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prospectiva&#44; aleatorizada&#44; incluyendo solamente NAV bacteriol&#243;gicamente diagnosticadas&#44; mediante el mismo m&#233;todo&#44; y con la poblaci&#243;n dividida en dos ramas&#58; una que contuviera a todos los pacientes que recibieron TEMP&#44; y otra a todos los pacientes que recibieron tratamiento tras obtenerse informaci&#243;n del laboratorio&#58; tratamiento espec&#237;fico &#40;TESP&#41;&#46; Para contestar afirmativamente la primera pregunta planteada en este trabajo se deber&#237;a demostrar que la mortalidad bruta &#40;MB&#41; y la mortalidad relacionada &#40;MR&#41; con la NAV son significativamente menores en el grupo TEMP que en el grupo TESP&#46; A&#250;n no se ha realizado un estudio suficientemente extenso con el dise&#241;o comentado&#44; pero s&#237; existen evidencias orientadas a contestar esa pregunta o aspectos de ella&#46; A continuaci&#243;n se presentan&#46;</p><p class="elsevierStylePara">ANALISIS DE POSIBLES RESPUESTAS &#173;A FAVOR DE TRATAMIENTO EMPIRICO&#173; A LA PRIMERA PREGUNTA</p><p class="elsevierStylePara">Hasta ahora se ha demostrado lo siguiente&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Pacientes con sospecha de NAV&#44; casi todos con antibi&#243;ticos en curso&#44; estudiados con minilavado broncoalveolar &#40;m-BAL&#41; se dividieron en dos grupos &#40;A y B&#41;&#46; En el grupo A o &#34;grupo de necesidad de cambio&#34;&#44; fue necesario indicar antibi&#243;ticos diferentes a los que recib&#237;an o iniciarlos&#44; si no lo hac&#237;an&#46; Este grupo se caracteriz&#243; por tener m-BAL positivo en todos los casos&#59; su MB fue del 66&#37; y su MR con la NAV&#44; del 24&#37;&#46; El grupo B o &#34;grupo sin necesidad de cambio&#34; con respecto al tratamiento previo estuvo formado por igual n&#250;mero de episodios que el A&#44; pero m&#225;s del 80&#37; de los casos tuvieron m-BAL negativo&#58; su MB fue del 30&#37; y su MR con la NAV&#44; del 8&#37;&#46; La diferencia de mortalidad entre los dos grupos fue significativa&#44; y esto permiti&#243; a Kollef et al<span class="elsevierStyleSup">1</span> concluir que el tratamiento emp&#237;rico adecuado &#40;iniciado antes del BAL&#44; evidentemente&#41; es el m&#225;s conveniente para tratar la NAV&#46; Este trabajo permite demostrar que los pacientes con NAV bacteriol&#243;gicamente documentada y con tratamiento inadecuado inicial mueren m&#225;s que aquellos con sospecha de NAV pero&#44; en su mayor&#237;a&#44; sin confirmaci&#243;n por el BAL y sin necesidad de cambio terap&#233;utico&#46; Sin embargo&#44; su poder para fundamentar que el tratamiento emp&#237;rico de todas las NAV es el indicado&#44; se ve limitado porque los grupos A y B son bastante diferentes&#58; en el primero todos tuvieron NAV bacteriol&#243;gicamente documentada y en el segundo esto ocurri&#243; en menos del 20&#37;&#46; Muchos de los episodios con m-BAL negativo podr&#237;an no haber sido NAV&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Luna et al<span class="elsevierStyleSup">2</span> establecieron que el tratamiento emp&#237;rico adecuado para NAV&#44; iniciado antes de la pr&#225;ctica del BAL asegura menos MB y MR de la NAV que el tratamiento emp&#237;rico inadecuado realizado en la misma circunstancia&#46; En cambio&#44; el tratamiento emp&#237;rico &#40;apropiado o inapropiado&#41; realizado inmediatamente despu&#233;s del BAL&#44; o el cambio de tratamiento tras recibir informaci&#243;n bacteriol&#243;gica &#40;TESP&#41; procedente del cultivo del BAL&#44; adem&#225;s de no ofrecer ventajas uno sobre otro&#44; fueron inferiores al tratamiento emp&#237;rico adecuado previo al BAL&#46; El grupo de casos estudiados en esta investigaci&#243;n&#44; con diagn&#243;stico bacteriol&#243;gico positivo mediante BAL&#44; es de 65 &#40;en 62 pacientes&#41;&#46; Se trata de un grupo de pacientes ventilados con caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas especiales&#58; edad media de 60 a&#241;os&#44; la mayor&#237;a con tratamiento antibi&#243;tico previo al BAL&#44; sumamente graves &#40;mortalidad del 67&#37;&#41; y muy evolucionados en el momento del BAL&#44; pues 27 de 65 pacientes con BAL positivo &#40;37&#37;&#41; fallecieron antes de que se obtuviera el resultado bacteriol&#243;gico del estudio transbroncosc&#243;pico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> &#193;lvarez Lerma et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> estudiaron 565 episodios de NAV en 530 pacientes&#46; Se realiz&#243; el diagn&#243;stico bacteriol&#243;gico por un m&#233;todo no uniforme &#40;aproximadamente un tercio mediante muestras profundas cuantificadas&#41;&#46; Uno de los objetivos centrales del estudio fue comparar el resultado del tratamiento emp&#237;rico inicial apropiado con el que no result&#243; apropiado&#46; El tratamiento emp&#237;rico inicial apropiado &#173;de acuerdo con la bacteriolog&#237;a&#173; se realiz&#243; en 284 episodios&#44; y el tratamiento juzgado inapropiado&#44; en 146 &#40;otros 135 fueron declarados no evaluables&#41;&#46; El tratamiento apropiado se acompa&#241;&#243; de una MR de la NAV significativamente menor &#40;un 16 frente a un 24&#37;&#59; p &#61; 0&#44;034&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Rello et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> incluyeron en su estudio 100 pacientes con diagn&#243;stico bacteriol&#243;gico mediante BAL o CP&#46; Ninguno recibi&#243; tratamiento para la NAV hasta despues de la broncoscopia&#46; La edad media fue de 62 a&#241;os&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> fue el agente en el 50&#37; de los casos y el 38&#37; de los enfermos hab&#237;an ingresado por enfermedad cardiovascular&#46; Este estudio concluy&#243; que el tratamiento emp&#237;rico adecuado de la NAV &#40;de acuerdo con el estricto resultado bacteriol&#243;gico&#41;&#44; iniciado inmediatamente despu&#233;s de la broncoscopia &#40;con BAL o CP&#41;&#44; se acompa&#241;&#243; de MB no diferente a la de un grupo comparable con tratamiento emp&#237;rico inadecuado iniciado en el mismo momento&#44; pero s&#237; de una MR de la NAV significativamente menor &#40;el 17 frente al 37&#37;&#59; p &#60; 0&#44;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Muchas de las conclusiones de los estudios previos han sido empleadas para contestar en bloque con un &#34;s&#237;&#34; a la primera pregunta&#44; aunque en ninguno de ellos se compar&#243; el TEMP con el TESP&#46; De estas series s&#243;lo hay dos que incluyan en la comparaci&#243;n &#40;confrontaci&#243;n de diferentes ramas del estudio&#41; casos y pacientes con NAV bacteriol&#243;gicamente confirmada por un mismo m&#233;todo&#58; son los de Rello et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> y Luna et al<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Rello et al estudiaron 130 casos&#44; pero s&#243;lo confrontaron a los 100 pacientes que tuvieron diagn&#243;stico transbroncosc&#243;pico&#46; Luna et al estudiaron 132 episodios&#44; pero s&#243;lo emplearon para comparar a 65 con un diagn&#243;stico positivo mediante BAL&#46; Estos dos estudios son diferentes en su concepci&#243;n y resultados&#44; ya que Luna et al consideraron el tratamiento para la NAV antes del BAL&#44; y encontraron que fue el m&#225;s eficaz cuando result&#243; adecuado&#46; Rello et al&#44; en cambio&#44; demostraron que el tratamiento emp&#237;rico adecuado despu&#233;s del BAL es superior al emp&#237;rico inadecuado&#46; De cualquier manera&#44; responden s&#243;lo parcialmente a la pregunta por dos razones&#58; en primer lugar&#44; sus poblaciones de pacientes con NAV tienen caracter&#237;sticas y etiolog&#237;as particulares y&#44; quiz&#225;&#44; sus resultados no puedan generalizarse totalmente para aplicarse a poblaciones m&#225;s j&#243;venes&#44; con otras enfermedades de fondo&#44; otras etiolog&#237;as predominantes y menor gravedad al momento del BAL&#59; en segundo lugar un &#34;tratamiento emp&#237;rico inadecuado&#34; posiblemente no signifique lo mismo que uno espec&#237;fico puro&#44; aunque se transforme en &#233;ste despu&#233;s de obtener el resultado bacteriol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha publicado un estudio&#44; prospectivo&#44; de modalidad&#44; de casos y controles&#44; que compara a pacientes m&#233;dicos o quir&#250;rgicos con NAV&#44; con diagn&#243;stico mediante BAL&#44; frente a un grupo pareado de pacientes similares pero sin NAV&#46; En el grupo con NAV pudieron compararse &#40;tomando como patr&#243;n de referencia a la bacteriolog&#237;a&#41; dos modalidades de tratamiento con antibi&#243;ticos&#58; emp&#237;rico precoz adecuado y emp&#237;rico precoz inadecuado&#44; con necesidad de cambio de terap&#233;utica&#46; En este estudio&#44; Heyland et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> no comprueban que exista mortalidad diferente en los dos grupos&#58; con TEMP adecuado&#44; la mortalidad bruta fue del 22 frente a un 26&#44;7&#37; con un TEMP inadecuado&#41;&#46; La reserva de los propios autores es que el grupo con tratamiento inadecuado es reducido&#44; de 31 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">TRABAJOS EN QUE SE HA COMPARADO EL TEMP CON EL TESP</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Bomtem et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> practicaron BAL en 138 pacientes ventilados con sospecha cl&#237;nica de NAV&#46; Setenta y dos tuvieron NAV bacteriol&#243;gicamente documentada&#44; y ellos fueron divididos en dos grupos&#58; En 40 se inici&#243; un TEMP &#40;mortalidad 16&#47;40&#59; 40&#37;&#41;&#44; mientras que en 32 se esper&#243; a la informaci&#243;n que identificaba el agente &#40;mortalidad 15&#47;32&#59; 47&#37;&#59; p &#61; NS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Pelletier et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> estudiaron infecciones en pacientes quir&#250;rgicos&#46; En 84 casos de neumon&#237;a &#40;no se&#241;alan cu&#225;ntos fueron NAV&#41; y puntuaciones Apache II &#62; 15&#44; comprobaron que la evoluci&#243;n no fue diferente si iniciaban los antibi&#243;ticos antes de las 12 h del comienzo de la fiebre en forma emp&#237;rica&#44; o si &#233;stos eran iniciados m&#225;s tarde &#40;12-24&#44; 24 a &#62; 24 h&#44; a partir del comienzo de la fiebre&#41; tras obtener informaci&#243;n bacteriol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Curtis et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> en un estudio prospectivo y aleatorizado diagnosticaron una NAV mediante CP no broncosc&#243;pico en un grupo de pacientes ventilados&#46; En todos los casos se trataba de una NAV temprana&#46; En 25 iniciaron un tratamiento emp&#237;rico precoz con ceftriaxona&#44; mientras que en 24 hicieron un tratamiento especifico&#46; La estancia en la UCI&#44; en el hospital&#44; y la supervivencia no fueron diferentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Por otra parte el estudio de &#193;lvarez Lerma et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> tiene&#44; adem&#225;s del aspecto observado previamente&#44; otro &#225;ngulo a considerar&#58; los autores inician un tratamiento emp&#237;rico precoz por sospecha de NAV en 490 episodios &#40;MB&#58; 33&#44;5&#37;&#44; MR de la NAV&#58; 18&#44;2&#37;&#41;&#44; mientras que en otros 56 esperan el resultado de la bacteriolog&#237;a para iniciar antimicrobianos &#40;MB&#58; 25&#37; y MR de la NAV&#58; seg&#250;n los datos transcriptos no supera el 25&#37;&#41;&#46; Las diferencias no son significativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nosotros&#44; en Montevideo&#44; en un estudio prospectivo&#44; no aleatorizado&#44; incluimos 140 casos de NAV &#173;todos con diagn&#243;stico bacteriol&#243;gico positivo mediante BAL o CP&#173; divididos en dos ramas&#58; una con TEMP y otra con TESP&#46; Los dos grupos fueron muy similares en todas sus caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas y cl&#237;nicas&#46; No pudieron encontrarse diferencias en la MB ni en la MR a NAV&#46; Los datos ser&#225;n enviados para su publicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CONCLUSION</p><p class="elsevierStylePara">Si bien est&#225; probado de modo fehaciente &#40;especialmente en la serie de Rello et al&#44; y con las caracter&#237;sticas particulares de sus pacientes&#41; que el tratamiento emp&#237;rico adecuado iniciado tras la broncoscopia se asocia a menos MR de la NAV que el emp&#237;rico inadecuado&#44; esto podr&#237;a variar en grupos de pacientes diferentes y con otra etiolog&#237;a dominante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otros trabajos hay resultados diversos referentes al TEMP inadecuado frente al TEMP adecuado&#44; posiblemente influidos en parte por las diferentes enfermedades de fondo y por la diferente gravedad de las NAV&#46; En otros&#44; que comparan el TEMP con el TESP&#44; no se han encontrado diferencias entre estas dos modalidades&#44; aunque solo la minor&#237;a busca comparar MR de la NAV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Reflexionando sobre los resultados de los estudios previos&#44; y pensando en los problemas cl&#237;nicos diarios en UCI&#44; quiz&#225; ser&#237;a adecuado agregar dos preguntas m&#225;s a la planteada al inicio&#58; &#34;En esos pacientes con sospecha de NAV&#44; &#191;no habr&#225; dos grupos que valga la pena diferenciar&#58; uno en que est&#225; indicado comenzar con TEMP&#44; y otro en que se puede practicar TESP&#63;&#34;&#44; y &#34;en pacientes diferenciados por su enfermedad de base y&#47;o por la gravedad de la NAV al comienzo&#44; &#191;no ser&#225; diferente la respuesta a la primera pregunta&#63;&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Intentamos responder&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Posiblemente existe un grupo de NAV&#44; las de comienzo m&#225;s grave y amenazante &#40;p&#46; ej&#46;&#44; con shock s&#233;ptico&#41; en que lo m&#225;s adecuado de acuerdo con nuestros conocimientos actuales sea practicar una TEMP tras tomar muestras para bacteriolog&#237;a&#44; y otro en que se pueda optar por un TESP sin sufrir mortalidad agregada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Quiz&#225; falta investigar en forma m&#225;s concluyente el TEMP frente al TESP en la NAV&#44; y caracterizar definitivamente el grupo de pacientes con sospecha de NAV en que el TESP es lo correcto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El riesgo de esperar una informaci&#243;n suficiente del laboratorio para comenzar tratamiento espec&#237;fico es que el proceso se agrave en el lapso que va desde la toma de muestra profunda hasta el informe &#40;identificaci&#243;n primaria del agente y recuento de colonias&#41;&#46; La ventaja es que se tratar&#225;n in&#250;tilmente menos infiltrados pulmonares que no son NAV&#44; y se emplear&#225;n menos antibi&#243;ticos&#46; En cada episodio de sospecha de NAV que hubiera sido tratada con TEMP inadecuado &#40;o innecesario&#41; se ahorrar&#225;n al menos 24-48 h de empleo in&#250;til de antimicrobianos&#46;</p>"
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Vol. 25. Núm. 5.
Páginas 194-196 (mayo 2001)
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Neumonía asociada a la ventilación mecánica: ¿antibioterapia empírica o específica?
Ventilator-associated pneumonia: empirical or specific antibiotic therapy?
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H. Correaa, H. Albornoza
a Cátedra de Medicina Intensiva. Facultad de Medicina. Hospital de Clínicas. Universidad de la República. Montevideo. Uruguay.
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¿CUAL ES LA PREGUNTA ADECUADA QUE DEBEMOS CONTESTAR?

La pregunta a la que todos los intensivistas desearíamos encontrar una respuesta definitiva es: ¿cuál es la manera de curar más neumonías asociadas a ventilación (NAV)? Generalmente en medicina las respuestas se consiguen eslabón por eslabón y no intentando descubrir la cadena completa. Creemos que la pregunta adecuada referente al tema propuesto es: "¿Es obligatorio comenzar un tratamiento empírico precoz (TEMP) con antibióticos en todos los casos en que el intensivista sospecha que se ha iniciado una neumonía durante la ventilación artificial?". Excluimos de estas consideraciones a los pacientes inmunodeprimidos.

Convengamos que TEMP se refiere a suministrar antibióticos inmediatamente después de tomar muestras para diagnóstico bacteriológico y antes de haber recibido ninguna información de laboratorio.

Esta cuestión podría resolverse adecuadamente si se hubiera realizado una investigación suficientemente extensa, prospectiva, aleatorizada, incluyendo solamente NAV bacteriológicamente diagnosticadas, mediante el mismo método, y con la población dividida en dos ramas: una que contuviera a todos los pacientes que recibieron TEMP, y otra a todos los pacientes que recibieron tratamiento tras obtenerse información del laboratorio: tratamiento específico (TESP). Para contestar afirmativamente la primera pregunta planteada en este trabajo se debería demostrar que la mortalidad bruta (MB) y la mortalidad relacionada (MR) con la NAV son significativamente menores en el grupo TEMP que en el grupo TESP. Aún no se ha realizado un estudio suficientemente extenso con el diseño comentado, pero sí existen evidencias orientadas a contestar esa pregunta o aspectos de ella. A continuación se presentan.

ANALISIS DE POSIBLES RESPUESTAS ­A FAVOR DE TRATAMIENTO EMPIRICO­ A LA PRIMERA PREGUNTA

Hasta ahora se ha demostrado lo siguiente:

1. Pacientes con sospecha de NAV, casi todos con antibióticos en curso, estudiados con minilavado broncoalveolar (m-BAL) se dividieron en dos grupos (A y B). En el grupo A o "grupo de necesidad de cambio", fue necesario indicar antibióticos diferentes a los que recibían o iniciarlos, si no lo hacían. Este grupo se caracterizó por tener m-BAL positivo en todos los casos; su MB fue del 66% y su MR con la NAV, del 24%. El grupo B o "grupo sin necesidad de cambio" con respecto al tratamiento previo estuvo formado por igual número de episodios que el A, pero más del 80% de los casos tuvieron m-BAL negativo: su MB fue del 30% y su MR con la NAV, del 8%. La diferencia de mortalidad entre los dos grupos fue significativa, y esto permitió a Kollef et al1 concluir que el tratamiento empírico adecuado (iniciado antes del BAL, evidentemente) es el más conveniente para tratar la NAV. Este trabajo permite demostrar que los pacientes con NAV bacteriológicamente documentada y con tratamiento inadecuado inicial mueren más que aquellos con sospecha de NAV pero, en su mayoría, sin confirmación por el BAL y sin necesidad de cambio terapéutico. Sin embargo, su poder para fundamentar que el tratamiento empírico de todas las NAV es el indicado, se ve limitado porque los grupos A y B son bastante diferentes: en el primero todos tuvieron NAV bacteriológicamente documentada y en el segundo esto ocurrió en menos del 20%. Muchos de los episodios con m-BAL negativo podrían no haber sido NAV.

2. Luna et al2 establecieron que el tratamiento empírico adecuado para NAV, iniciado antes de la práctica del BAL asegura menos MB y MR de la NAV que el tratamiento empírico inadecuado realizado en la misma circunstancia. En cambio, el tratamiento empírico (apropiado o inapropiado) realizado inmediatamente después del BAL, o el cambio de tratamiento tras recibir información bacteriológica (TESP) procedente del cultivo del BAL, además de no ofrecer ventajas uno sobre otro, fueron inferiores al tratamiento empírico adecuado previo al BAL. El grupo de casos estudiados en esta investigación, con diagnóstico bacteriológico positivo mediante BAL, es de 65 (en 62 pacientes). Se trata de un grupo de pacientes ventilados con características epidemiológicas especiales: edad media de 60 años, la mayoría con tratamiento antibiótico previo al BAL, sumamente graves (mortalidad del 67%) y muy evolucionados en el momento del BAL, pues 27 de 65 pacientes con BAL positivo (37%) fallecieron antes de que se obtuviera el resultado bacteriológico del estudio transbroncoscópico.

3. Álvarez Lerma et al3 estudiaron 565 episodios de NAV en 530 pacientes. Se realizó el diagnóstico bacteriológico por un método no uniforme (aproximadamente un tercio mediante muestras profundas cuantificadas). Uno de los objetivos centrales del estudio fue comparar el resultado del tratamiento empírico inicial apropiado con el que no resultó apropiado. El tratamiento empírico inicial apropiado ­de acuerdo con la bacteriología­ se realizó en 284 episodios, y el tratamiento juzgado inapropiado, en 146 (otros 135 fueron declarados no evaluables). El tratamiento apropiado se acompañó de una MR de la NAV significativamente menor (un 16 frente a un 24%; p = 0,034).

4. Rello et al4 incluyeron en su estudio 100 pacientes con diagnóstico bacteriológico mediante BAL o CP. Ninguno recibió tratamiento para la NAV hasta despues de la broncoscopia. La edad media fue de 62 años. Pseudomonas aeruginosa fue el agente en el 50% de los casos y el 38% de los enfermos habían ingresado por enfermedad cardiovascular. Este estudio concluyó que el tratamiento empírico adecuado de la NAV (de acuerdo con el estricto resultado bacteriológico), iniciado inmediatamente después de la broncoscopia (con BAL o CP), se acompañó de MB no diferente a la de un grupo comparable con tratamiento empírico inadecuado iniciado en el mismo momento, pero sí de una MR de la NAV significativamente menor (el 17 frente al 37%; p < 0,05).

Muchas de las conclusiones de los estudios previos han sido empleadas para contestar en bloque con un "sí" a la primera pregunta, aunque en ninguno de ellos se comparó el TEMP con el TESP. De estas series sólo hay dos que incluyan en la comparación (confrontación de diferentes ramas del estudio) casos y pacientes con NAV bacteriológicamente confirmada por un mismo método: son los de Rello et al4 y Luna et al3. Rello et al estudiaron 130 casos, pero sólo confrontaron a los 100 pacientes que tuvieron diagnóstico transbroncoscópico. Luna et al estudiaron 132 episodios, pero sólo emplearon para comparar a 65 con un diagnóstico positivo mediante BAL. Estos dos estudios son diferentes en su concepción y resultados, ya que Luna et al consideraron el tratamiento para la NAV antes del BAL, y encontraron que fue el más eficaz cuando resultó adecuado. Rello et al, en cambio, demostraron que el tratamiento empírico adecuado después del BAL es superior al empírico inadecuado. De cualquier manera, responden sólo parcialmente a la pregunta por dos razones: en primer lugar, sus poblaciones de pacientes con NAV tienen características y etiologías particulares y, quizá, sus resultados no puedan generalizarse totalmente para aplicarse a poblaciones más jóvenes, con otras enfermedades de fondo, otras etiologías predominantes y menor gravedad al momento del BAL; en segundo lugar un "tratamiento empírico inadecuado" posiblemente no signifique lo mismo que uno específico puro, aunque se transforme en éste después de obtener el resultado bacteriológico.

Se ha publicado un estudio, prospectivo, de modalidad, de casos y controles, que compara a pacientes médicos o quirúrgicos con NAV, con diagnóstico mediante BAL, frente a un grupo pareado de pacientes similares pero sin NAV. En el grupo con NAV pudieron compararse (tomando como patrón de referencia a la bacteriología) dos modalidades de tratamiento con antibióticos: empírico precoz adecuado y empírico precoz inadecuado, con necesidad de cambio de terapéutica. En este estudio, Heyland et al5 no comprueban que exista mortalidad diferente en los dos grupos: con TEMP adecuado, la mortalidad bruta fue del 22 frente a un 26,7% con un TEMP inadecuado). La reserva de los propios autores es que el grupo con tratamiento inadecuado es reducido, de 31 pacientes.

TRABAJOS EN QUE SE HA COMPARADO EL TEMP CON EL TESP

1. Bomtem et al6 practicaron BAL en 138 pacientes ventilados con sospecha clínica de NAV. Setenta y dos tuvieron NAV bacteriológicamente documentada, y ellos fueron divididos en dos grupos: En 40 se inició un TEMP (mortalidad 16/40; 40%), mientras que en 32 se esperó a la información que identificaba el agente (mortalidad 15/32; 47%; p = NS).

2. Pelletier et al7 estudiaron infecciones en pacientes quirúrgicos. En 84 casos de neumonía (no señalan cuántos fueron NAV) y puntuaciones Apache II > 15, comprobaron que la evolución no fue diferente si iniciaban los antibióticos antes de las 12 h del comienzo de la fiebre en forma empírica, o si éstos eran iniciados más tarde (12-24, 24 a > 24 h, a partir del comienzo de la fiebre) tras obtener información bacteriológica.

3. Curtis et al8 en un estudio prospectivo y aleatorizado diagnosticaron una NAV mediante CP no broncoscópico en un grupo de pacientes ventilados. En todos los casos se trataba de una NAV temprana. En 25 iniciaron un tratamiento empírico precoz con ceftriaxona, mientras que en 24 hicieron un tratamiento especifico. La estancia en la UCI, en el hospital, y la supervivencia no fueron diferentes.

4. Por otra parte el estudio de Álvarez Lerma et al3 tiene, además del aspecto observado previamente, otro ángulo a considerar: los autores inician un tratamiento empírico precoz por sospecha de NAV en 490 episodios (MB: 33,5%, MR de la NAV: 18,2%), mientras que en otros 56 esperan el resultado de la bacteriología para iniciar antimicrobianos (MB: 25% y MR de la NAV: según los datos transcriptos no supera el 25%). Las diferencias no son significativas.

Nosotros, en Montevideo, en un estudio prospectivo, no aleatorizado, incluimos 140 casos de NAV ­todos con diagnóstico bacteriológico positivo mediante BAL o CP­ divididos en dos ramas: una con TEMP y otra con TESP. Los dos grupos fueron muy similares en todas sus características epidemiológicas y clínicas. No pudieron encontrarse diferencias en la MB ni en la MR a NAV. Los datos serán enviados para su publicación9.

CONCLUSION

Si bien está probado de modo fehaciente (especialmente en la serie de Rello et al, y con las características particulares de sus pacientes) que el tratamiento empírico adecuado iniciado tras la broncoscopia se asocia a menos MR de la NAV que el empírico inadecuado, esto podría variar en grupos de pacientes diferentes y con otra etiología dominante.

En otros trabajos hay resultados diversos referentes al TEMP inadecuado frente al TEMP adecuado, posiblemente influidos en parte por las diferentes enfermedades de fondo y por la diferente gravedad de las NAV. En otros, que comparan el TEMP con el TESP, no se han encontrado diferencias entre estas dos modalidades, aunque solo la minoría busca comparar MR de la NAV.

Reflexionando sobre los resultados de los estudios previos, y pensando en los problemas clínicos diarios en UCI, quizá sería adecuado agregar dos preguntas más a la planteada al inicio: "En esos pacientes con sospecha de NAV, ¿no habrá dos grupos que valga la pena diferenciar: uno en que está indicado comenzar con TEMP, y otro en que se puede practicar TESP?", y "en pacientes diferenciados por su enfermedad de base y/o por la gravedad de la NAV al comienzo, ¿no será diferente la respuesta a la primera pregunta?".

Intentamos responder:

1. Posiblemente existe un grupo de NAV, las de comienzo más grave y amenazante (p. ej., con shock séptico) en que lo más adecuado de acuerdo con nuestros conocimientos actuales sea practicar una TEMP tras tomar muestras para bacteriología, y otro en que se pueda optar por un TESP sin sufrir mortalidad agregada.

2. Quizá falta investigar en forma más concluyente el TEMP frente al TESP en la NAV, y caracterizar definitivamente el grupo de pacientes con sospecha de NAV en que el TESP es lo correcto.

El riesgo de esperar una información suficiente del laboratorio para comenzar tratamiento específico es que el proceso se agrave en el lapso que va desde la toma de muestra profunda hasta el informe (identificación primaria del agente y recuento de colonias). La ventaja es que se tratarán inútilmente menos infiltrados pulmonares que no son NAV, y se emplearán menos antibióticos. En cada episodio de sospecha de NAV que hubiera sido tratada con TEMP inadecuado (o innecesario) se ahorrarán al menos 24-48 h de empleo inútil de antimicrobianos.

Bibliografía
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Kollef M, Ward S..
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