Mujer de 81 años que sufre un atropello, secundario a ello, presenta un traumatismo craneoencefálico (TCE) grave, (lesión tipo II de Marshall), traumatismo maxilofacial (fractura lineal del suelo de la órbita izquierda), traumatismo torácico (fracturas costales), traumatismo pélvico (fractura de la rama isqueopubiana derecha). En la atención prehospitalaria se objetiva TA120/75, FC 100lpm, FR 10rpm, SatO295%, GCS de 7 (M4/01/V2), pupilas isocóricas y reactivas, destaca otorragia derecha. Se procede a la canalización de 2 vías periféricas, intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica, inmovilización con collarín cervical y camilla cuchara. Se traslada en ambulancia medicalizada al hospital de referencia. A su llegada se procede a la atención inicial, en la cual se encuentra estable a nivel hemodinámico y respiratorio. A la exploración se observa scalp temporo-occipital derecho, hematoma periorbitario bilateral, epistaxis bilateral. Ante la estabilidad, se procede a realizar TC craneal, cervical, toraco-abdómino-pélvico, a nivel craneofacial se evidencia contusión parenquimatosa frontobasal derecha de 3cm, con burbujas de neumoencéfalo adyacentes, hemorragia subaracnoidea en surcos de la convexidad izquierda y en la cisterna interpeduncular, fractura lineal del suelo de la órbita izquierda, fractura longitudinal del peñasco derecho, fractura de seno esfenoidal con hemoseno asociado. A las 24h de la exploración se evidencia protrusión ocular derecha con equimosis periorbitaria bilateral y soplo bilateral siendo mucho más evidente en globo ocular derecho, pupilas mióticas, isocóricas y fotorreactivas. Se solicita angio-TC (fase arterial) donde se identifica relleno precoz y asimétrico (respecto al contralateral) del seno cavernoso derecho y de la vena oftálmica superior derecha (aumentada de tamaño respecto a la contralateral). Se realiza arteriografía cerebral, donde se observa fístula carótido cavernosa derecha que drena a seno petroso inferior, vena oftálmica superior y a través del seno coronario rellena el seno petroso contralateral (figs. 1 y 2). A las 36h, presenta una evolución desfavorable desarrollando una disfunción multiorgánica irreversible, falleciendo 48h después.

Figura 1.

Imágenes axiales de angio-TC de polígono de Willis. a) Existe proptosis del globo ocular derecho (flecha hueca) y vasos orbitarios derechos prominentes (flecha larga). El seno cavernoso derecho está distendido y muestra realce precoz en fase arterial (flecha gruesa curva); b) La vena oftálmica superior derecha aparece opacificada en fase arterial y con calibre aumentado (flecha gruesa corta), y en menor grado la vena oftálmica superior izquierda (punta de flecha).

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Figura 2.

Imágenes en proyección lateral de arteriografía cerebral con sustracción digital tras cateterización selectiva de la arteria carótida interna derecha. a) Después de la inyección de contraste existe opacificación del seno cavernoso derecho en fase arterial (flecha corta); b) El seno cavernoso drena a través de los senos petrosos superior (flecha hueca) e inferior (punta de flecha) y de los plexos venosos pterigoideos y faríngeo (flecha larga). El flujo retrógrado desde el seno cavernoso distiende la vena oftálmica superior (flecha gruesa).

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La incidencia de fístula carótido-cavernosa (FCC) como resultado del trauma craneofacial es del 0,2 al 0,3%. La clasificación propuesta por Barrow et al. (1985), basado en estudios angiográficos1:

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  Tipo A (directa): shunt entre la arteria carótida interna (ACI) y el seno cavernoso, habitualmente asociado al trauma (FCCT) (tipo de fístula presente en la paciente).

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  Tipo B (indirecta): shunt entre las ramas meníngeas de la ACI y el seno cavernoso.

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  Tipo C (indirecta): shunt entre las ramas meníngeas de la arteria carótida externa (ACE) y el seno cavernoso.

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  Tipo D (indirecta): shunt entre las ramas meníngeas de la ACI, ACE y el seno cavernoso.

Las FCC directas, clasificadas como tipo A o FCCT, son shunts de alto flujo, se producen 3 veces más que las indirectas, están asociadas al trauma y, predominantemente, en varones. Las lesiones craneofaciales son la causa más frecuente, producen un desgarro en la pared muscular de la ACI, una laceración de una de las ramas intracavernosas de la ACI o la transección completa de la ACI por fuerzas de cizallamiento. Las FCC indirectas, tipos B, C y D, son shunts de bajo flujo, y por lo general son espontáneas. Son más frecuentes las FCC unilaterales, las FCC bilaterales suelen ser de la variedad indirecta2.

Los síntomas y signos, así como las secuelas, son el resultado del shunt de un sistema de alto flujo a otro de bajo flujo. La congestión venosa ocurre dentro y alrededor del seno cavernoso causando un estado de hipertensión en el árbol vascular. Las órbitas, cuyo drenaje venoso viaja al seno cavernoso a través de las venas oftálmicas superior e inferior, son las primeras estructuras en manifestar los síntomas secundarios a la inversión de flujo. Dependiendo del tipo de FCC, los síntomas pueden ocurrir horas después del trauma (directa) o pueden retrasar su aparición incluso meses (indirecta)3.

Los pacientes presentan: (síntomas) dolor periorbitario, cefalea, diplopia y pérdida de la visión progresiva; (signos) proptosis, quemosis, congestión episcleral, frémito orbitario, soplo orbital/temporal, parálisis ocular (VI par craneal, es el par craneal más afectado por su localización dentro del seno cavernoso), exoftalmos pulsátil, ptosis, presión intraocular elevada, isquemia del segmento anterior, papiledema, atrofia del nervio óptico y compromiso del nervio trigémino. La tríada clásica de proptosis, soplo y quemosis ocurre con más frecuencia en las FCC anteriores (red-eyed shunt). Las FCC posteriores pueden no mostrar síntomas clásicos (white-eyed). La única prueba clínica relevante que confirma el diagnóstico de FCC es el soplo, que disminuye o desaparece tras la compresión de la ACI ipsilateral4.

La arteriografía cerebral es el gold standard para el diagnóstico de las FCC. La arteriografía puede revelar el tamaño y la localización precisa, además de demostrar la herniación del seno cavernoso a estructuras adyacentes. La tomografía computarizada demuestra la presencia de fracturas craneofaciales, realce precoz y asimétrico de los senos venosos, dilatación de las venas oftálmicas, un hallazgo radiológico frecuente en las FCC. En el estudio ecográfico orbitario con Doppler color y pulsado, se puede apreciar un aumento del calibre y del flujo (invertido) de la vena oftálmica superior.

El tratamiento definitivo de las FCCT es realizada por el radiólogo intervencionista o el neurocirujano. El tratamiento endovascular incluye5,6:

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  Embolización transarterial: a) oclusión con balón, b) oclusión con coil, c) stent y d) combinación balón/coil.

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  Embolización transvenosa: la oclusión se realiza con coil y/o copolímero alcohol vinil-etileno desde la vena femoral, vena yugular interna y vena oftálmica.

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  Oclusión de la ACI: después de realizar el test de oclusión con balón (TOB) de la ACI y confirmar una adecuada tolerancia, se procede a la oclusión permanente.

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  Compresión de la ACI: cosiste en comprimir la ACI ipsilateral 15 a 30min, 4 a 6 veces al día, durante 1 a 3 meses.

Se ha reportado la resolución espontánea y/o trombosis de las FCC, especialmente en los tipos B, C y D, de hecho, algunos clínicos creen que si no está indicado el tratamiento urgente (pérdida de la visión, hemiplejía progresiva, herniación del seno cavernoso en el seno esfenoidal) es prudente esperar 6 semanas y repetir la arteriografía.