El ictus isquémico es una de las principales causas de mortalidad en el mundo, constituyendo el origen más importante de morbilidad en Europa. La Organización Mundial de la Salud (OMS) sitúa la incidencia promedio mundial del ictus en 200 nuevos casos por cada 100.000 habitantes1, pero los cambios demográficos probablemente deriven en un incremento de su incidencia y prevalencia.
En la actualidad está claramente aceptado que la trombólisis precoz reduce el área de infarto cerebral, mejorando así el pronóstico funcional de los pacientes a los 3 meses2. Sin embargo, las condiciones geográficas pueden influir de forma desfavorable en la posibilidad de acceso a los centros hospitalarios.
Nuestro estudio evalúa el impacto de la precocidad en la fibrinólisis por ictus isquémico en los pacientes del hospital provincial de referencia del Camp de Tarragona, valorando la mejoría clínica y calidad de vida a los 6 meses. Nuestra hipótesis es que el retraso en la fibrinólisis puede estar condicionado por razones geográficas y de accesibilidad a los centros de asistencia, lo cual se asocia a una peor evolución clínica. Así, hemos diseñado un estudio retrospectivo en pacientes con ictus isquémico fibrinolisados (rt-PA) según el protocolo habitual, en una UCI polivalente de 24 camas, desde enero de 2010 a diciembre de 2012.
Se ha cumplido con la normativa legal sobre la confidencialidad de los datos, ley orgánica 15/199 de protección de datos de carácter personal (LOPD).
Se registraron los datos demográficos, las comorbilidades, la valoración neurológica mediante el registro de la escala National Institute Health Stroke Score (NIHSS)2 al ingreso y a las 24h posfibrinólisis, y se registraron los siguientes tiempos: tiempo síntoma-puerta (minutos desde el inicio de los síntomas hasta la llegada al hospital), tiempo puerta-aguja (minutos desde la llegada al hospital hasta el inicio de la fibrinólisis), y tiempo síntoma-aguja (minutos desde el inicio de los síntomas hasta el inicio de la fibrinólisis). La fibrinólisis se clasificó a su vez en «precoz» (FP) si se realizó en≤120min, «tardía» (FT) entre los 121-180min, y «muy tardía» (FMT) entre los 181-270min de evolución. Se definió «mejoría clínica», la disminución de ≥4 puntos del NIHSS2 respecto del valor inicial a las 24h posfibrinólisis, y se evaluaron la mortalidad, las complicaciones hemorrágicas y la calidad de vida a los 6 meses mediante el cuestionario telefónico (EQ-5D).
Se incluyeron en total 82 pacientes, cuyos datos demográficos se observan en la tabla 1.
Características generales de los subgrupos de población según el tiempo síntoma-aguja
| Total n=82 | FP≤120minn=26 | FT 121-180min n=36 | FMT>180minn=20 | |
| Factores demográficos y epidemiológicos | ||||
| Edad, (media±DE) | 66,2±13,4 | 62,08±15,2 | 68,7±11,4 | 67,1±13,5 |
| Sexo (varones), n (%) | 48 (58,5) | 15 (57,7) | 20 (55,6) | 13 (65) |
| APACHE, (media±DE) | 8,9±4,2 | 8,79±4,5 | 9,47±4,2 | 8,26±3,9 |
| Hipertensión arterial, n (%) | 52 (63,4) | 15 (57,7) | 25 (69,4) | 12 (60) |
| Diabetes mellitus, n (%) | 20 (24,4) | 4 (15,4) | 10 (27,8) | 6 (30) |
| Dislipemia, n (%) | 28 (34,1) | 11 (42,3) | 10 (27,8) | 7 (35) |
| Tiempos de asistencia | ||||
| Tiempo síntoma-puerta (minutos), (media±DE) | 96,58±50,99 | 49,8±22,46 | 95,94±23,07* | 161,25±42,88* |
| Tiempo puerta-aguja (minutos), (media±DE) | 56,58±26,95 | 44,36±12,81 | 56,69±18* | 55,50±25,82 |
| Tiempo síntoma-aguja (minutos), (media±DE) | 149,93±51,22 | 94,77±26,85 | 152,64±17,26 | 216,75±28,40 |
| Clínica | ||||
| NIHSS ingreso,(media±DE) | 12,09±5,4 | 11,69±5,19 | 12,64±5,4 | 11,6±5,9 |
| NIHSS alta de la UCI, (media±DE) | 7,87±6,54 | 5,5±6,7** | 9,17±6,6 *,** | 8,6±5,4** |
| Complicaciones y outcome | ||||
| HIC asintomática, n (%) | 13 (15,8) | 3 (11,5) | 7 (19,4) | 3 (15) |
| HIC sintomática, n (%) | 2 (2,4) | 1 (3,8) | 1 (2,7) | 0 |
| HIC total, n (%) | 15 (18,2) | 4 (15,3) | 8 (22,2) | 3 (15) |
| Mortalidad en la UCI, n (%) | 1 (1,2) | 1 (3,8) | 0 | 0 |
| Mortalidad en el hospital, n (%) | 3 (3,6) | 2 (7,6) | 1 (2,8) | 0 |
| Mortalidad entre el alta de hospital y los 6 meses, n (%) | 3 (3,6) | 0 | 3 (8,3) | 0 |
| Mortalidad total, n (%) | 7 (8,53) | 3 (11,53) | 4 (11,11) | 0 |
| Calidad de vida 6 meses, (media±DE) | 8,18±3,83 | 7,68±3,5 (n=17) | 7,7±3,9 (n=27) | 9,47±3,8 (n=16) |
DE: desviación estándar; FMT: fibrinólisis muy tardía; FP: fibrinólisis precoz; FT: fibrinólisis tardía; HIC: hemorragia intracraneal; NIHSS: National Institute Health Stroke Score.
El NIHSS disminuyó significativamente (p<0,05) en los 3 grupos, pero solo los pacientes del grupo FP lograron una mejoría clínica significativa (tabla 1, fig. 1). Este grupo además presentó un tiempo síntoma-puerta significativamente menor respecto a los otros grupos. El 70% (n=14) del grupo FMT fueron derivados desde otras localidades distintas a la del centro de referencia y fueron los que tuvieron una peor calidad de vida posterior. No hubo diferencias en cuanto a la mortalidad y a la hemorragia cerebral secundaria a la fibrinólisis entre los 3 grupos de estudio.
Realizamos la encuesta de calidad de vida al 81,7% de los pacientes supervivientes, siendo esta aceptable con un valor medio de 8,1 puntos, sin diferencias significativas entre grupos.
Este estudio demuestra que los pacientes del grupo FP fueron los únicos que lograron una mejoría clínica, presentando un tiempo síntoma-puerta significativamente menor respecto a los otros grupos, reflejando la importancia de lograr una disminución del tiempo de llegada al hospital.
El grupo FMT tuvo un tiempo síntoma-puerta mayor debido a que la mayoría venían derivados desde otras localidades, lo que se asoció un retraso en la llegada al centro de referencia y, por tanto, en la administración del tratamiento fibrinolítico. Este grupo tuvo una peor calidad de vida posterior, aunque esta diferencia no resultó estadísticamente significativa, probablemente debido al pequeño tamaño de la muestra estudiada.
Estudios con mayor casuística demostraron que la fibrinólisis precoz mejora significativamente el pronóstico funcional a medio plazo3, sugiriendo que una menor distancia desde el lugar de inicio de los síntomas hasta el centro de referencia o, la posibilidad de que centros no considerados de referencia llevasen a cabo la fibrinólisis, facilitaría su administración más precoz.
Diversos estudios destacan la importancia en la reducción del tiempo síntoma-aguja. Silverman et al.4 observaron en un estudio con 229 pacientes que hasta el 14,4% de ellos fueron tratados extrahospitalariamente con alteplasa, con buenos resultados. Las publicaciones de Varela et al.5 en nuestro país, y las de Charipar y Charipar6 en EE. UU., demuestran que el rt-PA puede administrarse con seguridad y efectividad en hospitales básicos, incrementando así la posibilidad de un tratamiento precoz.
La telemedicina cobra progresivamente mayor importancia; Demaerschalk et al.7 demuestran en un estudio con 54 pacientes, en los que tanto la telemedicina como la consulta telefónica permitió tratar correctamente y con pocas complicaciones al 30% de ellos.
Entre las limitaciones de nuestro estudio destacamos que es un estudio unicéntrico (el hospital donde se realiza es el único centro de referencia para la fibrinólisis de la provincia) y, por otro lado, retrospectivo; sin embargo, su realización prospectiva no sería éticamente aceptable. La escala utilizada (EQ-5D), no es la usada habitualmente para la valoración funcional postictus isquémico. Finalmente, el no haber podido completar el seguimiento a los 6 meses en 15 pacientes, puede haber influido en los resultados, sobretodo en la calidad de vida.
Las conclusiones de nuestro estudio son que la disminución del tiempo síntoma-aguja se asocia a una mayor mejoría clínica y mejor calidad de vida posterior, y que disponer de mayor número de centros que realicen fibrinólisis facilitaría el acceso de la población al tratamiento fibrinolítico precoz.
