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y en el contenido del espacio intra y extracelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Este tejido es especialmente sensible y se deteriora ante cualquier acontecimiento adverso sobrea&#241;adido&#46; Los esfuerzos terap&#233;uticos en las &#250;ltimas 2 d&#233;cadas en el paciente neurocr&#237;tico se han dirigido a prevenir&#44; detectar y tratar de forma r&#225;pida los acontecimientos adversos que pueden hacer que las zonas de penumbra progresen a &#225;reas de tejido cerebral da&#241;ado de forma irreversible por fen&#243;menos de apoptosis y&#47;o de necrosis&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os algunos autores han rescatado el concepto de despolarizaci&#243;n propagada o <span class="elsevierStyleItalic">cortical spreading depression</span> &#40;CSD&#41; y los fen&#243;menos denominados CSD<span class="elsevierStyleItalic">-like</span> como una de las causas m&#225;s frecuentes y menos estudiadas del deterioro metab&#243;lico del tejido cerebral en el paciente neurocr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;5</span></a> y en especial en pacientes con un TCE y con un ictus isqu&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; El fen&#243;meno denominado CSD fue descrito inicialmente por Le&#227;o en 1944 al intentar inducir crisis epil&#233;pticas mediante estimulaci&#243;n el&#233;ctrica en el c&#243;rtex frontal del conejo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Este fen&#243;meno el&#233;ctrico se caracteriza por una despolarizaci&#243;n de la actividad sin&#225;ptica y por la propagaci&#243;n de la onda de despolarizaci&#243;n por la sustancia gris cortical acompa&#241;ada de una redistribuci&#243;n masiva de los iones a nivel intra y extracelular&#46; La caracter&#237;stica fundamental de este fen&#243;meno es su propagaci&#243;n por el neoc&#243;rtex en forma de onda expansiva lenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Experimentalmente&#44; la CSD es una respuesta inespec&#237;fica del c&#243;rtex a un gran n&#250;mero de est&#237;mulos &#40;isquemia&#44; anoxia&#44; traumatismos o infusi&#243;n de potasio o glutamato&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Aunque la CSD afecta a todo el sistema nervioso central&#44; tiene una especial preferencia por el hipocampo y en especial por la regi&#243;n CA1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el electrocorticograma &#40;ECoG&#41; la CSD se detecta por una depresi&#243;n s&#250;bita de la amplitud del registro el&#233;ctrico que se propaga a una velocidad de 1-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;min&#46; Aunque en la literatura sobre el tema hay todav&#237;a una cierta confusi&#243;n en la taxonom&#237;a&#44; existe coincidencia en distinguir entre 2 fen&#243;menos claramente diferenciados&#58; la CSD cl&#225;sica y los fen&#243;menos CSD<span class="elsevierStyleItalic">-like</span>&#44; tambi&#233;n denominados despolarizaciones periinf&#225;rticas &#40;PID&#44; del ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">peri-infarct depolarization</span>&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CSD cl&#225;sica &#40;CSD norm&#243;xica&#41; se induce experimentalmente en el enc&#233;falo no lesionado por est&#237;mulos mec&#225;nicos&#44; el&#233;ctricos o qu&#237;micos y no provoca muerte celular&#46; El c&#243;rtex afectado por este fen&#243;meno presenta una oxigenaci&#243;n tisular inicialmente normal y un flujo sangu&#237;neo cerebral regional aumentado&#44; seguido de una moderada hipoperfusi&#243;n en la fase de repolarizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La PID o CSD<span class="elsevierStyleItalic">-like</span> tiene unas caracter&#237;sticas similares a la CSD cl&#225;sica&#44; pero se inicia de forma espont&#225;nea en las &#225;reas de penumbra isqu&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo pretendemos describir la metodolog&#237;a y los resultados preliminares del estudio de los fen&#243;menos CSD y CSD<span class="elsevierStyleItalic">-like</span> en un grupo piloto de pacientes con TCE o infarto maligno de la arteria cerebral media &#40;IMACM&#41; estudiados mediante ECoG&#44; definiendo la frecuencia y caracter&#237;sticas de estos fen&#243;menos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio observacional llevado a cabo por la Unidad de Investigaci&#243;n de Neurocirug&#237;a y Neurotraumatolog&#237;a del Hospital Universitario Vall d&#8217;Hebron &#40;HUVH&#41;&#44; con la participaci&#243;n multidisciplinar de los Servicios de Neurofisiolog&#237;a Cl&#237;nica&#44; Medicina Intensiva&#44; Neurorrehabilitaci&#243;n y&#44; en paralelo&#44; con otras l&#237;neas de investigaci&#243;n de la Unidad de Neurovascular de este centro&#46; Los pacientes incluidos en este estudio forman parte del estudio multic&#233;ntrico internacional <span class="elsevierStyleItalic">CoOperative Study on Brain Injury Depolarisations</span> &#40;COSBID&#41;&#46; El proyecto fue valorado y aceptado por el Comit&#233; de &#201;tica del HUVH &#40;PI080480&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante un periodo de 19 meses &#40;02&#47;2009&#8211;08&#47;2010&#41; se incluyeron 16 pacientes consecutivos que cumplieron los siguientes requisitos&#58; A&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Criterios de inclusi&#243;n</span>&#44; 1&#41; pacientes con un TCE en el que la tomograf&#237;a computarizada cerebral objetiv&#243; lesiones intradurales tributarias de tratamiento quir&#250;rgico o pacientes con un IMACM sometidos a craniectom&#237;a descompresiva&#59; 2&#41; edad entre 18 y 70 a&#241;os&#59; 3&#41; consentimiento informado del familiar m&#225;s cercano o representante legal del paciente aceptando las condiciones del estudio y sus potenciales riesgos&#46; B&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Criterios de exclusi&#243;n</span>&#44; 1&#41; pacientes en los que la monitorizaci&#243;n invasiva estaba contraindicada &#40;trastornos de la coagulaci&#243;n&#44; infecciones&#44; etc&#46;&#41;&#59; 2&#41; pacientes con midriasis bilateral arreactiva u otros signos cl&#237;nicos que sugirieran criterios de muerte cerebral&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Protocolo de tratamiento</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes con un TCE incluidos fueron tratados de acuerdo con los protocolos asistenciales aprobados que ya se aplican en nuestra unidad y que siguen las pautas descritas en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica actualizadas en 2007 por la <span class="elsevierStyleItalic">Brain Trauma Foundation</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El objetivo del tratamiento es mantener una presi&#243;n intracraneal &#40;PIC&#41; inferior a los 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg mediante medidas terap&#233;uticas escalonadas&#46; En los casos de hipertensi&#243;n intracraneal refractaria&#44; y cuando no existen lesiones ocupantes de espacio con un volumen significativo&#44; los pacientes son tratados mediante craniectom&#237;a descompresiva&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con un IMACM fueron tratados mediante un protocolo consensuado que incluye b&#225;sicamente la monitorizaci&#243;n sistem&#225;tica utilizada en los TCE graves&#44; adem&#225;s de la pr&#225;ctica de una hemicraniectom&#237;a descompresiva en aquellos pacientes que presenten una desviaci&#243;n de la l&#237;nea media &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y&#47;o una PIC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; De forma rutinaria no se administraron f&#225;rmacos antiepil&#233;pticos profil&#225;cticos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la sedaci&#243;n farmacol&#243;gica se utiliz&#243; midazolam en aquellos casos con una PIC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y&#47;o que presentaron inestabilidad hemodin&#225;mica o hipotensi&#243;n &#40;tensi&#243;n arterial sist&#243;lica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#46; En los enfermos con PIC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y estables hemodin&#225;micamente la sedaci&#243;n alternativa fue propofol&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos pacientes requirieron monitorizaci&#243;n invasiva sistem&#225;tica con sensores de presi&#243;n tisular de ox&#237;geno &#40;PtiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y microdi&#225;lisis cerebral de acuerdo con los protocolos asistenciales de nuestra unidad&#46; Adem&#225;s tambi&#233;n se efectu&#243; una monitorizaci&#243;n espec&#237;ficamente dise&#241;ada para este estudio mediante ECoG continua&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Monitorizaci&#243;n sistem&#225;tica</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes incluidos en este estudio ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos de Neurotraumatolog&#237;a del HUVH y fueron monitorizados sistem&#225;ticamente de acuerdo con las pautas asistenciales existentes&#44; que incluyen siempre la monitorizaci&#243;n de la presi&#243;n arterial media y la colocaci&#243;n de un sensor de PIC&#44; un cat&#233;ter retr&#243;grado en el bulbo de la yugular&#44; un sensor de PtiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y un cat&#233;ter de microdi&#225;lisis cerebral en el &#225;rea de penumbra&#46; La recogida de datos de los monitores se realiz&#243; mediante un sistema informatizado ya disponible en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos que permite la integraci&#243;n simult&#225;nea de 16 se&#241;ales anal&#243;gicas &#40;ML880 PowerLab 16&#47;30&#44; ADInstruments&#44; New South Wales&#44; Australia&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Monitorizaci&#243;n espec&#237;fica para el estudio</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los pacientes incluidos&#44; adem&#225;s de la monitorizaci&#243;n convencional&#44; se procedi&#243; a colocar durante el acto quir&#250;rgico una tira subdural de ECoG con una serie de 6 electrodos de platino de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro&#44; cuyos centros est&#225;n situados a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de distancia uno de otro &#40;Wyler 6-electrode linear ECoG strip&#44; AdTech&#44; Racine&#44; Wisconsin&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; <span class="elsevierStyleBold">&#40;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a><span class="elsevierStyleBold">&#41;&#46;</span> Despu&#233;s de implantar los cat&#233;teres y los electrodos de ECoG&#44; se practic&#243; siempre una tomograf&#237;a computadorizada de control para comprobar la correcta colocaci&#243;n de los sistemas de monitorizaci&#243;n&#46; Para minimizar los riesgos de infecci&#243;n&#44; la monitorizaci&#243;n se mantuvo un m&#225;ximo de 7 d&#237;as&#46; La inserci&#243;n de los electrodos de ECoG se efectu&#243; una vez completada la evacuaci&#243;n de la lesi&#243;n o la craniectom&#237;a descompresiva en los pacientes con un IMACM&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de completar la hemostasia&#44; se coloc&#243; la tira de silicona con los electrodos en el c&#243;rtex perilesional&#46; El electrodo n&#250;mero 1 se coloc&#243; sobre c&#243;rtex viable adyacente a la zona de resecci&#243;n&#44; en el caso de contusiones&#44; y en la zona periinf&#225;rtica en los pacientes con IMACM&#46; El cable se tuneliz&#243; subcut&#225;neamente&#44; exterioriz&#225;ndolo de forma que pudiera retirarse sin necesidad de reabrir la herida una vez finalizada la monitorizaci&#243;n&#46; Se utiliz&#243; un electrodo de aguja de platino &#40;Vyasis&#41; como electrodo de referencia&#44; que se insert&#243; subcut&#225;neamente a nivel mastoideo&#44; y un electrodo de superficie autoadhesivo &#40;Vyasis&#41; como electrodo de tierra&#44; colocado en regi&#243;n dorsal del hombro&#44; ambos ipsilaterales a la craniectom&#237;a&#46; Con este procedimiento se consigui&#243; monitorizar aproximadamente 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de c&#243;rtex perilesional&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los electrodos de ECoG se conectaron al preamplificador &#40;Octal Bioamplifier&#44; ML138&#44; ADInstruments&#44; Australia&#41; y este a su vez al integrador de se&#241;ales&#46; En cada registro se adquirieron 8 se&#241;ales ECoG&#58; 6 de los canales correspond&#237;an a registros bipolares &#40;A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1-2&#44; B<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-3&#44; C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3-4&#44; D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4-5&#44; E<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5-6 y F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6-1&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; y 2 a registros referenciales &#40;G<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-ref&#44; H<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5-ref&#41;&#44; de acuerdo con el protocolo publicado por Fabricius et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y validado por el COSBID&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pantalla de la estaci&#243;n de registro &#8722;PC con instalaci&#243;n del software LabChart &#40;ADInstruments&#44; Australia&#41;&#8722; se visualiz&#243; la monitorizaci&#243;n continua poligr&#225;fica correspondiente a los 6 canales bipolares en serie&#44; la PtiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; la presi&#243;n arterial&#44; la temperatura y la PIC&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">An&#225;lisis electrocorticogr&#225;fico</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis ECoG se aplic&#243; el protocolo de an&#225;lisis publicado por Fabricius et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y validado por el COSBID&#46; Considerando las posibilidades iniciales de visualizaci&#243;n en pantalla del programa LabChart de 16 canales en el momento en que se dise&#241;&#243; el estudio y que las condiciones t&#233;cnicas en alguno de los canales no siempre fue &#243;ptima o se deterior&#243; durante el transcurso de la monitorizaci&#243;n&#44; se seleccionan 4 de los registros bipolares de mayor calidad para llevar a cabo el an&#225;lisis cuantificado ECoG&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La se&#241;al ECoG registrada en cada uno de los 4 canales seleccionados &#40;A&#44; B&#44; C&#44; D&#41; fue tratada mediante 4 funciones matem&#225;ticas diferentes&#44; obteniendo un total de 16 canales de an&#225;lisis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada uno de los episodios de CSD identificables por la variaci&#243;n de la se&#241;al convencional EEG &#40;canales 13-16&#41; fueron realzados obteniendo la integraci&#243;n de la potencia &#40;canales 9-12&#41; y se correlacionaban con deflexiones lentas y estereotipadas &#40;SPC&#44; del ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">slow potential change</span>&#41; &#40;canales 1-8&#41;&#46; Se consider&#243; la presencia de un episodio de CSD cuando se observ&#243; una reducci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; de la potencia integrada durante m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en al menos uno de los canales con un retraso de 0&#44;5-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min entre electrodos&#44; con posterior recuperaci&#243;n gradual de la actividad de fondo a la situaci&#243;n basal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Se consider&#243; la presencia de un evento PID cuando se observaron al menos 2 episodios estereotipados de CSD sin haber alcanzado apenas la recuperaci&#243;n de la actividad de fondo&#46; Se etiquet&#243; el episodio de CSD&#47;PID en caso de cumplir criterios mixtos de CSD o de PID en diversos canales&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n de los criterios neurofisiol&#243;gicos definidos por Fabricius et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> se cuantific&#243; el n&#250;mero de CSD&#44; de PID y de CSD&#47;PID&#46; Se hizo constar el d&#237;a y hora en que tuvieron lugar estos fen&#243;menos y se calcul&#243; la duraci&#243;n&#44; canal por canal&#44; de cada uno de los eventos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes se definieron los par&#225;metros tiempo de despolarizaci&#243;n m&#237;nima y tiempo de despolarizaci&#243;n m&#225;xima&#46; El tiempo de despolarizaci&#243;n m&#237;nima se calcul&#243; sumando las duraciones menores para cada uno de los fen&#243;menos CSD&#44; es decir&#44; la del canal de menor duraci&#243;n&#44; y el tiempo de despolarizaci&#243;n m&#225;xima se calcul&#243; sumando las duraciones de mayor valor para cada una de las CSD&#46; Tambi&#233;n se calcul&#243; el &#237;ndice de despolarizaci&#243;n &#40;cociente entre la duraci&#243;n total de las despolarizaciones y la duraci&#243;n total del registro&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Evaluaci&#243;n del resultado neurol&#243;gico</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado neurol&#243;gico de los pacientes incluidos en el estudio se evalu&#243; a los 6 meses &#40;180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 d&#237;as&#41; de la lesi&#243;n&#44; de acuerdo con la <span class="elsevierStyleItalic">Extended Glasgow Outcome Scale</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico del estudio fue exclusivamente descriptivo&#46; En todos los casos se evalu&#243; la distribuci&#243;n normal o no-normal de las variables cuantitativas mediante el m&#233;todo de <span class="elsevierStyleItalic">Shapiro-Wilks</span>&#46; Para el an&#225;lisis estad&#237;stico&#44; los d&#237;as se expresaron en el horario de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; El tiempo transcurrido desde el inicio de los s&#237;ntomas o desde el traumatismo hasta las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del mismo d&#237;a se consider&#243; para el an&#225;lisis estad&#237;stico como d&#237;a 0&#46; En las variables continuas los estad&#237;sticos de resumen fueron la n&#44; la media&#44; la desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#44; la mediana&#44; el primer y tercer cuartil&#44; y los valores m&#237;nimo y m&#225;ximo&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Resultados</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio se incluyeron 16 pacientes &#40;12 hombres y 4 mujeres&#41;&#44; 9 &#40;56&#37;&#41; afectos de IMACM &#40;6 pacientes con IMACM izquierdo y 3 con IMACM derecho&#41; y 7 pacientes &#40;44&#37;&#41; con un TCE moderado o grave &#40;puntuaci&#243;n &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13 puntos en la escala de coma de Glasgow&#41;&#44; o leve&#44; con un Glasgow inicial superior pero con un deterioro cl&#237;nico y&#47;o radiol&#243;gico posterior que motiv&#243; un tratamiento quir&#250;rgico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La edad media fue de 52&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleUnderline">&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 a&#241;os&#44; con un rango de 37-64 a&#241;os&#46; En 9 casos &#40;56&#37;&#41; se observaron episodios de CSD y&#47;o CSD-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> &#40;CSD&#47;PID o PID&#41;&#44; considerados como fen&#243;menos SPC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Estos episodios se presentaron con mayor frecuencia en los pacientes con un IMACM &#40;55&#37;&#41; que en los pacientes traum&#225;ticos &#40;45&#37;&#41;&#46; El momento de presentaci&#243;n durante el transcurso de la monitorizaci&#243;n fue muy variable&#44; ya que en algunos pacientes la mayor parte de los fen&#243;menos el&#233;ctricos se concentr&#243; en el primer d&#237;a de registro&#44; mientras que otros pacientes fueron presentando fen&#243;menos SPC a lo largo de todo el periodo de monitorizaci&#243;n ECoG &#40;hasta el s&#233;ptimo d&#237;a&#41;&#46; La duraci&#243;n y frecuencia de los mismos fue tambi&#233;n muy variable &#40;de 0 a 34 episodios&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 9 pacientes con fen&#243;menos SPC&#44; solo 3 presentaron exclusivamente eventos CSD cl&#225;sicos&#59; 6 evidenciaron eventos CSD<span class="elsevierStyleItalic">-like</span>&#46; Solo uno de estos 6 &#250;ltimos pacientes present&#243; &#250;nicamente fen&#243;menos CSD<span class="elsevierStyleItalic">-like</span> de tipo mixto CSD&#47;PID&#44; en ausencia de fen&#243;menos CSD cl&#225;sicos&#46; La mayor parte de los fen&#243;menos CSD<span class="elsevierStyleItalic">-like</span> se produjeron despu&#233;s de que se hubieran presentado fen&#243;menos CSD&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra los resultados del an&#225;lisis completo de ECoG de estos pacientes&#46; El patr&#243;n EEG &#40;ECoG&#41; m&#225;s frecuentemente observado fue el de salva-supresi&#243;n&#46; Dos de los 9 pacientes presentaron actividad epileptiforme ictal&#44; constituida por actividad parox&#237;stica delta r&#237;tmica&#44; en estrecha correlaci&#243;n temporal con los fen&#243;menos CSD &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente 1&#44; afecto de un IMACM izquierdo&#44; present&#243; el mayor n&#250;mero de episodios CSD y el mayor &#237;ndice de despolarizaciones de todos los pacientes de la serie&#46; Las despolarizaciones se detectaron entre el primer y el s&#233;ptimo d&#237;a de monitorizaci&#243;n&#44; con intervalos de tiempo y frecuencia muy variables&#46; Este paciente present&#243; adem&#225;s 10 episodios de crisis comiciales subcl&#237;nicas coincidiendo con los primeros 10 episodios de CSD que se produjeron durante las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Despu&#233;s de 26 episodios de CSD&#44; aparecieron 8 eventos CSD-<span class="elsevierStyleItalic">like&#46;</span> En el paciente 3&#44; no obstante&#44; la primera despolarizaci&#243;n propagada cortical no se observ&#243; hasta haber transcurrido 76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde la detecci&#243;n del IMACM&#46; La mayor&#237;a de los episodios se presentaron durante el tercer d&#237;a de evoluci&#243;n y continuaron produci&#233;ndose hasta una semana despu&#233;s del ictus&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente 10 present&#243; un TCE grave con hemorragia subaracnoidea &#40;HSA&#41; y hematoma subdural izquierdo asociado a un foco de contusi&#243;n cerebral&#44; con una puntuaci&#243;n inicial de GCS de 15&#46; En su evoluci&#243;n&#44; este paciente requiri&#243; la resecci&#243;n de una contusi&#243;n frontal izquierda al tercer d&#237;a de ingreso&#46; La totalidad de los eventos CSD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> se presentaron durante las 9 primeras horas de registro ECoG&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el registro del paciente 11&#44; afecto de un TCE grave&#44; se cuantific&#243; un total de 11 episodios &#40;7 CSD cl&#225;sica y 4 CSD-<span class="elsevierStyleItalic">like</span>&#41;&#44; document&#225;ndose el inicio de actividad parox&#237;stica delta r&#237;tmica de car&#225;cter ictal 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes del &#250;ltimo de los episodios de CSD-<span class="elsevierStyleItalic">like&#46;</span></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente 13 present&#243; un infarto maligno de arterias cerebral media y anterior derechas&#46; Las despolarizaciones &#40;15 en total&#41;&#44; todas ellas de tipo mixto &#40;CSD&#47;PID&#41;&#44; se presentaron de forma uniforme&#44; al contrario de la presentaci&#243;n en <span class="elsevierStyleItalic">cluster</span> de otros pacientes&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente 14 sufri&#243; un TCE grave con hematoma subdural agudo izquierdo&#44; asociado a una contusi&#243;n frontal&#46; Se practic&#243; evacuaci&#243;n de la colecci&#243;n hem&#225;tica y contusectom&#237;a frontal izquierda&#46; El postoperatorio se complic&#243; con la aparici&#243;n de un s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo&#46; En este paciente se identificaron 6 fen&#243;menos SPC &#40;2 CSD y 4 CSD-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> mixtos&#41;&#46; Todos los fen&#243;menos CSD-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> tuvieron lugar despu&#233;s de los eventos CSD&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 8 de los 9 pacientes que presentaron fen&#243;menos CSD la PIC fue siempre inferior a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Respecto a la PtiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; en uno de estos 9 pacientes el cat&#233;ter de oximetr&#237;a disfuncion&#243;&#44; en 6 casos la PtiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> fue superior a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y en solo 2 pacientes se objetivaron lecturas por debajo de los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg durante los episodios de despolarizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes incluidos en el estudio recibieron tratamiento con midazolam&#46; Solo en 2 casos &#40;un paciente con un TCE y otro con un IMACM&#41; se administr&#243; propofol de forma adicional para complementar la sedaci&#243;n&#46; De los 2 pacientes que recibieron propofol&#44; uno &#40;TCE&#41; present&#243; un fen&#243;meno CSD durante la administraci&#243;n del f&#225;rmaco&#46; Tres casos de IMACM fueron tratados con hipotermia&#46; Todos ellos pertenecen al subgrupo de pacientes que presentaron fen&#243;menos de despolarizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 6 meses de la inclusi&#243;n en el estudio&#44; de los 16 pacientes&#44; 11 eran todav&#237;a dependientes y 2 hab&#237;an fallecido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Ninguno de los pacientes que presentaron fen&#243;menos CSD-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> eran funcionalmente independientes &#40;puntuaciones <span class="elsevierStyleItalic">Extended Glasgow Outcome Scale</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 a los 6 meses de la lesi&#243;n&#41;&#46; En ninguno de los pacientes fallecidos la craniectom&#237;a descompresiva hab&#237;a sido demorada m&#225;s de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde su ingreso&#46; La mortalidad a los 12 meses alcanz&#243; el 31&#44;25&#37;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Discusi&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio debe considerarse un estudio piloto en un grupo reducido de pacientes afectos de patolog&#237;a neurol&#243;gica aguda &#40;TCE o infarto maligno&#41;&#46; La mitad de ellos presentaron durante su curso cl&#237;nico episodios de CSD o CSD<span class="elsevierStyleItalic">-like</span>&#44; lo que indica la elevada frecuencia de estas anomal&#237;as el&#233;ctricas en los pacientes con lesiones cerebrales agudas&#46; Estos fen&#243;menos pueden ocurrir sin que se identifiquen repercusiones en los par&#225;metros monitorizados de forma rutinaria en estos pacientes&#46; Con las limitaciones que nuestro estudio presenta en el tama&#241;o muestral&#44; la incidencia de estos fen&#243;menos coincide con la detectada por otros autores&#46; Diversos grupos han objetivado de forma inequ&#237;voca la existencia de fen&#243;menos de CSD y CSD<span class="elsevierStyleItalic">-like</span> repetitivos en pacientes con un TCE&#44; HSA e ictus isqu&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; su incidencia no es universal&#44; apareciendo con una frecuencia de entre el 50-60&#37;&#44; dependiendo del tipo de patolog&#237;a estudiada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limitaci&#243;n m&#225;s importante de todos estos estudios &#8212;incluido el nuestro&#8212; es que los pacientes estudiados han sido siempre intervenidos mediante una craneotom&#237;a&#44; con lo cual la verdadera frecuencia de estos fen&#243;menos es todav&#237;a incierta&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel neuronal la CSD se caracteriza por una despolarizaci&#243;n hasta un potencial de membrana de casi cero&#44; lo que se logra mediante la combinaci&#243;n de un gradiente electroqu&#237;mico reducido de potasio y la apertura de canales de sodio&#46; Los fen&#243;menos CSD-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> aparecen espont&#225;neamente en las &#225;reas de penumbra isqu&#233;mica en modelos de oclusi&#243;n de la arteria cerebral media en babuinos&#44; gatos y ratas&#46; La ligadura de la arteria cerebral media en la rata demuestra de forma inequ&#237;voca que el incremento del volumen del infarto es una funci&#243;n lineal del n&#250;mero de PID<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y que la frecuencia de CSD<span class="elsevierStyleItalic">-like</span> es un factor independiente de la viabilidad final del tejido cerebral lesionado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Los fen&#243;menos PID no ocurren solo durante la oclusi&#243;n vascular&#44; sino tambi&#233;n en la fase de reperfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En modelos de isquemia&#44; el tama&#241;o final del infarto guarda una estrecha correlaci&#243;n con el n&#250;mero de fen&#243;menos CSD<span class="elsevierStyleItalic">-like</span> detectados en la zona de penumbra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Estos fen&#243;menos son especialmente delet&#233;reos para el tejido cerebral por la reducci&#243;n del flujo sangu&#237;neo cerebral regional en la regi&#243;n afectada&#46; Este es el mecanismo m&#225;s relevante en la expansi&#243;n del core del infarto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Esta hipoperfusi&#243;n se asocia a la despolarizaci&#243;n inicial y a la propagaci&#243;n de la onda generada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En nuestra serie de pacientes&#44; la presentaci&#243;n mayoritaria de los fen&#243;menos CSD-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> posterior en el tiempo a los fen&#243;menos de CSD cl&#225;sica durante el transcurso de la monitorizaci&#243;n guardar&#237;a relaci&#243;n con el compromiso energ&#233;tico que sufre el tejido cerebral tras la cascada metab&#243;lica que suponen estos fen&#243;menos el&#233;ctricos en el intento de restablecer el equilibrio i&#243;nico y&#44; probablemente&#44; con el reclutamiento de penumbra al core&#46; Por otra parte&#44; recientemente Nakamura et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> han demostrado en animales lisencef&#225;licos que la propagaci&#243;n de las ondas de despolarizaci&#243;n es repetitiva y suele hacerlo de forma circular alrededor de las lesiones isqu&#233;micas&#46; La CSD<span class="elsevierStyleItalic">-like</span> se caracteriza por una depleci&#243;n significativa de los niveles de glucosa en el tejido afectado&#46; Parkin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> demostraron este fen&#243;meno en hematomas traum&#225;ticos&#46; En pacientes con TCE existe una clara relaci&#243;n entre el n&#250;mero de ondas de despolarizaci&#243;n y la depleci&#243;n de glucosa&#46; En estos pacientes la hipoglucemia tisular se asocia a un peor resultado neurol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En el ictus isqu&#233;mico el t&#233;rmino PID describe este mismo fen&#243;meno en las &#225;reas de penumbra isqu&#233;mica&#44; habi&#233;ndose demostrado que el n&#250;mero de PID deteriora el tejido estructuralmente intacto&#44; favoreciendo su evoluci&#243;n a la necrosis&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fen&#243;menos CSD&#47;CSD-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> cuando se inducen en un tejido cerebral sano&#44; y con una perfusi&#243;n normal&#44; no inducen estr&#233;s metab&#243;lico persistente ni lesi&#243;n celular&#46; De hecho&#44; la inducci&#243;n de este fen&#243;meno en animales sanos puede actuar incluso como un mecanismo neuroprotector de una forma similar a los fen&#243;menos de precondicionamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la situaci&#243;n cambia cuando afectan a una regi&#243;n cerebral en la que existen situaciones de estr&#233;s metab&#243;lico o un tejido cerebral vulnerable &#40;traumatismo&#44; HSA o isquemia&#41;&#46; En estos casos&#44; estos fen&#243;menos exacerban la lesi&#243;n celular y aumentan el volumen final de tejido necr&#243;tico&#46; Sus efectos delet&#233;reos son debidos al enorme coste metab&#243;lico que supone para el enc&#233;falo &#8212;con unas reservas energ&#233;ticas y&#47;o un flujo sangu&#237;neo ya comprometidos&#8212; el restablecimiento del equilibrio i&#243;nico&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Takano et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> en un estudio de gran relevancia aportan evidencia experimental de que los fen&#243;menos CSD y CSD<span class="elsevierStyleItalic">-like</span> contribuyen a expandir las lesiones secundarias en los TCE y en los ictus isqu&#233;micos&#46; Estos autores demuestran que las ondas CSD cl&#225;sicas&#44; inducidas por potasio en animales&#44; se asocian a una hipoxia tisular severa con depleci&#243;n de NADH en el c&#243;rtex por donde esta se propaga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Esta hipoxia se acompa&#241;a con zonas parcheadas de incrementos del NADH sugestivos de hipermetabolismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Este estudio sugiere que incluso los fen&#243;menos CSD cl&#225;sicos producen importantes alteraciones metab&#243;licas&#44; de causa probablemente hipermetab&#243;lica por la activaci&#243;n de las bombas i&#243;nicas necesarias para restaurar la homeostasis del tejido cerebral afectado y repolarizar las neuronas&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que los fen&#243;menos CSD<span class="elsevierStyleItalic">-like</span> inducen cambios en la expresi&#243;n g&#233;nica&#44; estimulan la expresi&#243;n de factores del crecimiento&#44; de neurotransmisores excitadores y de mediadores de respuesta inflamatoria tales como la interleucina 1-&#946; y el factor de necrosis tumoral &#945;&#44; y de metaloproteasas de matriz &#40;MMP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Las MMP son una familia de proteasas neutras con gran capacidad lesiva cuando se sobreexpresan en lesiones del sistema nervioso central&#46; La sobreexpresi&#243;n de MMP&#44; y en especial de las denominadas gelatinasas &#40;MMP-2 y MMP-9&#41;&#44; est&#225; implicada en diversos procesos tales como&#58; 1&#41; degradaci&#243;n de la membrana basal y disrupci&#243;n de la barrera hematoencef&#225;lica&#44; 2&#41; invasi&#243;n del tejido nervioso por c&#233;lulas del torrente sangu&#237;neo y 3&#41; activaci&#243;n de citocinas y de sus receptores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En un estudio reciente&#44; nuestro grupo ha demostrado que la gelatinasa A se sobreexpresa a nivel sist&#233;mico y cerebral despu&#233;s de un TCE moderado o grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Estudios experimentales demuestran que los fen&#243;menos CSD<span class="elsevierStyleItalic">-like</span> incrementan los niveles de MMP-9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Estos hallazgos coinciden con nuestras observaciones efectuadas en pacientes con TCE y microdi&#225;lisis de alta resoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Debido a su impacto sobre la barrera hematoencef&#225;lica&#44; la sobreexpresi&#243;n de MMP-9 puede facilitar el edema cerebral y el paso de mol&#233;culas del espacio intravascular al intersticio cerebral despu&#233;s de fen&#243;menos persistentes de CSD<span class="elsevierStyleItalic">-like</span>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que estos fen&#243;menos el&#233;ctricos no sean de naturaleza comicial&#44; las crisis epil&#233;pticas&#44; tal y como describen Fabricius et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; se presentan como un fen&#243;meno sat&#233;lite en relaci&#243;n con los episodios de CSD&#46; De hecho&#44; en uno de nuestros pacientes&#44; el 29&#37; de las despolarizaciones se asoci&#243; a la presencia de crisis y&#44; en otro paciente el &#250;ltimo de los eventos CSD-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> fue precedido unos minutos de la presencia de crisis epil&#233;pticas&#44; sugiriendo una posible implicaci&#243;n fisiopatol&#243;gica de la actividad cr&#237;tica como gatillo de los fen&#243;menos de CSD&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el TCE y en el accidente cerebrovascular isqu&#233;mico masivo se produce una fase de deterioro diferido que a menudo se asocia a edema cerebral refractario al tratamiento y a un aumento significativo de la mortalidad y a un peor pron&#243;stico funcional&#46; La causa y los mecanismos implicados en este deterioro permanecen sin clarificar aunque los fen&#243;menos CSD<span class="elsevierStyleItalic">-like</span> podr&#237;an contribuir a este deterioro&#46; Hasta la fecha&#44; los fen&#243;menos de CSD<span class="elsevierStyleItalic">-like</span> han sido observados en pocos pacientes y su perfil metab&#243;lico ha sido poco estudiado en humanos&#46; Nuestros datos preliminares confirman que estos fen&#243;menos son frecuentes &#40;56&#37;&#41;&#44; aunque no constantes&#44; despu&#233;s de un TCE y un infarto maligno&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fen&#243;menos de CSD<span class="elsevierStyleItalic">-like</span> contribuyen al deterioro metab&#243;lico del tejido cerebral&#44; y no son simples epifen&#243;menos en la lesi&#243;n cerebral traum&#225;tica ni en el ictus isqu&#233;mico&#46; La repercusi&#243;n metab&#243;lica de estos fen&#243;menos aumentar&#237;a el reclutamiento de las zonas de penumbra al tejido necr&#243;tico&#46; Una mejor definici&#243;n del perfil temporal de estos episodios y de los factores gatillo en series m&#225;s grandes de pacientes podr&#237;a definir una nueva diana terap&#233;utica&#44; ya que el bloqueo de las CSD y las CSD<span class="elsevierStyleItalic">-like</span> a nivel experimental se correlaciona de una forma clara con una mayor supervivencia del tejido cerebral da&#241;ado en todos los modelos de lesi&#243;n cerebral aguda&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Financiaci&#243;n y agradecimientos</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio ha sido financiado en parte por el Fondo de Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social &#40;FIS&#41;&#44; n&#250;mero PI080480 y por la beca MAPFRE 05&#47;2008 concedidas al Dr&#46; J&#46; Sahuquillo&#46; Parte de los resultados de este estudio fueron publicados en la revista Trauma de la Fundaci&#243;n MAPFRE&#46;</p></span><span id="sec1055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect4155">Conflicto de intereses</span><p id="par1220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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          "es" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Selecci&#243;n de 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min del registro ECoG de un paciente afecto de TCE&#46; Registro bipolar &#40;4 series de 6 canales&#41;&#58; canal A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>electrodos 1-2&#59; canal B<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-3&#59; canal C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3-4&#59; canal D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4-5&#59; canal E<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5-6&#59; canal F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6-1&#46; Se observan 2 episodios de CSD a las 5&#58;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y a las 6&#58;22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; caracterizados por cambios esterotipados en la l&#237;nea de base &#40;SPC&#41;&#46; Los n&#250;meros indican el electrodo que recoge la despolarizaci&#243;n&#46;</p>"
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          "es" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Selecci&#243;n del registro ECoG del paciente 1&#44; afecto de IMACM-I&#46; Registro bipolar &#40;4 series de 4 canales&#41;&#46; Incremento fusiforme de la actividad bioel&#233;ctrica cerebral &#40;canales B y C-EEG en escala 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>k&#58;1&#41;&#44; correspondiente a actividad parox&#237;stica delta ictal &#40;canales B&#44; C y D en selecci&#243;n a escala 50&#58;1&#41; coincidiendo con una CSD&#46; Cambio lento de potencial &#40;SPC en canales 0&#44;02<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz e Int&#41; y depresi&#243;n de la integral de la potencia &#40;canales Int Pow&#41;&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Lesi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">GCS inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificaci&#243;n TC inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo lesi&#243;n-craniectom&#237;a &#40;h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">GOS-E 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IMACM-I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IMACM-I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">76&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IMACM-D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IMACM-D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">44&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IMACM-D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IMACM-D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TCE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TCDB-VI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#44;60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IMACM-I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IMACM-I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">81&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TCE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TCDB-VI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TCE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TCDB-VI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IMACM-I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IMACM-I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IMACM-I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IMACM-I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TCE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TCDB-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TCE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TCDB-III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TCE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TCDB-VI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">382&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IMACM-D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IMACM-D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">47&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">TCE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TCDB-VI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&#44;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">52&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;3-15&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Duraci&#243;n crisis &#40;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CSD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CSD&#47;PID&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PID&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">433&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;528&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">156&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;162&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">143&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">653&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;129&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">161&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;116&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">150&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">18&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">181&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">22&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">45&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">167&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">82&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">251&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">120&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;035&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">171&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">97&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">139&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;037&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">219&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">153&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;024&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">59&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 38. Núm. 7.
Páginas 413-421 (octubre 2014)
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Vol. 38. Núm. 7.
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Fenómenos de despolarización cortical propagada en los pacientes con lesiones cerebrales traumáticas e isquémicas. Resultados de un estudio piloto
Cortical spreading depolarization phenomena in patients with traumatic and ischemic brain injuries. Results of a pilot study
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M. Sueirasa,b, J. Sahuquillob,c,
Autor para correspondencia
sahuquillo@neurotrauma.net

Autor para correspondencia.
, B. García-Lópeza, Á. Sánchez-Guerrerob, M.A. Pocab,c, E. Santamarinad, M. Riveirob,e, M. Fabriciusf, A.J. Strongg
a Servicio de Neurofisiología, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España
b Unidad de Investigación de Neurotraumatología y Neurocirugía (UNINN), Hospital Universitario Vall d’Hebron, Institut Fundació de Recerca Vall d’Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
c Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España
d Servicio de Neurología, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España
e Unidad de Cuidados Intensivos de Neurotraumatología, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España
f Department of Clinical Neurophysiology, Glostrup Hospital, Copenhagen, Dinamarca
g Department of Neurosurgery, King's College, London, Reino Unido
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Tabla 1. Información clínica de los pacientes analizados
Tabla 2. Análisis de los datos de electrocorticografía
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Resumen
Objetivos

Determinar la frecuencia y duración de episodios de despolarización cortical propagada (CSD y CSD-like) en pacientes con lesiones por traumatismo craneoencefálico (TCE) e infartos malignos de la arteria cerebral media (IMACM) que requirieron craneotomía.

Diseño

Estudio descriptivo-observacional desarrollado durante 19 meses.

Ámbito

Pacientes neurocríticos.

Pacientes

Estudio realizado en 16 pacientes (9 IMACM y 7 TCE graves) que requirieron tratamiento quirúrgico.

Intervenciones

Colocación de una tira de 6 electrodos en el córtex perilesional para el registro continuo de electrocorticografía (ECoG).

Variables de interés principales

En todos los casos se determinó la hora, el número y la duración de los episodios de CSD y CSD-like detectados.

Resultados

De los 16 registros de ECoG analizados, 9 presentaron fenómenos CSD y CSD-like, de duración y frecuencias muy variables.

Conclusiones

Los episodios de CSD y CSD-like se detectan con frecuencia en el córtex en las regiones de penumbra isquémica y/o traumática de pacientes con un IMACM que han requerido craniectomía descompresiva o afectos de un TCE con contusiones cerebrales.

Palabras clave:
Despolarización propagada
Electrocorticografía
Infarto maligno de la arteria cerebral media
Metabolismo cerebral
Microdiálisis
Presión tisular de oxígeno
Traumatismo craneoencefálico
Abstract
Objectives

To determine the frequency and duration of cortical spreading depolarization (CSD) and CSD-like episodes in patients with traumatic brain injury (TBI) and malignant middle cerebral artery infarction (MMCAI) requiring craniotomy.

Design

A descriptive observational study was carried out during 19 months.

Setting

Neurocritical patients.

Patients

Sixteen patients were included: 9 with MMCAI and 7 with moderate or severe TBI, requiring surgical treatment.

Interventions

A 6-electrode subdural electrocorticographic (ECoG) strip was placed onto the perilesional cortex.

Main variables of interest

An analysis was made of the time profile and the number and duration of CSD and CSD-like episodes recorded from the ECoGs.

Results

Of the 16 patients enrolled, 9 presented episodes of CSD or CSD-like phenomena, of highly variable frequency and duration.

Conclusions

Episodes of CSD and CSD-like phenomena are frequently detected in the ischemic penumbra and/or traumatic cortical regions of patients with MMCAI who require decompressive craniectomy or of patients with contusional TBI.

Keywords:
Cortical spreading depolarization
Electrocorticography
Malignant middle cerebral artery infarction
Brain metabolism
Microdialysis
Brain tissue oxygen pressure
Traumatic brain injury
Texto completo
Introducción

El ictus y el traumatismo craneoencefálico (TCE) constituyen causas de discapacidad funcional importante. Las lesiones tardías (secundarias) y no las inmediatas (primarias) son las que modifican de forma más significativa el pronóstico funcional de estos pacientes. En ambos casos, el objetivo terapéutico en la fase aguda debe ir dirigido a rescatar el tejido potencialmente recuperable, correspondiente a las áreas de penumbra.

Las áreas de penumbra isquémica se definen como áreas de tejido cerebral perilesional estructuralmente intactas pero con graves alteraciones metabólicas, y en el contenido del espacio intra y extracelular1. Este tejido es especialmente sensible y se deteriora ante cualquier acontecimiento adverso sobreañadido. Los esfuerzos terapéuticos en las últimas 2 décadas en el paciente neurocrítico se han dirigido a prevenir, detectar y tratar de forma rápida los acontecimientos adversos que pueden hacer que las zonas de penumbra progresen a áreas de tejido cerebral dañado de forma irreversible por fenómenos de apoptosis y/o de necrosis.

En los últimos años algunos autores han rescatado el concepto de despolarización propagada o cortical spreading depression (CSD) y los fenómenos denominados CSD-like como una de las causas más frecuentes y menos estudiadas del deterioro metabólico del tejido cerebral en el paciente neurocrítico2–5 y en especial en pacientes con un TCE y con un ictus isquémico2,3. El fenómeno denominado CSD fue descrito inicialmente por Leão en 1944 al intentar inducir crisis epilépticas mediante estimulación eléctrica en el córtex frontal del conejo6,7. Este fenómeno eléctrico se caracteriza por una despolarización de la actividad sináptica y por la propagación de la onda de despolarización por la sustancia gris cortical acompañada de una redistribución masiva de los iones a nivel intra y extracelular. La característica fundamental de este fenómeno es su propagación por el neocórtex en forma de onda expansiva lenta8. Experimentalmente, la CSD es una respuesta inespecífica del córtex a un gran número de estímulos (isquemia, anoxia, traumatismos o infusión de potasio o glutamato)8. Aunque la CSD afecta a todo el sistema nervioso central, tiene una especial preferencia por el hipocampo y en especial por la región CA18,9.

En el electrocorticograma (ECoG) la CSD se detecta por una depresión súbita de la amplitud del registro eléctrico que se propaga a una velocidad de 1-5mm/min. Aunque en la literatura sobre el tema hay todavía una cierta confusión en la taxonomía, existe coincidencia en distinguir entre 2 fenómenos claramente diferenciados: la CSD clásica y los fenómenos CSD-like, también denominados despolarizaciones periinfárticas (PID, del inglés peri-infarct depolarization).

La CSD clásica (CSD normóxica) se induce experimentalmente en el encéfalo no lesionado por estímulos mecánicos, eléctricos o químicos y no provoca muerte celular. El córtex afectado por este fenómeno presenta una oxigenación tisular inicialmente normal y un flujo sanguíneo cerebral regional aumentado, seguido de una moderada hipoperfusión en la fase de repolarización8. La PID o CSD-like tiene unas características similares a la CSD clásica, pero se inicia de forma espontánea en las áreas de penumbra isquémica10.

En este trabajo pretendemos describir la metodología y los resultados preliminares del estudio de los fenómenos CSD y CSD-like en un grupo piloto de pacientes con TCE o infarto maligno de la arteria cerebral media (IMACM) estudiados mediante ECoG, definiendo la frecuencia y características de estos fenómenos.

Pacientes y métodos

Se trata de un estudio observacional llevado a cabo por la Unidad de Investigación de Neurocirugía y Neurotraumatología del Hospital Universitario Vall d’Hebron (HUVH), con la participación multidisciplinar de los Servicios de Neurofisiología Clínica, Medicina Intensiva, Neurorrehabilitación y, en paralelo, con otras líneas de investigación de la Unidad de Neurovascular de este centro. Los pacientes incluidos en este estudio forman parte del estudio multicéntrico internacional CoOperative Study on Brain Injury Depolarisations (COSBID). El proyecto fue valorado y aceptado por el Comité de Ética del HUVH (PI080480).

Durante un periodo de 19 meses (02/2009–08/2010) se incluyeron 16 pacientes consecutivos que cumplieron los siguientes requisitos: A) Criterios de inclusión, 1) pacientes con un TCE en el que la tomografía computarizada cerebral objetivó lesiones intradurales tributarias de tratamiento quirúrgico o pacientes con un IMACM sometidos a craniectomía descompresiva; 2) edad entre 18 y 70 años; 3) consentimiento informado del familiar más cercano o representante legal del paciente aceptando las condiciones del estudio y sus potenciales riesgos. B) Criterios de exclusión, 1) pacientes en los que la monitorización invasiva estaba contraindicada (trastornos de la coagulación, infecciones, etc.); 2) pacientes con midriasis bilateral arreactiva u otros signos clínicos que sugirieran criterios de muerte cerebral.

Protocolo de tratamiento

Todos los pacientes con un TCE incluidos fueron tratados de acuerdo con los protocolos asistenciales aprobados que ya se aplican en nuestra unidad y que siguen las pautas descritas en las guías de práctica clínica actualizadas en 2007 por la Brain Trauma Foundation11. El objetivo del tratamiento es mantener una presión intracraneal (PIC) inferior a los 20mmHg mediante medidas terapéuticas escalonadas. En los casos de hipertensión intracraneal refractaria, y cuando no existen lesiones ocupantes de espacio con un volumen significativo, los pacientes son tratados mediante craniectomía descompresiva.

Los pacientes con un IMACM fueron tratados mediante un protocolo consensuado que incluye básicamente la monitorización sistemática utilizada en los TCE graves, además de la práctica de una hemicraniectomía descompresiva en aquellos pacientes que presenten una desviación de la línea media ≥5mm y/o una PIC>20mmHg. De forma rutinaria no se administraron fármacos antiepilépticos profilácticos.

Para la sedación farmacológica se utilizó midazolam en aquellos casos con una PIC<20mmHg y/o que presentaron inestabilidad hemodinámica o hipotensión (tensión arterial sistólica<90mmHg). En los enfermos con PIC>20mmHg y estables hemodinámicamente la sedación alternativa fue propofol.

Todos estos pacientes requirieron monitorización invasiva sistemática con sensores de presión tisular de oxígeno (PtiO2) y microdiálisis cerebral de acuerdo con los protocolos asistenciales de nuestra unidad. Además también se efectuó una monitorización específicamente diseñada para este estudio mediante ECoG continua.

Monitorización sistemática

Todos los pacientes incluidos en este estudio ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos de Neurotraumatología del HUVH y fueron monitorizados sistemáticamente de acuerdo con las pautas asistenciales existentes, que incluyen siempre la monitorización de la presión arterial media y la colocación de un sensor de PIC, un catéter retrógrado en el bulbo de la yugular, un sensor de PtiO2 y un catéter de microdiálisis cerebral en el área de penumbra. La recogida de datos de los monitores se realizó mediante un sistema informatizado ya disponible en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos que permite la integración simultánea de 16 señales analógicas (ML880 PowerLab 16/30, ADInstruments, New South Wales, Australia).

Monitorización específica para el estudio

A los pacientes incluidos, además de la monitorización convencional, se procedió a colocar durante el acto quirúrgico una tira subdural de ECoG con una serie de 6 electrodos de platino de 5mm de diámetro, cuyos centros están situados a 10mm de distancia uno de otro (Wyler 6-electrode linear ECoG strip, AdTech, Racine, Wisconsin, EE. UU.) (fig. 1). Después de implantar los catéteres y los electrodos de ECoG, se practicó siempre una tomografía computadorizada de control para comprobar la correcta colocación de los sistemas de monitorización. Para minimizar los riesgos de infección, la monitorización se mantuvo un máximo de 7 días. La inserción de los electrodos de ECoG se efectuó una vez completada la evacuación de la lesión o la craniectomía descompresiva en los pacientes con un IMACM.

Figura 1.

Tira de silicona con serie de 6 electrodos de platino (Wyler 6-electrode linear ECoG strip, AdTech, Racine, Wisconsin, EE. UU.). Registro bipolar: canal A=1-2; canal B=2-3; canal C=3-4; canal D=4-5; canal E=5-6; canal F (adicional)=6-1.

(0.13MB).

Después de completar la hemostasia, se colocó la tira de silicona con los electrodos en el córtex perilesional. El electrodo número 1 se colocó sobre córtex viable adyacente a la zona de resección, en el caso de contusiones, y en la zona periinfártica en los pacientes con IMACM. El cable se tunelizó subcutáneamente, exteriorizándolo de forma que pudiera retirarse sin necesidad de reabrir la herida una vez finalizada la monitorización. Se utilizó un electrodo de aguja de platino (Vyasis) como electrodo de referencia, que se insertó subcutáneamente a nivel mastoideo, y un electrodo de superficie autoadhesivo (Vyasis) como electrodo de tierra, colocado en región dorsal del hombro, ambos ipsilaterales a la craniectomía. Con este procedimiento se consiguió monitorizar aproximadamente 4cm de córtex perilesional.

Los electrodos de ECoG se conectaron al preamplificador (Octal Bioamplifier, ML138, ADInstruments, Australia) y este a su vez al integrador de señales. En cada registro se adquirieron 8 señales ECoG: 6 de los canales correspondían a registros bipolares (A=1-2, B=2-3, C=3-4, D=4-5, E=5-6 y F=6-1) (fig. 1) y 2 a registros referenciales (G=2-ref, H=5-ref), de acuerdo con el protocolo publicado por Fabricius et al.10 y validado por el COSBID.

En la pantalla de la estación de registro −PC con instalación del software LabChart (ADInstruments, Australia)− se visualizó la monitorización continua poligráfica correspondiente a los 6 canales bipolares en serie, la PtiO2, la presión arterial, la temperatura y la PIC.

Análisis electrocorticográfico

Para el análisis ECoG se aplicó el protocolo de análisis publicado por Fabricius et al.10 y validado por el COSBID. Considerando las posibilidades iniciales de visualización en pantalla del programa LabChart de 16 canales en el momento en que se diseñó el estudio y que las condiciones técnicas en alguno de los canales no siempre fue óptima o se deterioró durante el transcurso de la monitorización, se seleccionan 4 de los registros bipolares de mayor calidad para llevar a cabo el análisis cuantificado ECoG.

La señal ECoG registrada en cada uno de los 4 canales seleccionados (A, B, C, D) fue tratada mediante 4 funciones matemáticas diferentes, obteniendo un total de 16 canales de análisis (fig. 2).

Figura 2.

Selección de 140min del registro ECoG de un paciente afecto de TCE. Registro bipolar (4 series de 6 canales): canal A=electrodos 1-2; canal B=2-3; canal C=3-4; canal D=4-5; canal E=5-6; canal F=6-1. Se observan 2 episodios de CSD a las 5:32h y a las 6:22h, caracterizados por cambios esterotipados en la línea de base (SPC). Los números indican el electrodo que recoge la despolarización.

(0.71MB).

Cada uno de los episodios de CSD identificables por la variación de la señal convencional EEG (canales 13-16) fueron realzados obteniendo la integración de la potencia (canales 9-12) y se correlacionaban con deflexiones lentas y estereotipadas (SPC, del inglés slow potential change) (canales 1-8). Se consideró la presencia de un episodio de CSD cuando se observó una reducción>50% de la potencia integrada durante más de 2min en al menos uno de los canales con un retraso de 0,5-20min entre electrodos, con posterior recuperación gradual de la actividad de fondo a la situación basal (fig. 2). Se consideró la presencia de un evento PID cuando se observaron al menos 2 episodios estereotipados de CSD sin haber alcanzado apenas la recuperación de la actividad de fondo. Se etiquetó el episodio de CSD/PID en caso de cumplir criterios mixtos de CSD o de PID en diversos canales.

En función de los criterios neurofisiológicos definidos por Fabricius et al.10 se cuantificó el número de CSD, de PID y de CSD/PID. Se hizo constar el día y hora en que tuvieron lugar estos fenómenos y se calculó la duración, canal por canal, de cada uno de los eventos.

En todos los pacientes se definieron los parámetros tiempo de despolarización mínima y tiempo de despolarización máxima. El tiempo de despolarización mínima se calculó sumando las duraciones menores para cada uno de los fenómenos CSD, es decir, la del canal de menor duración, y el tiempo de despolarización máxima se calculó sumando las duraciones de mayor valor para cada una de las CSD. También se calculó el índice de despolarización (cociente entre la duración total de las despolarizaciones y la duración total del registro).

Evaluación del resultado neurológico

El resultado neurológico de los pacientes incluidos en el estudio se evaluó a los 6 meses (180±10 días) de la lesión, de acuerdo con la Extended Glasgow Outcome Scale12.

Análisis estadístico

El análisis estadístico del estudio fue exclusivamente descriptivo. En todos los casos se evaluó la distribución normal o no-normal de las variables cuantitativas mediante el método de Shapiro-Wilks. Para el análisis estadístico, los días se expresaron en el horario de 24h. El tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas o desde el traumatismo hasta las 24h del mismo día se consideró para el análisis estadístico como día 0. En las variables continuas los estadísticos de resumen fueron la n, la media, la desviación estándar (DE), la mediana, el primer y tercer cuartil, y los valores mínimo y máximo.

Resultados

En este estudio se incluyeron 16 pacientes (12 hombres y 4 mujeres), 9 (56%) afectos de IMACM (6 pacientes con IMACM izquierdo y 3 con IMACM derecho) y 7 pacientes (44%) con un TCE moderado o grave (puntuación ≤13 puntos en la escala de coma de Glasgow), o leve, con un Glasgow inicial superior pero con un deterioro clínico y/o radiológico posterior que motivó un tratamiento quirúrgico (tabla 1). La edad media fue de 52,2+8 años, con un rango de 37-64 años. En 9 casos (56%) se observaron episodios de CSD y/o CSD-like (CSD/PID o PID), considerados como fenómenos SPC (tabla 2). Estos episodios se presentaron con mayor frecuencia en los pacientes con un IMACM (55%) que en los pacientes traumáticos (45%). El momento de presentación durante el transcurso de la monitorización fue muy variable, ya que en algunos pacientes la mayor parte de los fenómenos eléctricos se concentró en el primer día de registro, mientras que otros pacientes fueron presentando fenómenos SPC a lo largo de todo el periodo de monitorización ECoG (hasta el séptimo día). La duración y frecuencia de los mismos fue también muy variable (de 0 a 34 episodios).

Tabla 1.

Información clínica de los pacientes analizados

Edad  Sexo  Lesión  GCS inicial  Clasificación TC inicial  Tiempo lesión-craniectomía (h)  GOS-E 6 meses 
51  IMACM-I  15  IMACM-I  76,00 
59  IMACM-D  15  IMACM-D  44,00 
60  IMACM-D  IMACM-D  43,00 
46  TCE  15  TCDB-VI  27,60 
44  IMACM-I  11  IMACM-I  81,00 
37  TCE  15  TCDB-VI  11,00 
38  TCE  TCDB-VI  9,65 
56  IMACM-I  11  IMACM-I  28,75 
50  IMACM-I  10  IMACM-I  55,00 
10  54  TCE  15  TCDB-II  55,00 
11  59  TCE  TCDB-III  28,00 
12  62  TCE  TCDB-VI  382,00 
13  64  IMACM-D  IMACM-D  47,00 
14  52  TCE  15  TCDB-VI  34,35 
15  48  IMACM-I  14  IMACM-I  14,50 
16  55  IMACM-I  11  IMACM-I  27,00 
  52,2±8,1a      11 (3-15)b       

D: derecha; GCS: escala de coma Glasgow; GOS-E: escala de resultados de Glasgow extendida; h: horas; H: hombre; I: izquierda; IMACM: infarto maligno de la arteria cerebral media; M: mujer; N: número de caso; TC: tomografía computarizada; TCDB: Traumatic Coma Data Bank; TCE: traumatismo craneoencefálico.

Clasificación en la TC inicial según la clasificación del TCDB: II, III, IV, V, VI.

GCS: puntuación en la escala de coma Glasgow (3-15).

GOS-E: escala de resultados de Glasgow extendida (1: muerte; 2: estado vegetativo; 3: discapacidad severa baja; 4: discapacidad severa alta; 5: discapacidad moderada baja; 6: discapacidad moderada alta; 7: buena recuperación baja; 8: buena recuperación alta).

a

Media+desviación estándar.

b

Mediana (mínimo-máximo).

Tabla 2.

Análisis de los datos de electrocorticografía

SPCTDDMIN (min)  TDDMAX (min)  Monitorización total (h)  TDDMAX/total  Crisis  Duración crisis (min) 
  CSD  CSD/PID  PID             
26  433,3  1.528,2  156,9  0,162  10  40,9 
10,2  12,9  143,1  0,001  0,0 
29  653,6  1.129,7  161,9  0,116  0,0 
0,0  0,0  91,5  0,000  0,0 
0,0  0,0  143,0  0,000  0,0 
5,1  8,3  93,2  0,001  0,0 
0,0  0,0  144,9  0,000  0,0 
0,0  0,0  150,3  0,000  0,0 
18,4  32,6  181,8  0,003  0,0 
10  22,3  45,0  167,4  0,004  0,0 
11  82,4  251,1  120,8  0,035  16  171,0 
12  0,0  0,0  45,1  0,000  0,0 
13  15  97,7  139,4  63,0  0,037  0,0 
14  52,4  219,8  153,4  0,024  0,0 
15  0,0  0,0  59,1  0,000  0,0 
16  0,0  0,0  94,3  0,000  0,0 
        7,7 (5,1-653,6)a  10,6 (8,3-1.528,2)a  123,1±42,8b       

CSD: despolarización cortical propagada (cortical spreading depression); h: horas; min: minutos; N: número de caso; PID: despolarizaciones periinfárticas (peri-infarct depolarizations); SPC: slow potential changes; TDDMAX: tiempo de despolarización máxima (total duration of depression–maximal); TDDMIN: tiempo de despolarización mínima (total duration of depression–minimal).

a

Mediana (mínimo-máximo).

b

Media+desviación estándar.

De los 9 pacientes con fenómenos SPC, solo 3 presentaron exclusivamente eventos CSD clásicos; 6 evidenciaron eventos CSD-like. Solo uno de estos 6 últimos pacientes presentó únicamente fenómenos CSD-like de tipo mixto CSD/PID, en ausencia de fenómenos CSD clásicos. La mayor parte de los fenómenos CSD-like se produjeron después de que se hubieran presentado fenómenos CSD. La tabla 2 muestra los resultados del análisis completo de ECoG de estos pacientes. El patrón EEG (ECoG) más frecuentemente observado fue el de salva-supresión. Dos de los 9 pacientes presentaron actividad epileptiforme ictal, constituida por actividad paroxística delta rítmica, en estrecha correlación temporal con los fenómenos CSD (fig. 3).

Figura 3.

Selección del registro ECoG del paciente 1, afecto de IMACM-I. Registro bipolar (4 series de 4 canales). Incremento fusiforme de la actividad bioeléctrica cerebral (canales B y C-EEG en escala 1k:1), correspondiente a actividad paroxística delta ictal (canales B, C y D en selección a escala 50:1) coincidiendo con una CSD. Cambio lento de potencial (SPC en canales 0,02Hz e Int) y depresión de la integral de la potencia (canales Int Pow).

(0.66MB).

El paciente 1, afecto de un IMACM izquierdo, presentó el mayor número de episodios CSD y el mayor índice de despolarizaciones de todos los pacientes de la serie. Las despolarizaciones se detectaron entre el primer y el séptimo día de monitorización, con intervalos de tiempo y frecuencia muy variables. Este paciente presentó además 10 episodios de crisis comiciales subclínicas coincidiendo con los primeros 10 episodios de CSD que se produjeron durante las primeras 24h (fig. 3). Después de 26 episodios de CSD, aparecieron 8 eventos CSD-like. En el paciente 3, no obstante, la primera despolarización propagada cortical no se observó hasta haber transcurrido 76h desde la detección del IMACM. La mayoría de los episodios se presentaron durante el tercer día de evolución y continuaron produciéndose hasta una semana después del ictus.

El paciente 10 presentó un TCE grave con hemorragia subaracnoidea (HSA) y hematoma subdural izquierdo asociado a un foco de contusión cerebral, con una puntuación inicial de GCS de 15. En su evolución, este paciente requirió la resección de una contusión frontal izquierda al tercer día de ingreso. La totalidad de los eventos CSD4 se presentaron durante las 9 primeras horas de registro ECoG.

En el registro del paciente 11, afecto de un TCE grave, se cuantificó un total de 11 episodios (7 CSD clásica y 4 CSD-like), documentándose el inicio de actividad paroxística delta rítmica de carácter ictal 12min antes del último de los episodios de CSD-like.

El paciente 13 presentó un infarto maligno de arterias cerebral media y anterior derechas. Las despolarizaciones (15 en total), todas ellas de tipo mixto (CSD/PID), se presentaron de forma uniforme, al contrario de la presentación en cluster de otros pacientes.

El paciente 14 sufrió un TCE grave con hematoma subdural agudo izquierdo, asociado a una contusión frontal. Se practicó evacuación de la colección hemática y contusectomía frontal izquierda. El postoperatorio se complicó con la aparición de un síndrome de distrés respiratorio agudo. En este paciente se identificaron 6 fenómenos SPC (2 CSD y 4 CSD-like mixtos). Todos los fenómenos CSD-like tuvieron lugar después de los eventos CSD.

En 8 de los 9 pacientes que presentaron fenómenos CSD la PIC fue siempre inferior a 20mmHg. Respecto a la PtiO2, en uno de estos 9 pacientes el catéter de oximetría disfuncionó, en 6 casos la PtiO2 fue superior a 15mmHg y en solo 2 pacientes se objetivaron lecturas por debajo de los 15mmHg durante los episodios de despolarización.

Todos los pacientes incluidos en el estudio recibieron tratamiento con midazolam. Solo en 2 casos (un paciente con un TCE y otro con un IMACM) se administró propofol de forma adicional para complementar la sedación. De los 2 pacientes que recibieron propofol, uno (TCE) presentó un fenómeno CSD durante la administración del fármaco. Tres casos de IMACM fueron tratados con hipotermia. Todos ellos pertenecen al subgrupo de pacientes que presentaron fenómenos de despolarización.

A los 6 meses de la inclusión en el estudio, de los 16 pacientes, 11 eran todavía dependientes y 2 habían fallecido (tabla 1). Ninguno de los pacientes que presentaron fenómenos CSD-like eran funcionalmente independientes (puntuaciones Extended Glasgow Outcome Scale3 a los 6 meses de la lesión). En ninguno de los pacientes fallecidos la craniectomía descompresiva había sido demorada más de 48h desde su ingreso. La mortalidad a los 12 meses alcanzó el 31,25%.

Discusión

Nuestro estudio debe considerarse un estudio piloto en un grupo reducido de pacientes afectos de patología neurológica aguda (TCE o infarto maligno). La mitad de ellos presentaron durante su curso clínico episodios de CSD o CSD-like, lo que indica la elevada frecuencia de estas anomalías eléctricas en los pacientes con lesiones cerebrales agudas. Estos fenómenos pueden ocurrir sin que se identifiquen repercusiones en los parámetros monitorizados de forma rutinaria en estos pacientes. Con las limitaciones que nuestro estudio presenta en el tamaño muestral, la incidencia de estos fenómenos coincide con la detectada por otros autores. Diversos grupos han objetivado de forma inequívoca la existencia de fenómenos de CSD y CSD-like repetitivos en pacientes con un TCE, HSA e ictus isquémico13,14. Sin embargo, su incidencia no es universal, apareciendo con una frecuencia de entre el 50-60%, dependiendo del tipo de patología estudiada13,14.

La limitación más importante de todos estos estudios —incluido el nuestro— es que los pacientes estudiados han sido siempre intervenidos mediante una craneotomía, con lo cual la verdadera frecuencia de estos fenómenos es todavía incierta.

A nivel neuronal la CSD se caracteriza por una despolarización hasta un potencial de membrana de casi cero, lo que se logra mediante la combinación de un gradiente electroquímico reducido de potasio y la apertura de canales de sodio. Los fenómenos CSD-like aparecen espontáneamente en las áreas de penumbra isquémica en modelos de oclusión de la arteria cerebral media en babuinos, gatos y ratas. La ligadura de la arteria cerebral media en la rata demuestra de forma inequívoca que el incremento del volumen del infarto es una función lineal del número de PID15 y que la frecuencia de CSD-like es un factor independiente de la viabilidad final del tejido cerebral lesionado16. Los fenómenos PID no ocurren solo durante la oclusión vascular, sino también en la fase de reperfusión17. En modelos de isquemia, el tamaño final del infarto guarda una estrecha correlación con el número de fenómenos CSD-like detectados en la zona de penumbra16. Estos fenómenos son especialmente deletéreos para el tejido cerebral por la reducción del flujo sanguíneo cerebral regional en la región afectada. Este es el mecanismo más relevante en la expansión del core del infarto18. Esta hipoperfusión se asocia a la despolarización inicial y a la propagación de la onda generada16. En nuestra serie de pacientes, la presentación mayoritaria de los fenómenos CSD-like posterior en el tiempo a los fenómenos de CSD clásica durante el transcurso de la monitorización guardaría relación con el compromiso energético que sufre el tejido cerebral tras la cascada metabólica que suponen estos fenómenos eléctricos en el intento de restablecer el equilibrio iónico y, probablemente, con el reclutamiento de penumbra al core. Por otra parte, recientemente Nakamura et al.19 han demostrado en animales lisencefálicos que la propagación de las ondas de despolarización es repetitiva y suele hacerlo de forma circular alrededor de las lesiones isquémicas. La CSD-like se caracteriza por una depleción significativa de los niveles de glucosa en el tejido afectado. Parkin et al.20 demostraron este fenómeno en hematomas traumáticos. En pacientes con TCE existe una clara relación entre el número de ondas de despolarización y la depleción de glucosa. En estos pacientes la hipoglucemia tisular se asocia a un peor resultado neurológico20. En el ictus isquémico el término PID describe este mismo fenómeno en las áreas de penumbra isquémica, habiéndose demostrado que el número de PID deteriora el tejido estructuralmente intacto, favoreciendo su evolución a la necrosis.

Los fenómenos CSD/CSD-like cuando se inducen en un tejido cerebral sano, y con una perfusión normal, no inducen estrés metabólico persistente ni lesión celular. De hecho, la inducción de este fenómeno en animales sanos puede actuar incluso como un mecanismo neuroprotector de una forma similar a los fenómenos de precondicionamiento21,22. Sin embargo, la situación cambia cuando afectan a una región cerebral en la que existen situaciones de estrés metabólico o un tejido cerebral vulnerable (traumatismo, HSA o isquemia). En estos casos, estos fenómenos exacerban la lesión celular y aumentan el volumen final de tejido necrótico. Sus efectos deletéreos son debidos al enorme coste metabólico que supone para el encéfalo —con unas reservas energéticas y/o un flujo sanguíneo ya comprometidos— el restablecimiento del equilibrio iónico.

Takano et al.23 en un estudio de gran relevancia aportan evidencia experimental de que los fenómenos CSD y CSD-like contribuyen a expandir las lesiones secundarias en los TCE y en los ictus isquémicos. Estos autores demuestran que las ondas CSD clásicas, inducidas por potasio en animales, se asocian a una hipoxia tisular severa con depleción de NADH en el córtex por donde esta se propaga23. Esta hipoxia se acompaña con zonas parcheadas de incrementos del NADH sugestivos de hipermetabolismo23. Este estudio sugiere que incluso los fenómenos CSD clásicos producen importantes alteraciones metabólicas, de causa probablemente hipermetabólica por la activación de las bombas iónicas necesarias para restaurar la homeostasis del tejido cerebral afectado y repolarizar las neuronas.

Se ha demostrado que los fenómenos CSD-like inducen cambios en la expresión génica, estimulan la expresión de factores del crecimiento, de neurotransmisores excitadores y de mediadores de respuesta inflamatoria tales como la interleucina 1-β y el factor de necrosis tumoral α, y de metaloproteasas de matriz (MMP)9. Las MMP son una familia de proteasas neutras con gran capacidad lesiva cuando se sobreexpresan en lesiones del sistema nervioso central. La sobreexpresión de MMP, y en especial de las denominadas gelatinasas (MMP-2 y MMP-9), está implicada en diversos procesos tales como: 1) degradación de la membrana basal y disrupción de la barrera hematoencefálica, 2) invasión del tejido nervioso por células del torrente sanguíneo y 3) activación de citocinas y de sus receptores9. En un estudio reciente, nuestro grupo ha demostrado que la gelatinasa A se sobreexpresa a nivel sistémico y cerebral después de un TCE moderado o grave24. Estudios experimentales demuestran que los fenómenos CSD-like incrementan los niveles de MMP-99. Estos hallazgos coinciden con nuestras observaciones efectuadas en pacientes con TCE y microdiálisis de alta resolución24. Debido a su impacto sobre la barrera hematoencefálica, la sobreexpresión de MMP-9 puede facilitar el edema cerebral y el paso de moléculas del espacio intravascular al intersticio cerebral después de fenómenos persistentes de CSD-like.

A pesar de que estos fenómenos eléctricos no sean de naturaleza comicial, las crisis epilépticas, tal y como describen Fabricius et al.25, se presentan como un fenómeno satélite en relación con los episodios de CSD. De hecho, en uno de nuestros pacientes, el 29% de las despolarizaciones se asoció a la presencia de crisis y, en otro paciente el último de los eventos CSD-like fue precedido unos minutos de la presencia de crisis epilépticas, sugiriendo una posible implicación fisiopatológica de la actividad crítica como gatillo de los fenómenos de CSD.

En el TCE y en el accidente cerebrovascular isquémico masivo se produce una fase de deterioro diferido que a menudo se asocia a edema cerebral refractario al tratamiento y a un aumento significativo de la mortalidad y a un peor pronóstico funcional. La causa y los mecanismos implicados en este deterioro permanecen sin clarificar aunque los fenómenos CSD-like podrían contribuir a este deterioro. Hasta la fecha, los fenómenos de CSD-like han sido observados en pocos pacientes y su perfil metabólico ha sido poco estudiado en humanos. Nuestros datos preliminares confirman que estos fenómenos son frecuentes (56%), aunque no constantes, después de un TCE y un infarto maligno.

Los fenómenos de CSD-like contribuyen al deterioro metabólico del tejido cerebral, y no son simples epifenómenos en la lesión cerebral traumática ni en el ictus isquémico. La repercusión metabólica de estos fenómenos aumentaría el reclutamiento de las zonas de penumbra al tejido necrótico. Una mejor definición del perfil temporal de estos episodios y de los factores gatillo en series más grandes de pacientes podría definir una nueva diana terapéutica, ya que el bloqueo de las CSD y las CSD-like a nivel experimental se correlaciona de una forma clara con una mayor supervivencia del tejido cerebral dañado en todos los modelos de lesión cerebral aguda.

Financiación y agradecimientos

Este estudio ha sido financiado en parte por el Fondo de Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social (FIS), número PI080480 y por la beca MAPFRE 05/2008 concedidas al Dr. J. Sahuquillo. Parte de los resultados de este estudio fueron publicados en la revista Trauma de la Fundación MAPFRE.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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