Analizar los conocimientos y la experiencia en el diagnóstico y manejo del fracaso renal agudo (FRA) y en el uso de las técnicas de depuración extrarrenal (TDE) en las diferentes unidades de cuidados intensivos (UCI) españolas.
DiseñoSerie de casos mediante encuesta realizada por el Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Nefrológicos de la SEMICYUC entre enero y noviembre de 2011.
ÁmbitoUCI a nivel nacional.
IntervencionesEncuesta de 28 preguntas de respuesta múltiple y abiertas.
ParticipantesEncuesta enviada a 99 UCI. Muestra de voluntarios constituida por el personal facultativo perteneciente a las 51 unidades que respondieron.
Variables de interés principalesCaracterísticas generales de los hospitales y las UCI, definición de FRA y de TDE (indicaciones y manejo).
ResultadosUso de las escalas RIFLE/AKIN para definir FRA (47%). Diagnóstico de FRA: creatinina plasmática (80,4%), aclaramiento de creatinina (52,9%). Centros con protocolos TDE: 72,5%. TDE en indicación no renal: 70,6%. Indicaciones para inicio TDE: oliguria, incremento de urea y creatinina. Fin de TDE: incremento de diuresis. Dosis TDE: 21-35ml/kg/h (41,2%), 36-45ml/kg/h (33,3%).
ConclusionesExiste una gran variabilidad en cuanto a los métodos de detección del FRA, no existiendo aún una incorporación suficiente de los sistemas RIFLE/AKIN a la práctica clínica diaria en las UCI. Se debe trabajar en la creación de protocolos escritos orientados al diagnóstico precoz de FRA, basados en estos sistemas. Por otra parte, sí existe un interés creciente en las TDE, a pesar de no existir indicaciones y guías definitivas sobre el uso y manejo de las mismas.
To analyze knowledge and experience in the diagnosis and management of acute renal failure (ARF) and the use of renal replacement therapy (RRT) in different Spanish Intensive Care Units (ICUs).
DesignA case series with a survey conducted by the Nephro-Intensive Care Working Group of the SEMICYUC was compiled between January and November 2011.
ScopeSpanish national ICUs.
InterventionsA survey of 28 questions with multiple and open responses.
ParticipantsThe survey was sent to 99 ICUs. Volunteers consisting of the medical staff belonging to the 51 ICUs that responded.
Main variables of interest General characteristics of hospitals and ICUs, definitions of ARF and RRT (indications and management).
ResultsRIFLE/AKIN scales to define ARF (47%). ARF diagnosis: plasma creatinine (80.4%), creatinine clearance (52.9%). Protocols for RRT: 72.5%. RRT in non-renal indications: 70.6%. Indications for initiation of RRT: oliguria, increased creatinine and urea. End of RRT: increased diuresis. RRT dose: 21-35ml/kg/h (41.2%), 36-45ml/kg/h (33.3%).
ConclusionsThere is great variability in the ARF detection methods, and adequate incorporation of the RIFLE/AKIN systems to daily clinical practice in the ICU is still lacking. Written protocols aimed at establishing an early diagnosis of ARF are needed, based on these systems. On the other hand, there is growing interest in RRT, despite the fact that there are no definitive indications or guidelines on the use and handling of such techniques.
El fracaso renal agudo (FRA) es una complicación frecuentemente objetivada en los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos (UCI), ya sea de adquisición en la misma, o formando parte del cuadro que motiva el ingreso, y se asocia frecuentemente a un incremento de la mortalidad hospitalaria1,2.
La etiología del FRA en UCI suele ser multifactorial, siendo su presentación más frecuente el fracaso multiorgánico que acompaña a la sepsis severa/shock séptico, de ahí la importancia del conocimiento de su manejo1,3,4.
Tras el estudio FRAMI5 se llegó a la conclusión de que el FRA en pacientes de UCI no presenta una elevada incidencia (5,7%), pero sí una alta mortalidad durante el episodio de FRA (42,3%) y global (46,8%), presentando mayor gravedad cuando hace su aparición tras el ingreso. De los 901 pacientes incluidos, el 38% precisaron técnicas de depuración extrarrenal (TDE), de las cuales el 15,8% fueron hemodiálisis intermitente, el 74,6% técnicas de depuración extrarrenal continua (TDEC) y en el 9,6% se aplicaron ambas técnicas de manera sucesiva.
Tras el XLV Congreso Nacional de la SEMICYUC en Málaga, en 2010, desde el Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Nefrológicos surge la idea de analizar la situación actual del manejo del FRA y de las TDE en nuestras unidades. Se diseña una encuesta que se distribuye a los jefes de servicio de las distintas UCI a través del registro de estas de que dispone la SEMICYUC.
La realización de esta encuesta se planteó con el objetivo de conocer los hábitos de manejo del FRA en las diferentes UCI españolas, centrándonos en el uso de las TDE.
Material y métodosSe diseñó una encuesta que constaba de 28 preguntas, tanto de respuesta múltiple como de preguntas abiertas. Esta se distribuyó en el período comprendido entre enero y noviembre de 2011 a 99 UCI, tanto de hospitales públicos como privados, invitándoles a participar.
La distribución de las encuestas se hizo mediante correo electrónico a partir de las listas de jefes de servicio de las diferentes UCI facilitadas por SEMICYUC.
Entre las variables recogidas se encuentran: características generales de los hospitales y las UCI (número de camas hospitalarias y de UCI, número de ingresos/año en UCI, nivel hospitalario, disponibilidad de servicios de Cirugía Cardíaca y Nefrología), TDE utilizadas (número de procedimientos, tipo de TDE, modalidades), indicación de inicio de las TDE (especialista que hace la indicación, parámetros preferentes, existencia de protocolos escritos, uso de escalas para la definición de FRA), uso de TDE en ausencia de FRA (sobrecarga de fluidos, sepsis), manejo de TDE (dosis, anticoagulación, reposición prefiltro, indicación para finalizar la técnica).
Se registró también la existencia de especialistas en cuidados intensivos nefrológicos, la realización de proyectos de investigación relacionados con el FRA y de programas de formación continuada entre el personal facultativo y de enfermería de las unidades.
Análisis estadísticoAnálisis de los datos con el programa estadístico R, versión 2.9.0. Las variables cualitativas se expresan mediante número absoluto y porcentaje, y las cuantitativas, mediante media, mediana y desviación estándar.
ResultadosSe analizaron las 51 encuestas recibidas sobre un total de 99 enviadas (51,5%). La tasa de preguntas contestadas en las encuestas recibidas oscila entre 97-100%. Las encuestas fueron realizadas por un miembro del personal facultativo de la unidad.
La relación de hospitales participantes se adjunta en el anexo.
El cuestionario incluía preguntas relacionadas con las características de los hospitales y las UCI participantes, como el número de camas de hospital (565,5±375,7) y camas de UCI (21,1±15,2), con una media de ingresos en la UCI de 1.001,3±604,0 pacientes/año. En el 76,47% de las UCI que intervienen en la encuesta existe algún intensivista especialmente formado en el uso de las TDE. Otras características de los hospitales participantes se detallan en la tabla 1.
Características generales de los centros participantes
| Variable | N (%) |
|---|---|
| Disponibilidad de cirugía cardiovascular | |
| Sí | 22 (43,1) |
| No | 29 (56,9) |
| Hospital Universitario | |
| Sí | 38 (74,5) |
| No | 13 (25,5) |
| Disponibilidad de Nefrología 24h | |
| Sí | 35 (68,6) |
| No | 16 (31,4) |
| Nivel hospitalario | |
| I | 21 (41,2) |
| II | 21 (41,2) |
| III | 5 (9,8) |
| Clínica privada | 4 (7,8) |
| FRA/mes, mediana (RIQ) | 6,5 (3,5-13,5) |
| TDE/mes, mediana (RIQ) | 4 (2-5) |
FRA: fracaso renal agudo; RIQ: rango intercuartílico; TDE: técnicas de depuración extrarrenal.
Se realizaron preguntas orientadas a conocer el uso de escalas para definir el FRA y el diagnóstico del mismo. El 47,0% de los encuestados utiliza de manera habitual alguna escala (RIFLE, AKIN) para definir el FRA. El 62,7% considera que con las herramientas actuales el FRA se diagnostica de forma tardía, mientras que el 37,2% cree que se diagnostica de manera precoz.
Entre los parámetros utilizados de manera preferente, para establecer el diagnóstico de lesión renal aguda se encuentran: cambios en la creatinina sérica (80,3%), aclaramiento de creatinina (52,9%) y el uso de fórmulas tipo MDRD (23,5%)6,7. Ninguno de los 51 encuestados utiliza la cistatina para el diagnóstico de lesión renal aguda.
Los aspectos del manejo de las TDE en los pacientes críticos se recogen en las tablas 2 y 3.
Aspectos del manejo de las técnicas de reemplazo renal de los pacientes críticos (i)
| Variable | N (%) |
|---|---|
| ¿Quién indica la TDE en FRA? | |
| Intensivista | 47 (92,2) |
| Nefrólogo | 2 (3,9) |
| Ambos | 2 (3,9) |
| ¿Quién realiza las TDE? | |
| Intensivista | 27 (52,9) |
| Nefrólogo | 6 (11,8) |
| Ambos | 18 (35,3) |
| ¿Qué técnicas TDE utilizan? | |
| Intermitente | 1 (2) |
| Continua | 12 (23,5) |
| Ambas | 38 (74,5) |
| Indicaciones para el comienzo de las TDE | |
| Incremento de urea y/o creatinina sérica | 48 (94,1) |
| Oliguria | 51 (100) |
| Acidosis metabólica | 31 (60,7) |
| Sobrecarga de fluidos sin FRA | 26 (50,9) |
| Sobrecarga de fluidos+FRA | 34 (66,6) |
| Sepsis sin FRA | 22 (43,1) |
| Sepsis+FRA | 31 (60,7) |
| Indicaciones para la finalización de las TDE | |
| Aumento de diuresis | 27 (52,9) |
| Por encima de… (ml/día), media±DE | 929,8±408,7 |
| Corrección de acidosis metabólica | 7 (13,7) |
| Mejoría de sobrecarga de fluidos | 8 (15,6) |
| Disminución de urea y creatinina sérica | 15 (29,4) |
| Estabilidad hemodinámica | 24 (47,0) |
DE: desviación estándar; FRA: fracaso renal agudo; TDE: técnicas de depuración extrarrenal.
Aspectos del manejo de las técnicas de reemplazo renal de los pacientes críticos (ii)
| Variable | N (%) |
|---|---|
| Modalidades utilizadas en FRA | |
| HDFVVC | 49 (96,0) |
| HDI | 31 (60,7) |
| HDVVC | 23 (45,0) |
| HFVVC | 43 (84,3) |
| Dosis más apropiada de TDEC en pacientes sépticos | |
| 1-2L/h | 1 (2) |
| 2-3L/h | 0 |
| 3-5L/h | 1 (2) |
| >5L/h | 0 |
| <20ml/kg/h | 1 (2) |
| 21-35ml/kg/h | 21 (41,2) |
| 36-45ml/kg/h | 17 (33,3) |
| >45ml/kg/h | 6 (11,7) |
| NS/NC | 4 (7,8) |
| Anticoagulación utilizada en TDEC | |
| Heparina no fraccionada | 49 (96,0) |
| Prostaciclina | 20 (39,2) |
| Citrato | 3 (5,8) |
| ¿Utiliza reposición prefiltro en HFVVC o HDFVVC? | |
| En caso afirmativo, ¿en qué proporción? | 46 (90,2) |
| 76-100% | 14 (27,5) |
| 51-75% | 5 (9,8) |
| 26-50% | 20 (39,2) |
| <25% | 9 (17,6) |
| NS/NC | 3 (5,9) |
FRA: fracaso renal agudo; HDFVVC: hemodiafiltración venovenosa continua; HDI: hemodiálisis intermitente; HDVVC: hemodiálisis venovenosa continua; HFVVC: hemofiltración venovenosa continua; NS/NC: no sabe/no contesta; TDEC: técnicas de depuración extrarrenal continuas.
Sobre los aspectos de formación de los distintos centros participantes, los resultados obtenidos de la encuesta fueron los siguientes: el 72,54% de los encuestados disponían de un protocolo de actuación para el uso de las TDEC; en el 76,47% de las UCI encuestadas se realizan programas de formación continuada en TDEC que incluyen al personal médico y de enfermería, de manera conjunta; en un 9,8% solo incluía a enfermería; en un 1,96% únicamente al personal médico, y un 11,76% de las unidades encuestadas no realizan programas de formación continuada en TDEC. En 14 (27,45%) de las UCI participantes se realizaba algún trabajo de investigación relacionado con el FRA.
Los recientes estudios publicados (ATN, RENAL, DOREMI)8-10 han tenido impacto en la práctica clínica habitual en 31 de las 51 unidades participantes (60,78%).
El 70,58% de los participantes afirmaron utilizar las TDEC para indicación no renal. Un 50,98% reconoció indicar las TDE en el tratamiento de la sobrecarga de fluidos aun en ausencia de FRA, y un 43,13% en casos de sepsis sin FRA.
DiscusiónLa incidencia del FRA se encuentra en aumento en los pacientes críticos. Esto se puede explicar por la concurrencia de múltiples factores, como el incremento de la edad media de los pacientes que ingresan en UCI, que, a su vez, asocian un mayor número de enfermedades crónicas predisponentes, un incremento de los procedimientos diagnóstico-terapéuticos que requieren el uso de contraste intravenoso y una mayor utilización de fármacos nefrotóxicos. La aparición de FRA en el paciente crítico se asocia con una mayor estancia en UCI y hospitalaria, una mayor morbimortalidad y un incremento considerable en el gasto sanitario11-13.
La distribución geográfica de las unidades y hospitales participantes abarca gran parte de la extensión nacional. Las unidades participantes se encuentran en hospitales universitarios de niveles ii y iii, con una alta disponibilidad de nefrólogo 24h.
Desde la publicación de los criterios RIFLE/AKIN14,15, se ha producido un movimiento hacia el consenso entre las diferentes definiciones de FRA y su importancia en el diagnóstico y relación con la mortalidad en el paciente crítico.
En diversas encuestas publicadas16-19 se ha observado una progresiva incorporación de dichos criterios (RIFLE/AKIN) para la definición y el diagnóstico del FRA. En relación con esto, nuestros resultados guardan ciertas similitudes con los publicados hace un año por Herrera-Gutiérrez et al. (COFRADE)19. Los valores de creatinina sérica y el aclaramiento de creatinina son los métodos más utilizados para la estimación del filtrado glomerular, aunque siguen sin incorporarse de manera generalizada a los sistemas RIFLE/AKIN. En nuestra encuesta, el 47% de las UCI utiliza de manera habitual estos sistemas, siendo el dato ligeramente superior al referido en el estudio COFRADE (39%).
Por otro lado, destaca la persistencia en el uso de fórmulas basadas en una determinación de creatinina (20-23% en ambas encuestas), a pesar de estar diseñadas para el paciente crónico.
La necesidad de ingreso en UCI y de TDE define un grupo de pacientes con mal pronóstico. Estos enfermos requieren tratamiento intensivo y nefrológico, por lo que suponen un reto en el manejo conjunto por parte de intensivistas y nefrólogos20.
Según los datos obtenidos en nuestra encuesta, las TDE generalmente las indica el intensivista, mientras que el manejo y seguimiento de las mismas es llevado conjuntamente.
En cuanto a las indicaciones no renales, menos del 50% de los participantes utilizan las TDE en el manejo de la sepsis sin FRA. La falta de evidencia científica podría estar detrás del escepticismo existente alrededor de este asunto21.
El impacto en la mortalidad del adecuado manejo de la sobrecarga hídrica en el paciente crítico se encuentra cada vez más presente en las UCI y constituye una importante indicación para el inicio de las TDE, aun en ausencia de FRA.
El análisis de las TDE disponibles en los diversos centros refleja el predominio de las TDEC, siendo la hemodiafiltración venovenosa continua la modalidad más utilizada, aunque la gran mayoría de los centros afirman disponer de ambas modalidades22,23. Comparando estos resultados con los del estudio FRAMI, cabe destacar el incremento del uso combinado de las TDE continuas e intermitentes en los diferentes hospitales, probablemente como resultado de la formación de equipos multidisciplinares que incluyen a los nefrólogos en el manejo del FRA del paciente crítico.
En las últimas recomendaciones de la Sociedad Española de Nefrología sobre la actuación en el FRA24 se establece la dosis en técnicas continuas como igual o superior a 35ml/kg/h, como convección solamente o sumando diálisis y convección.
Posteriormente, la publicación de los estudios ATN y RENAL supuso una reorientación de las ideas iniciales que postulaban que una mayor cantidad de depuración se correlacionaba con un mejor pronóstico. En ambos estudios se concluye que el uso de dosis intensivas de TDEC (>35ml/kg/h) en pacientes críticos no asocia una reducción en la mortalidad al compararla con dosis inferiores (20-25ml/kg/h)8-10,25.
En nuestra encuesta, el 45% de los participantes consideraron una dosis>35ml/kg/h como la más apropiada para las TDEC en pacientes sépticos. Resultados parecidos se han descrito en otras encuestas de similares características16,17. El 41% respondió que la más apropiada era una dosis entre 21-35ml/kg/h. Estos resultados podrían reflejar la influencia de las conclusiones obtenidas en los estudios ATN y RENAL, ya mencionados. Es en el paciente séptico y con fracaso multiorgánico en el que una mayor dosis de ultrafiltración (>50ml/kg/h) podría ser necesaria para mejorar la situación hemodinámica, el fracaso multiorgánico e incrementar la supervivencia8,26–28.
No existe consenso sobre el momento preciso en que se debe iniciar y finalizar la utilización de las técnicas de reemplazo renal en el FRA, ni sobre la modalidad más adecuada o la dosis mínima. La presencia de oliguria y el incremento en las cifras de urea y creatinina siguen siendo los indicadores más comúnmente utilizados, según los datos reflejados en nuestra encuesta.
En cuanto a la elección del momento para finalizar las TDE, parece razonable que sea aquel en el que se alcance la estabilidad hemodinámica, el exceso de balance hídrico positivo sea eliminado y las alteraciones bioquímicas sean corregidas, dependiendo de la indicación de inicio de la terapia en cada caso. En nuestra serie, el 50% de los encuestados consideraron el aumento de la diuresis por encima de 1.000ml/día como la indicación más importante para finalizar las TDEC, seguido de la estabilidad hemodinámica y la disminución de los valores de urea y creatinina sérica.
Finalmente, en la encuesta se ofrecía la posibilidad de formar parte del GT de Cuidados Intensivos Nefrológicos. De los 51 participantes, 40 mostraron interés y fueron incluidos en las listas de correo de distribución como parte del GT.
Para terminar, hay que señalar algunas limitaciones. Las encuestas fueron enviadas a los jefes de servicio de diversas UCI, siendo respondidas, probablemente en muchos casos, por miembros voluntarios más interesados en los Cuidados Intensivos Nefrológicos; en este caso, sus respuestas podrían no reflejar razonablemente el manejo clínico real. Por ello, podría considerarse, hasta cierto punto, como la opinión de un grupo de expertos en FRA y TDE.
ConclusionesTras el análisis de los resultados obtenidos, consideramos que existe una gran variabilidad en cuanto a los métodos de detección del FRA, no existiendo aún una incorporación suficiente de los sistemas RIFLE/AKIN a la práctica clínica diaria en las UCI. Se debe trabajar en la creación de protocolos escritos orientados al diagnóstico precoz de FRA, basados en estos sistemas.
Por el contrario, sí existe un interés creciente en las TDE, a pesar de no existir indicaciones y guías definitivas sobre el uso y manejo de las mismas.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
