVID-19, y/o que llevan más tiempo atendiendo a la pandemia. Se requiere considerar la evidencia disponible en otros países y regiones de un mismo país para dar una respuesta proactiva99,100.

Las sociedades científicas como la SEMICYUC y la SEEIUC, tomando en consideración la evidencia y experiencia previa, han elaborado un plan de contingencia que tiene como objetivo fundamental procurar la asistencia óptima a los pacientes, optimizando los recursos y aportando a las autoridades, gestores sanitarios y a los clínicos las mejores recomendaciones, en los diferentes escenarios posibles52.

Recomendación 3: no abstraerse de un enfoque territorial en la atención del paciente crítico con COVID-19

Se deben establecer circuitos de derivación de pacientes hacia otros centros de la misma o de otras comunidades autónomas con el fin de realizar un reparto de pacientes adecuado y solidario que evite situaciones de colapso sanitario y redunde en un beneficio para pacientes, profesionales y sociedad.

Igualmente se deben establecer circuitos que permitan transportar equipamiento tecnológico, EPI, etc., desde aquellos SMI donde exista un excedente, hacia otros SMI donde exista escasez91. Para ello, se debe crear una coordinación de SMI que garantice la fluidez y la idoneidad o no de dichos traslados o derivaciones101.

Grupo de trabajo de Sedación, Analgesia y Delirium

Recomendaciones «hacer»

Recomendación 1: procura una sedación profunda en pacientes con SDRA grave, monitorizada mediante BIS, con analgesia adecuada y con ajuste de dosis por las interacciones farmacológicas

Los pacientes con COVID-19 y SDRA grave precisan sedación profunda para conseguir una buena adaptación al respirador y permitir maniobras de reclutamiento, incluido el decúbito prono102.

Se han descrito múltiples interacciones farmacológicas con los tratamientos habituales, lo que conlleva la modificación de los niveles plasmáticos de los fármacos sedantes y la producción de alteraciones electrocardiográficas103. Se recomienda estricta monitorización del nivel de sedación, junto a monitorización ECG, para realizar ajuste de dosis y evitar sobresedación: mantener BIS entre 40-60. Puede ser útil consultar http://www.covid19-druginteraction.org

Considerar otras estrategias de sedación tal como la inhalatoria, sobre todo en casos de sedación difícil, siempre y cuando esté disponible y se tenga experiencia en la misma.

Recomendación 2: emplea relajación con bloqueantes neuromusculares (BNM) en pacientes con SDRA moderado-grave, asincronía del respirador, decúbito prono o presiones meseta elevadas

La relajación muscular es necesaria en pacientes con SDRA, sobre todo en los casos graves para poder conseguir una ventilación protectora adecuada104. En estos pacientes, además, debemos tener asegurada una sedación profunda adecuada. Debido a los efectos perjudiciales a largo plazo de los BNM, habitualmente se recomienda la administración de bolos siempre que sea posible para minimizar estos efectos. Sin embargo, en pacientes con COVID-19, debido a la gravedad del SDRA y para minimizar el número de intervenciones, se recomienda el empleo de infusiones continuas, con monitorización mediante uso de TOF y el menor tiempo posible (preferiblemente no más de 48h)105. Los fármacos BNM con menos interacciones farmacológicas con los tratamientos usados en pacientes con COVID-19 son el cisatracurio y el vecuronio.

Recomendación 3: utiliza analgosedación secuencial y dinámica, en fases de SDRA leve y tras la retirada de BNM, para conseguir un nivel de sedación más ligero

En casos de mejoría del intercambio gaseoso con disminución de los parámetros ventilatorios y retirado el bloqueo neuromuscular26, se recomienda la estrategia secuencial de analgosedación, con el objetivo de alcanzar un nivel de sedación que facilite el destete de la VMI, siendo el objetivo en esta fase conseguir un BIS entre 60 y 80, o RASS de −3/−1106. Para ello, debemos ir reduciendo fármacos de mayor vida media como midazolam y sustituirlos por otros con una vida media menor como propofol, remifentanilo o dexmedetomidina. También debemos evitar el uso prolongado de opioides y desarrollar estrategias de analgesia multimodal con otro tipo de analgésicos (paracetamol, AINE, metamizol).

Recomendaciones «no hacer»

Recomendación 1: no propagar aerosoles durante la IOT, disminuyendo la ventilación con bolsa de resucitación y realizando una intubación de secuencia rápida

Por la situación clínica de estos pacientes con hipoxemia grave y para disminuir el reflejo de la tos y la dispersión de microgotas, se recomienda IOT de secuencia rápida, para ello uso de rocuronio (1,2mg/kg) y etomidato (0,2-0,3mg/kg) o ketamina (1,5mg/kg) de forma casi simultánea. En algunos casos puede ser necesario añadir un inductor del sueño tipo midazolam o propofol a dosis baja107.

Recomendación 2: no olvidar la detección, la prevención y el manejo del delirium durante la retirada de la sedación y destete de la VM invasiva

En estos pacientes con sedación profunda, la retirada de la sedación y el destete de la VMI puede estar dificultada por la agitación y el delirium, por lo que es de vital importancia monitorizar mediante escalas validadas como el CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit) o ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist) y prevenir su desarrollo108.

En estos casos deben evitarse fármacos como quetiapina y ziprasidona debido a que potencian el alargamiento del QT, siendo una opción más segura la dexmedetomidina que presenta menos interacciones farmacológicas. Con el haloperidol, de uso frecuente, también debemos tener precauciones por sus interacciones farmacológicas109.

En casos de agitación no controlada, con riesgo de auto-extubación, la traqueotomía precoz sería una estrategia eficaz.

Recomendación 3: no sobresedar al paciente, realizando una sedación dinámica y secuencial, dirigida por objetivos, individualizada y adaptada a la situación clínica del paciente en cada momento

La sobresedación causa efectos perjudiciales a corto y largo plazo, dificultando el destete de la VM y prolongando la estancia hospitalaria110. Por lo tanto, una vez mejore la situación hemodinámica y respiratoria del paciente, se debe disminuir la dosis de fármacos sedantes, con un objetivo de sedación ligera para facilitar el destete de la VMI, prevenir el delirium y favorecer la movilización precoz, evitando la aparición de complicaciones a largo plazo.

Grupo de trabajo de Formación y Simulación Clínica

Recomendaciones «hacer»

Recomendación 1: realiza formación reglada individual y colectiva en las medidas de protección individual y en la aplicación de los protocolos de abordaje específicos, a ser posible, mediante simulación clínica

Nos enfrentamos a situaciones de crisis que comprometen la seguridad del profesional y del paciente. Debemos minimizar la variabilidad interpersonal y maximizar las medidas de seguridad mediante protocolos. Es importante establecer formaciones regladas mediante simulación clínica para la colocación y retirada del EPI y de diferentes escenarios clínicos que permitan reforzar habilidades técnicas y no técnicas (distribuir roles, conocer el entorno, optimizar la comunicación, usar ayudas cognitivas, planificar y anticiparse). La simulación clínica como herramienta docente nos permite entrenar intervenciones en un entorno seguro, minimizando errores y aumentando la seguridad de profesionales y pacientes94,111,112.

Recomendación 2: entrena el trabajo en equipo multiprofesional, fomentando comportamientos de respaldo y apoyo mutuo

Los equipos multiprofesionales en las UCI trabajan en un entorno físico y emocionalmente desafiante. Deben exponerse el menor número posible de profesionales sin restar seguridad al paciente, con un EPI en determinados procedimientos que interferirá la comunicación y con cambios en el manejo de algunos procesos habituales que puede aumentar la posibilidad de error. En este sentido, entrenar el trabajo en equipo es fundamental pues permitirá comprender los retos de trabajar en una situación desconocida con el EPI adicional, identificará deficiencias no previstas, refinará los procesos, mejorará la comunicación, optimizará los cuidados, aumentará la confianza del personal y será viable económicamente113–115.

Recomendación 3: forma a los familiares sobre la enfermedad y evolución de la misma

Los profesionales sanitarios tenemos un rol educativo sobre la ciudadanía con el objetivo de que adquieran conocimientos y aptitudes sobre la enfermedad que les permita adoptar un papel más activo tanto en la defensa de la salud propia y colectiva, así como, en la toma de decisiones. Por otro lado, la transmisión de una información veraz y rigurosa sobre la enfermedad por los profesionales sanitarios facilita que la población tenga un afrontamiento psicológico más adecuado de la misma116–118.

Recomendaciones «no hacer»

Recomendación 1: no exponer innecesariamente al personal de la UCI

Los estudios procedentes de otros países han mostrado un porcentaje significativo de contagio entre los profesionales sanitarios por lo que deben entrar en contacto con el paciente el menor número posible y utilizar los EPI según las recomendaciones establecidas por las instituciones, ajustando los equipos a las indicaciones señaladas y optimizando los recursos que podrían escasear en estas circunstancias. En caso de tener que racionalizar los EPI, las mascarillas respiratorias (FFP2 o equivalentes) deben reservarse para los procedimientos que generen aerosoles, entre ellos la IOT, que debe realizarse por el personal más experto y utilizar videolaringoscopio si es posible100,119,120.

Recomendación 2: no informar a la familia sin preparar previamente lo que quieres decir y sin empatía

Prepara y anticipa el momento de información con la familia, facilitará que tu mensaje sea entendido y acogido, evitando resentimiento y confusión121–123:

  • Prepara el espacio donde informarás: procura escoger un lugar donde se garantice la intimidad y la ausencia de ruidos e interrupciones, incluso si la información tuviera que ser telefónica.

  • Prepárate tú: haz conscientes tus sentimientos, circunstancias o emociones para evitar que puedan descentrarte durante la información.

  • Prepara tu mensaje: adapta tu lenguaje técnico para que sea comprensible, sigue algún protocolo o estrategia para ayudarte.

  • Prepara a la familia: preséntate y acógelos con empatía. Respeta los silencios. Confirma que están entendiendo la información que les transmites y permite que expresen sus dudas y sean aclaradas.

Recomendación 3: no utilizar los EPI sin entrenamiento específico

La protección del personal sanitario es prioritaria. Los EPI constituyen una barrera para evitar el contagio del personal sanitario. Deben utilizarse cuando los riesgos de infección no se pueden evitar o limitarse suficientemente mediante técnicas de protección colectiva o introduciendo cambios en la organización del trabajo. La efectividad del EPI está unida a la elección del equipo ajustado al tipo de exposición, a una adecuada colocación y retirada. Para evitar que el EPI sea una falsa barrera que agrave la exposición, es fundamental la formación y entrenamiento específico en el medio124–126.

Grupo de trabajo de Toxicología

Recomendaciones «hacer»

Recomendación 1: en caso de tratamiento combinado con lopinavir/ritonavir + hidroxicloroquina se recomienda disponer de un protocolo de tratamiento específico debido a los potenciales efectos secundarios

El tratamiento combinado con lopinavir/ritonavir + hidroxicloroquina presenta importantes efectos secundarios48. Se aconseja disponer de un listado de las interacciones con los fármacos más frecuentemente empleados para minimizar efectos adversos. Asimismo, es deseable realizar control diario de electrocardiograma (ECG), pues ambos fármacos alargan el QT y el riesgo de arritmias aumenta. La serie blanca puede verse también afectada, por lo que se recomienda un seguimiento diario de hemograma.

Se debería monitorizar diariamente las pruebas de función hepática dado que la combinación lopinavir/ritonavir inhibe CYP3A del P450 y tienen riesgo de hepatopatía127.

Grupo de trabajo de Transfusiones y Hemoderivados

Recomendaciones «hacer»

Recomendación 1: determina niveles de dímero-D al ingreso y durante su evolución para valorar el pronóstico de los pacientes con COVID-19

Niveles de dímero-D superiores a 1.000ng/ml al ingreso se asocian con un riesgo 18 veces superior de mortalidad. Además, en los pacientes que no sobreviven, los niveles de dímero-D aumentan a lo largo de los días de ingreso mientras que permanecen estables en los que sobreviven102,128.

Su determinación puede ser útil junto con otros parámetros como la edad, la presencia de comorbilidades, el q-SOFA, la ferritina y la IL-6 para valorar el tratamiento y el pronóstico de estos pacientes.

Se recomienda hacer determinaciones cada 24-48h hasta evolución favorable o descenso de valores.

Recomendación 2: inicia la profilaxis de trombosis venosa profunda de forma precoz. Piensa en la posibilidad de tromboembolismo pulmonar (TEP) ante shock e insuficiencia respiratoria que empeora

Los pacientes graves con COVID-19 se encuentran inmovilizados, presentan un estado inflamatorio con hipercoagulabilidad y además existe la posibilidad de activación endotelial por la unión del virus a los receptores de la ACE2129. Aunque no está claro cual es la mejor estrategia antitrombótica en la COVID-19 parece adecuado el uso de heparinas de bajo peso molecular de forma precoz. Si las plaquetas son inferiores a 30.000/μl o existe sangrado activo se deben utilizar medias de compresión mecánica. Debemos pensar y descartar complicaciones trombóticas (TEP, cardiacas, etc.) cuando existe un deterioro brusco del estado hemodinámico o respiratorio.

Recomendación 3: valora anticoagular a los pacientes con dímero-D elevado (>2.000ng/ml)

En los pacientes con COVID-19 existe una respuesta inflamatoria sistémica inflamatoria con desarrollo de coagulación intravascular diseminada que produce fenónemos trombóticos e isquemia en diferentes territorios. Se debe anticoagular si existe evidencia de trombosis o púrpura fulminans. Se recomienda realizar eco-doppler de extremidades inferiores y ecocardiografía. Se sugiere anticoagular a pacientes con niveles crecientes de dímero-D superiores a 4 veces el valor alto de la normalidad siempre que no existan contraindicaciones130. Se recomienda utilizar enoxaparina o heparina no fraccionada. Se debe evitar el uso de anticogulantes orales de acción directa o antagonistas de la vitamina K.

Recomendaciones «no hacer»

Recomendación 1: no transfundir con hemoglobinemia ≥7g/dl a los pacientes sin sangrado activo

La estrategia de transfusión restrictiva (Hb<7g/dl) disminuyen el consumo de bolsas de sangre sin aumentar la morbilidad ni la mortalidad en la mayoría de los enfermos críticos131. Se debe seguir una estrategia más liberal (<9g/dl) en los pacientes con síndrome coronario agudo.

No existe suficiente evidencia para recomendar una estrategia sobre otra en los pacientes con daño neurológico agudo, onco-hematológicos, ancianos o en ECMO. A falta de evidencia específica en los pacientes con COVID-19, sugerimos seguir las recomendaciones generales. Debemos tener en cuenta la importancia de gestionar correctamente un recurso escaso en épocas de crisis sanitaria.

Recomendación 2: no administrar plasma por alteraciones de la coagulación sin sangrado asociado

Es frecuente observar en los pacientes con COVID-19 alteraciones de la coagulación secundarias a coagulación intravascular diseminada. Estas alteraciones se asocian a un peor pronóstico129.

Aunque no existen estudios en pacientes con COVID-19, la administración de plasma de forma profiláctica en pacientes críticos con coagulopatía no ha demostrado mejorar la hemostasia ni ningún otro beneficio. Por otro lado, la transfusión de plasma puede conllevar riesgos como sobrecarga de líquidos, reacciones transfusionales, lesión pulmonar (TRALI) e infecciones.

Debemos tener en cuenta la posibilidad de transmisión del COVID-19128 y la escasez de hemocomponentes en épocas de crisis sanitaria.

Recomendación 3: no administrar plasma hiperinmune o inmunoglobulinas fuera de un ensayo clínico

Aunque se han utilizado en varias series de pacientes, no existe evidencia de la eficacia del plasma hiperinmune ni de la inmunoglobulina intravenosa en COVID-19. La administración de plasma hiperinmune se ha utilizado en otras infecciones víricas con síndrome de distrés respiratorio con un descenso de la mortalidad132. Sin embargo, no existen estudios de calidad en COVID-19 y debemos tener en cuenta las connotaciones éticas ligadas a su uso y producción en humanos. La utilización de inmunoglobulinas puede asociarse a efectos adversos graves como anafilaxia y trombosis. Por tanto, el uso de plasma hiperinmune y de inmunoglobulinas debe quedar restringido a ensayos clínicos bien diseñados en el que se pueda valorar su eficacia y seguridad133.

Grupo de trabajo de Transporte Crítico

Recomendaciones «hacer»

Recomendación 1: elabora un plan estratégico de transporte interhospitalario crítico, estableciendo una figura de coordinación de unidades de cuidados críticos y un plan de expansión de recursos

El transporte interhospitalario juega un papel muy relevante en la correcta distribución de recursos durante una pandemia, viéndose fácilmente desbordado. Es necesario crear un plan estratégico dirigido a este recurso, determinando factores logísticos y humanos que permitan expandir el servicio adaptándose a las necesidades durante las diferentes fases del proceso.

Es necesaria una figura coordinadora central de cuidados intensivos que disponga de los recursos necesarios para conocer el estado de las camas de cuidados intensivos, con capacidad de analizar la situación, la necesidad de trasladar pacientes críticos, su priorización, su riesgo y adecuar los medios necesarios para poder realizar los traslados de una forma segura134,135.

Recomendación 2: minimiza el transporte de pacientes COVID-19 para evitar la diseminación de la enfermedad, diseña un plan de transporte intra e interhospitalario

Es recomendable minimizar los traslados de estos pacientes, evitando el uso de pruebas realizadas fuera de la UCI. Es necesario establecer un circuito de entrada y salida de pacientes exclusivo para estos pacientes, además de una zona de descontaminación de los equipos profesionales de traslado.

Crea un protocolo de transporte interhospitalario que simplifique el proceso de traslado: unifica los contactos telefónicos, utiliza listas de comprobación (checklist), unifica la documentación de transporte e informa a la familia del riesgo que supone el propio traslado135,136.

Recomendación 3: evalúa el riesgo de traslado interhospitalario y, en caso de saturación de tu UCI, seleccionar el paciente con menor riesgo para el traslado

Es necesario evaluar el riesgo global del traslado y el beneficio del traslado a otro centro. El riesgo de eventos adversos (EA) secundarios al traslado de pacientes críticos se ha relacionado con diferentes aspectos, entre ellos, la gravedad clínica del paciente. Otros aspectos que influyen en el riesgo de EA son: la urgencia del traslado, personal no adecuadamente formado, el tiempo de traslado, el material no adecuado o no revisado, la logística inadecuada y la falta de comunicación entre el personal interviniente135,137,138.

Recomendaciones «no hacer»

Recomendación 1: el traslado más rápido no siempre es el mejor, tanto en la organización como en la ejecución

Los traslados urgentes tienen más incidencia de EA que los programados. Por otro lado, debemos saber que el trabajo en un medio móvil terrestre tiene como problema la dificultad de trabajar en movimiento. Por tanto, a pesar de la gravedad y la premura, es preferible reducir la velocidad y permitir el trabajo en la cabina135,137.

Recomendación 2: no olvidar la seguridad del paciente en todo su proceso, desde la planificación hasta la llegada del paciente a su destino

El transporte de pacientes complejos supone numerosos retos. Es necesario prestar atención a los puntos en los que hay más riesgo de eventos adversos, como la disponibilidad del material necesario (baterías, oxígeno, perfusiones), prevenir desconexiones accidentales, adecuada transmisión de información, etc.139.

Recomendación 3: no trasladar al paciente sin estabilizarlo previamente y sin evaluar su riesgo de traslado

Los pacientes con neumonía por COVID-19 pueden estar gravemente hipoxémicos y pueden deteriorarse gravemente durante el proceso de traslado. El traslado de pacientes profundamente hipoxémicos sin soporte cardiorrespiratorio con ECMO a centros referentes en esta terapia se ha relacionado con mortalidad, razón por la cual debamos extremar las precauciones con este tipo de pacientes, estabilizando previamente, evaluando su riesgo y adecuar el medio de traslado140–142.

Discusión

Estas recomendaciones para el tratamiento de los pacientes críticos con COVID-19 han sido elaboradas de forma urgente y señalan los aspectos que se han considerado más importantes.

Con ellas buscamos dar unas orientaciones clave en un momento en el que la novedad y la urgencia están motivando una alta variabilidad en la forma de adaptar la actividad cotidiana a la pandemia. Por un lado, se indican acciones que se aconseja realizar en base a la evidencia disponible. Paralelamente se propone la suspensión, la reducción o la no utilización de prácticas que no aportan beneficios. Este aspecto redundará en la seguridad clínica de los pacientes y en un consumo racional de los recursos.

Este documento tiene limitaciones, fundamentalmente derivadas de la falta de conocimiento profundo de esta enfermedad y de la urgencia con la que están publicando los artículos científicos. La experiencia adquirida y los resultados de futuras investigaciones clínicas condicionarán que algunas de las recomendaciones puedan ser modificadas o eliminadas y que se incorporen otras nuevas.

En resumen, las recomendaciones para la COVID-19 elaboradas por SEMICYUC pretenden ser una herramienta útil tanto para gestionar la organización, como el tratamiento de la infección por coronavirus. No obstante, la situación de pandemia es dinámica y las recomendaciones tendrán que ser adaptadas a la situación cambiante en la que actualmente nos encontramos.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.

Anexo 1
Grupos de Trabajo de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias

Grupo de Trabajo de Bioética: Olga Rubio Sanchiz (Hospital Sant Joan de Déu, Fundación Althaia, Manresa).

Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP: Miguel Ángel Rodríguez Yago (Hospital Universitario Son Espases, Palma); Virginia Fraile Gutiérrez (Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid); M. Paz Fuset Cabanes (Hospital Universitario Bellvitge, Hospitalet de Llobregat) y Lluis Zapata Fenor (Hospital Sant Pau, Barcelona).

Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Nefrológicos: Manuel García Montesinos de la Peña (Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona); Ana Ortega Montes (Hospital Montecelo, Pontevedra); Ana Navas Pérez (Hospital Corporació Sanitària Parc Taulí, Sabadell) y María Dolores Arias Verdú (Hospital Carlos Haya, Málaga).

Grupo de Trabajo de Donación y Trasplantes: Teresa Pont Castellana (Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona); Enrique Maraví Poma (Complejo Hospitalario de Navarra, Hospital Virgen del Camino, Pamplona); Juan José Rubio Muñoz (Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda) y Francisco del Río Gallegos (Coordinación Autonómica de Trasplantes, Madrid. Hospital Clínico San Carlos, Madrid).

Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas y Sepsis: Mercedes Catalán González (Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid) y Emili Díaz Santos (Hospital Universitario Parc Taulí, Sabadell).

Grupo de Trabajo de Evaluación de Tecnologías y Metodología de la Investigación: David Iglesias Posadilla (Hospital Universitario de Burgos, Burgos) y María Riera Sagrera (Hospital Universitario Son Espases, Palma).

Grupo de Trabajo de Insuficiencia Respiratoria Aguda: Claudia Vera-Ching (Hospital Universitario Dr. Josep Trueta, Gerona).

Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición: Carolina Lorencio (Hospital Dr. Josep Trueta, Girona) y Carlos González Iglesias (Hospital de Barbastro, Barbastro).

Grupo de Trabajo de Neurointensivismo y Trauma: Marylin Riveiro Vilaboa (Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona) y Pedro Enríquez Giraudo (Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid).

Grupo de Trabajo de Planificación, Organización y Gestión: José Carlos Igeño Cano (Hospital San Juan de Dios, Córdoba); M. Cruz Martín (Hospital Universitario de Torrejón); Josep Trenado (Hospital Universitario Mutua Terrassa); María Riera Sagrera (Hospital Universitari Son Espases, Palma); Juan Carlos Montejo (Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid) y Manuel Sánchez Sánchez (Hospital Universitario La Paz, Madrid).

Grupo de Trabajo de Sedación, Analgesia y Delirio: Carola Giménez-Esparza Vich (Hospital Vega Baja, Orihuela).

Grupo de Trabajo de Formación y Simulación Clínica: Jesús Priego Sanz (Complejo Hospitalario Universitario de Ourense, Ourense); María Jesús Broch Porcar (Hospital Universitario La Fe, Valencia); Miguel Valdivia de la Fuente (Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda); M. Cruz Martín Delgado (Hospital Universitario de Torrejón); Diego Palacios Castañeda (Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda) y Aida Fernández Ferreira (Hospital Universitario Álvaro Cunqueiro, Vigo).

Grupo de Trabajo de Toxicología: Antonia Socias (Hospital Son Llàtzer, Palma) y Jaume Baldirà (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona).

Grupo de Trabajo de Transfusiones y Hemoderivados: María Gero Escapa (Hospital Universitario de Burgos, Burgos); Manuel Quintana Díaz (Hospital Universitario La Paz, Madrid); Pilar Marcos Neira (Hospital Germans Trias y Pujol, Badalona) y Ainhoa Serrano Lázaro (Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia).

Grupo de Trabajo de Transporte Crítico: Eduard Argudo Serra (Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona).

Junta Directiva: Ricard Ferrer Roca (presidente); Álvaro Castellanos Ortega (vicepresidente); Josep Trenado Álvarez (secretario); Virginia Fraile Gutiérrez (vicesecretaria); Manuel Herrera Gutiérrez (presidente del comité científico); Paula Ramírez Galleymore (vicepresidenta del comité científico); Pedro Rascado Sedes (vocal representante de las sociedades autonómicas y territoriales); Leire López de la Oliva Calvo (vocal representante de los médicos en formación) y María Cruz Martín Delgado (presidenta anterior).

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En el anexo 1 se relacionan los autores que han participado.

Copyright © 2020. Elsevier España, S.L.U. y SEMICYUC
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Medicina Intensiva

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