Se ha definido la potencia mecánica (PM) como la energía aplicada por ciclo multiplicada por la frecuencia respiratoria (FR), existiendo relación con el desarrollo de lesión pulmonar asociada al ventilador (VILI) y la mortalidad de los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)1,2.
Controlar algunas de las variables que condicionan la PM se ha convertido en paradigma de la estrategia ventilatoria en SDRA: a)utilización de niveles adecuados de presión positiva al final de la espiración (PEEP) para mejorar el reclutamiento alveolar y la capacidad residual funcional (CRF); b)limitación del volumen tidal (Vt) por encima de CRF (strain); c)control de la presión transpulmonar (stress) o su subrogado, el driving pressure (DP). Sin embargo, puede que hayamos puesto menos atención en otros condicionantes de la PM, como el flujo pico inspiratorio.
El SDRA es una entidad heterogénea, en la que coexisten unidades alveolares abiertas con otras ocupadas por edema y colapsadas. ¿Cómo puede influir el flujo inspiratorio en un parénquima pulmonar heterogéneo? En un estudio aleatorizado, Santini et al.3 compararon los efectos de flujos inspiratorios bajos (400ml/s), medios (800ml/s) y altos (1.200ml/s), evidenciando un empeoramiento del efecto pendelluft y una distribución desigual del Vt cuanto mayor es el flujo inspiratorio. La constante de tiempo de las unidades varía, y las que presentan constantes de tiempo más largas pueden no ser ventiladas con tiempos inspiratorios más cortos y flujos más elevados, provocando sobredistensión de las unidades que se ventilan antes, con aumento de la DP y mayor lesión pulmonar. Por otro lado, las deformaciones rápidas y repetidas, con flujos elevados, provocarían que la PM también se distribuya de manera heterogénea, desencadenando la rotura intraciclo de la matriz intersticial que separa las unidades alveolares y, finalmente, facturas de estructuras alveolares, sobre todo de las que tienen propiedades viscoelásticas más deterioradas4. Podríamos hipotetizar sobre la existencia de un umbral de PM para cada unidad alveolar, dependiente del flujo pico inspiratorio, como factor que contribuya al VILI.
Bajo nuestro punto de vista, la utilización de flujos inspiratorios bajos formaría parte de las medidas encaminadas a homogeneizar la ventilación pulmonar, junto con la búsqueda de PEEP para la mejor CRF y el decúbito prono. Sin embargo, el uso de flujos bajos conlleva el riesgo de hacer insuficiente el tiempo espiratorio para producir un vaciado pulmonar completo, favoreciendo la aparición de auto-PEEP. Además, podrían aparecer asincronías en el contexto de flujos bajos si el paciente se encuentra con un estímulo respiratorio propio conservado y una demanda de flujo elevada. Finalmente, no podemos olvidar la importancia de la morfología de flujo (constante/decelerado), sin poder aclarar el impacto de cada una de ellas sobre la lesión pulmonar.
Realizar una adecuada monitorización e integrar estos conceptos en la búsqueda de una estrategia ventilatoria personalizada supone un reto interesante y necesario de afrontar5. Parece coherente abogar por una estrategia global de mínimos parámetros ventilatorios en SDRA para evitar el VILI, incluyendo todas las variables que condicionan la PM: Vt, DP, PEEP, frecuencia respiratoria y flujo.
