Recomendaciones de «hacer» y «no hacer» en el tratamiento de los pacientes críticos ante la pandemia por coronavirus causante de COVID-19 de los Grupos de Trabajo de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)

Ballesteros Sanz, M.Á.; Hernández-Tejedor, A.; Estella, Á.; Jiménez Rivera, J.J.; González de Molina Ortiz, F.J.; Sandiumenge Camps, A.; Vidal Cortés, P.; de Haro, C.; Aguilar Alonso, E.; Bordejé Laguna, L.; García Sáez, I.; Bodí, M.; García Sánchez, M.; Párraga Ramírez, M.J.; Alcaraz Peñarrocha, R.M.; Amézaga Menéndez, R.; Burgueño Laguía, P.

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La asistencia sanitaria se ha visto modificada drásticamente por la rápida propagación del virus, la elevada cifra de pacientes críticos que produce y las medidas de prevención necesarias para evitar su transmisión.Para la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) la calidad de la asistencia del paciente crítico es uno de sus elementos principales de actuación. En el contexto actual es difícil mantener unos estándares de calidad como los que ofrecíamos hace apenas 2 semanas. Todos los hospitales españoles han desarrollado protocolos clínicos basados en los incipientes estudios sobre la atención al coronavirus. La variabilidad en la práctica clínica puede afectar a la morbilidad y la mortalidad y, ante escenarios cambiantes, es difícil de controlar.A pesar de las dificultades actuales, en la línea con proyectos previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720">2,3</a>, la SEMICYUC ha elaborado una serie de recomendaciones para guiar a los profesionales que atienden a los pacientes críticos durante la pandemia. Se han elaborado un plan de contingencia, unas recomendaciones éticas, guías sobre sistemas de ventilación no invasiva y sobre transporte crítico necesarias en este contexto de sobrecarga y necesidad de redistribuir recursos y pacientes.Con el objetivo de mejorar la asistencia al paciente crítico con COVID-19, los Grupos de Trabajo (GT) de la SEMICYUC han elaborado una serie de recomendaciones básicas.Metodología de las recomendacionesEncargoAnte la rapidez con la que se desarrollan los acontecimientos, la Junta Directiva de la SEMICYUC en febrero de 2020 instó a los coordinadores de los GT a elaborar, mediante la creación de grupos ad hoc, una serie de recomendaciones básicas de acciones a «hacer» y a «no hacer», con la premisa de estar elaboradas en menos de una semana. Dos miembros fueron elegidos para coordinar la tarea, ordenarlas y evitar duplicidades.Búsqueda bibliográfica y redacción de las recomendacionesPara la elaboración de estas recomendaciones cada grupo ha realizado una búsqueda bibliográfica de la que han salido un número variable de recomendaciones, de las que se seleccionaron las 3 acciones más relevantes a llevar a cabo y las 3 a evitar.ResultadosA continuación, se presentan las recomendaciones básicas para el tratamiento de los pacientes críticos ante la pandemia por coronavirus causante de COVID-19 de la SEMICYUC.Grupo de trabajo de BioéticaRecomendaciones «hacer»Recomendación 1: toma de decisiones de limitación de tratamientos de soporte vital, de acuerdo a la gravedad y a la necesidad de recursos en situación de epidemia atendiendo a la justicia distributivaLa adecuación de tratamientos de soporte vital es una decisión clínica frecuentemente tomada en las unidades de cuidados intensivos (UCI) para evitar la obstinación terapéutica y los tratamientos fútiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">4</a>. En situación de epidemia, además de tener presentes los hechos clínicos y los valores del paciente, se contemplarán los recursos disponibles y el coste de oportunidad por un principio de justicia distributiva maximizando el bien común para el mayor número de personas. La dificultad de estas decisiones contempla el que sean preferiblemente tomadas en equipo siguiendo las recomendaciones de las sociedades científicas e incluso con la participación del comité de ética asistencial si fuera necesario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730">4–6</a>.Recomendación 2: la información al paciente y a sus familiares durante la epidemia se considerará un pilar fundamental en la atención clínica en la UCIEn casos en que los contactos sean positivos y/o estén también en situación de aislamiento se establecerán estrategias de comunicación, como puede ser por vía telefónica, que garanticen la información diaria y veraz del estado de salud de su familiar ingresado en la UCI. El titular del derecho de la información es el paciente y en caso de incapacidad para comprender o decidir sobre su estado de salud, su familiar o representante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745">7,8</a>.Recomendación 3: la seguridad del profesional sanitario es una obligación ética en situación de epidemiaLos profesionales sanitarios atenderán a los pacientes críticos con COVID-19 con las medidas de protección recomendadas por las organizaciones sanitarias y las sociedades científicas, y es una obligación ética protegerse para no ser vectores de la enfermedad en otros pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">9</a>.Recomendaciones «no hacer»Recomendación 1: no podrá ser divulgada información del paciente fuera del entorno sanitario sin consentimiento del paciente o sus representantesLa intimidad del paciente es un valor a proteger siempre y en situaciones de epidemia también, exceptuando requerimientos de información justificados por un tema de salud pública<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">10</a>. Los profesionales sanitarios con dedicación durante el ingreso en la UCI, protegerán la confidencialidad. La utilización de datos clínicos para su divulgación precisa del previo consentimiento del paciente o su representante, en caso de incapacidad.Recomendación 2: no tomar decisiones clínicas ni realizar procedimientos sin el consentimiento informado del paciente o sus familiaresLos tratamientos de uso compasivo han de ser administrados informando al paciente o sus representantes de su falta de evidencia actual, probables efectos secundarios y posibilidades de éxito que justifican la recomendación clínica en situaciones de epidemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">11</a>.Recomendación 3: los profesionales sanitarios no abandonarán al paciente en situación de aislamiento, durante los cuidados básicos ni en las labores de acompañamientoLos profesionales que atienden a los pacientes en aislamiento de contacto por su enfermedad infecciosa, lo atenderán con las medidas de protección indicadas todas las veces que sea precisa su atención, explicándoles la justificación de restricción de visitas y atendiendo sus necesidades y cuidados necesarios. Se favorecerá el acompañamiento familiar cuando la situación epidemiológica lo permita y en las condiciones de aislamiento protector que esté recomendado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770">12,13</a>.Grupo de trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y Reanimación CardiopulmonarRecomendaciones «hacer»Recomendación 1: monitoriza las enzimas cardiacas para valorar el daño miocárdico, así como el QTc en caso de combinación de antirretrovirales e hidroxicloroquinaAmbos agentes alargan el QTc en distinto grado e interfieren en las vías metabólicas de eliminación, por lo que se debe vigilar la aparición de posibles efectos sinérgicos sobre el alargamiento del QTc. Asegurar unos niveles correctos de K y Mg para evitar una mayor toxicidad de estos fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">14</a>. Si el paciente presenta elevación de enzimas cardiacas se debe realizar una ecocardiografía a pie de cama, para descartar alteraciones de la contractilidad miocárdica o la presencia de derrame pericárdico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">15</a>. Se aconseja descartar otras alteraciones cardiológicas que puedan estar contribuyendo al cuadro clínico del paciente. Se deben adoptar las medidas de protección del equipo y de la sonda para evitar la contaminación a otros pacientes.Recomendación 2: la reanimación cardiopulmonar (RCP) en COVID-19 se debe iniciar solo con compresiones, analizar el ritmo y es imprescindible mantener el equipo de protección individual (EPI)Durante la RCP siempre existe la posibilidad de que los reanimadores se expongan a fluidos corporales y que los procedimientos (p. ej., la intubación traqueal, la ventilación o las propias compresiones torácicas) puedan generar un aerosol infeccioso que pueda favorecer la transmisión entre los implicados en la misma. En estas condiciones se considera imprescindible extremar la protección con los EPI recomendados y disponer de un personal sanitario entrenado tanto en la colocación como en la retirada de los EPI para evitar una posible autocontaminación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790">16–18</a>. La rápida recuperación de circulación tras la desfibrilación puede evitar la aplicación otras maniobras de resucitación más invasivas, evitando también la generación de partículas aerosolizadas con capacidad infecciosa que puedan favorecer la transmisión entre el personal sanitario que atiende la reanimación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">17</a>.Recomendación 3: en caso de parada cardiaca (PCR) en pacientes ventilados en decúbito prono, inicia maniobras de RCP modificadas y adaptadas a esta situaciónSe trata de una situación especial con una evidencia escasa. El empleo de compresiones torácicas reversas en pacientes en decúbito prono se ha descrito sobre todo en pacientes del ámbito quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">19</a>, pero podría ser empleado en pacientes con COVID-19 ventilados en prono. Para la desfibrilación en este escenario la localización de los parches adhesivos que mejor favorece el vector de despolarización generado por el desfibrilador seguiría siendo la convencional (subclavicular derecha/apical izquierda). Si no fuese posible, la localización antero-posterior (precordio izquierdo/subescapular izquierdo), latero-lateral o dorsal izquierdo/apicolateral izquierdo de los parches autoadhesivos son alternativas factibles que pueden facilitar el abordaje de la desfibrilación en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">20</a>.Recomendaciones «no hacer»Recomendación 1: no administrar amiodarona junto con cloroquina o lopinavir/ritonavir por alto riesgo de efectos adversosLa administración de amiodarona conjuntamente con cloroquina o lopinavir/ritonavir presenta el riesgo de acumulación de la primera debido a que estos antiretrovirales interfieren en la vía de aclaramiento de la misma al inhibir isoformas de P450<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">21</a>. La Food and Drug Administration (FDA) recomienda un control plasmático en el caso de administración aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">14</a>. En el manejo de las arritmias supraventriculares se puede intentar una cardioversión (farmacológica, eléctrica u ambas de forma secuencial) si la arritmia es de nueva aparición, y en función de la situación hemodinámica. Una segunda estrategia, sería el control de la frecuencia con los betabloqueantes y la digoxina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">22</a>. Se recomienda el uso de betabloqueantes β1 selectivos de corta duración. Es conveniente explorar las posibles interacciones de todos aquellos fármacos que puedan tener un efecto cronotropo negativo.Recomendación 2: no iniciar soporte extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) sin estudio ecocardiografico previo para valorar la función cardiacaSe recomienda valorar la función cardiaca mediante ecocardiografía antes de iniciar un soporte ECMO para poder escoger la modalidad más adecuada (VV o VA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">23</a>. La indicación de ECMO ha de ser muy rigurosa y ajustada a la situación clínica del paciente, pues una indicación no adecuada podría significar el fracaso de la terapia y un importante consumo de recursos. El empleo de la ECMO en la pandemia actual es muy escaso, por lo que su indicación ha de individualizarse y ajustarla a la realidad del momento.Recomendación 3: La estrategia «oír-sentir», para valorar la respiración, no ha de emplearse durante la RCP en el paciente COVID-19 (presunto o confirmado)Se recomienda buscar signos de vida, respiración normal o, si se está entrenado, pulso carotídeo. En caso de duda, tras pedir ayuda y comunicar la situación de sospecha de parada cardiaca en paciente COVID-19 (presunto o confirmado), iniciar maniobras de resucitación solo con compresiones torácicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">17</a>. Cualquier manipulación y/o intervención sobre la vía aérea de un paciente COVID-19 debe ser realizada por personal sanitario experto y con competencia demostrada en el manejo avanzado de la vía aérea. Además, deberán utilizarse aquellos dispositivos de vía áerea para los que se ha recibido entrenamiento con el objetivo de minimizar cualquier tipo de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790">16,17</a>.Grupo de trabajo de Cuidados Intensivos NefrológicosRecomendaciones «hacer»Recomendación 1: realiza un reconocimiento precoz de los factores de riesgo de lesión renal aguda (LRA)La identificación precoz de pacientes con riesgo de LRA puede ayudar a implementar intervenciones para evitar o reducir la aparición o progresión de LRA. Los factores de riesgo asociados a LRA en pacientes con COVID-19 son similares al resto de la población de la UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830">24,25</a>: pacientes ancianos, hipertensión arterial, enfermedad renal crónica previa, cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca, shock al ingreso y fármacos nefrotóxicos.Recomendación 2: monitoriza estrechamente la función renalLa incidencia de LRA en pacientes ingresados con COVID-19 aún no está bien establecida, pero oscila del 0,1 al 29%. El desarrollo de LRA está asociado a un aumento de la mortalidad que puede llegar al 91% en caso de distrés respiratorio agudo (SDRA) con LRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840">26,27</a>. La etiopatogenia comprende 3 aspectos: 1) Se infiere que el nuevo coronavirus se une al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) causando daño al túbulo renal que expresa altamente la ACE2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">28</a>; 2) Daño inmunomediado (pulmonary-renal crosstalk) por las interrelaciones bien descritas entre el SDRA y la LRA en relación con los mediadores inflamatorios y la lesión tubular renal, y 3) LRA ya conocida por isquemia tubular y los nuevos mecanismos descritos de apoptosis y estrés mitocondrial en pacientes con shock o hipovolemia.Recomendación 3: ajusta la dosis de fármacos en pacientes con LRA con especial atención en tratamientos dirigidos contra el COVID-19La dosis de hidroxicloroquina debe ajustarse con filtrado glomerular (FG)<30ml/min. En pacientes en hemodiálisis, diálisis peritoneal o técnicas continuas de reemplazo renal se debe administrar entre el 25 y el 50% de la dosis. Se debe monitorizar el QT en pacientes bajo tratamiento con hidroxicloroquina, en especial cuando presenten un FG≤50ml/min y aquellos bajo tratamiento concomitante con azitromicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855">29</a>. Se debe ajustar la dosis IFN-β1b en insuficiencia renal grave. Se debe valorar la diselectrolitemia y la volemia efectiva provocada por cuadros diarreicos secundarios a lopinavir/ritonavir con especial atención en pacientes con LRA. El remdesivir está contraindicado en FG<30ml/min o en técnicas de depuración extracorpórea (TDE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">30</a>.Recomendaciones «no hacer»Recomendación 1: no demorar las terapias de depuración extracorpóreaSegún la escasa literatura publicada, la proporción de pacientes con COVID-19 que requieren TDE varía del 1,5 al 9%. Esta proporción asciende al 5,6-23% en los pacientes con enfermedad grave que ingresan en la UCI con COVID-19. Se debe considerar las TDE en pacientes con KDIGO 2 o superior y en especial aquellos con elevado aumento del balance hídrico y SDRA grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865">31,32</a>.Recomendación 2: no utilizar nefrotóxicos en pacientes críticos salvo que sea imprescindible o que no puedan ser sustituidos por fármacos similares sin eventos adversos renalesLos fármacos nefrotóxicos representan del 20-30% de la LRA. Especial consideración en pacientes con COVID-19 que hayan realizado tratamiento con AINE o reciban ciertos antimicrobianos nefrotóxicos por coinfección o superinfección bacteriana. La recomendación incluye la no utilización de almidones en la resucitación con fluidos. Se debe limitar la exposición a estos agentes siempre que sea posible y sopesar el riesgo de desarrollar o empeorar la LRA siempre que existan terapias o procedimientos alternativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875">33,34</a>.Recomendación 3: no infraestimar la LRA en el contexto de infección por SARS-CoV-2 en su evolución a largo plazoNo existen datos sobre la recuperación a largo plazo de la función renal tras presentar LRA en el contexto de la infección por COVID-19, por lo que se recomienda la revaloración de la función renal de 3 a 6 meses tras el alta. El objetivo es determinar su grado de recuperación y poder establecer medidas de rehabilitación y protección renal que mejore su pronóstico a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885">35,36</a>.Grupo de trabajo de Donación y TrasplantesRecomendaciones «hacer»Recomendación 1: prioriza los potenciales donantes óptimos en muerte encefálica y asistolia controlada, en los hospitales de las áreas más afectadasEn los hospitales de las áreas más afectadas puede ser necesario priorizar determinados procesos de donación como son los dependientes de donantes óptimos por criterios de edad (menores de 60 años) y ausencia de comorbilidades que pueden afectar a la viabilidad y las expectativas de supervivencia del injerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">37</a>. Han de considerarse tanto potenciales donantes en muerte encefálica, como en asistolia controlada. En este escenario epidemiológico, los centros podrían considerar suspender temporalmente procesos de mayor complejidad logística y menor probabilidad de utilización de órganos, como son los cuidados intensivos orientados a la donación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900">38</a>, la donación en asistolia no controlada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905">39</a>, en la que se añade la imposibilidad de realizar en tiempo el cribado del donante para SARS-CoV-2 y la donación con donante vivo considerada una cirugía programada y no urgente en la mayoría de las ocasiones.Recomendación 2: prioriza el trasplante de pacientes en situación clínica de urgencia o de mayor gravedad clínica, así como con mayores dificultades de acceso al trasplante, en hospitales con escenario epidemiológico 4En los hospitales que se encuentren en áreas más afectadas, puede ser necesario reducir la actividad trasplantadora por la saturación de los servicios hospitalarios y de las UCI, y en aras de garantizar la seguridad de los pacientes en el periodo postrasplante con respecto a la infección nosocomial y comunitaria por COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910">40</a>. Se recomienda restringir la actividad de trasplante a pacientes que cumplan los criterios de urgencia acordados a nivel nacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915">41</a>, así como a pacientes en situación de mayor gravedad clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920">42</a> o con mayores dificultades para acceder a la terapia del trasplante por sus características inmunológicas y/o antropométricas (p, ej., pacientes infantiles, renales hiperinmunizados). En cualquier caso, la decisión de realizar cada procedimiento de trasplante debe resultar de un análisis individualizado del riesgo de proceder con el trasplante y la situación clínica del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910">40</a>.Recomendación 3: realiza una evaluación adecuada y exhaustiva de todos los potenciales donantes de órganos y tejidos con respecto a la infección por SARS-CoV-2, así como de los potenciales receptoresPara el cribado se realizará la técnica RT-PCR en una sola muestra del tracto respiratorio superior y/o inferior. El cribado se realizará en lavado broncoalveolar si se considera la donación pulmonar. Si no se dan las circunstancias anteriores, con objeto de evitar la fibrobroncoscopia, se recomienda tomar una muestra nasofaríngea y otra orofaríngea. Independientemente del tipo de muestra, lo recomendable es que se obtenga en las 24 previas a la extracción de órganos. El cribado de COVID-19 debe efectuarse en los receptores. Se ha de incluir en la batería de pruebas pre-trasplante en cuanto el receptor llegue al hospital, especialmente si presenta sintomatología compatible o alguna situación epidemiológica de riesgo. Si un paciente en lista de espera es caso de COVID-19, se recomienda excluirlo temporalmente hasta su completa curación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910">40</a>.Recomendaciones «no hacer»Recomendación 1: no olvidar considerar la posibilidad de la donación e intenta mantener activos y actualizados los sistemas de notificación de posibles donantes haciéndolo con la mayor antelación posiblePor ser el trasplante una terapia esencial de los sistemas sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0910">40,43</a>, no debe dejar de aplicarse el estándar de considerar sistemáticamente la opción de la donación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">2</a>. En la epidemia de COVID-19, el proceso de donación es más complejo: 1) posibilidad de que no se puedan trasplantar determinados órganos por saturación de los servicios sanitarios y cuestiones de seguridad en las áreas más afectadas; 2) restricciones a la movilidad de equipos extractores, y 3) necesidad de realizar cribado para COVID-19 tanto en el potencial donante, como en el potencial receptor antes del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910">40</a>. La notificación precoz del posible donante permitirá al coordinador de trasplantes, completar una evaluación exhaustiva con respecto a COVID-19, desestimando la donación cuando fuera oportuno y programando el cribado de modo que los resultados estén disponibles antes de la movilización de los equipos extractores, determinar la factibilidad logística y humana del proceso.Recomendación 2: no iniciar un proceso de donación sin haber garantizado la disponibilidad de medios y recursos necesarios, y haber comprobado la seguridad de los potenciales receptoresLa notificación precoz de posibles donantes al coordinador de trasplantes y a la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) permitirá que este organismo realice con suficiente antelación las ofertas de los órganos potencialmente trasplantables de acuerdo a los criterios de distribución vigentes a nivel nacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915">41</a>. Si la ONT no identificara receptores adecuados en hospitales que han confirmado la factibilidad de llevar a cabo el trasplante con garantías de seguridad para los potenciales receptores, el proceso de donación podrá cancelarse en el hospital donante. Igualmente se debe valorar la factibilidad del proceso desde el punto de vista logístico y humano antes de iniciar el proceso.Recomendación 3: no olvidar la seguridad de tu equipo aplicando las medidas habituales de prevención de la transmisión del coronavirus al personal implicado en los procesos de donación y/o trasplanteEl proceso de donación y trasplante es eminentemente multidisciplinar, con la participación de un número importante de profesionales sanitarios de diferentes disciplinas y especialidades. Requiere la interacción del personal sanitario con el potencial donante y sus familiares, así como con potenciales receptores de órganos y su entorno. A las medidas habituales de prevención de la transmisión de la infección por SARS-CoV-2 al personal sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930">44</a>, han de sumarse medidas adicionales en el proceso de donación y trasplante de órganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935">45</a>.Grupo de trabajo de Enfermedades Infecciosas y SepsisRecomendaciones «hacer»Recomendación 1: obtén muestras nasal y faríngea o del tracto respiratorio inferior en el caso de pacientes intubados para realizar la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de SARS-CoV-2El diagnóstico de COVID-19 requiere la positividad de PCR para SARS-CoV-2. La muestra se obtiene inicialmente mediante un hisopo nasal o faríngea, pero en casos de alta sospecha, si la muestra es negativa, se recomienda realizar la muestra del tracto respiratorio inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940">46</a>.Recomendación 2: inicia tratamiento antibiótico empírico hasta descartar la posibilidad de coinfección bacterianaTanto en la pandemia de COVID-19, como en la epidemia anterior de gripe, se ha constatado una incidencia no despreciable de coinfección. En el caso de gripe ha alcanzado incluso un 20%. En la pandemia actual de COVID-19 este dato se desconoce, pero parece justificado, dada la gravedad de nuestros pacientes, el inicio de tratamiento antibiótico empírico y una reevaluación posterior en función de los resultados microbiológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945">47</a>.Recomendación 3: vigila estrechamente los efectos adversos e interacciones de los fármacos usados ante el SARS-CoV-2Actualmente no existe ningún tratamiento que pueda ser empleado en el tratamiento del SARS-CoV-2 con el respaldo de una mínima evidencia científica. Los tratamientos que se están administrando (lopinavir/ritonavir, hidroxicloroquina, interferón, azitromicina, remdesivir…) no están exentos de efectos secundarios, toxicidades e interacciones medicamentosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950">48</a>. En caso de que, con la mejor intención, se decida emplear cualquiera de estos tratamientos, debemos ser muy cautos y vigilar más estrechamente si cabe, la evolución de cada paciente. Ante la duda de poder estar causando daño, lo más prudente sería suspender el tratamiento.Recomendaciones «no hacer»Recomendación 1: no dejar de cumplir los protocolos de prevención de infección relacionada con la asistencia sanitaria en la UCI (Proyectos Zero)A pesar de que los EPI dificultan la asistencia a nuestros pacientes, debemos mantener en lo posible las medidas de los proyectos Zero (Bacteriemia Zero, Neumonía Zero, Resistencia Zero e ITU-Zero), dado los buenos resultados de dichos programas.Recomendación 2: no retirar las medidas de aislamiento de un paciente altamente sospechoso de COVID-19 con una única PCR negativa realizada sobre una muestra del tracto respiratorio superiorLa baja sensibilidad de la PCR en las muestras de tracto respiratorio superior mediante hisopo nasal o faríngeo, hace que, en caso de que se trate de pacientes con alta sospecha clínica de COVID-19, sea necesario o bien repetir la determinación en una nueva muestra de tracto respiratorio superior, o bien tratar de conseguir una muestra de tracto respiratorio inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950">48</a>.Recomendación 3: no entrar en contacto con el paciente sin el EPI adecuado a cada paciente y situación según el protocolo de cada centroEn situaciones que requieren la atención de múltiples pacientes, en ocasiones con actuaciones urgentes, el personal asistencial no debe olvidar que una de las primeras reglas es la autoprotección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945">47</a>. Ante un paciente con coronavirus un EPI debe incluir bata, guantes, protección ocular y mascarilla (FFP2 o FFP3).Grupo de trabajo de Evaluación de Tecnologías y Metodología de la InvestigaciónRecomendaciones «hacer»Recomendación 1: asegura una documentación clínica adecuada pese a la insuficiente disponibilidad de recursos asistencialesDado que la existencia de una gran presión asistencial puede dificultar el acceso a los sistemas de información clínica habituales motivada por la posible desproporción entre los casos atendidos y los recursos disponibles, debe asegurarse disponer de la documentación clínica adecuada en forma de historia clínica, gráfica, prescripción y registro de medicación en el formato establecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955">49</a>.Recomendación 2: dispón de un registro de los casos atendidosLa existencia de un registro adecuado y consensuado en los servicios de medicina intensiva es esencial. Con ello es posible tener una idea de la casuística atendida y de su evolución y, posteriormente, compartir los datos obtenidos, elaborando registros de mayor tamaño que pueden dar mejor información global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>.Recomendación 3: administra terapias experimentales dentro de estudios y siguiendo las recomendacionesLos tratamientos experimentales siempre deben aplicarse dentro de estudios o registros para analizar su eficacia y siguiendo las recomendaciones publicadas hasta el momento por parte de autoridades públicas, sociedades científicas o documentos de consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960">51</a>.Recomendaciones «no hacer»Recomendación 1: no incumplir las recomendaciones y documentos de consenso de las sociedades científicas basadas en la experiencia de países que ya han respondido a la pandemiaLos documentos de consenso tienen un doble objetivo: por un lado, administrar el mejor tratamiento que contribuya a una buena evolución clínica; y por otro garantizar los niveles adecuados de prevención y control de la infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790">16,52</a>.Recomendación 2: no realizar traslados interhospitalarios sin coordinación centralizada de los mismos ni asegurando que la documentación clínica esencial está disponible en el centro receptorEs esencial disponer de la información clínica más relevante del paciente del centro emisor y de los datos clínicos y terapéuticos administrados durante el transporte interhospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970">53</a>. Asimismo, es imprescindible realizar la coordinación de los mismos de forma centralizada, asegurando unos flujos adecuados desde el centro coordinador con conocimiento del estado de recursos existentes.Recomendación 3: no excluir en los registros los pacientes críticos atendidos fuera de la UCILa identificación de pacientes atendidos en situación de presión asistencial fuera de la UCI debe estar basada en el reconocimiento, el diagnóstico y el tratamiento precoz, manteniendo colaboración con otras especialidades clínicas e independientemente de su lugar de hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975">54</a>.Grupo de trabajo de Insuficiencia Respiratoria AgudaRecomendaciones «hacer»Recomendación 1: realiza una intubación orotraqueal (IOT) precoz en pacientes con insuficiencia respiratoria moderada-grave y/o signos de aumento de trabajo respiratorioEn pacientes con deterioro respiratorio moderado a grave, que presentan aumento de trabajo respiratorio (frecuencia respiratoria mayor de 30rpm) y PaO2/FiO2 menor de 200 (con FiO2 superior al 50%), el retraso de la IOT empeora el pronóstico. La decisión de intubar debe efectuarse habiendo evaluado la recuperabilidad potencial del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0980">55,56</a>.Recomendación 2: utiliza una secuencia de IOT con inducción rápida, sin ventilación con balón resucitador y protocolo de manejo de vía aérea difícil previstaLos múltiples intentos de IOT en pacientes con insuficiencia respiratoria pueden contribuir a la aparición de complicaciones graves en estos pacientes, que ya presentan una reserva escasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0990">57,58</a>. Esto, asociado al uso de ventilación con balón resucitador aumenta el riesgo de transmisión al personal sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000">59</a>. Si es imprescindible la ventilación con balón resucitador se aconseja su utilización con filtro de alta eficacia.Recomendación 3: realiza maniobra de decúbito prono durante las primeras 24h en pacientes con SDRA con PaO2/FiO2<150, valorando miorelajación y repitiendo ciclos hasta la mejoríaLa maniobra de decúbito prono mejora la oxigenación y mortalidad en pacientes seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005">60</a>. Se deben realizar ciclos de al menos 16h. El uso de miorelajación en caso de asincronías mejora la adaptación a la ventilación mecánica invasiva (MVI) y mejora la oxigenación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010">61</a>. La ventilación mecánica protectora (volumen corriente 4-8ml/kg peso predicho, presión meseta menor de 30 y driving pressure menor de 15cmH2O) y el uso de PEEP óptimas en pacientes con SDRA moderado-grave se asocia también a menor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015">62</a>.Recomendaciones «no hacer»Recomendación 1: evita el uso de ventilación mecánica no invasiva (VMNI). En casos seleccionados puede considerarse el uso de oxigenoterapia de alto flujo como soporte respiratorio no invasivoLa VMNI podría ser generadora de aerosoles y fomentar la propagación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020">63</a>; además, no ha demostrado beneficio en la insuficiencia respiratoria hipoxémica, pudiendo retrasar la IOT y aumentando la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025">64</a>. Ante la situación actual puede ser necesario el uso de soporte respiratorio no invasivo, en cuyo caso se prefiere el uso de gafas nasales de alto flujo (GNAF)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030">65</a>. En caso de VMNI, priorizar dispositivos de doble rama. En caso de deterioro clínico, no retrasar la IOT e inicio de la VMNI.Recomendación 2: no utilizar medicamentos nebulizados, en caso de ser necesario utilizar malla vibrante para evitar la dispersión de partículasLos nebulizadores generan partículas de aerosol del tamaño de 1-5μm que pueden transportar bacterias y virus. El riesgo de transmisión de infección a través de núcleos de gotitas y aerosoles puede aumentar durante los tratamientos con nebulizador debido al potencial de generar un alto volumen de aerosoles respiratorios que pueden ser propulsados a una distancia mayor que en el patrón de dispersión natural. Se recomienda utilizar dispositivos de malla vibrante con pipeta bucal o mascarilla limitando la dispersión poniendo encima una mascarilla quirúrgica. También, si es posible, se priorizará la terapia inhalada con dispositivos metered dose inhaler (MDI) y cámara espaciadora. Se desaconsejan los sistemas jet por la mayor capacidad de dispersión de partículas al ambiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1020">63,66</a>.Recomendación 3: no hay evidencia de utilizar un único ventilador para varios pacientes, así como del uso maniobras de prono en pacientes no intubados («awake prono»)El uso de un único ventilador para varios pacientes no es recomendable debido a que la distribución de volúmenes puede ser desigual, la monitorización de la mecánica pulmonar y de otras variables no es posible (comprometiendo la seguridad), no permite un manejo individualizado, no es posible optimizar la PEEP y la respuesta y la evolución de cada paciente al tratamiento no es uniforme, lo que puede condicionar la asistencia ofrecida con distribución desigual, entre otros aspectos. Por lo tanto, no se recomienda su uso mientras haya disponible cualquier otra terapia clínicamente probada, eficaz y segura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1040">67,68</a>.Tampoco hay evidencia del beneficio del decúbito prono frente a otras estrategias con evidencia científica en pacientes no intubados, existiendo únicamente estudios de casos. Esta maniobra solo es posible en pacientes colaboradores y con autonomía para girarse, por cuestiones de seguridad. Si se realiza, es necesaria una monitorización estrecha del paciente, teniendo en cuenta que no debe retrasar la IOT y la VMl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050">69</a>.Grupo de trabajo de Metabolismo y NutriciónRecomendaciones «hacer»Recomendación 1: monitoriza el fosfato de forma estrecha desde el ingreso, suplementar con tiamina e introducir la nutrición de forma más progresiva, dado el alto riesgo de realimentaciónSe debe identificar y prevenir el síndrome de realimentación en los pacientes COVID-19 o que han recibido un aporte energético bajo durante más de 5 días. La característica bioquímica principal es la hipofosfatemia, pero puede presentarse junto a balances de sodio y de fluidos anormales, déficit de tiamina, hipopotasemia, hipomagnesemia y con cambios en el metabolismo de la glucosa, proteínas y grasas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055">70,71</a>. Su prevención requiere corregir los disbalances hidro-electrolíticos, suplementar con vitaminas como la tiamina e iniciar la nutrición con un aporte calórico-proteico bajo, aumentando el aporte cada 72-96h si no empeora la hipofosfatemia hasta alcanzar los requerimientos habituales ajustados a cada fase de evolución<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055">70–72</a>.Recomendación 2: calcula los requerimientos calóricos/proteicos según fase de evolución y considera calorías no nutricionales. Si no se consigue el 60% al 4.° día, inicia nutrición parenteral (NP) complementariaLas necesidades nutricionales del paciente crítico van cambiando y se deben ajustar en función de la fase de la enfermedad en la que se encuentre, a pesar del exceso de trabajo en situación de pandemia. En este tipo de pacientes, el principal problema será alcanzar las necesidades calórico-proteicas únicamente por vía enteral, siendo necesario si no se alcanza el 60% de los requerimientos al 4.° día de evolución, recurrir a la NP complementaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070">73</a>. Una administración excesiva de calorías puede conducir a disfunción hepática y enfermedad del hígado graso no alcohólico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075">74</a>, es por ello que debemos tener en cuenta los aportes calóricos no nutricionales (glucosa, propofol, citrato, etc.) y así evitar el «nutritrauma»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080">75</a>.Recomendación 3: usa insulinoterapia rápida combinado con lenta (2 veces al día) con el objetivo de mantener glucemias <180mg/dl y evita al máximo la variabilidad glucémica e hipoglucemiaLa hiperglucemia de estrés está asociada de forma independiente con la mortalidad en el paciente crítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085">76</a>. Debemos mantener un valor de glucemia por debajo de 180mg/dl y si es posible próximo a 150mg/dl iniciando tratamiento con insulina cuando la glucemia supere 150mg/dl. Se recomienda evitar tanto la hipoglicemia como la variabilidad glucémica por su importante repercusión en la morbimortalidad del paciente crítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090">77</a>. La utilización de insulinas lentas cada 12h, nos pueden ayudar en el manejo de la hiperglicemia de estrés evitando hipoglicemias y disminuir la necesidad de iniciar perfusión de insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095">78</a> dada la escasez de bombas y el exceso de trabajo del personal sanitario.Recomendaciones «no hacer»Recomendación 1: no se deben administrar fórmulas con alto contenido lipídico si existe hipertrigliceridemia (TG>400mg/dl) en relación con la grave inflamaciónLa hipertrigliceridemia de estos pacientes es causada por la inflamación severa que presentan, y agravada por una dosis excesiva de lípidos en la NP o por una supresión inducida por fármacos de lipoproteína lipasa o estimulación de lipogénesis inducida por un exceso en la ingestión de hidratos de carbono. Por lo tanto, la hipertrigliceridemia en pacientes COVID-19 puede empeorar por el desequilibrio entre la administración de grasa y la capacidad de eliminación de grasa en plasma. Basándose en la recomendación de expertos, la dosis recomendada de lípidos está entre 0,7 y 1,3g/kg/día o entre el 25 y el 40% del aporte calórico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100">79</a>, y debe de reducirse en los casos en los que los niveles de trigliceridos en plasma sean superiores a los 400mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080">75</a>.Recomendación 2: no retrasar ni interrumpir la nutrición enteral (NE) por el solo hecho de que el paciente precise posición de decúbito prono o miorelajaciónLa ventilación en decúbito prono no contraindica la nutrición vía enteral. En un estudio prospectivo no encontraron mayor incidencia de complicaciones digestivas ni respiratorias respecto a la posición supina y recomendaron la elevación del cabecero a 25° durante la VMI en decúbito prono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105">80</a>. En otro estudio prospectivo en pacientes ventilados en decúbito prono con relajación, concluyen que la NE es factible, segura y no se asocia a mayor riesgo de complicaciones gastrointestinales ni de neumonía por broncoaspiración siempre que se realice una estrecha monitorización de la tolerancia a la NE. En ambos estudios la NE se administró a través de sonda nasogástrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110">81</a>.Recomendación 3: no atribuir sistemáticamente las complicaciones gastrointestinales a la terapia nutricional sin descartar reacciones adversas a la polimedicación de estos enfermosLas complicaciones gastrointestinales de la NE, como aumento del residuo gástrico, estreñimiento, diarrea asociada a NE, vómitos, regurgitación, dolor o distensión abdominal y broncoaspiración, son causa de hiponutrición, por lo que se deben identificar y tener protocolos de manejo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1115">82,83</a>. La diarrea es frecuente en el paciente crítico, pero solo un 10-18% de los casos es secundaria a la NE, siendo mayoritariamente multifactorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125">84</a>. Revisar la polimedicación que reciben estos enfermos e incluso investigar posibles causas infecciosas, permite descartar que la dieta enteral sea responsable de la diarrea y evitar la suspensión de la misma de forma innecesaria.Grupo de trabajo de Neurointensivismo y TraumaRecomendaciones «hacer»Recomendación 1: la evaluación de pacientes con trauma grave o neurocrítico debe efectuarse tomando las medidas adecuadasLas situaciones de pandemias resultan en un número importante de pacientes críticos que afectan a los sistemas de salud. En este contexto, la asistencia de un paciente con trauma grave o neurocrítico debe efectuarse con las precauciones adecuadas acorde a las características del paciente (bata, distancia…), pero manteniendo las prioridades y los objetivos en su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130">85</a>.Recomendación 2: en el diagnóstico diferencial de la cefalea, además de COVID-19, incluye causas estructurales, infecciosas y vascularesLa cefalea es uno de los síntomas referidos en la infección por COVID-19. En las series publicadas, se ha descrito su presencia hasta en el 8% de los pacientes con COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135">86</a>. La anamnesis debería incluir síntomas y signos que nos permitan descartar lesiones estructurales, infecciosas junto a hemorragia subaracnoidea y/o hemorragia intraparenquimatosa como posibles causas etiológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140">87</a>.Recomendación 3: elabora un plan de actuación que incluya coordinación con centro de referencia, así como traslados intrahospitalariosLa planificación de la asistencia y triaje debe considerar la derivación de los pacientes traumáticos y neurocríticos. Se procurará preservar la capacidad de los hospitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145">88</a>. En caso de efectuar traslados intrahospitalarios a radiodiagnóstico o a quirófano, se aconseja planificar el itinerario y personal implicado.Recomendaciones «no hacer»Recomendación 1: la evaluación del paciente neurocrítico o con trauma grave no debe ser retrasada por descartar situación COVID-19La enfermedad traumática grave o los accidentes cerebrovasculares son enfermedades tiempo-dependientes: procurar una asistencia inmediata permite reducir la mortalidad y mejorar los resultados funcionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150">89</a>. Si hubiera sospecha de COVID-19 se deberían adoptar las medidas oportunas hasta su descarte o confirmación, pero sin retrasar la asistencia del paciente.Recomendación 2: no efectuar pruebas complementarias que impliquen desplazamientos del paciente traumático o neurocrítico con COVID-19 y que no vayan a suponer cambios sustanciales en la actitud terapéuticaEn la asistencia del paciente traumático o neurocrítico con COVID-19 se procurará realizar las pruebas complementarias que sean precisas, pero se evitará el traslado y se realizarán, de modo preferente, con equipos portátiles en la misma habitación del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">16</a>.Recomendación 3: no participará personal no esencial en la asistencia a pacientes con trauma grave o neurocríticosLa asistencia inicial a este tipo de pacientes se caracteriza por ser multidisciplinar, coordinándose un amplio número de profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155">90</a>. Se recomienda restructurar los equipos de asistencia limitando el número de personas con el objetivo de minimizar el riesgo de contagio. Se seguirán las medidas de aislamiento, protección individual y desinfección establecidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">16</a>.Grupo de trabajo de Planificación, Organización y GestiónRecomendaciones «hacer»Recomendación 1: implanta un plan de contingencia del servicio de medicina intensiva (SMI) integrado en el plan de contingencia localLos profesionales del SMI deben participar activamente en los comités de crisis locales, integrando los planes de contingencia propios en los planes hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">52</a>. Es necesario planificar de manera proactiva los recursos disponibles (estructurales, equipos y profesionales), prestando especial atención en la descripción de zonas de expansión viables que permitan la utilización de dispositivos de terapia y soporte respiratorio, así como los habituales de la medicina intensiva. Siempre se debe contar con la logística necesaria para agrupar pacientes y equipos de profesionales de acuerdo a las necesidades, intentando evitar el colapso del SMI y del centro hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160">91</a>.Recomendación 2: establece una comunicación efectiva que garantice un trabajo en equipoLa comunicación efectiva crea un sistema plenamente operativo, integrando a los diferentes profesionales para proporcionar mayor calidad asistencial y disminuir los problemas de seguridad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165">92</a>. Puede ser necesario un canal específico de comunicación, seguro y específico. Se debe utilizar un protocolo de traspaso de información<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170">93</a>.Se requiere un liderazgo único con una unidad de acción y una organización que asegure una sistemática clara de tratamientos, procedimientos y tareas.Todos los profesionales deben ser formados y entrenados en los procesos y procedimientos relacionados con la enfermedad, especialmente en lo referente a protección personal y uso de EPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175">94</a>.Recomendación 3: dispón de protocolos de triaje y detección precoz de pacientes con alto riesgo de deterioro fuera del SMISe requiere un sistema de detección precoz de enfermos con riesgo de deterioro en urgencias y plantas de hospitalización que evalúe al paciente de forma global.Los criterios de valoración y admisión de pacientes en los SMI deben consensuarse con otros departamentos del hospital para maximizar los recursos y priorizar el beneficio global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180">95</a>.Los protocolos de actuación deben ser dinámicos y adaptables a modificaciones de la situación de crisis. Deben tener en cuenta factores como la edad, la comorbilidad, la gravedad de la enfermedad, el compromiso de otros órganos, la reversibilidad y las consideraciones éticas vigentes en la situación de crisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740">6,96</a>.Recomendaciones «no hacer»Recomendación 1: no subestimar el impacto emocional de la crisis sobre los profesionalesLa situación de crisis puede provocar desgaste profesional por excesiva carga laboral, sufrimiento moral, cuidados percibidos como inapropiados y fatiga por compasión. También síndrome de estrés postraumático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190">97</a>.El SMI y la institución, deben instaurar un protocolo de cuidado al profesional que incluya entre otras cuestiones: valoración del desgaste de cada profesional, consejos para evitarlo o disminuirlo, planificación de periodos de descanso e implantación de un sistema de apoyo psicológico preventivo y de tratamiento, con psicólogos a disposición de estos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195">98</a>.Este protocolo debe estar perfectamente estructurado y ser conocido por todos los profesionales, que deberán usarlo de manera obligada según sus instrucciones.Recomendación 2: no desatender las recomendaciones de otras sociedades científicas que han sufrido la crisis anteriormente o con experiencia en situaciones semejantesEs necesario aprovechar la experiencia de centros y profesionales con experiencia en la organización sanitaria y en la atención a pacientes con COVID-19, y/o que llevan más tiempo atendiendo a la pandemia. Se requiere considerar la evidencia disponible en otros países y regiones de un mismo país para dar una respuesta proactiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200">99,100</a>.Las sociedades científicas como la SEMICYUC y la SEEIUC, tomando en consideración la evidencia y experiencia previa, han elaborado un plan de contingencia que tiene como objetivo fundamental procurar la asistencia óptima a los pacientes, optimizando los recursos y aportando a las autoridades, gestores sanitarios y a los clínicos las mejores recomendaciones, en los diferentes escenarios posibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">52</a>.Recomendación 3: no abstraerse de un enfoque territorial en la atención del paciente crítico con COVID-19Se deben establecer circuitos de derivación de pacientes hacia otros centros de la misma o de otras comunidades autónomas con el fin de realizar un reparto de pacientes adecuado y solidario que evite situaciones de colapso sanitario y redunde en un beneficio para pacientes, profesionales y sociedad.Igualmente se deben establecer circuitos que permitan transportar equipamiento tecnológico, EPI, etc., desde aquellos SMI donde exista un excedente, hacia otros SMI donde exista escasez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160">91</a>. Para ello, se debe crear una coordinación de SMI que garantice la fluidez y la idoneidad o no de dichos traslados o derivaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210">101</a>.Grupo de trabajo de Sedación, Analgesia y DeliriumRecomendaciones «hacer»Recomendación 1: procura una sedación profunda en pacientes con SDRA grave, monitorizada mediante BIS, con analgesia adecuada y con ajuste de dosis por las interacciones farmacológicasLos pacientes con COVID-19 y SDRA grave precisan sedación profunda para conseguir una buena adaptación al respirador y permitir maniobras de reclutamiento, incluido el decúbito prono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1215">102</a>.Se han descrito múltiples interacciones farmacológicas con los tratamientos habituales, lo que conlleva la modificación de los niveles plasmáticos de los fármacos sedantes y la producción de alteraciones electrocardiográficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220">103</a>. Se recomienda estricta monitorización del nivel de sedación, junto a monitorización ECG, para realizar ajuste de dosis y evitar sobresedación: mantener BIS entre 40-60. Puede ser útil consultar <a href="http://www.covid19-druginteraction.org/">http://www.covid19-druginteraction.org</a>Considerar otras estrategias de sedación tal como la inhalatoria, sobre todo en casos de sedación difícil, siempre y cuando esté disponible y se tenga experiencia en la misma.Recomendación 2: emplea relajación con bloqueantes neuromusculares (BNM) en pacientes con SDRA moderado-grave, asincronía del respirador, decúbito prono o presiones meseta elevadasLa relajación muscular es necesaria en pacientes con SDRA, sobre todo en los casos graves para poder conseguir una ventilación protectora adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1225">104</a>. En estos pacientes, además, debemos tener asegurada una sedación profunda adecuada. Debido a los efectos perjudiciales a largo plazo de los BNM, habitualmente se recomienda la administración de bolos siempre que sea posible para minimizar estos efectos. Sin embargo, en pacientes con COVID-19, debido a la gravedad del SDRA y para minimizar el número de intervenciones, se recomienda el empleo de infusiones continuas, con monitorización mediante uso de TOF y el menor tiempo posible (preferiblemente no más de 48h)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1230">105</a>. Los fármacos BNM con menos interacciones farmacológicas con los tratamientos usados en pacientes con COVID-19 son el cisatracurio y el vecuronio.Recomendación 3: utiliza analgosedación secuencial y dinámica, en fases de SDRA leve y tras la retirada de BNM, para conseguir un nivel de sedación más ligeroEn casos de mejoría del intercambio gaseoso con disminución de los parámetros ventilatorios y retirado el bloqueo neuromuscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">26</a>, se recomienda la estrategia secuencial de analgosedación, con el objetivo de alcanzar un nivel de sedación que facilite el destete de la VMI, siendo el objetivo en esta fase conseguir un BIS entre 60 y 80, o RASS de −3/−1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1235">106</a>. Para ello, debemos ir reduciendo fármacos de mayor vida media como midazolam y sustituirlos por otros con una vida media menor como propofol, remifentanilo o dexmedetomidina. También debemos evitar el uso prolongado de opioides y desarrollar estrategias de analgesia multimodal con otro tipo de analgésicos (paracetamol, AINE, metamizol).Recomendaciones «no hacer»Recomendación 1: no propagar aerosoles durante la IOT, disminuyendo la ventilación con bolsa de resucitación y realizando una intubación de secuencia rápidaPor la situación clínica de estos pacientes con hipoxemia grave y para disminuir el reflejo de la tos y la dispersión de microgotas, se recomienda IOT de secuencia rápida, para ello uso de rocuronio (1,2mg/kg) y etomidato (0,2-0,3mg/kg) o ketamina (1,5mg/kg) de forma casi simultánea. En algunos casos puede ser necesario añadir un inductor del sueño tipo midazolam o propofol a dosis baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240">107</a>.Recomendación 2: no olvidar la detección, la prevención y el manejo del delirium durante la retirada de la sedación y destete de la VM invasivaEn estos pacientes con sedación profunda, la retirada de la sedación y el destete de la VMI puede estar dificultada por la agitación y el delirium, por lo que es de vital importancia monitorizar mediante escalas validadas como el CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit) o ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist) y prevenir su desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1245">108</a>.En estos casos deben evitarse fármacos como quetiapina y ziprasidona debido a que potencian el alargamiento del QT, siendo una opción más segura la dexmedetomidina que presenta menos interacciones farmacológicas. Con el haloperidol, de uso frecuente, también debemos tener precauciones por sus interacciones farmacológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1250">109</a>.En casos de agitación no controlada, con riesgo de auto-extubación, la traqueotomía precoz sería una estrategia eficaz.Recomendación 3: no sobresedar al paciente, realizando una sedación dinámica y secuencial, dirigida por objetivos, individualizada y adaptada a la situación clínica del paciente en cada momentoLa sobresedación causa efectos perjudiciales a corto y largo plazo, dificultando el destete de la VM y prolongando la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1255">110</a>. Por lo tanto, una vez mejore la situación hemodinámica y respiratoria del paciente, se debe disminuir la dosis de fármacos sedantes, con un objetivo de sedación ligera para facilitar el destete de la VMI, prevenir el delirium y favorecer la movilización precoz, evitando la aparición de complicaciones a largo plazo.Grupo de trabajo de Formación y Simulación ClínicaRecomendaciones «hacer»Recomendación 1: realiza formación reglada individual y colectiva en las medidas de protección individual y en la aplicación de los protocolos de abordaje específicos, a ser posible, mediante simulación clínicaNos enfrentamos a situaciones de crisis que comprometen la seguridad del profesional y del paciente. Debemos minimizar la variabilidad interpersonal y maximizar las medidas de seguridad mediante protocolos. Es importante establecer formaciones regladas mediante simulación clínica para la colocación y retirada del EPI y de diferentes escenarios clínicos que permitan reforzar habilidades técnicas y no técnicas (distribuir roles, conocer el entorno, optimizar la comunicación, usar ayudas cognitivas, planificar y anticiparse). La simulación clínica como herramienta docente nos permite entrenar intervenciones en un entorno seguro, minimizando errores y aumentando la seguridad de profesionales y pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1175">94,111,112</a>.Recomendación 2: entrena el trabajo en equipo multiprofesional, fomentando comportamientos de respaldo y apoyo mutuoLos equipos multiprofesionales en las UCI trabajan en un entorno físico y emocionalmente desafiante. Deben exponerse el menor número posible de profesionales sin restar seguridad al paciente, con un EPI en determinados procedimientos que interferirá la comunicación y con cambios en el manejo de algunos procesos habituales que puede aumentar la posibilidad de error. En este sentido, entrenar el trabajo en equipo es fundamental pues permitirá comprender los retos de trabajar en una situación desconocida con el EPI adicional, identificará deficiencias no previstas, refinará los procesos, mejorará la comunicación, optimizará los cuidados, aumentará la confianza del personal y será viable económicamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1270">113–115</a>.Recomendación 3: forma a los familiares sobre la enfermedad y evolución de la mismaLos profesionales sanitarios tenemos un rol educativo sobre la ciudadanía con el objetivo de que adquieran conocimientos y aptitudes sobre la enfermedad que les permita adoptar un papel más activo tanto en la defensa de la salud propia y colectiva, así como, en la toma de decisiones. Por otro lado, la transmisión de una información veraz y rigurosa sobre la enfermedad por los profesionales sanitarios facilita que la población tenga un afrontamiento psicológico más adecuado de la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1285">116–118</a>.Recomendaciones «no hacer»Recomendación 1: no exponer innecesariamente al personal de la UCILos estudios procedentes de otros países han mostrado un porcentaje significativo de contagio entre los profesionales sanitarios por lo que deben entrar en contacto con el paciente el menor número posible y utilizar los EPI según las recomendaciones establecidas por las instituciones, ajustando los equipos a las indicaciones señaladas y optimizando los recursos que podrían escasear en estas circunstancias. En caso de tener que racionalizar los EPI, las mascarillas respiratorias (FFP2 o equivalentes) deben reservarse para los procedimientos que generen aerosoles, entre ellos la IOT, que debe realizarse por el personal más experto y utilizar videolaringoscopio si es posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1205">100,119,120</a>.Recomendación 2: no informar a la familia sin preparar previamente lo que quieres decir y sin empatíaPrepara y anticipa el momento de información con la familia, facilitará que tu mensaje sea entendido y acogido, evitando resentimiento y confusión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1310">121–123</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">–Prepara el espacio donde informarás: procura escoger un lugar donde se garantice la intimidad y la ausencia de ruidos e interrupciones, incluso si la información tuviera que ser telefónica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">–Prepárate tú: haz conscientes tus sentimientos, circunstancias o emociones para evitar que puedan descentrarte durante la información.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">–Prepara tu mensaje: adapta tu lenguaje técnico para que sea comprensible, sigue algún protocolo o estrategia para ayudarte.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">–Prepara a la familia: preséntate y acógelos con empatía. Respeta los silencios. Confirma que están entendiendo la información que les transmites y permite que expresen sus dudas y sean aclaradas.</li></ul>Recomendación 3: no utilizar los EPI sin entrenamiento específicoLa protección del personal sanitario es prioritaria. Los EPI constituyen una barrera para evitar el contagio del personal sanitario. Deben utilizarse cuando los riesgos de infección no se pueden evitar o limitarse suficientemente mediante técnicas de protección colectiva o introduciendo cambios en la organización del trabajo. La efectividad del EPI está unida a la elección del equipo ajustado al tipo de exposición, a una adecuada colocación y retirada. Para evitar que el EPI sea una falsa barrera que agrave la exposición, es fundamental la formación y entrenamiento específico en el medio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1325">124–126</a>.Grupo de trabajo de ToxicologíaRecomendaciones «hacer»Recomendación 1: en caso de tratamiento combinado con lopinavir/ritonavir + hidroxicloroquina se recomienda disponer de un protocolo de tratamiento específico debido a los potenciales efectos secundariosEl tratamiento combinado con lopinavir/ritonavir + hidroxicloroquina presenta importantes efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950">48</a>. Se aconseja disponer de un listado de las interacciones con los fármacos más frecuentemente empleados para minimizar efectos adversos. Asimismo, es deseable realizar control diario de electrocardiograma (ECG), pues ambos fármacos alargan el QT y el riesgo de arritmias aumenta. La serie blanca puede verse también afectada, por lo que se recomienda un seguimiento diario de hemograma.Se debería monitorizar diariamente las pruebas de función hepática dado que la combinación lopinavir/ritonavir inhibe CYP3A del P450 y tienen riesgo de hepatopatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1340">127</a>.Grupo de trabajo de Transfusiones y HemoderivadosRecomendaciones «hacer»Recomendación 1: determina niveles de dímero-D al ingreso y durante su evolución para valorar el pronóstico de los pacientes con COVID-19Niveles de dímero-D superiores a 1.000ng/ml al ingreso se asocian con un riesgo 18 veces superior de mortalidad. Además, en los pacientes que no sobreviven, los niveles de dímero-D aumentan a lo largo de los días de ingreso mientras que permanecen estables en los que sobreviven<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1215">102,128</a>.Su determinación puede ser útil junto con otros parámetros como la edad, la presencia de comorbilidades, el q-SOFA, la ferritina y la IL-6 para valorar el tratamiento y el pronóstico de estos pacientes.Se recomienda hacer determinaciones cada 24-48h hasta evolución favorable o descenso de valores.Recomendación 2: inicia la profilaxis de trombosis venosa profunda de forma precoz. Piensa en la posibilidad de tromboembolismo pulmonar (TEP) ante shock e insuficiencia respiratoria que empeoraLos pacientes graves con COVID-19 se encuentran inmovilizados, presentan un estado inflamatorio con hipercoagulabilidad y además existe la posibilidad de activación endotelial por la unión del virus a los receptores de la ACE2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1350">129</a>. Aunque no está claro cual es la mejor estrategia antitrombótica en la COVID-19 parece adecuado el uso de heparinas de bajo peso molecular de forma precoz. Si las plaquetas son inferiores a 30.000/μl o existe sangrado activo se deben utilizar medias de compresión mecánica. Debemos pensar y descartar complicaciones trombóticas (TEP, cardiacas, etc.) cuando existe un deterioro brusco del estado hemodinámico o respiratorio.Recomendación 3: valora anticoagular a los pacientes con dímero-D elevado (>2.000ng/ml)En los pacientes con COVID-19 existe una respuesta inflamatoria sistémica inflamatoria con desarrollo de coagulación intravascular diseminada que produce fenónemos trombóticos e isquemia en diferentes territorios. Se debe anticoagular si existe evidencia de trombosis o púrpura fulminans. Se recomienda realizar eco-doppler de extremidades inferiores y ecocardiografía. Se sugiere anticoagular a pacientes con niveles crecientes de dímero-D superiores a 4 veces el valor alto de la normalidad siempre que no existan contraindicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1355">130</a>. Se recomienda utilizar enoxaparina o heparina no fraccionada. Se debe evitar el uso de anticogulantes orales de acción directa o antagonistas de la vitamina K.Recomendaciones «no hacer»Recomendación 1: no transfundir con hemoglobinemia ≥7g/dl a los pacientes sin sangrado activoLa estrategia de transfusión restrictiva (Hb<7g/dl) disminuyen el consumo de bolsas de sangre sin aumentar la morbilidad ni la mortalidad en la mayoría de los enfermos críticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1360">131</a>. Se debe seguir una estrategia más liberal (<9g/dl) en los pacientes con síndrome coronario agudo.No existe suficiente evidencia para recomendar una estrategia sobre otra en los pacientes con daño neurológico agudo, onco-hematológicos, ancianos o en ECMO. A falta de evidencia específica en los pacientes con COVID-19, sugerimos seguir las recomendaciones generales. Debemos tener en cuenta la importancia de gestionar correctamente un recurso escaso en épocas de crisis sanitaria.Recomendación 2: no administrar plasma por alteraciones de la coagulación sin sangrado asociadoEs frecuente observar en los pacientes con COVID-19 alteraciones de la coagulación secundarias a coagulación intravascular diseminada. Estas alteraciones se asocian a un peor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1350">129</a>.Aunque no existen estudios en pacientes con COVID-19, la administración de plasma de forma profiláctica en pacientes críticos con coagulopatía no ha demostrado mejorar la hemostasia ni ningún otro beneficio. Por otro lado, la transfusión de plasma puede conllevar riesgos como sobrecarga de líquidos, reacciones transfusionales, lesión pulmonar (TRALI) e infecciones.Debemos tener en cuenta la posibilidad de transmisión del COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1345">128</a> y la escasez de hemocomponentes en épocas de crisis sanitaria.Recomendación 3: no administrar plasma hiperinmune o inmunoglobulinas fuera de un ensayo clínicoAunque se han utilizado en varias series de pacientes, no existe evidencia de la eficacia del plasma hiperinmune ni de la inmunoglobulina intravenosa en COVID-19. La administración de plasma hiperinmune se ha utilizado en otras infecciones víricas con síndrome de distrés respiratorio con un descenso de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365">132</a>. Sin embargo, no existen estudios de calidad en COVID-19 y debemos tener en cuenta las connotaciones éticas ligadas a su uso y producción en humanos. La utilización de inmunoglobulinas puede asociarse a efectos adversos graves como anafilaxia y trombosis. Por tanto, el uso de plasma hiperinmune y de inmunoglobulinas debe quedar restringido a ensayos clínicos bien diseñados en el que se pueda valorar su eficacia y seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1370">133</a>.Grupo de trabajo de Transporte CríticoRecomendaciones «hacer»Recomendación 1: elabora un plan estratégico de transporte interhospitalario crítico, estableciendo una figura de coordinación de unidades de cuidados críticos y un plan de expansión de recursosEl transporte interhospitalario juega un papel muy relevante en la correcta distribución de recursos durante una pandemia, viéndose fácilmente desbordado. Es necesario crear un plan estratégico dirigido a este recurso, determinando factores logísticos y humanos que permitan expandir el servicio adaptándose a las necesidades durante las diferentes fases del proceso.Es necesaria una figura coordinadora central de cuidados intensivos que disponga de los recursos necesarios para conocer el estado de las camas de cuidados intensivos, con capacidad de analizar la situación, la necesidad de trasladar pacientes críticos, su priorización, su riesgo y adecuar los medios necesarios para poder realizar los traslados de una forma segura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1375">134,135</a>.Recomendación 2: minimiza el transporte de pacientes COVID-19 para evitar la diseminación de la enfermedad, diseña un plan de transporte intra e interhospitalarioEs recomendable minimizar los traslados de estos pacientes, evitando el uso de pruebas realizadas fuera de la UCI. Es necesario establecer un circuito de entrada y salida de pacientes exclusivo para estos pacientes, además de una zona de descontaminación de los equipos profesionales de traslado.Crea un protocolo de transporte interhospitalario que simplifique el proceso de traslado: unifica los contactos telefónicos, utiliza listas de comprobación (checklist), unifica la documentación de transporte e informa a la familia del riesgo que supone el propio traslado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1380">135,136</a>.Recomendación 3: evalúa el riesgo de traslado interhospitalario y, en caso de saturación de tu UCI, seleccionar el paciente con menor riesgo para el trasladoEs necesario evaluar el riesgo global del traslado y el beneficio del traslado a otro centro. El riesgo de eventos adversos (EA) secundarios al traslado de pacientes críticos se ha relacionado con diferentes aspectos, entre ellos, la gravedad clínica del paciente. Otros aspectos que influyen en el riesgo de EA son: la urgencia del traslado, personal no adecuadamente formado, el tiempo de traslado, el material no adecuado o no revisado, la logística inadecuada y la falta de comunicación entre el personal interviniente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1380">135,137,138</a>.Recomendaciones «no hacer»Recomendación 1: el traslado más rápido no siempre es el mejor, tanto en la organización como en la ejecuciónLos traslados urgentes tienen más incidencia de EA que los programados. Por otro lado, debemos saber que el trabajo en un medio móvil terrestre tiene como problema la dificultad de trabajar en movimiento. Por tanto, a pesar de la gravedad y la premura, es preferible reducir la velocidad y permitir el trabajo en la cabina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1380">135,137</a>.Recomendación 2: no olvidar la seguridad del paciente en todo su proceso, desde la planificación hasta la llegada del paciente a su destinoEl transporte de pacientes complejos supone numerosos retos. Es necesario prestar atención a los puntos en los que hay más riesgo de eventos adversos, como la disponibilidad del material necesario (baterías, oxígeno, perfusiones), prevenir desconexiones accidentales, adecuada transmisión de información, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1400">139</a>.Recomendación 3: no trasladar al paciente sin estabilizarlo previamente y sin evaluar su riesgo de trasladoLos pacientes con neumonía por COVID-19 pueden estar gravemente hipoxémicos y pueden deteriorarse gravemente durante el proceso de traslado. El traslado de pacientes profundamente hipoxémicos sin soporte cardiorrespiratorio con ECMO a centros referentes en esta terapia se ha relacionado con mortalidad, razón por la cual debamos extremar las precauciones con este tipo de pacientes, estabilizando previamente, evaluando su riesgo y adecuar el medio de traslado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1405">140–142</a>.DiscusiónEstas recomendaciones para el tratamiento de los pacientes críticos con COVID-19 han sido elaboradas de forma urgente y señalan los aspectos que se han considerado más importantes.Con ellas buscamos dar unas orientaciones clave en un momento en el que la novedad y la urgencia están motivando una alta variabilidad en la forma de adaptar la actividad cotidiana a la pandemia. Por un lado, se indican acciones que se aconseja realizar en base a la evidencia disponible. Paralelamente se propone la suspensión, la reducción o la no utilización de prácticas que no aportan beneficios. Este aspecto redundará en la seguridad clínica de los pacientes y en un consumo racional de los recursos.Este documento tiene limitaciones, fundamentalmente derivadas de la falta de conocimiento profundo de esta enfermedad y de la urgencia con la que están publicando los artículos científicos. La experiencia adquirida y los resultados de futuras investigaciones clínicas condicionarán que algunas de las recomendaciones puedan ser modificadas o eliminadas y que se incorporen otras nuevas.En resumen, las recomendaciones para la COVID-19 elaboradas por SEMICYUC pretenden ser una herramienta útil tanto para gestionar la organización, como el tratamiento de la infección por coronavirus. No obstante, la situación de pandemia es dinámica y las recomendaciones tendrán que ser adaptadas a la situación cambiante en la que actualmente nos encontramos.Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1368803" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1258246" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1368804" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1258245" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Metodología de las recomendaciones" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Encargo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Búsqueda bibliográfica y redacción de las recomendaciones" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:15 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Grupo de trabajo de Bioética" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Grupo de trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y Reanimación Cardiopulmonar" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Grupo de trabajo de Cuidados Intensivos Nefrológicos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Grupo de trabajo de Donación y Trasplantes" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Grupo de trabajo de Enfermedades Infecciosas y Sepsis" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Grupo de trabajo de Evaluación de Tecnologías y Metodología de la Investigación" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Grupo de trabajo de Insuficiencia Respiratoria Aguda" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Grupo de trabajo de Metabolismo y Nutrición" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Grupo de trabajo de Neurointensivismo y Trauma" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Grupo de trabajo de Planificación, Organización y Gestión" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Grupo de trabajo de Sedación, Analgesia y Delirium" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Grupo de trabajo de Formación y Simulación Clínica" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Grupo de trabajo de Toxicología" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Grupo de trabajo de Transfusiones y Hemoderivados" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Grupo de trabajo de Transporte Crítico" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-04-01" "fechaAceptado" => "2020-04-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1258246" "palabras" => array:5 [ 0 => "COVID-19" 1 => "Coronavirus" 2 => "Paciente crítico" 3 => "Recomendaciones" 4 => "Unidad de cuidados intensivos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1258245" "palabras" => array:5 [ 0 => "COVID-19" 1 => "Coronavirus" 2 => "Critical patient" 3 => "Recommendations" 4 => "Intensive care unit" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El 11 de marzo de 2020 el director general de la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la enfermedad causada por el SARS-CoV-2 (COVID-19) como una pandemia. La propagación y evolución de la pandemia está poniendo a prueba los sistemas sanitarios de decenas de países, y ha dado lugar a una miríada de artículos de opinión, planes de contingencia, series de casos e incipientes ensayos. Abarcar toda esta literatura es complejo. De forma breve y sintética, en la línea de las anteriores recomendaciones de los Grupos de Trabajo, la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) ha elaborado esta serie de recomendaciones básicas para la asistencia a pacientes en el contexto de la pandemia." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "On March 11, 2020, the Director-General of the World Health Organization (WHO) declared the disease caused by SARS-CoV-2 (COVID-19) as a pandemic. The spread and evolution of the pandemic is overwhelming the healthcare systems of dozens of countries and has led to a myriad of opinion papers, contingency plans, case series and emerging trials. 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Paz Fuset Cabanes (Hospital Universitario Bellvitge, Hospitalet de Llobregat) y Lluis Zapata Fenor (Hospital Sant Pau, Barcelona). Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Nefrológicos: Manuel García Montesinos de la Peña (Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona); Ana Ortega Montes (Hospital Montecelo, Pontevedra); Ana Navas Pérez (Hospital Corporació Sanitària Parc Taulí, Sabadell) y María Dolores Arias Verdú (Hospital Carlos Haya, Málaga). Grupo de Trabajo de Donación y Trasplantes: Teresa Pont Castellana (Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona); Enrique Maraví Poma (Complejo Hospitalario de Navarra, Hospital Virgen del Camino, Pamplona); Juan José Rubio Muñoz (Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda) y Francisco del Río Gallegos (Coordinación Autonómica de Trasplantes, Madrid. Hospital Clínico San Carlos, Madrid). Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas y Sepsis: Mercedes Catalán González (Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid) y Emili Díaz Santos (Hospital Universitario Parc Taulí, Sabadell). Grupo de Trabajo de Evaluación de Tecnologías y Metodología de la Investigación: David Iglesias Posadilla (Hospital Universitario de Burgos, Burgos) y María Riera Sagrera (Hospital Universitario Son Espases, Palma). Grupo de Trabajo de Insuficiencia Respiratoria Aguda: Claudia Vera-Ching (Hospital Universitario Dr. Josep Trueta, Gerona). Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición: Carolina Lorencio (Hospital Dr. Josep Trueta, Girona) y Carlos González Iglesias (Hospital de Barbastro, Barbastro). Grupo de Trabajo de Neurointensivismo y Trauma: Marylin Riveiro Vilaboa (Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona) y Pedro Enríquez Giraudo (Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid). Grupo de Trabajo de Planificación, Organización y Gestión: José Carlos Igeño Cano (Hospital San Juan de Dios, Córdoba); M. Cruz Martín (Hospital Universitario de Torrejón); Josep Trenado (Hospital Universitario Mutua Terrassa); María Riera Sagrera (Hospital Universitari Son Espases, Palma); Juan Carlos Montejo (Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid) y Manuel Sánchez Sánchez (Hospital Universitario La Paz, Madrid). Grupo de Trabajo de Sedación, Analgesia y Delirio: Carola Giménez-Esparza Vich (Hospital Vega Baja, Orihuela). Grupo de Trabajo de Formación y Simulación Clínica: Jesús Priego Sanz (Complejo Hospitalario Universitario de Ourense, Ourense); María Jesús Broch Porcar (Hospital Universitario La Fe, Valencia); Miguel Valdivia de la Fuente (Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda); M. 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Junta Directiva: Ricard Ferrer Roca (presidente); Álvaro Castellanos Ortega (vicepresidente); Josep Trenado Álvarez (secretario); Virginia Fraile Gutiérrez (vicesecretaria); Manuel Herrera Gutiérrez (presidente del comité científico); Paula Ramírez Galleymore (vicepresidenta del comité científico); Pedro Rascado Sedes (vocal representante de las sociedades autonómicas y territoriales); Leire López de la Oliva Calvo (vocal representante de los médicos en formación) y María Cruz Martín Delgado (presidenta anterior)." 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En el contexto actual es dif&#237;cil mantener unos est&#225;ndares de calidad como los que ofrec&#237;amos hace apenas 2 semanas&#46; Todos los hospitales espa&#241;oles han desarrollado protocolos cl&#237;nicos basados en los incipientes estudios sobre la atenci&#243;n al coronavirus&#46; La variabilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica puede afectar a la morbilidad y la mortalidad y&#44; ante escenarios cambiantes&#44; es dif&#237;cil de controlar&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las dificultades actuales&#44; en la l&#237;nea con proyectos previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#44; la SEMICYUC ha elaborado una serie de recomendaciones para guiar a los profesionales que atienden a los pacientes cr&#237;ticos durante la pandemia&#46; Se han elaborado un plan de contingencia&#44; unas recomendaciones &#233;ticas&#44; gu&#237;as sobre sistemas de ventilaci&#243;n no invasiva y sobre transporte cr&#237;tico necesarias en este contexto de sobrecarga y necesidad de redistribuir recursos y pacientes&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de mejorar la asistencia al paciente cr&#237;tico con COVID-19&#44; los Grupos de Trabajo &#40;GT&#41; de la SEMICYUC han elaborado una serie de recomendaciones b&#225;sicas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodolog&#237;a de las recomendaciones</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Encargo</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la rapidez con la que se desarrollan los acontecimientos&#44; la Junta Directiva de la SEMICYUC en febrero de 2020 inst&#243; a los coordinadores de los GT a elaborar&#44; mediante la creaci&#243;n de grupos <span class="elsevierStyleItalic">ad hoc&#44;</span> una serie de recomendaciones b&#225;sicas de acciones a &#171;hacer&#187; y a &#171;no hacer&#187;&#44; con la premisa de estar elaboradas en menos de una semana&#46; Dos miembros fueron elegidos para coordinar la tarea&#44; ordenarlas y evitar duplicidades&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">B&#250;squeda bibliogr&#225;fica y redacci&#243;n de las recomendaciones</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elaboraci&#243;n de estas recomendaciones cada grupo ha realizado una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica de la que han salido un n&#250;mero variable de recomendaciones&#44; de las que se seleccionaron las 3 acciones m&#225;s relevantes a llevar a cabo y las 3 a evitar&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; se presentan las recomendaciones b&#225;sicas para el tratamiento de los pacientes cr&#237;ticos ante la pandemia por coronavirus causante de COVID-19 de la SEMICYUC&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Grupo de trabajo de Bio&#233;tica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones &#171;hacer&#187;</span></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 1&#58; toma de decisiones de limitaci&#243;n de tratamientos de soporte vital&#44; de acuerdo a la gravedad y a la necesidad de recursos en situaci&#243;n de epidemia atendiendo a la justicia distributiva</span></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adecuaci&#243;n de tratamientos de soporte vital es una decisi&#243;n cl&#237;nica frecuentemente tomada en las unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; para evitar la obstinaci&#243;n terap&#233;utica y los tratamientos f&#250;tiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En situaci&#243;n de epidemia&#44; adem&#225;s de tener presentes los hechos cl&#237;nicos y los valores del paciente&#44; se contemplar&#225;n los recursos disponibles y el coste de oportunidad por un principio de justicia distributiva maximizando el bien com&#250;n para el mayor n&#250;mero de personas&#46; La dificultad de estas decisiones contempla el que sean preferiblemente tomadas en equipo siguiendo las recomendaciones de las sociedades cient&#237;ficas e incluso con la participaci&#243;n del comit&#233; de &#233;tica asistencial si fuera necesario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 2&#58; la informaci&#243;n al paciente y a sus familiares durante la epidemia se considerar&#225; un pilar fundamental en la atenci&#243;n cl&#237;nica en la UCI</span></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos en que los contactos sean positivos y&#47;o est&#233;n tambi&#233;n en situaci&#243;n de aislamiento se establecer&#225;n estrategias de comunicaci&#243;n&#44; como puede ser por v&#237;a telef&#243;nica&#44; que garanticen la informaci&#243;n diaria y veraz del estado de salud de su familiar ingresado en la UCI&#46; El titular del derecho de la informaci&#243;n es el paciente y en caso de incapacidad para comprender o decidir sobre su estado de salud&#44; su familiar o representante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 3&#58; la seguridad del profesional sanitario es una obligaci&#243;n &#233;tica en situaci&#243;n de epidemia</span></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales sanitarios atender&#225;n a los pacientes cr&#237;ticos con COVID-19 con las medidas de protecci&#243;n recomendadas por las organizaciones sanitarias y las sociedades cient&#237;ficas&#44; y es una obligaci&#243;n &#233;tica protegerse para no ser vectores de la enfermedad en otros pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones &#171;no hacer&#187;</span></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 1&#58; no podr&#225; ser divulgada informaci&#243;n del paciente fuera del entorno sanitario sin consentimiento del paciente o sus representantes</span></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intimidad del paciente es un valor a proteger siempre y en situaciones de epidemia tambi&#233;n&#44; exceptuando requerimientos de informaci&#243;n justificados por un tema de salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Los profesionales sanitarios con dedicaci&#243;n durante el ingreso en la UCI&#44; proteger&#225;n la confidencialidad&#46; La utilizaci&#243;n de datos cl&#237;nicos para su divulgaci&#243;n precisa del previo consentimiento del paciente o su representante&#44; en caso de incapacidad&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 2&#58; no tomar decisiones cl&#237;nicas ni realizar procedimientos sin el consentimiento informado del paciente o sus familiares</span></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos de uso compasivo han de ser administrados informando al paciente o sus representantes de su falta de evidencia actual&#44; probables efectos secundarios y posibilidades de &#233;xito que justifican la recomendaci&#243;n cl&#237;nica en situaciones de epidemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 3&#58; los profesionales sanitarios no abandonar&#225;n al paciente en situaci&#243;n de aislamiento&#44; durante los cuidados b&#225;sicos ni en las labores de acompa&#241;amiento</span></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales que atienden a los pacientes en aislamiento de contacto por su enfermedad infecciosa&#44; lo atender&#225;n con las medidas de protecci&#243;n indicadas todas las veces que sea precisa su atenci&#243;n&#44; explic&#225;ndoles la justificaci&#243;n de restricci&#243;n de visitas y atendiendo sus necesidades y cuidados necesarios&#46; Se favorecer&#225; el acompa&#241;amiento familiar cuando la situaci&#243;n epidemiol&#243;gica lo permita y en las condiciones de aislamiento protector que est&#233; recomendado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Grupo de trabajo de Cuidados Intensivos Cardiol&#243;gicos y Reanimaci&#243;n Cardiopulmonar</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones &#171;hacer&#187;</span></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 1&#58; monitoriza las enzimas cardiacas para valorar el da&#241;o mioc&#225;rdico&#44; as&#237; como el QTc en caso de combinaci&#243;n de antirretrovirales e hidroxicloroquina</span></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos agentes alargan el QTc en distinto grado e interfieren en las v&#237;as metab&#243;licas de eliminaci&#243;n&#44; por lo que se debe vigilar la aparici&#243;n de posibles efectos sin&#233;rgicos sobre el alargamiento del QTc&#46; Asegurar unos niveles correctos de K y Mg para evitar una mayor toxicidad de estos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Si el paciente presenta elevaci&#243;n de enzimas cardiacas se debe realizar una ecocardiograf&#237;a a pie de cama&#44; para descartar alteraciones de la contractilidad mioc&#225;rdica o la presencia de derrame peric&#225;rdico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Se aconseja descartar otras alteraciones cardiol&#243;gicas que puedan estar contribuyendo al cuadro cl&#237;nico del paciente&#46; Se deben adoptar las medidas de protecci&#243;n del equipo y de la sonda para evitar la contaminaci&#243;n a otros pacientes&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 2&#58; la reanimaci&#243;n cardiopulmonar &#40;RCP&#41; en COVID-19 se debe iniciar solo con compresiones&#44; analizar el ritmo y es imprescindible mantener el equipo de protecci&#243;n individual &#40;EPI&#41;</span></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la RCP siempre existe la posibilidad de que los reanimadores se expongan a fluidos corporales y que los procedimientos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; la intubaci&#243;n traqueal&#44; la ventilaci&#243;n o las propias compresiones tor&#225;cicas&#41; puedan generar un aerosol infeccioso que pueda favorecer la transmisi&#243;n entre los implicados en la misma&#46; En estas condiciones se considera imprescindible extremar la protecci&#243;n con los EPI recomendados y disponer de un personal sanitario entrenado tanto en la colocaci&#243;n como en la retirada de los EPI para evitar una posible autocontaminaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a>&#46; La r&#225;pida recuperaci&#243;n de circulaci&#243;n tras la desfibrilaci&#243;n puede evitar la aplicaci&#243;n otras maniobras de resucitaci&#243;n m&#225;s invasivas&#44; evitando tambi&#233;n la generaci&#243;n de part&#237;culas aerosolizadas con capacidad infecciosa que puedan favorecer la transmisi&#243;n entre el personal sanitario que atiende la reanimaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 3&#58; en caso de parada cardiaca &#40;PCR&#41; en pacientes ventilados en dec&#250;bito prono&#44; inicia maniobras de RCP modificadas y adaptadas a esta situaci&#243;n</span></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una situaci&#243;n especial con una evidencia escasa&#46; El empleo de compresiones tor&#225;cicas reversas en pacientes en dec&#250;bito prono se ha descrito sobre todo en pacientes del &#225;mbito quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; pero podr&#237;a ser empleado en pacientes con COVID-19 ventilados en prono&#46; Para la desfibrilaci&#243;n en este escenario la localizaci&#243;n de los parches adhesivos que mejor favorece el vector de despolarizaci&#243;n generado por el desfibrilador seguir&#237;a siendo la convencional &#40;subclavicular derecha&#47;apical izquierda&#41;&#46; Si no fuese posible&#44; la localizaci&#243;n antero-posterior &#40;precordio izquierdo&#47;subescapular izquierdo&#41;&#44; latero-lateral o dorsal izquierdo&#47;apicolateral izquierdo de los parches autoadhesivos son alternativas factibles que pueden facilitar el abordaje de la desfibrilaci&#243;n en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones &#171;no hacer&#187;</span></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 1&#58; no administrar amiodarona junto con cloroquina o lopinavir&#47;ritonavir por alto riesgo de efectos adversos</span></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de amiodarona conjuntamente con cloroquina o lopinavir&#47;ritonavir presenta el riesgo de acumulaci&#243;n de la primera debido a que estos antiretrovirales interfieren en la v&#237;a de aclaramiento de la misma al inhibir isoformas de P450<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#40;FDA&#41; recomienda un control plasm&#225;tico en el caso de administraci&#243;n aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En el manejo de las arritmias supraventriculares se puede intentar una cardioversi&#243;n &#40;farmacol&#243;gica&#44; el&#233;ctrica u ambas de forma secuencial&#41; si la arritmia es de nueva aparici&#243;n&#44; y en funci&#243;n de la situaci&#243;n hemodin&#225;mica&#46; Una segunda estrategia&#44; ser&#237;a el control de la frecuencia con los betabloqueantes y la digoxina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Se recomienda el uso de betabloqueantes &#946;1 selectivos de corta duraci&#243;n&#46; Es conveniente explorar las posibles interacciones de todos aquellos f&#225;rmacos que puedan tener un efecto cronotropo negativo&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 2&#58; no iniciar soporte extracorporeal membrane oxygenation &#40;ECMO&#41; sin estudio ecocardiografico previo para valorar la funci&#243;n cardiaca</span></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda valorar la funci&#243;n cardiaca mediante ecocardiograf&#237;a antes de iniciar un soporte ECMO para poder escoger la modalidad m&#225;s adecuada &#40;VV o VA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La indicaci&#243;n de ECMO ha de ser muy rigurosa y ajustada a la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#44; pues una indicaci&#243;n no adecuada podr&#237;a significar el fracaso de la terapia y un importante consumo de recursos&#46; El empleo de la ECMO en la pandemia actual es muy escaso&#44; por lo que su indicaci&#243;n ha de individualizarse y ajustarla a la realidad del momento&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 3&#58; La estrategia &#171;o&#237;r-sentir&#187;&#44; para valorar la respiraci&#243;n&#44; no ha de emplearse durante la RCP en el paciente COVID-19 &#40;presunto o confirmado&#41;</span></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda buscar signos de vida&#44; respiraci&#243;n normal o&#44; si se est&#225; entrenado&#44; pulso carot&#237;deo&#46; En caso de duda&#44; tras pedir ayuda y comunicar la situaci&#243;n de sospecha de parada cardiaca en paciente COVID-19 &#40;presunto o confirmado&#41;&#44; iniciar maniobras de resucitaci&#243;n solo con compresiones tor&#225;cicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Cualquier manipulaci&#243;n y&#47;o intervenci&#243;n sobre la v&#237;a a&#233;rea de un paciente COVID-19 debe ser realizada por personal sanitario experto y con competencia demostrada en el manejo avanzado de la v&#237;a a&#233;rea&#46; Adem&#225;s&#44; deber&#225;n utilizarse aquellos dispositivos de v&#237;a &#225;erea para los que se ha recibido entrenamiento con el objetivo de minimizar cualquier tipo de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Grupo de trabajo de Cuidados Intensivos Nefrol&#243;gicos</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones &#171;hacer&#187;</span></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 1&#58; realiza un reconocimiento precoz de los factores de riesgo de lesi&#243;n renal aguda &#40;LRA&#41;</span></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n precoz de pacientes con riesgo de LRA puede ayudar a implementar intervenciones para evitar o reducir la aparici&#243;n o progresi&#243;n de LRA&#46; Los factores de riesgo asociados a LRA en pacientes con COVID-19 son similares al resto de la poblaci&#243;n de la UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#58; pacientes ancianos&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; enfermedad renal cr&#243;nica previa&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica e insuficiencia cardiaca&#44; <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> al ingreso y f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 2&#58; monitoriza estrechamente la funci&#243;n renal</span></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de LRA en pacientes ingresados con COVID-19 a&#250;n no est&#225; bien establecida&#44; pero oscila del 0&#44;1 al 29&#37;&#46; El desarrollo de LRA est&#225; asociado a un aumento de la mortalidad que puede llegar al 91&#37; en caso de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41; con LRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; La etiopatogenia comprende 3 aspectos&#58; 1&#41; Se infiere que el nuevo coronavirus se une al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 &#40;ACE2&#41; causando da&#241;o al t&#250;bulo renal que expresa altamente la ACE2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#59; 2&#41; Da&#241;o inmunomediado <span class="elsevierStyleItalic">&#40;pulmonary-renal crosstalk&#41;</span> por las interrelaciones bien descritas entre el SDRA y la LRA en relaci&#243;n con los mediadores inflamatorios y la lesi&#243;n tubular renal&#44; y 3&#41; LRA ya conocida por isquemia tubular y los nuevos mecanismos descritos de apoptosis y estr&#233;s mitocondrial en pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> o hipovolemia&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 3&#58; ajusta la dosis de f&#225;rmacos en pacientes con LRA con especial atenci&#243;n en tratamientos dirigidos contra el COVID-19</span></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de hidroxicloroquina debe ajustarse con filtrado glomerular &#40;FG&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46; En pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; di&#225;lisis peritoneal o t&#233;cnicas continuas de reemplazo renal se debe administrar entre el 25 y el 50&#37; de la dosis&#46; Se debe monitorizar el QT en pacientes bajo tratamiento con hidroxicloroquina&#44; en especial cuando presenten un FG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min y aquellos bajo tratamiento concomitante con azitromicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Se debe ajustar la dosis IFN-&#946;1b en insuficiencia renal grave&#46; Se debe valorar la diselectrolitemia y la volemia efectiva provocada por cuadros diarreicos secundarios a lopinavir&#47;ritonavir con especial atenci&#243;n en pacientes con LRA&#46; El remdesivir est&#225; contraindicado en FG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min o en t&#233;cnicas de depuraci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;TDE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones &#171;no hacer&#187;</span></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 1&#58; no demorar las terapias de depuraci&#243;n extracorp&#243;rea</span></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la escasa literatura publicada&#44; la proporci&#243;n de pacientes con COVID-19 que requieren TDE var&#237;a del 1&#44;5 al 9&#37;&#46; Esta proporci&#243;n asciende al 5&#44;6-23&#37; en los pacientes con enfermedad grave que ingresan en la UCI con COVID-19&#46; Se debe considerar las TDE en pacientes con KDIGO 2 o superior y en especial aquellos con elevado aumento del balance h&#237;drico y SDRA grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 2&#58; no utilizar nefrot&#243;xicos en pacientes cr&#237;ticos salvo que sea imprescindible o que no puedan ser sustituidos por f&#225;rmacos similares sin eventos adversos renales</span></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos representan del 20-30&#37; de la LRA&#46; Especial consideraci&#243;n en pacientes con COVID-19 que hayan realizado tratamiento con AINE o reciban ciertos antimicrobianos nefrot&#243;xicos por coinfecci&#243;n o superinfecci&#243;n bacteriana&#46; La recomendaci&#243;n incluye la no utilizaci&#243;n de almidones en la resucitaci&#243;n con fluidos&#46; Se debe limitar la exposici&#243;n a estos agentes siempre que sea posible y sopesar el riesgo de desarrollar o empeorar la LRA siempre que existan terapias o procedimientos alternativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 3&#58; no infraestimar la LRA en el contexto de infecci&#243;n por SARS-CoV-2 en su evoluci&#243;n a largo plazo</span></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen datos sobre la recuperaci&#243;n a largo plazo de la funci&#243;n renal tras presentar LRA en el contexto de la infecci&#243;n por COVID-19&#44; por lo que se recomienda la revaloraci&#243;n de la funci&#243;n renal de 3 a 6 meses tras el alta&#46; El objetivo es determinar su grado de recuperaci&#243;n y poder establecer medidas de rehabilitaci&#243;n y protecci&#243;n renal que mejore su pron&#243;stico a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Grupo de trabajo de Donaci&#243;n y Trasplantes</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones &#171;hacer&#187;</span></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 1&#58; prioriza los potenciales donantes &#243;ptimos en muerte encef&#225;lica y asistolia controlada&#44; en los hospitales de las &#225;reas m&#225;s afectadas</span></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los hospitales de las &#225;reas m&#225;s afectadas puede ser necesario priorizar determinados procesos de donaci&#243;n como son los dependientes de donantes &#243;ptimos por criterios de edad &#40;menores de 60 a&#241;os&#41; y ausencia de comorbilidades que pueden afectar a la viabilidad y las expectativas de supervivencia del injerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Han de considerarse tanto potenciales donantes en muerte encef&#225;lica&#44; como en asistolia controlada&#46; En este escenario epidemiol&#243;gico&#44; los centros podr&#237;an considerar suspender temporalmente procesos de mayor complejidad log&#237;stica y menor probabilidad de utilizaci&#243;n de &#243;rganos&#44; como son los cuidados intensivos orientados a la donaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; la donaci&#243;n en asistolia no controlada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; en la que se a&#241;ade la imposibilidad de realizar en tiempo el cribado del donante para SARS-CoV-2 y la donaci&#243;n con donante vivo considerada una cirug&#237;a programada y no urgente en la mayor&#237;a de las ocasiones&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 2&#58; prioriza el trasplante de pacientes en situaci&#243;n cl&#237;nica de urgencia o de mayor gravedad cl&#237;nica&#44; as&#237; como con mayores dificultades de acceso al trasplante&#44; en hospitales con escenario epidemiol&#243;gico 4</span></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los hospitales que se encuentren en &#225;reas m&#225;s afectadas&#44; puede ser necesario reducir la actividad trasplantadora por la saturaci&#243;n de los servicios hospitalarios y de las UCI&#44; y en aras de garantizar la seguridad de los pacientes en el periodo postrasplante con respecto a la infecci&#243;n nosocomial y comunitaria por COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Se recomienda restringir la actividad de trasplante a pacientes que cumplan los criterios de urgencia acordados a nivel nacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; as&#237; como a pacientes en situaci&#243;n de mayor gravedad cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> o con mayores dificultades para acceder a la terapia del trasplante por sus caracter&#237;sticas inmunol&#243;gicas y&#47;o antropom&#233;tricas &#40;p&#44; ej&#46;&#44; pacientes infantiles&#44; renales hiperinmunizados&#41;&#46; En cualquier caso&#44; la decisi&#243;n de realizar cada procedimiento de trasplante debe resultar de un an&#225;lisis individualizado del riesgo de proceder con el trasplante y la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 3&#58; realiza una evaluaci&#243;n adecuada y exhaustiva de todos los potenciales donantes de &#243;rganos y tejidos con respecto a la infecci&#243;n por SARS-CoV-2&#44; as&#237; como de los potenciales receptores</span></p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el cribado se realizar&#225; la t&#233;cnica RT-PCR en una sola muestra del tracto respiratorio superior y&#47;o inferior&#46; El cribado se realizar&#225; en lavado broncoalveolar si se considera la donaci&#243;n pulmonar&#46; Si no se dan las circunstancias anteriores&#44; con objeto de evitar la fibrobroncoscopia&#44; se recomienda tomar una muestra nasofar&#237;ngea y otra orofar&#237;ngea&#46; Independientemente del tipo de muestra&#44; lo recomendable es que se obtenga en las 24 previas a la extracci&#243;n de &#243;rganos&#46; El cribado de COVID-19 debe efectuarse en los receptores&#46; Se ha de incluir en la bater&#237;a de pruebas pre-trasplante en cuanto el receptor llegue al hospital&#44; especialmente si presenta sintomatolog&#237;a compatible o alguna situaci&#243;n epidemiol&#243;gica de riesgo&#46; Si un paciente en lista de espera es caso de COVID-19&#44; se recomienda excluirlo temporalmente hasta su completa curaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones &#171;no hacer&#187;</span></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 1&#58; no olvidar considerar la posibilidad de la donaci&#243;n e intenta mantener activos y actualizados los sistemas de notificaci&#243;n de posibles donantes haci&#233;ndolo con la mayor antelaci&#243;n posible</span></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ser el trasplante una terapia esencial de los sistemas sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;43</span></a>&#44; no debe dejar de aplicarse el est&#225;ndar de considerar sistem&#225;ticamente la opci&#243;n de la donaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En la epidemia de COVID-19&#44; el proceso de donaci&#243;n es m&#225;s complejo&#58; 1&#41; posibilidad de que no se puedan trasplantar determinados &#243;rganos por saturaci&#243;n de los servicios sanitarios y cuestiones de seguridad en las &#225;reas m&#225;s afectadas&#59; 2&#41; restricciones a la movilidad de equipos extractores&#44; y 3&#41; necesidad de realizar cribado para COVID-19 tanto en el potencial donante&#44; como en el potencial receptor antes del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; La notificaci&#243;n precoz del posible donante permitir&#225; al coordinador de trasplantes&#44; completar una evaluaci&#243;n exhaustiva con respecto a COVID-19&#44; desestimando la donaci&#243;n cuando fuera oportuno y programando el cribado de modo que los resultados est&#233;n disponibles antes de la movilizaci&#243;n de los equipos extractores&#44; determinar la factibilidad log&#237;stica y humana del proceso&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 2&#58; no iniciar un proceso de donaci&#243;n sin haber garantizado la disponibilidad de medios y recursos necesarios&#44; y haber comprobado la seguridad de los potenciales receptores</span></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La notificaci&#243;n precoz de posibles donantes al coordinador de trasplantes y a la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes &#40;ONT&#41; permitir&#225; que este organismo realice con suficiente antelaci&#243;n las ofertas de los &#243;rganos potencialmente trasplantables de acuerdo a los criterios de distribuci&#243;n vigentes a nivel nacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Si la ONT no identificara receptores adecuados en hospitales que han confirmado la factibilidad de llevar a cabo el trasplante con garant&#237;as de seguridad para los potenciales receptores&#44; el proceso de donaci&#243;n podr&#225; cancelarse en el hospital donante&#46; Igualmente se debe valorar la factibilidad del proceso desde el punto de vista log&#237;stico y humano antes de iniciar el proceso&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 3&#58; no olvidar la seguridad de tu equipo aplicando las medidas habituales de prevenci&#243;n de la transmisi&#243;n del coronavirus al personal implicado en los procesos de donaci&#243;n y&#47;o trasplante</span></p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de donaci&#243;n y trasplante es eminentemente multidisciplinar&#44; con la participaci&#243;n de un n&#250;mero importante de profesionales sanitarios de diferentes disciplinas y especialidades&#46; Requiere la interacci&#243;n del personal sanitario con el potencial donante y sus familiares&#44; as&#237; como con potenciales receptores de &#243;rganos y su entorno&#46; A las medidas habituales de prevenci&#243;n de la transmisi&#243;n de la infecci&#243;n por SARS-CoV-2 al personal sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; han de sumarse medidas adicionales en el proceso de donaci&#243;n y trasplante de &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Grupo de trabajo de Enfermedades Infecciosas y Sepsis</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones &#171;hacer&#187;</span></p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 1&#58; obt&#233;n muestras nasal y far&#237;ngea o del tracto respiratorio inferior en el caso de pacientes intubados para realizar la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; de SARS-CoV-2</span></p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de COVID-19 requiere la positividad de PCR para SARS-CoV-2&#46; La muestra se obtiene inicialmente mediante un hisopo nasal o far&#237;ngea&#44; pero en casos de alta sospecha&#44; si la muestra es negativa&#44; se recomienda realizar la muestra del tracto respiratorio inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 2&#58; inicia tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico hasta descartar la posibilidad de coinfecci&#243;n bacteriana</span></p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto en la pandemia de COVID-19&#44; como en la epidemia anterior de gripe&#44; se ha constatado una incidencia no despreciable de coinfecci&#243;n&#46; En el caso de gripe ha alcanzado incluso un 20&#37;&#46; En la pandemia actual de COVID-19 este dato se desconoce&#44; pero parece justificado&#44; dada la gravedad de nuestros pacientes&#44; el inicio de tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico y una reevaluaci&#243;n posterior en funci&#243;n de los resultados microbiol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 3&#58; vigila estrechamente los efectos adversos e interacciones de los f&#225;rmacos usados ante el SARS-CoV-2</span></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no existe ning&#250;n tratamiento que pueda ser empleado en el tratamiento del SARS-CoV-2 con el respaldo de una m&#237;nima evidencia cient&#237;fica&#46; Los tratamientos que se est&#225;n administrando &#40;lopinavir&#47;ritonavir&#44; hidroxicloroquina&#44; interfer&#243;n&#44; azitromicina&#44; remdesivir&#8230;&#41; no est&#225;n exentos de efectos secundarios&#44; toxicidades e interacciones medicamentosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; En caso de que&#44; con la mejor intenci&#243;n&#44; se decida emplear cualquiera de estos tratamientos&#44; debemos ser muy cautos y vigilar m&#225;s estrechamente si cabe&#44; la evoluci&#243;n de cada paciente&#46; Ante la duda de poder estar causando da&#241;o&#44; lo m&#225;s prudente ser&#237;a suspender el tratamiento&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones &#171;no hacer&#187;</span></p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 1&#58; no dejar de cumplir los protocolos de prevenci&#243;n de infecci&#243;n relacionada con la asistencia sanitaria en la UCI &#40;Proyectos Zero&#41;</span></p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que los EPI dificultan la asistencia a nuestros pacientes&#44; debemos mantener en lo posible las medidas de los proyectos Zero &#40;Bacteriemia Zero&#44; Neumon&#237;a Zero&#44; Resistencia Zero e ITU-Zero&#41;&#44; dado los buenos resultados de dichos programas&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 2&#58; no retirar las medidas de aislamiento de un paciente altamente sospechoso de COVID-19 con una &#250;nica PCR negativa realizada sobre una muestra del tracto respiratorio superior</span></p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La baja sensibilidad de la PCR en las muestras de tracto respiratorio superior mediante hisopo nasal o far&#237;ngeo&#44; hace que&#44; en caso de que se trate de pacientes con alta sospecha cl&#237;nica de COVID-19&#44; sea necesario o bien repetir la determinaci&#243;n en una nueva muestra de tracto respiratorio superior&#44; o bien tratar de conseguir una muestra de tracto respiratorio inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 3&#58; no entrar en contacto con el paciente sin el EPI adecuado a cada paciente y situaci&#243;n seg&#250;n el protocolo de cada centro</span></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En situaciones que requieren la atenci&#243;n de m&#250;ltiples pacientes&#44; en ocasiones con actuaciones urgentes&#44; el personal asistencial no debe olvidar que una de las primeras reglas es la autoprotecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Ante un paciente con coronavirus un EPI debe incluir bata&#44; guantes&#44; protecci&#243;n ocular y mascarilla &#40;FFP2 o FFP3&#41;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Grupo de trabajo de Evaluaci&#243;n de Tecnolog&#237;as y Metodolog&#237;a de la Investigaci&#243;n</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones &#171;hacer&#187;</span></p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 1&#58; asegura una documentaci&#243;n cl&#237;nica adecuada pese a la insuficiente disponibilidad de recursos asistenciales</span></p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la existencia de una gran presi&#243;n asistencial puede dificultar el acceso a los sistemas de informaci&#243;n cl&#237;nica habituales motivada por la posible desproporci&#243;n entre los casos atendidos y los recursos disponibles&#44; debe asegurarse disponer de la documentaci&#243;n cl&#237;nica adecuada en forma de historia cl&#237;nica&#44; gr&#225;fica&#44; prescripci&#243;n y registro de medicaci&#243;n en el formato establecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 2&#58; disp&#243;n de un registro de los casos atendidos</span></p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de un registro adecuado y consensuado en los servicios de medicina intensiva es esencial&#46; Con ello es posible tener una idea de la casu&#237;stica atendida y de su evoluci&#243;n y&#44; posteriormente&#44; compartir los datos obtenidos&#44; elaborando registros de mayor tama&#241;o que pueden dar mejor informaci&#243;n global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 3&#58; administra terapias experimentales dentro de estudios y siguiendo las recomendaciones</span></p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos experimentales siempre deben aplicarse dentro de estudios o registros para analizar su eficacia y siguiendo las recomendaciones publicadas hasta el momento por parte de autoridades p&#250;blicas&#44; sociedades cient&#237;ficas o documentos de consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones &#171;no hacer&#187;</span></p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 1&#58; no incumplir las recomendaciones y documentos de consenso de las sociedades cient&#237;ficas basadas en la experiencia de pa&#237;ses que ya han respondido a la pandemia</span></p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los documentos de consenso tienen un doble objetivo&#58; por un lado&#44; administrar el mejor tratamiento que contribuya a una buena evoluci&#243;n cl&#237;nica&#59; y por otro garantizar los niveles adecuados de prevenci&#243;n y control de la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;52</span></a>&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 2&#58; no realizar traslados interhospitalarios sin coordinaci&#243;n centralizada de los mismos ni asegurando que la documentaci&#243;n cl&#237;nica esencial est&#225; disponible en el centro receptor</span></p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es esencial disponer de la informaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s relevante del paciente del centro emisor y de los datos cl&#237;nicos y terap&#233;uticos administrados durante el transporte interhospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Asimismo&#44; es imprescindible realizar la coordinaci&#243;n de los mismos de forma centralizada&#44; asegurando unos flujos adecuados desde el centro coordinador con conocimiento del estado de recursos existentes&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 3&#58; no excluir en los registros los pacientes cr&#237;ticos atendidos fuera de la UCI</span></p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n de pacientes atendidos en situaci&#243;n de presi&#243;n asistencial fuera de la UCI debe estar basada en el reconocimiento&#44; el diagn&#243;stico y el tratamiento precoz&#44; manteniendo colaboraci&#243;n con otras especialidades cl&#237;nicas e independientemente de su lugar de hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Grupo de trabajo de Insuficiencia Respiratoria Aguda</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones &#171;hacer&#187;</span></p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 1&#58; realiza una intubaci&#243;n orotraqueal &#40;IOT&#41; precoz en pacientes con insuficiencia respiratoria moderada-grave y&#47;o signos de aumento de trabajo respiratorio</span></p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con deterioro respiratorio moderado a grave&#44; que presentan aumento de trabajo respiratorio &#40;frecuencia respiratoria mayor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm&#41; y PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> menor de 200 &#40;con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> superior al 50&#37;&#41;&#44; el retraso de la IOT empeora el pron&#243;stico&#46; La decisi&#243;n de intubar debe efectuarse habiendo evaluado la recuperabilidad potencial del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 2&#58; utiliza una secuencia de IOT con inducci&#243;n r&#225;pida&#44; sin ventilaci&#243;n con bal&#243;n resucitador y protocolo de manejo de v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil prevista</span></p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#250;ltiples intentos de IOT en pacientes con insuficiencia respiratoria pueden contribuir a la aparici&#243;n de complicaciones graves en estos pacientes&#44; que ya presentan una reserva escasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; Esto&#44; asociado al uso de ventilaci&#243;n con bal&#243;n resucitador aumenta el riesgo de transmisi&#243;n al personal sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Si es imprescindible la ventilaci&#243;n con bal&#243;n resucitador se aconseja su utilizaci&#243;n con filtro de alta eficacia&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 3&#58; realiza maniobra de dec&#250;bito prono durante las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en pacientes con SDRA con PaO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#47;FiO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150&#44; valorando miorelajaci&#243;n y repitiendo ciclos hasta la mejor&#237;a</span></p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La maniobra de dec&#250;bito prono mejora la oxigenaci&#243;n y mortalidad en pacientes seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Se deben realizar ciclos de al menos 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; El uso de miorelajaci&#243;n en caso de asincron&#237;as mejora la adaptaci&#243;n a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva &#40;MVI&#41; y mejora la oxigenaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; La ventilaci&#243;n mec&#225;nica protectora &#40;volumen corriente 4-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg peso predicho&#44; presi&#243;n meseta menor de 30 y <span class="elsevierStyleItalic">driving pressure</span> menor de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41; y el uso de PEEP &#243;ptimas en pacientes con SDRA moderado-grave se asocia tambi&#233;n a menor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones &#171;no hacer&#187;</span></p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 1&#58; evita el uso de ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva &#40;VMNI&#41;&#46; En casos seleccionados puede considerarse el uso de oxigenoterapia de alto flujo como soporte respiratorio no invasivo</span></p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VMNI podr&#237;a ser generadora de aerosoles y fomentar la propagaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#59; adem&#225;s&#44; no ha demostrado beneficio en la insuficiencia respiratoria hipox&#233;mica&#44; pudiendo retrasar la IOT y aumentando la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Ante la situaci&#243;n actual puede ser necesario el uso de soporte respiratorio no invasivo&#44; en cuyo caso se prefiere el uso de gafas nasales de alto flujo &#40;GNAF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; En caso de VMNI&#44; priorizar dispositivos de doble rama&#46; En caso de deterioro cl&#237;nico&#44; no retrasar la IOT e inicio de la VMNI&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 2&#58; no utilizar medicamentos nebulizados&#44; en caso de ser necesario utilizar malla vibrante para evitar la dispersi&#243;n de part&#237;culas</span></p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nebulizadores generan part&#237;culas de aerosol del tama&#241;o de 1-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m que pueden transportar bacterias y virus&#46; El riesgo de transmisi&#243;n de infecci&#243;n a trav&#233;s de n&#250;cleos de gotitas y aerosoles puede aumentar durante los tratamientos con nebulizador debido al potencial de generar un alto volumen de aerosoles respiratorios que pueden ser propulsados a una distancia mayor que en el patr&#243;n de dispersi&#243;n natural&#46; Se recomienda utilizar dispositivos de malla vibrante con pipeta bucal o mascarilla limitando la dispersi&#243;n poniendo encima una mascarilla quir&#250;rgica&#46; Tambi&#233;n&#44; si es posible&#44; se priorizar&#225; la terapia inhalada con dispositivos <span class="elsevierStyleItalic">metered dose inhaler</span> &#40;MDI&#41; y c&#225;mara espaciadora&#46; Se desaconsejan los sistemas <span class="elsevierStyleItalic">jet</span> por la mayor capacidad de dispersi&#243;n de part&#237;culas al ambiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;66</span></a>&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 3&#58; no hay evidencia de utilizar un &#250;nico ventilador para varios pacientes&#44; as&#237; como del uso maniobras de prono en pacientes no intubados</span> &#40;&#171;awake prono&#187;&#41;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de un &#250;nico ventilador para varios pacientes no es recomendable debido a que la distribuci&#243;n de vol&#250;menes puede ser desigual&#44; la monitorizaci&#243;n de la mec&#225;nica pulmonar y de otras variables no es posible &#40;comprometiendo la seguridad&#41;&#44; no permite un manejo individualizado&#44; no es posible optimizar la PEEP y la respuesta y la evoluci&#243;n de cada paciente al tratamiento no es uniforme&#44; lo que puede condicionar la asistencia ofrecida con distribuci&#243;n desigual&#44; entre otros aspectos&#46; Por lo tanto&#44; no se recomienda su uso mientras haya disponible cualquier otra terapia cl&#237;nicamente probada&#44; eficaz y segura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a>&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco hay evidencia del beneficio del dec&#250;bito prono frente a otras estrategias con evidencia cient&#237;fica en pacientes no intubados&#44; existiendo &#250;nicamente estudios de casos&#46; Esta maniobra solo es posible en pacientes colaboradores y con autonom&#237;a para girarse&#44; por cuestiones de seguridad&#46; Si se realiza&#44; es necesaria una monitorizaci&#243;n estrecha del paciente&#44; teniendo en cuenta que no debe retrasar la IOT y la VMl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Grupo de trabajo de Metabolismo y Nutrici&#243;n</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones &#171;hacer&#187;</span></p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 1&#58; monitoriza el fosfato de forma estrecha desde el ingreso&#44; suplementar con tiamina e introducir la nutrici&#243;n de forma m&#225;s progresiva&#44; dado el alto riesgo de realimentaci&#243;n</span></p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe identificar y prevenir el s&#237;ndrome de realimentaci&#243;n en los pacientes COVID-19 o que han recibido un aporte energ&#233;tico bajo durante m&#225;s de 5 d&#237;as&#46; La caracter&#237;stica bioqu&#237;mica principal es la hipofosfatemia&#44; pero puede presentarse junto a balances de sodio y de fluidos anormales&#44; d&#233;ficit de tiamina&#44; hipopotasemia&#44; hipomagnesemia y con cambios en el metabolismo de la glucosa&#44; prote&#237;nas y grasas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a>&#46; Su prevenci&#243;n requiere corregir los disbalances hidro-electrol&#237;ticos&#44; suplementar con vitaminas como la tiamina e iniciar la nutrici&#243;n con un aporte cal&#243;rico-proteico bajo&#44; aumentando el aporte cada 72-96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h si no empeora la hipofosfatemia hasta alcanzar los requerimientos habituales ajustados a cada fase de evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">70&#8211;72</span></a>&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 2&#58; calcula los requerimientos cal&#243;ricos&#47;proteicos seg&#250;n fase de evoluci&#243;n y considera calor&#237;as no nutricionales&#46; Si no se consigue el 60&#37; al 4&#46;&#176; d&#237;a&#44; inicia nutrici&#243;n parenteral &#40;NP&#41; complementaria</span></p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las necesidades nutricionales del paciente cr&#237;tico van cambiando y se deben ajustar en funci&#243;n de la fase de la enfermedad en la que se encuentre&#44; a pesar del exceso de trabajo en situaci&#243;n de pandemia&#46; En este tipo de pacientes&#44; el principal problema ser&#225; alcanzar las necesidades cal&#243;rico-proteicas &#250;nicamente por v&#237;a enteral&#44; siendo necesario si no se alcanza el 60&#37; de los requerimientos al 4&#46;&#176; d&#237;a de evoluci&#243;n&#44; recurrir a la NP complementaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Una administraci&#243;n excesiva de calor&#237;as puede conducir a disfunci&#243;n hep&#225;tica y enfermedad del h&#237;gado graso no alcoh&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#44; es por ello que debemos tener en cuenta los aportes cal&#243;ricos no nutricionales &#40;glucosa&#44; propofol&#44; citrato&#44; etc&#46;&#41; y as&#237; evitar el &#171;nutritrauma&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 3&#58; usa insulinoterapia r&#225;pida combinado con lenta &#40;2 veces al d&#237;a&#41; con el objetivo de mantener glucemias &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y evita al m&#225;ximo la variabilidad gluc&#233;mica e hipoglucemia</span></p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperglucemia de estr&#233;s est&#225; asociada de forma independiente con la mortalidad en el paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; Debemos mantener un valor de glucemia por debajo de 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y si es posible pr&#243;ximo a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl iniciando tratamiento con insulina cuando la glucemia supere 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Se recomienda evitar tanto la hipoglicemia como la variabilidad gluc&#233;mica por su importante repercusi&#243;n en la morbimortalidad del paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de insulinas lentas cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; nos pueden ayudar en el manejo de la hiperglicemia de estr&#233;s evitando hipoglicemias y disminuir la necesidad de iniciar perfusi&#243;n de insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> dada la escasez de bombas y el exceso de trabajo del personal sanitario&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones &#171;no hacer&#187;</span></p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 1&#58; no se deben administrar f&#243;rmulas con alto contenido lip&#237;dico si existe hipertrigliceridemia &#40;TG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; en relaci&#243;n con la grave inflamaci&#243;n</span></p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertrigliceridemia de estos pacientes es causada por la inflamaci&#243;n severa que presentan&#44; y agravada por una dosis excesiva de l&#237;pidos en la NP o por una supresi&#243;n inducida por f&#225;rmacos de lipoprote&#237;na lipasa o estimulaci&#243;n de lipog&#233;nesis inducida por un exceso en la ingesti&#243;n de hidratos de carbono&#46; Por lo tanto&#44; la hipertrigliceridemia en pacientes COVID-19 puede empeorar por el desequilibrio entre la administraci&#243;n de grasa y la capacidad de eliminaci&#243;n de grasa en plasma&#46; Bas&#225;ndose en la recomendaci&#243;n de expertos&#44; la dosis recomendada de l&#237;pidos est&#225; entre 0&#44;7 y 1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#237;a o entre el 25 y el 40&#37; del aporte cal&#243;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#44; y debe de reducirse en los casos en los que los niveles de trigliceridos en plasma sean superiores a los 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 2&#58; no retrasar ni interrumpir la nutrici&#243;n enteral &#40;NE&#41; por el solo hecho de que el paciente precise posici&#243;n de dec&#250;bito prono o miorelajaci&#243;n</span></p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilaci&#243;n en dec&#250;bito prono no contraindica la nutrici&#243;n v&#237;a enteral&#46; En un estudio prospectivo no encontraron mayor incidencia de complicaciones digestivas ni respiratorias respecto a la posici&#243;n supina y recomendaron la elevaci&#243;n del cabecero a 25&#176; durante la VMI en dec&#250;bito prono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; En otro estudio prospectivo en pacientes ventilados en dec&#250;bito prono con relajaci&#243;n&#44; concluyen que la NE es factible&#44; segura y no se asocia a mayor riesgo de complicaciones gastrointestinales ni de neumon&#237;a por broncoaspiraci&#243;n siempre que se realice una estrecha monitorizaci&#243;n de la tolerancia a la NE&#46; En ambos estudios la NE se administr&#243; a trav&#233;s de sonda nasog&#225;strica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 3&#58; no atribuir sistem&#225;ticamente las complicaciones gastrointestinales a la terapia nutricional sin descartar reacciones adversas a la polimedicaci&#243;n de estos enfermos</span></p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones gastrointestinales de la NE&#44; como aumento del residuo g&#225;strico&#44; estre&#241;imiento&#44; diarrea asociada a NE&#44; v&#243;mitos&#44; regurgitaci&#243;n&#44; dolor o distensi&#243;n abdominal y broncoaspiraci&#243;n&#44; son causa de hiponutrici&#243;n&#44; por lo que se deben identificar y tener protocolos de manejo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">82&#44;83</span></a>&#46; La diarrea es frecuente en el paciente cr&#237;tico&#44; pero solo un 10-18&#37; de los casos es secundaria a la NE&#44; siendo mayoritariamente multifactorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; Revisar la polimedicaci&#243;n que reciben estos enfermos e incluso investigar posibles causas infecciosas&#44; permite descartar que la dieta enteral sea responsable de la diarrea y evitar la suspensi&#243;n de la misma de forma innecesaria&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Grupo de trabajo de Neurointensivismo y Trauma</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones &#171;hacer&#187;</span></p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 1&#58; la evaluaci&#243;n de pacientes con trauma grave o neurocr&#237;tico debe efectuarse tomando las medidas adecuadas</span></p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las situaciones de pandemias resultan en un n&#250;mero importante de pacientes cr&#237;ticos que afectan a los sistemas de salud&#46; En este contexto&#44; la asistencia de un paciente con trauma grave o neurocr&#237;tico debe efectuarse con las precauciones adecuadas acorde a las caracter&#237;sticas del paciente &#40;bata&#44; distancia&#8230;&#41;&#44; pero manteniendo las prioridades y los objetivos en su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 2&#58; en el diagn&#243;stico diferencial de la cefalea&#44; adem&#225;s de COVID-19&#44; incluye causas estructurales&#44; infecciosas y vasculares</span></p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cefalea es uno de los s&#237;ntomas referidos en la infecci&#243;n por COVID-19&#46; En las series publicadas&#44; se ha descrito su presencia hasta en el 8&#37; de los pacientes con COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; La anamnesis deber&#237;a incluir s&#237;ntomas y signos que nos permitan descartar lesiones estructurales&#44; infecciosas junto a hemorragia subaracnoidea y&#47;o hemorragia intraparenquimatosa como posibles causas etiol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46;</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 3&#58; elabora un plan de actuaci&#243;n que incluya coordinaci&#243;n con centro de referencia&#44; as&#237; como traslados intrahospitalarios</span></p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La planificaci&#243;n de la asistencia y triaje debe considerar la derivaci&#243;n de los pacientes traum&#225;ticos y neurocr&#237;ticos&#46; Se procurar&#225; preservar la capacidad de los hospitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; En caso de efectuar traslados intrahospitalarios a radiodiagn&#243;stico o a quir&#243;fano&#44; se aconseja planificar el itinerario y personal implicado&#46;</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones &#171;no hacer&#187;</span></p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 1&#58; la evaluaci&#243;n del paciente neurocr&#237;tico o con trauma grave no debe ser retrasada por descartar situaci&#243;n COVID-19</span></p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad traum&#225;tica grave o los accidentes cerebrovasculares son enfermedades tiempo-dependientes&#58; procurar una asistencia inmediata permite reducir la mortalidad y mejorar los resultados funcionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; Si hubiera sospecha de COVID-19 se deber&#237;an adoptar las medidas oportunas hasta su descarte o confirmaci&#243;n&#44; pero sin retrasar la asistencia del paciente&#46;</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 2&#58; no efectuar pruebas complementarias que impliquen desplazamientos del paciente traum&#225;tico o neurocr&#237;tico con COVID-19 y que no vayan a suponer cambios sustanciales en la actitud terap&#233;utica</span></p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la asistencia del paciente traum&#225;tico o neurocr&#237;tico con COVID-19 se procurar&#225; realizar las pruebas complementarias que sean precisas&#44; pero se evitar&#225; el traslado y se realizar&#225;n&#44; de modo preferente&#44; con equipos port&#225;tiles en la misma habitaci&#243;n del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 3&#58; no participar&#225; personal no esencial en la asistencia a pacientes con trauma grave o neurocr&#237;ticos</span></p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asistencia inicial a este tipo de pacientes se caracteriza por ser multidisciplinar&#44; coordin&#225;ndose un amplio n&#250;mero de profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46; Se recomienda restructurar los equipos de asistencia limitando el n&#250;mero de personas con el objetivo de minimizar el riesgo de contagio&#46; Se seguir&#225;n las medidas de aislamiento&#44; protecci&#243;n individual y desinfecci&#243;n establecidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Grupo de trabajo de Planificaci&#243;n&#44; Organizaci&#243;n y Gesti&#243;n</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones &#171;hacer&#187;</span></p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 1&#58; implanta un plan de contingencia del servicio de medicina intensiva &#40;SMI&#41; integrado en el plan de contingencia local</span></p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales del SMI deben participar activamente en los comit&#233;s de crisis locales&#44; integrando los planes de contingencia propios en los planes hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Es necesario planificar de manera proactiva los recursos disponibles &#40;estructurales&#44; equipos y profesionales&#41;&#44; prestando especial atenci&#243;n en la descripci&#243;n de zonas de expansi&#243;n viables que permitan la utilizaci&#243;n de dispositivos de terapia y soporte respiratorio&#44; as&#237; como los habituales de la medicina intensiva&#46; Siempre se debe contar con la log&#237;stica necesaria para agrupar pacientes y equipos de profesionales de acuerdo a las necesidades&#44; intentando evitar el colapso del SMI y del centro hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46;</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 2&#58; establece una comunicaci&#243;n efectiva que garantice un trabajo en equipo</span></p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comunicaci&#243;n efectiva crea un sistema plenamente operativo&#44; integrando a los diferentes profesionales para proporcionar mayor calidad asistencial y disminuir los problemas de seguridad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; Puede ser necesario un canal espec&#237;fico de comunicaci&#243;n&#44; seguro y espec&#237;fico&#46; Se debe utilizar un protocolo de traspaso de informaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46;</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se requiere un liderazgo &#250;nico con una unidad de acci&#243;n y una organizaci&#243;n que asegure una sistem&#225;tica clara de tratamientos&#44; procedimientos y tareas&#46;</p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los profesionales deben ser formados y entrenados en los procesos y procedimientos relacionados con la enfermedad&#44; especialmente en lo referente a protecci&#243;n personal y uso de EPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46;</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 3&#58; disp&#243;n de protocolos de triaje y detecci&#243;n precoz de pacientes con alto riesgo de deterioro fuera del SMI</span></p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se requiere un sistema de detecci&#243;n precoz de enfermos con riesgo de deterioro en urgencias y plantas de hospitalizaci&#243;n que eval&#250;e al paciente de forma global&#46;</p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de valoraci&#243;n y admisi&#243;n de pacientes en los SMI deben consensuarse con otros departamentos del hospital para maximizar los recursos y priorizar el beneficio global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46;</p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los protocolos de actuaci&#243;n deben ser din&#225;micos y adaptables a modificaciones de la situaci&#243;n de crisis&#46; Deben tener en cuenta factores como la edad&#44; la comorbilidad&#44; la gravedad de la enfermedad&#44; el compromiso de otros &#243;rganos&#44; la reversibilidad y las consideraciones &#233;ticas vigentes en la situaci&#243;n de crisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;96</span></a>&#46;</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones &#171;no hacer&#187;</span></p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 1&#58; no subestimar el impacto emocional de la crisis sobre los profesionales</span></p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situaci&#243;n de crisis puede provocar desgaste profesional por excesiva carga laboral&#44; sufrimiento moral&#44; cuidados percibidos como inapropiados y fatiga por compasi&#243;n&#46; Tambi&#233;n s&#237;ndrome de estr&#233;s postraum&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46;</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SMI y la instituci&#243;n&#44; deben instaurar un protocolo de cuidado al profesional que incluya entre otras cuestiones&#58; valoraci&#243;n del desgaste de cada profesional&#44; consejos para evitarlo o disminuirlo&#44; planificaci&#243;n de periodos de descanso e implantaci&#243;n de un sistema de apoyo psicol&#243;gico preventivo y de tratamiento&#44; con psic&#243;logos a disposici&#243;n de estos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46;</p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este protocolo debe estar perfectamente estructurado y ser conocido por todos los profesionales&#44; que deber&#225;n usarlo de manera obligada seg&#250;n sus instrucciones&#46;</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 2&#58; no desatender las recomendaciones de otras sociedades cient&#237;ficas que han sufrido la crisis anteriormente o con experiencia en situaciones semejantes</span></p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario aprovechar la experiencia de centros y profesionales con experiencia en la organizaci&#243;n sanitaria y en la atenci&#243;n a pacientes con COVID-19&#44; y&#47;o que llevan m&#225;s tiempo atendiendo a la pandemia&#46; Se requiere considerar la evidencia disponible en otros pa&#237;ses y regiones de un mismo pa&#237;s para dar una respuesta proactiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;100</span></a>&#46;</p><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las sociedades cient&#237;ficas como la SEMICYUC y la SEEIUC&#44; tomando en consideraci&#243;n la evidencia y experiencia previa&#44; han elaborado un plan de contingencia que tiene como objetivo fundamental procurar la asistencia &#243;ptima a los pacientes&#44; optimizando los recursos y aportando a las autoridades&#44; gestores sanitarios y a los cl&#237;nicos las mejores recomendaciones&#44; en los diferentes escenarios posibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 3&#58; no abstraerse de un enfoque territorial en la atenci&#243;n del paciente cr&#237;tico con COVID-19</span></p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben establecer circuitos de derivaci&#243;n de pacientes hacia otros centros de la misma o de otras comunidades aut&#243;nomas con el fin de realizar un reparto de pacientes adecuado y solidario que evite situaciones de colapso sanitario y redunde en un beneficio para pacientes&#44; profesionales y sociedad&#46;</p><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente se deben establecer circuitos que permitan transportar equipamiento tecnol&#243;gico&#44; EPI&#44; etc&#46;&#44; desde aquellos SMI donde exista un excedente&#44; hacia otros SMI donde exista escasez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46; Para ello&#44; se debe crear una coordinaci&#243;n de SMI que garantice la fluidez y la idoneidad o no de dichos traslados o derivaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Grupo de trabajo de Sedaci&#243;n&#44; Analgesia y <span class="elsevierStyleItalic">Delirium</span></span><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones &#171;hacer&#187;</span></p><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 1&#58; procura una sedaci&#243;n profunda en pacientes con SDRA grave&#44; monitorizada mediante BIS&#44; con analgesia adecuada y con ajuste de dosis por las interacciones farmacol&#243;gicas</span></p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con COVID-19 y SDRA grave precisan sedaci&#243;n profunda para conseguir una buena adaptaci&#243;n al respirador y permitir maniobras de reclutamiento&#44; incluido el dec&#250;bito prono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1215"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46;</p><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito m&#250;ltiples interacciones farmacol&#243;gicas con los tratamientos habituales&#44; lo que conlleva la modificaci&#243;n de los niveles plasm&#225;ticos de los f&#225;rmacos sedantes y la producci&#243;n de alteraciones electrocardiogr&#225;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46; Se recomienda estricta monitorizaci&#243;n del nivel de sedaci&#243;n&#44; junto a monitorizaci&#243;n ECG&#44; para realizar ajuste de dosis y evitar sobresedaci&#243;n&#58; mantener BIS entre 40-60&#46; Puede ser &#250;til consultar <a href="http://www.covid19-druginteraction.org/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;covid19-druginteraction&#46;org</a></p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar otras estrategias de sedaci&#243;n tal como la inhalatoria&#44; sobre todo en casos de sedaci&#243;n dif&#237;cil&#44; siempre y cuando est&#233; disponible y se tenga experiencia en la misma&#46;</p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 2&#58; emplea relajaci&#243;n con bloqueantes neuromusculares &#40;BNM&#41; en pacientes con SDRA moderado-grave&#44; asincron&#237;a del respirador&#44; dec&#250;bito prono o presiones meseta elevadas</span></p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relajaci&#243;n muscular es necesaria en pacientes con SDRA&#44; sobre todo en los casos graves para poder conseguir una ventilaci&#243;n protectora adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1225"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46; En estos pacientes&#44; adem&#225;s&#44; debemos tener asegurada una sedaci&#243;n profunda adecuada&#46; Debido a los efectos perjudiciales a largo plazo de los BNM&#44; habitualmente se recomienda la administraci&#243;n de bolos siempre que sea posible para minimizar estos efectos&#46; Sin embargo&#44; en pacientes con COVID-19&#44; debido a la gravedad del SDRA y para minimizar el n&#250;mero de intervenciones&#44; se recomienda el empleo de infusiones continuas&#44; con monitorizaci&#243;n mediante uso de TOF y el menor tiempo posible &#40;preferiblemente no m&#225;s de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1230"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46; Los f&#225;rmacos BNM con menos interacciones farmacol&#243;gicas con los tratamientos usados en pacientes con COVID-19 son el cisatracurio y el vecuronio&#46;</p><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 3&#58; utiliza analgosedaci&#243;n secuencial y din&#225;mica&#44; en fases de SDRA leve y tras la retirada de BNM&#44; para conseguir un nivel de sedaci&#243;n m&#225;s ligero</span></p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de mejor&#237;a del intercambio gaseoso con disminuci&#243;n de los par&#225;metros ventilatorios y retirado el bloqueo neuromuscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; se recomienda la estrategia secuencial de analgosedaci&#243;n&#44; con el objetivo de alcanzar un nivel de sedaci&#243;n que facilite el destete de la VMI&#44; siendo el objetivo en esta fase conseguir un BIS entre 60 y 80&#44; o RASS de &#8722;3&#47;&#8722;1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1235"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; Para ello&#44; debemos ir reduciendo f&#225;rmacos de mayor vida media como midazolam y sustituirlos por otros con una vida media menor como propofol&#44; remifentanilo o dexmedetomidina&#46; Tambi&#233;n debemos evitar el uso prolongado de opioides y desarrollar estrategias de analgesia multimodal con otro tipo de analg&#233;sicos &#40;paracetamol&#44; AINE&#44; metamizol&#41;&#46;</p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones &#171;no hacer&#187;</span></p><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 1&#58; no propagar aerosoles durante la IOT&#44; disminuyendo la ventilaci&#243;n con bolsa de resucitaci&#243;n y realizando una intubaci&#243;n de secuencia r&#225;pida</span></p><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por la situaci&#243;n cl&#237;nica de estos pacientes con hipoxemia grave y para disminuir el reflejo de la tos y la dispersi&#243;n de microgotas&#44; se recomienda IOT de secuencia r&#225;pida&#44; para ello uso de rocuronio &#40;1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; y etomidato &#40;0&#44;2-0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; o ketamina &#40;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; de forma casi simult&#225;nea&#46; En algunos casos puede ser necesario a&#241;adir un inductor del sue&#241;o tipo midazolam o propofol a dosis baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46;</p><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 2&#58; no olvidar la detecci&#243;n&#44; la prevenci&#243;n y el manejo del</span> delirium <span class="elsevierStyleItalic">durante la retirada de la sedaci&#243;n y destete de la VM invasiva</span></p><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos pacientes con sedaci&#243;n profunda&#44; la retirada de la sedaci&#243;n y el destete de la VMI puede estar dificultada por la agitaci&#243;n y el <span class="elsevierStyleItalic">delirium&#44;</span> por lo que es de vital importancia monitorizar mediante escalas validadas como el CAM-ICU &#40;Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit&#41; o ICDSC &#40;Intensive Care Delirium Screening Checklist&#41; y prevenir su desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1245"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46;</p><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos casos deben evitarse f&#225;rmacos como quetiapina y ziprasidona debido a que potencian el alargamiento del QT&#44; siendo una opci&#243;n m&#225;s segura la dexmedetomidina que presenta menos interacciones farmacol&#243;gicas&#46; Con el haloperidol&#44; de uso frecuente&#44; tambi&#233;n debemos tener precauciones por sus interacciones farmacol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46;</p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de agitaci&#243;n no controlada&#44; con riesgo de auto-extubaci&#243;n&#44; la traqueotom&#237;a precoz ser&#237;a una estrategia eficaz&#46;</p><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 3&#58; no sobresedar al paciente&#44; realizando una sedaci&#243;n din&#225;mica y secuencial&#44; dirigida por objetivos&#44; individualizada y adaptada a la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente en cada momento</span></p><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sobresedaci&#243;n causa efectos perjudiciales a corto y largo plazo&#44; dificultando el destete de la VM y prolongando la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1255"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; una vez mejore la situaci&#243;n hemodin&#225;mica y respiratoria del paciente&#44; se debe disminuir la dosis de f&#225;rmacos sedantes&#44; con un objetivo de sedaci&#243;n ligera para facilitar el destete de la VMI&#44; prevenir el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> y favorecer la movilizaci&#243;n precoz&#44; evitando la aparici&#243;n de complicaciones a largo plazo&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Grupo de trabajo de Formaci&#243;n y Simulaci&#243;n Cl&#237;nica</span><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones &#171;hacer&#187;</span></p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 1&#58; realiza formaci&#243;n reglada individual y colectiva en las medidas de protecci&#243;n individual y en la aplicaci&#243;n de los protocolos de abordaje espec&#237;ficos&#44; a ser posible&#44; mediante simulaci&#243;n cl&#237;nica</span></p><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos enfrentamos a situaciones de crisis que comprometen la seguridad del profesional y del paciente&#46; Debemos minimizar la variabilidad interpersonal y maximizar las medidas de seguridad mediante protocolos&#46; Es importante establecer formaciones regladas mediante simulaci&#243;n cl&#237;nica para la colocaci&#243;n y retirada del EPI y de diferentes escenarios cl&#237;nicos que permitan reforzar habilidades t&#233;cnicas y no t&#233;cnicas &#40;distribuir roles&#44; conocer el entorno&#44; optimizar la comunicaci&#243;n&#44; usar ayudas cognitivas&#44; planificar y anticiparse&#41;&#46; La simulaci&#243;n cl&#237;nica como herramienta docente nos permite entrenar intervenciones en un entorno seguro&#44; minimizando errores y aumentando la seguridad de profesionales y pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">94&#44;111&#44;112</span></a>&#46;</p><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 2&#58; entrena el trabajo en equipo multiprofesional&#44; fomentando comportamientos de respaldo y apoyo mutuo</span></p><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los equipos multiprofesionales en las UCI trabajan en un entorno f&#237;sico y emocionalmente desafiante&#46; Deben exponerse el menor n&#250;mero posible de profesionales sin restar seguridad al paciente&#44; con un EPI en determinados procedimientos que interferir&#225; la comunicaci&#243;n y con cambios en el manejo de algunos procesos habituales que puede aumentar la posibilidad de error&#46; En este sentido&#44; entrenar el trabajo en equipo es fundamental pues permitir&#225; comprender los retos de trabajar en una situaci&#243;n desconocida con el EPI adicional&#44; identificar&#225; deficiencias no previstas&#44; refinar&#225; los procesos&#44; mejorar&#225; la comunicaci&#243;n&#44; optimizar&#225; los cuidados&#44; aumentar&#225; la confianza del personal y ser&#225; viable econ&#243;micamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">113&#8211;115</span></a>&#46;</p><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 3&#58; forma a los familiares sobre la enfermedad y evoluci&#243;n de la misma</span></p><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales sanitarios tenemos un rol educativo sobre la ciudadan&#237;a con el objetivo de que adquieran conocimientos y aptitudes sobre la enfermedad que les permita adoptar un papel m&#225;s activo tanto en la defensa de la salud propia y colectiva&#44; as&#237; como&#44; en la toma de decisiones&#46; Por otro lado&#44; la transmisi&#243;n de una informaci&#243;n veraz y rigurosa sobre la enfermedad por los profesionales sanitarios facilita que la poblaci&#243;n tenga un afrontamiento psicol&#243;gico m&#225;s adecuado de la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1285"><span class="elsevierStyleSup">116&#8211;118</span></a>&#46;</p><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones &#171;no hacer&#187;</span></p><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 1&#58; no exponer innecesariamente al personal de la UCI</span></p><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios procedentes de otros pa&#237;ses han mostrado un porcentaje significativo de contagio entre los profesionales sanitarios por lo que deben entrar en contacto con el paciente el menor n&#250;mero posible y utilizar los EPI seg&#250;n las recomendaciones establecidas por las instituciones&#44; ajustando los equipos a las indicaciones se&#241;aladas y optimizando los recursos que podr&#237;an escasear en estas circunstancias&#46; En caso de tener que racionalizar los EPI&#44; las mascarillas respiratorias &#40;FFP2 o equivalentes&#41; deben reservarse para los procedimientos que generen aerosoles&#44; entre ellos la IOT&#44; que debe realizarse por el personal m&#225;s experto y utilizar videolaringoscopio si es posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">100&#44;119&#44;120</span></a>&#46;</p><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 2&#58; no informar a la familia sin preparar previamente lo que quieres decir y sin empat&#237;a</span></p><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prepara y anticipa el momento de informaci&#243;n con la familia&#44; facilitar&#225; que tu mensaje sea entendido y acogido&#44; evitando resentimiento y confusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">121&#8211;123</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prepara el espacio donde informar&#225;s&#58; procura escoger un lugar donde se garantice la intimidad y la ausencia de ruidos e interrupciones&#44; incluso si la informaci&#243;n tuviera que ser telef&#243;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prep&#225;rate t&#250;&#58; haz conscientes tus sentimientos&#44; circunstancias o emociones para evitar que puedan descentrarte durante la informaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prepara tu mensaje&#58; adapta tu lenguaje t&#233;cnico para que sea comprensible&#44; sigue alg&#250;n protocolo o estrategia para ayudarte&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prepara a la familia&#58; pres&#233;ntate y ac&#243;gelos con empat&#237;a&#46; Respeta los silencios&#46; Confirma que est&#225;n entendiendo la informaci&#243;n que les transmites y permite que expresen sus dudas y sean aclaradas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 3&#58; no utilizar los EPI sin entrenamiento espec&#237;fico</span></p><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La protecci&#243;n del personal sanitario es prioritaria&#46; Los EPI constituyen una barrera para evitar el contagio del personal sanitario&#46; Deben utilizarse cuando los riesgos de infecci&#243;n no se pueden evitar o limitarse suficientemente mediante t&#233;cnicas de protecci&#243;n colectiva o introduciendo cambios en la organizaci&#243;n del trabajo&#46; La efectividad del EPI est&#225; unida a la elecci&#243;n del equipo ajustado al tipo de exposici&#243;n&#44; a una adecuada colocaci&#243;n y retirada&#46; Para evitar que el EPI sea una falsa barrera que agrave la exposici&#243;n&#44; es fundamental la formaci&#243;n y entrenamiento espec&#237;fico en el medio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1325"><span class="elsevierStyleSup">124&#8211;126</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Grupo de trabajo de Toxicolog&#237;a</span><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones &#171;hacer&#187;</span></p><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 1&#58; en caso de tratamiento combinado con lopinavir&#47;ritonavir &#43; hidroxicloroquina se recomienda disponer de un protocolo de tratamiento espec&#237;fico debido a los potenciales efectos secundarios</span></p><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento combinado con lopinavir&#47;ritonavir &#43; hidroxicloroquina presenta importantes efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Se aconseja disponer de un listado de las interacciones con los f&#225;rmacos m&#225;s frecuentemente empleados para minimizar efectos adversos&#46; Asimismo&#44; es deseable realizar control diario de electrocardiograma &#40;ECG&#41;&#44; pues ambos f&#225;rmacos alargan el QT y el riesgo de arritmias aumenta&#46; La serie blanca puede verse tambi&#233;n afectada&#44; por lo que se recomienda un seguimiento diario de hemograma&#46;</p><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deber&#237;a monitorizar diariamente las pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica dado que la combinaci&#243;n lopinavir&#47;ritonavir inhibe CYP3A del P450 y tienen riesgo de hepatopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1340"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Grupo de trabajo de Transfusiones y Hemoderivados</span><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones &#171;hacer&#187;</span></p><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 1&#58; determina niveles de d&#237;mero-D al ingreso y durante su evoluci&#243;n para valorar el pron&#243;stico de los pacientes con COVID-19</span></p><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Niveles de d&#237;mero-D superiores a 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml al ingreso se asocian con un riesgo 18 veces superior de mortalidad&#46; Adem&#225;s&#44; en los pacientes que no sobreviven&#44; los niveles de d&#237;mero-D aumentan a lo largo de los d&#237;as de ingreso mientras que permanecen estables en los que sobreviven<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1215"><span class="elsevierStyleSup">102&#44;128</span></a>&#46;</p><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su determinaci&#243;n puede ser &#250;til junto con otros par&#225;metros como la edad&#44; la presencia de comorbilidades&#44; el q-SOFA&#44; la ferritina y la IL-6 para valorar el tratamiento y el pron&#243;stico de estos pacientes&#46;</p><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda hacer determinaciones cada 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h hasta evoluci&#243;n favorable o descenso de valores&#46;</p><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 2&#58; inicia la profilaxis de trombosis venosa profunda de forma precoz&#46; Piensa en la posibilidad de tromboembolismo pulmonar &#40;TEP&#41; ante</span> shock <span class="elsevierStyleItalic">e insuficiencia respiratoria que empeora</span></p><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes graves con COVID-19 se encuentran inmovilizados&#44; presentan un estado inflamatorio con hipercoagulabilidad y adem&#225;s existe la posibilidad de activaci&#243;n endotelial por la uni&#243;n del virus a los receptores de la ACE2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1350"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#46; Aunque no est&#225; claro cual es la mejor estrategia antitromb&#243;tica en la COVID-19 parece adecuado el uso de heparinas de bajo peso molecular de forma precoz&#46; Si las plaquetas son inferiores a 30&#46;000&#47;&#956;l o existe sangrado activo se deben utilizar medias de compresi&#243;n mec&#225;nica&#46; Debemos pensar y descartar complicaciones tromb&#243;ticas &#40;TEP&#44; cardiacas&#44; etc&#46;&#41; cuando existe un deterioro brusco del estado hemodin&#225;mico o respiratorio&#46;</p><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 3&#58; valora anticoagular a los pacientes con d&#237;mero-D elevado &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41;</span></p><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con COVID-19 existe una respuesta inflamatoria sist&#233;mica inflamatoria con desarrollo de coagulaci&#243;n intravascular diseminada que produce fen&#243;nemos tromb&#243;ticos e isquemia en diferentes territorios&#46; Se debe anticoagular si existe evidencia de trombosis o p&#250;rpura fulminans&#46; Se recomienda realizar eco-doppler de extremidades inferiores y ecocardiograf&#237;a&#46; Se sugiere anticoagular a pacientes con niveles crecientes de d&#237;mero-D superiores a 4 veces el valor alto de la normalidad siempre que no existan contraindicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1355"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>&#46; Se recomienda utilizar enoxaparina o heparina no fraccionada&#46; Se debe evitar el uso de anticogulantes orales de acci&#243;n directa o antagonistas de la vitamina K&#46;</p><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones &#171;no hacer&#187;</span></p><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 1&#58; no transfundir con hemoglobinemia &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl a los pacientes sin sangrado activo</span></p><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia de transfusi&#243;n restrictiva &#40;Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41; disminuyen el consumo de bolsas de sangre sin aumentar la morbilidad ni la mortalidad en la mayor&#237;a de los enfermos cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1360"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>&#46; Se debe seguir una estrategia m&#225;s liberal &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41; en los pacientes con s&#237;ndrome coronario agudo&#46;</p><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe suficiente evidencia para recomendar una estrategia sobre otra en los pacientes con da&#241;o neurol&#243;gico agudo&#44; onco-hematol&#243;gicos&#44; ancianos o en ECMO&#46; A falta de evidencia espec&#237;fica en los pacientes con COVID-19&#44; sugerimos seguir las recomendaciones generales&#46; Debemos tener en cuenta la importancia de gestionar correctamente un recurso escaso en &#233;pocas de crisis sanitaria&#46;</p><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 2&#58; no administrar plasma por alteraciones de la coagulaci&#243;n sin sangrado asociado</span></p><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es frecuente observar en los pacientes con COVID-19 alteraciones de la coagulaci&#243;n secundarias a coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#46; Estas alteraciones se asocian a un peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1350"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#46;</p><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no existen estudios en pacientes con COVID-19&#44; la administraci&#243;n de plasma de forma profil&#225;ctica en pacientes cr&#237;ticos con coagulopat&#237;a no ha demostrado mejorar la hemostasia ni ning&#250;n otro beneficio&#46; Por otro lado&#44; la transfusi&#243;n de plasma puede conllevar riesgos como sobrecarga de l&#237;quidos&#44; reacciones transfusionales&#44; lesi&#243;n pulmonar &#40;TRALI&#41; e infecciones&#46;</p><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos tener en cuenta la posibilidad de transmisi&#243;n del COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1345"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a> y la escasez de hemocomponentes en &#233;pocas de crisis sanitaria&#46;</p><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 3&#58; no administrar plasma hiperinmune o inmunoglobulinas fuera de un ensayo cl&#237;nico</span></p><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se han utilizado en varias series de pacientes&#44; no existe evidencia de la eficacia del plasma hiperinmune ni de la inmunoglobulina intravenosa en COVID-19&#46; La administraci&#243;n de plasma hiperinmune se ha utilizado en otras infecciones v&#237;ricas con s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio con un descenso de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">132</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no existen estudios de calidad en COVID-19 y debemos tener en cuenta las connotaciones &#233;ticas ligadas a su uso y producci&#243;n en humanos&#46; La utilizaci&#243;n de inmunoglobulinas puede asociarse a efectos adversos graves como anafilaxia y trombosis&#46; Por tanto&#44; el uso de plasma hiperinmune y de inmunoglobulinas debe quedar restringido a ensayos cl&#237;nicos bien dise&#241;ados en el que se pueda valorar su eficacia y seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1370"><span class="elsevierStyleSup">133</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Grupo de trabajo de Transporte Cr&#237;tico</span><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones &#171;hacer&#187;</span></p><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 1&#58; elabora un plan estrat&#233;gico de transporte interhospitalario cr&#237;tico&#44; estableciendo una figura de coordinaci&#243;n de unidades de cuidados cr&#237;ticos y un plan de expansi&#243;n de recursos</span></p><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El transporte interhospitalario juega un papel muy relevante en la correcta distribuci&#243;n de recursos durante una pandemia&#44; vi&#233;ndose f&#225;cilmente desbordado&#46; Es necesario crear un plan estrat&#233;gico dirigido a este recurso&#44; determinando factores log&#237;sticos y humanos que permitan expandir el servicio adapt&#225;ndose a las necesidades durante las diferentes fases del proceso&#46;</p><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesaria una figura coordinadora central de cuidados intensivos que disponga de los recursos necesarios para conocer el estado de las camas de cuidados intensivos&#44; con capacidad de analizar la situaci&#243;n&#44; la necesidad de trasladar pacientes cr&#237;ticos&#44; su priorizaci&#243;n&#44; su riesgo y adecuar los medios necesarios para poder realizar los traslados de una forma segura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1375"><span class="elsevierStyleSup">134&#44;135</span></a>&#46;</p><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 2&#58; minimiza el transporte de pacientes COVID-19 para evitar la diseminaci&#243;n de la enfermedad&#44; dise&#241;a un plan de transporte intra e interhospitalario</span></p><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable minimizar los traslados de estos pacientes&#44; evitando el uso de pruebas realizadas fuera de la UCI&#46; Es necesario establecer un circuito de entrada y salida de pacientes exclusivo para estos pacientes&#44; adem&#225;s de una zona de descontaminaci&#243;n de los equipos profesionales de traslado&#46;</p><p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crea un protocolo de transporte interhospitalario que simplifique el proceso de traslado&#58; unifica los contactos telef&#243;nicos&#44; utiliza listas de comprobaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;checklist&#41;&#44;</span> unifica la documentaci&#243;n de transporte e informa a la familia del riesgo que supone el propio traslado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">135&#44;136</span></a>&#46;</p><p id="par1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 3&#58; eval&#250;a el riesgo de traslado interhospitalario y&#44; en caso de saturaci&#243;n de tu UCI&#44; seleccionar el paciente con menor riesgo para el traslado</span></p><p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario evaluar el riesgo global del traslado y el beneficio del traslado a otro centro&#46; El riesgo de eventos adversos &#40;EA&#41; secundarios al traslado de pacientes cr&#237;ticos se ha relacionado con diferentes aspectos&#44; entre ellos&#44; la gravedad cl&#237;nica del paciente&#46; Otros aspectos que influyen en el riesgo de EA son&#58; la urgencia del traslado&#44; personal no adecuadamente formado&#44; el tiempo de traslado&#44; el material no adecuado o no revisado&#44; la log&#237;stica inadecuada y la falta de comunicaci&#243;n entre el personal interviniente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">135&#44;137&#44;138</span></a>&#46;</p><p id="par1135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones &#171;no hacer&#187;</span></p><p id="par1140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 1&#58; el traslado m&#225;s r&#225;pido no siempre es el mejor&#44; tanto en la organizaci&#243;n como en la ejecuci&#243;n</span></p><p id="par1145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los traslados urgentes tienen m&#225;s incidencia de EA que los programados&#46; Por otro lado&#44; debemos saber que el trabajo en un medio m&#243;vil terrestre tiene como problema la dificultad de trabajar en movimiento&#46; Por tanto&#44; a pesar de la gravedad y la premura&#44; es preferible reducir la velocidad y permitir el trabajo en la cabina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">135&#44;137</span></a>&#46;</p><p id="par1150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 2&#58; no olvidar la seguridad del paciente en todo su proceso&#44; desde la planificaci&#243;n hasta la llegada del paciente a su destino</span></p><p id="par1155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El transporte de pacientes complejos supone numerosos retos&#46; Es necesario prestar atenci&#243;n a los puntos en los que hay m&#225;s riesgo de eventos adversos&#44; como la disponibilidad del material necesario &#40;bater&#237;as&#44; ox&#237;geno&#44; perfusiones&#41;&#44; prevenir desconexiones accidentales&#44; adecuada transmisi&#243;n de informaci&#243;n&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1400"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a>&#46;</p><p id="par1160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 3&#58; no trasladar al paciente sin estabilizarlo previamente y sin evaluar su riesgo de traslado</span></p><p id="par1165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con neumon&#237;a por COVID-19 pueden estar gravemente hipox&#233;micos y pueden deteriorarse gravemente durante el proceso de traslado&#46; El traslado de pacientes profundamente hipox&#233;micos sin soporte cardiorrespiratorio con ECMO a centros referentes en esta terapia se ha relacionado con mortalidad&#44; raz&#243;n por la cual debamos extremar las precauciones con este tipo de pacientes&#44; estabilizando previamente&#44; evaluando su riesgo y adecuar el medio de traslado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1405"><span class="elsevierStyleSup">140&#8211;142</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Discusi&#243;n</span><p id="par1170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas recomendaciones para el tratamiento de los pacientes cr&#237;ticos con COVID-19 han sido elaboradas de forma urgente y se&#241;alan los aspectos que se han considerado m&#225;s importantes&#46;</p><p id="par1175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con ellas buscamos dar unas orientaciones clave en un momento en el que la novedad y la urgencia est&#225;n motivando una alta variabilidad en la forma de adaptar la actividad cotidiana a la pandemia&#46; Por un lado&#44; se indican acciones que se aconseja realizar en base a la evidencia disponible&#46; Paralelamente se propone la suspensi&#243;n&#44; la reducci&#243;n o la no utilizaci&#243;n de pr&#225;cticas que no aportan beneficios&#46; Este aspecto redundar&#225; en la seguridad cl&#237;nica de los pacientes y en un consumo racional de los recursos&#46;</p><p id="par1180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento tiene limitaciones&#44; fundamentalmente derivadas de la falta de conocimiento profundo de esta enfermedad y de la urgencia con la que est&#225;n publicando los art&#237;culos cient&#237;ficos&#46; La experiencia adquirida y los resultados de futuras investigaciones cl&#237;nicas condicionar&#225;n que algunas de las recomendaciones puedan ser modificadas o eliminadas y que se incorporen otras nuevas&#46;</p><p id="par1185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; las recomendaciones para la COVID-19 elaboradas por SEMICYUC pretenden ser una herramienta &#250;til tanto para gestionar la organizaci&#243;n&#44; como el tratamiento de la infecci&#243;n por coronavirus&#46; No obstante&#44; la situaci&#243;n de pandemia es din&#225;mica y las recomendaciones tendr&#225;n que ser adaptadas a la situaci&#243;n cambiante en la que actualmente nos encontramos&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par1190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Mercedes Catal&#225;n Gonz&#225;lez &#40;Hospital Universitario 12 de Octubre&#44; Madrid&#41; y Emili D&#237;az Santos &#40;Hospital Universitario Parc Taul&#237;&#44; Sabadell&#41;&#46;</p> <p id="par1220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo de Trabajo de Evaluaci&#243;n de Tecnolog&#237;as y Metodolog&#237;a de la Investigaci&#243;n&#58;</span> David Iglesias Posadilla &#40;Hospital Universitario de Burgos&#44; Burgos&#41; y Mar&#237;a Riera Sagrera &#40;Hospital Universitario Son Espases&#44; Palma&#41;&#46;</p> <p id="par1225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo de Trabajo de Insuficiencia Respiratoria Aguda&#58;</span> Claudia Vera-Ching &#40;Hospital Universitario Dr&#46; Josep Trueta&#44; Gerona&#41;&#46;</p> <p id="par1230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrici&#243;n&#58;</span> Carolina Lorencio &#40;Hospital Dr&#46; 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