INTRODUCCION

La aplicación de la reanimación cardiopulmonar (RCP) debe sustentarse en un sistema organizado para que sea eficaz. Esta idea, que resulta obvia, ya fue expuesta hace tiempo1.

En este esquema organizativo podemos considerar la capacitación del personal para detectar la situación, aplicar los protocolos y técnicas; la ejecución de la cadena de supervivencia, la adecuación del material a emplear y el sistema de registro de información, unificado con el estilo Utstein2. Todo ello debería quedar englobado en un plan hospitalario de RCP y con el auspicio de un grupo o comité de reanimación cardiopulmonar3 que debería estar liderado por intensivistas4.

En muchos de nuestros hospitales, los intensivistas mayoritariamente lideran las tareas formativas, atienden la reanimación intrahospitalaria y recogen la información, pero con frecuencia no supervisan directamente el material empleado en ella.

El material empleado en la RCP está organizado en "carros de paro cardíaco", ubicados en los lugares del hospital donde es más probable que aparezca la emergencia. Estos dispositivos deberían reservarse para su utilización en las circunstancias contempladas en los protocolos de RCP, con el material preciso para su ejecución, y un procedimiento de uso, reposición y mantenimiento5.

El contenido del carro, ya sea fungible, medicación o material inventariable, debe ser sistematizado y organizado de forma que en el momento de su empleo se eviten problemas y demoras, aunque no existe una legislación o normativa que obligue a disponer de un equipamiento o contenido concreto. En este sentido, las guías internacionales6 no ofrecen recomendaciones sobre el contenido deseable, y sólo encontramos un listado de equipo en la bibliografía española, presente ya en el manual de resucitación cardiopulmonar de 19897, que fue actualizado en la edición de 19968, y que se mantiene sin cambios en la de 19999.

Esta situación genera que, en la práctica, el contenido de estos carros no sea homogéneo, ni siquiera dentro de un mismo centro, responda a otras necesidades, además de las propias de la RCP, derivadas de la actividad del área o planta donde se encuentren ubicados, y que la responsabilidad de su reposición y mantenimiento no esté bien definida y su despliegue en un centro no obedezca a las necesidades asistenciales reales.

OBJETIVO

Evaluamos el contenido y el funcionamiento de los equipos de los carros de parada de nuestro centro, de forma que valoramos si cumplían adecuadamente con su cometido, que es el de asegurar la disponibilidad de equipo y material para ejecutar eficazmente los protocolos de reanimación cardiopulmonar.

MÉTODOS

El trabajo se desarrolló en el Hospital de Poniente (El Ejido, Almería), durante el mes de diciembre de 2001.

Se constituyó un grupo de expertos formado por los miembros de la unidad de cuidados intensivos que cumplieran el requisito de ser instructores de resucitación cardiopulmonar por el Plan Nacional de Resucitación Cardiopulmonar y el European Resuscitation Council. Todos ellos son facultativos especialistas en medicina intensiva, con amplia experiencia en reanimación cardiopulmonar, tanto práctica como docente.

El grupo de expertos elaboró un listado del equipo mínimo que los carros de parada del hospital deberían contener (tabla 1). Se consideró que el listado debe contener el material suficiente para soportar la ejecución de al menos 30 min de reanimación cardiopulmonar avanzada según los protocolos vigentes6,9.

Se realizó un inventario de los carros de RCP existentes en nuestro hospital y se revisaron todos, sin interrupción temporal, de forma que se asegurara el desconocimiento por parte del personal de la existencia de esta evaluación. En la revisión del carro se recogía la adecuación o no al listado elaborado por el grupo de expertos, tanto de su contenido como del funcionamiento de los equipos.

Para la evaluación de los monitores desfibriladores y su capacidad de completar correctamente los ciclos de desfibrilaciones se usó un analizador de desfibriladores Metron QA-40M, de Metron AS, Norway; calibrado por ST Electromedicina S.A., Rubí (Barcelona), con certificado válido para el período de estudio.

Tras la inspección se revisaron los incumplimientos y, ya que las deficiencias no tienen la misma gravedad ni repercusión, se clasificaron en leves, graves y muy graves según afectasen a la eficacia de la reanimación (tabla 2). Fueron clasificados como leves aquellos incumplimientos que se entendía que sólo hacían las maniobras más molestas o complejas para el reanimador, pero que no afectaban a su eficacia. Las faltas graves se entendía que podían hacer que las maniobras de RCP fuesen subóptimas, pero no imposibilitaban su realización. Por contra, se entendió que las faltas muy graves hacían imposible la ejecución correcta y completa de las maniobras de RCP.

RESULTADOS

Se evaluaron los 10 carros de parada existentes en nuestro hospital, ubicados en: paritorio, reanimación posquirúrgica, urgencias, unidad de cuidados intensivos, hospital de día quirúrgico, y en cada una de las 5 alas de hospitalización. Todas las zonas de urgencias, quirúrgicas y de hospitalización disponen de carros de RCP propios. La zona de pruebas especiales (ergometría, endoscopia digestiva y respiratoria) está físicamente junto al hospital de día quirúrgico, por lo que tiene asignado el de esa área.

Sólo 2 de los carros (20%) cumplían perfectamente con la totalidad de los ítems evaluados y, por tanto, su equipamiento era óptimo en cuanto a contenido y funcionamiento. Otros 4 (40%) presentaban deficiencias leves y uno (10%) deficiencias graves, pero no muy graves. En 3 carros (30%) se encontraron deficiencias muy graves (tabla 3).

Los incumplimientos muy graves se debían en un caso a la ausencia de lidocaína y de monitor-desfibrilador en el carro (el más próximo se encontraba en la planta superior), en otro caso, a la incapacidad del monitor desfibrilador para efectuar más de dos descargas, ya que se encontraba desenchufado de la red, y en el último caso, a la ausencia de monitor-desfibrilador, encontrándose el más próximo en la planta inferior.

Las deficiencias graves eran muy variadas y en uno de los carros se detectaron seis. Una deficiencia grave detectada repetidamente fue la ausencia del reservorio de la bolsa autohinchable de ventilación.

Si consideramos que se evaluaron 41 ítems, en dos casos se encontraron deficiencias en más del 20% de los ítems evaluados. Divididas las deficiencias en leves, graves y muy graves, se alcanzaba hasta el 50% de deficiencias en las categorías leve y grave en uno de los carros (tabla 3).

DISCUSION

Es obvio que la eficacia de la aplicación de maniobras de reanimación cardiopulmonar depende del entrenamiento del personal que las aplica y de la disponibilidad de material para optimizar las maniobras.

En cuanto al material, podemos optar por disponer de carros de reanimación distribuidos por las áreas del hospital o por equipos móviles de reanimación con base en las áreas de medicina intensiva, y desfibriladores semiautomáticos en las áreas asistenciales. Sea cual sea el modelo, debemos asegurar la formación y entrenamiento en técnicas de reanimación cardiopulmonar del personal del área donde se ubican los dispositivos.

En nuestro centro, como en muchos otros de nuestro entorno, es el médico intensivista el que atiende las situaciones de parada cardiorrespiratoria fuera del recinto de la unidad de cuidados intensivos, usando material y medicación de carros de paro ubicados en las diferentes áreas del hospital.

Estos dispositivos presentan tres peculiaridades. Están al servicio de personal ajeno al área donde están ubicados, el equipamiento y mantenimiento de estos carros están, organizativamente, fuera de su competencia o del área de cuidados intensivos y se usan ocasionalmente, aun en los lugares donde la reanimación cardiopulmonar se ejecuta con mayor frecuencia.

Esta combinación de peculiaridades hace que su contenido pueda acumular deficiencias, ya sea porque se le dé un uso paralelo o porque, llegado el momento, no se encuentren completamente operativos.

La razón de ser de estos carros es servir de soporte material a la ejecución de las maniobras de reanimación cardiopulmonar. En esta situación de riesgo vital cierto, cualquier eventualidad puede hacer ineficaces todos los esfuerzos, y esto es especialmente grave si la eventualidad es evitable. ¿Podemos asegurar, en nuestro centro hospitalario, que cualquier carro de paro ubicado fuera de nuestra unidad está perfectamente operativo si hay que emplearlo en una reanimación cardiopulmonar?

En nuestro caso, el 40% de los carros evaluados presentaba deficiencias que, o bien hacían imposible que cumpliese su cometido, o bien comprometían su eficacia en la atención a este tipo de emergencias.

La detección de deficiencias en los circuitos asistenciales es siempre positiva. A la vista de los resultados de nuestro estudio, propusimos a la Dirección Médica que, para asegurar la funcionalidad de estos carros, fuese el personal de la unidad de cuidados intensivos el encargado de la elaboración y actualización del listado de material, así como de la evaluación periódica de su estado.

Definimos responsabilidades (tabla 4) y propusimos un circuito de control, de modo que un equipo evaluador revisase que el contenido del carro fuese acorde con el propuesto. El equipo auditor estaría formado por un facultativo y un diplomado de enfermería, instructor y monitor, respectivamente, en reanimación cardiopulmonar. Se emitiría un informe que podría ser de aptitud, aptitud condicionada o falta de aptitud. Este informe se haría llegar a la supervisión del área y al jefe de la unidad de cuidados intensivos. En función del resultado de la evaluación, se determina la periodicidad de la siguiente evaluación (fig. 1).

Figura 1. Circuito de control y evaluación de los carros de paro.

Este sistema de evaluación asegura la homogeneidad e idoneidad del equipo y contenido de los carros, detecta deficiencias y establece responsabilidades y circuitos de comunicación; de forma que estos dispositivos sean verdaderamente carros de reanimación y no cajas de sorpresas.