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y divert&#237;culos traqueales&#46; Se observa bilioptisis&#44; confirmada mediante determinaci&#243;n de bilirrubina en esputo &#40;16 mg&#47;dl&#41;&#46; En la ecograf&#237;a abdominal se objetiva aerobilia&#46; En la gammagraf&#237;a hepatobiliar se detecta fuga biliar leve a nivel del l&#243;bulo hep&#225;tico izquierdo&#44; sin actividad en &#225;rbol bronquial&#46; Mediante broncoscopio se descubre un bronquio supernumerario en cara interna del bronquio principal derecho&#44; y contenido amarillento de aspecto biliar en bronquio principal izquierdo&#44; que parece proceder del derecho&#46; En TC abdominal aparece un trayecto fistuloso desde el &#225;rbol biliar intrahep&#225;tico izquierdo que sigue por la cisura del ligamento venoso hasta alcanzar la grasa mediast&#237;nica&#44; ascendiendo hasta la parte m&#225;s posterior y medial del bronquio intermediario derecho&#46; La colangiopancreatograf&#237;a endosc&#243;pica retr&#243;grada &#40;fig&#46; 1&#41; muestra un conducto biliar que se dirige desde una rama hep&#225;tica izquierda&#44; atravesando el diafragma hacia el &#225;rbol bronquial izquierdo&#44; con hipoplasia del col&#233;doco&#46; Se implanta una endopr&#243;tesis a nivel del col&#233;doco para intentar disminuir el flujo biliar hacia el pulm&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v30n09-13096540fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Colangiopancreatograf&#237;a retr&#243;grada endosc&#243;pica donde se observa el drenaje fistuloso hacia el t&#243;rax &#40;flechas&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Dado que la f&#237;stula persiste se interviene quir&#250;rgicamente para su cierre&#46; Tras la secci&#243;n del ligamento gastrohep&#225;tico se identifica una estructura tubular que parte del ligamento venoso y sube hacia el mediastino ascendiendo en el espacio paraesof&#225;gico derecho&#44; accesible mediante broncoscopio a trav&#233;s del bronquio accesorio que sale del bronquio principal derecho &#40;f&#237;stula broncobiliar&#41;&#46; 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-que adem&#225;s descartan patolog&#237;a asociada&#44; como empiemas o abscesos subfr&#233;nicos-&#44; broncoscopio&#47;broncograf&#237;a&#44; colangiograf&#237;a &#40;percut&#225;nea transhep&#225;tica o colangiograf&#237;a retr&#243;grada endosc&#243;pica &#91;CPRE&#93;&#41; y t&#233;cnicas de Medicina Nuclear<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;gammagraf&#237;a hepatobiliar con IDA-<span class="elsevierStyleSup">99</span>Tc&#41;&#44; que adem&#225;s ayudan a definir la anatom&#237;a biliar y planificar el tratamiento&#46; El tratamiento tradicional es el quir&#250;rgico&#44; con cierre del trayecto fistuloso&#44; que permite adem&#225;s el drenaje de los abscesos hep&#225;ticos o quistes hidat&#237;dicos si los hubiera&#46; Una alternativa en los &#250;ltimos a&#241;os es la colocaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> biliares que reduzcan la bilis por la v&#237;a normal&#44; anulando funcionalmente la f&#237;stula<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; 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Vol. 30. Núm. 9.
Páginas 475-476 (diciembre 2006)
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Fístula broncobiliar congénita diagnosticada en la edad adulta
Congenital bronchobiliary fistula diagnosed in adult age
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M. BRINGAS BOLLADAa, MH. CABEZAS MARTÍNa, F. MARTÍNEZ SAGASTIa, F. ORTUÑO ANDÉRIZa
a Servicio de Medicina Intensiva. Críticos II. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España.
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Sr. Director:

Presentamos un caso de fístula broncobiliar congénita diagnosticada en edad adulta, dada su excepcionalidad y la importancia del diagnóstico precoz para evitar al paciente los cuadros infecciosos recurrentes que conlleva.

Se trata de una mujer de 48 años con antecedentes de reflujo gastroesofágico y neumonías de repetición desde la infancia.

Acude al hospital por patología no relacionada; en la radiografía de tórax presenta patrón intersticio-alveolar compatible con patología crónica pulmonar bilateral. Se realiza tomografía computarizada (TC) torácica que muestra bronquiectasias generalizadas de predominio en pulmón derecho con bronquioloectasias (traqueo-broncomegalia o síndrome de Mounier-Kuhn) y divertículos traqueales. Se observa bilioptisis, confirmada mediante determinación de bilirrubina en esputo (16 mg/dl). En la ecografía abdominal se objetiva aerobilia. En la gammagrafía hepatobiliar se detecta fuga biliar leve a nivel del lóbulo hepático izquierdo, sin actividad en árbol bronquial. Mediante broncoscopio se descubre un bronquio supernumerario en cara interna del bronquio principal derecho, y contenido amarillento de aspecto biliar en bronquio principal izquierdo, que parece proceder del derecho. En TC abdominal aparece un trayecto fistuloso desde el árbol biliar intrahepático izquierdo que sigue por la cisura del ligamento venoso hasta alcanzar la grasa mediastínica, ascendiendo hasta la parte más posterior y medial del bronquio intermediario derecho. La colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (fig. 1) muestra un conducto biliar que se dirige desde una rama hepática izquierda, atravesando el diafragma hacia el árbol bronquial izquierdo, con hipoplasia del colédoco. Se implanta una endoprótesis a nivel del colédoco para intentar disminuir el flujo biliar hacia el pulmón.

Figura 1. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica donde se observa el drenaje fistuloso hacia el tórax (flechas).

Dado que la fístula persiste se interviene quirúrgicamente para su cierre. Tras la sección del ligamento gastrohepático se identifica una estructura tubular que parte del ligamento venoso y sube hacia el mediastino ascendiendo en el espacio paraesofágico derecho, accesible mediante broncoscopio a través del bronquio accesorio que sale del bronquio principal derecho (fístula broncobiliar). Se realiza sección de la vía biliar anómala; el período postoperatorio transcurre sin complicaciones.

La fístula broncobiliar es una entidad poco común. Se ha descrito asociada a quistes hidatídicos, traumatismos hepáticos y postcirugía hepatobiliar1. Un escaso número de ellas son congénitas y se diagnostican en la edad adulta2. Desde su descripción, en 1952, se han comunicado 23 casos3. El diagnóstico es principalmente clínico. Suele cursar con bilioptisis4, síntomas respiratorios (bronquilitis y bronconeumonías de repetición), colangitis y en algunas ocasiones sepsis. La confirmación diagnóstica se realiza mediante pruebas de imagen (TC toracoabdominal y ecografía) -que además descartan patología asociada, como empiemas o abscesos subfrénicos-, broncoscopio/broncografía, colangiografía (percutánea transhepática o colangiografía retrógrada endoscópica [CPRE]) y técnicas de Medicina Nuclear2 (gammagrafía hepatobiliar con IDA-99Tc), que además ayudan a definir la anatomía biliar y planificar el tratamiento. El tratamiento tradicional es el quirúrgico, con cierre del trayecto fistuloso, que permite además el drenaje de los abscesos hepáticos o quistes hidatídicos si los hubiera. Una alternativa en los últimos años es la colocación de stents biliares que reduzcan la bilis por la vía normal, anulando funcionalmente la fístula4,5. Este método es menos invasivo, aunque tiene peores resultados, y en gran parte de los casos del paciente acaba sometiéndose a cirugía a medio plazo.

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