La cafeína (CF) es un alcaloide hidrosoluble del grupo de las xantinas, antagonista de la adenosina, presente en el café, té, cacao, bebidas energéticas y algunos suplementos dietéticos. Tiene un efecto estimulante metabólico y central1.
Su peso molecular es bajo, y la biodisponibilidad oral es del 100%; se absorbe en intestino proximal y estómago en los primeros 45 min, con un pico máximo entre los 30 y los 180 min. La vida media está entre 4 y 9 h, condicionada por factores como la edad, la función hepática, el embarazo, el tabaquismo y ciertos fármacos. En el plasma se une a proteínas el 15-30%. Su metabolismo es hepático (citocromo P450) hasta paraxantina (84%), teobromina (12%) y teofilina (4%). Su cinética de eliminación es de primer orden y la excreción mayoritaria se hace por vía renal1.
En clínica se indica en el tratamiento de la apnea del prematuro, con un rango terapéutico en plasma de entre 8 y 20 mcg/mL2,3.
Es tóxica en ingesta superior a 5g (una taza de café de 150ml contiene de 64 a 124mg de cafeína en función de su pureza)1,4,5, y la sintomatología que produce es hipertensión (puede hipotensión), taquicardia, sudoración, náuseas, vómitos, alteraciones metabólicas, alteraciones neurológicas y posibilidad de fallecimiento.
Comunicación de casosCaso 1Paciente de 43 años con antecedente de obesidad, fumador y criterios clínicos de bronquitis crónica, trastorno psicótico esquizoide y trastorno bipolar, en tratamiento con quetiapina, risperidona y oxcarbacepina. Ingresa en el Servicio de Medicina Intensiva (SMI) tras la ingesta voluntaria con fines psicoestimulantes de una monodosis de más de 10g de cafeína contenida en un producto energético comercial preparado con cafeína pura, y que se vende para mejora del rendimiento físico y mental. Presenta vómitos abundantes, temblor y mioclonías, agitación psicomotriz, nerviosismo, taquicardia con tendencia a la hipertensión, hiperglucemia, leucocitosis, hipopotasemia y acidosis láctica grave. Enzimas hepáticas dentro del rango normal. Probable broncoaspiración que condiciona en su evolución insuficiencia respiratoria aguda grave y sepsis secundaria con fracaso multiorgánico progresivo (con componente respiratorio, hemodinámico, fracaso renal anúrico y acidosis metabólica).
Recibe tratamiento con lavado gástrico (a través de sondaje nasogástrico), carbón activado, y medidas generales de soporte. Tras su deterioro respiratorio y hemodinámico es necesaria la intubación orotraqueal y ventilación mecánica, soporte presor y hemodiafiltración de alto volumen.
Al ingreso presenta una cafeinemia de 60 mcg/mL, y a las 48 h 1,4 mcg/mL. En el líquido de ultrafiltrado tras 10 h de tratamiento, la cafeína es de 45,8 mcg/mL.
Mejoría global en la evolución, que es retardada a nivel respiratorio y que precisa ventilación mecánica prolongada con 32 días de ingreso. Es dado de alta decanulado y sin repercusión orgánica derivada de la intoxicación.
Caso 2Hermano del anterior, de 36 años, fumador, con antecedente de trastorno bipolar, en tratamiento con sales de litio, risperidona y quetiapina. Ingresa por el mismo motivo, y tras una ingesta simultánea. Presenta una clínica similar sin componente de broncoaspiración. El tratamiento de la intoxicación y de soporte fue el mismo, sin necesidad de ventilación mecánica, soporte hemodinámico ni renal.
Al ingreso presenta cafeinemia de 66,1mcg/mL y 18,1 mcg/mL a las 48 h.
Se encuentra sin sintomatología derivada de la intoxicación a las 24 h del ingreso y es dado de alta de la unidad a las 36 h del ingreso.
DiscusiónLa cafeína es un estimulante central que en dosis elevadas resulta muy tóxica, por sus efectos adrenérgicos, los vómitos, las convulsiones y el riesgo de coma y muerte5. Son frecuentes las taquicardias con QTc prolongado, constituyendo una contraindicación relativa para el empleo de amiodarona5.
Aunque la incidencia de intoxicación por cafeína se mantiene constante, son poco frecuentes los fallecimientos por sobredosificación oral4,5.
Aparte de su empleo en la apnea del prematuro, algunos autores sugieren que su farmacocinética permite una evaluación mínimamente invasiva de la función hepática en pacientes con sospecha de cirrosis6.
Presentamos 2 casos con ingesta de dosis letales, que siguieron un curso muy diferente, en probable relación con factores1,6 como el hábito tabáquico (inductor de su metabolismo), la toma de oxcarbacepina (la carbamacepina interfiere en el metabolismo hepático de la cafeína6), la obesidad (enlentece su metabolismo) y la diferente absorción del tóxico que pudieron hacer cada uno por la intolerancia digestiva y los vómitos. Ambos pacientes recibieron un tratamiento general de intoxicación enteral común; en el que presentaba mayor gravedad, y tal y como aconsejan otros autores4, se indicó hemodiafiltración con ánimo de acelerar la eliminación del tóxico. Otros grupos emplean hemofiltros adsorbentes de cafeína7 en su tratamiento, que no están disponibles en nuestra unidad. Las características químicas de la cafeína (bajo peso molecular, solubilidad alta, pobre unión a proteínas, estado aniónico) facilitan su eliminación con ayuda de las técnicas de depuración renal. Si analizamos de modo teórico la cinética de la cafeinemia del primer caso, el hecho de que a las 10 h de tratamiento existan casi 46 mcg/mL en el efluente, hace suponer que en plasma sería aproximadamente de 57,5 mcg/mL (asumiendo una fracción libre de proteínas del 75%), y que por lo tanto la semivida en este paciente superaría las 9 horas; mediante el tratamiento de hemodiafiltración empleado (3 l/h) se eliminaron en el efluente en torno a los 3 gramos durante 24 h, constituyendo la fuente de aclaramiento de la molécula más efectivo.
ConclusionesLa intoxicación grave por CF requiere ingreso en SMI, monitorización estricta al menos 24 h y en casos graves, las técnicas de depuración renal.
