INTRODUCCION
La intervención quirúrgica del abdomen, ya sea de urgencias o electiva, constituye la solución terapéutica, y no pocas veces diagnóstica, a variadas enfermedades, muchas de ellas de gravedad.
Los pacientes quirúrgicos graves requieren la monitorización de parámetros biológicos medidos por el personal médico, o de enfermería, o con tecnología avanzada1-3. Precisamente, estos últimos permiten la aplicación de procedimientos intervencionistas a estos enfermos, lo que facilita, en muchas ocasiones, establecer un diagnóstico y una terapéutica eficaz.
Además de los parámetros clásicamente descritos, como las constantes vitales, existen otros que se utilizan en diferentes hospitales del mundo y que también se han comenzado a introducir en Cuba, como la determinación de la presión intraabdominal (PIA), que se utiliza como instrumento diagnósico y pronóstico de complicaciones en pacientes operados ingresados en las UCI4.
La PIA es el resultado de la tensión presente dentro del espacio anatómico abdominal. En condiciones fisiológicas normales su valor es 0, aunque puede sufrir ligeros aumentos en determinadas situaciones, como la tos, los vómitos o la defecación5,6. La elevación clínica significativa de la PIA se ha observado en múltiples situaciones patológicas, donde destacan la peritonitis, las hemorragias y el íleo paralítico7. El problema más frecuente descrito en relación con el aumento de la PIA es el fallo renal; ya en la segunda mitad del siglo xix, Wendt hacía referencia a la anuria secundaria a compresión renal7. Los efectos sobre la función pulmonar han llamado la atención de algunos investigadores, como Henricius, quien pudo demostrar que el incremento de la PIA entre 27 y 46 cmH2O impedía un adecuado intercambio gasesoso en animales, provocándoles la muerte1,8.
Existen diferentes métodos para medir la PIA5. La forma directa, a través de cateterismo o por laparoscopia, y la forma indirecta, tomando la presión de la valor vena cava inferior, o haciendo medición transgástrica, transrectal o transvesical. Los métodos indirectos se han recomendado en numerosos estudios por tener la misma utilidad de los directos con la ventaja de poderse aplicar al pie de la cama del paciente7. De estos métodos, la medición transvesical es la más recomendada internacionalmente, ya que parece ser fiable, segura, de fácil implementación en la práctica y poco invasiva9,10.
Todos estos elementos son ilustrativos de la importancia de la medición de la PIA para la determinación temprana de su aumento. Motivados por el interesante tema y aprovechando que en la UCI de nuestra institución se introdujo recientemente la medición de la PIA en el postoperatorio de los pacientes intervenidos quirúrgicamente del abdomen, decidimos realizar esta investigación con el objetivo de evaluar la utilidad de la medición de dicho parámetro para la identificación de complicaciones, que son de frecuente presentación en las primeras horas y días que siguen al acto quirúrgico.
MÉTODO
La casuística de estudio estuvo constituido por los 80 pacientes con cirugía abdominal adminitidos en la UCI de nuestra institución durante el período comprendido entre el 1 de marzo y el 31 de diciembre de 1998.
Las principales causas del incrmento de la PIA fueron las siguientes: peritonitis, apendicitis, colecistitis, traumatismos y heridas por arma blanca, tumores, síndrome perforativo y oclusión intestinal, entre otras. Estos procesos producen un incremento de la presión dentro del espacio anatómico abdominal determinando efectos adversos sobre la circulación, la función y la viabilidad de los tejidos, causando disminución de la perfusión, hipoxia tisular y necrosis isquémica, lo que provoca un mayor edema11. Las consecuencias fisiológicas complejas y adversas de la elevación de la PIA se desarrollan a medida que ésta se transmite a los espacios y cavidades adyacentes. Sus efectos son muy perjudiciales para la hemodinámica del enfermo, para la función respiratoria, para la función renal y para el lecho esplácnico y, por consiguiente, para todo el organismo, produciendo lo que se ha denominado síndrome de compartimiento abdominal6,7.
A cada paciente se le realizó una medición inicial de la PIA al llegar a la UCI, seguida de mediciones a las 6, 12, 24 y 48 h, período de tiempo suficiente para que, de existir, se hicieran evidentes las complicaciones abdominales. Todas las mediciones fueron realizadas por el personal médico, que ya estaba adiestrado en la realización del procedimiento, hecho que fue verificado antes del comienzo de la investigación.
La medición se realizó por vía vesical. La técnica consistió en la colocación de una sonda de balón en la vejiga. Una vez en ella, se realizó el vaciamiento completo de la misma. En el extremo de la sonda se colocó una llave de dos pasos con dos vías, respectivamente; por una se pasaron 100 ml de solución salina hacia la cavidad vesical, manteniendo la otra cerrada hasta que la vejiga se llenó. Después se cerró la vía de administración y se abrió la otra, a través de la cual se realizó la lectura. En la aplicación de este procedimiento se utilizó un equipo de medición de presión venosa central (PVC). Dicho equipo se colocó al lado de la cama del paciente a una altura en que el cero de la escala coincidió con la sínfisis del pubis del enfermo, estando éste en decúbito supino en el lecho. El valor obtenido se registró en cmH2O.
En cada medición de la PIA, excepto la inicial, se realizó una evaluación de la evolución del enfermo hasta ese momento, también por los médicos de asistencia, precisando si se habían identificado o no complicaciones, como peritonitis, hemorragias e íleo paralítico, fundamentalmente. Para ello se tuvieron en cuenta los siguientes criterios diagnósticos:
Peritonitis. Presencia de síntomas subjetivos, como fiebre, taquicardia, diarrea, hiperglucemia, desequilibrio ácido-básico, polipnea, distensión abdominal, deshidratación, ictericia, dolor abdominal, reacción peritoneal, trastornos neurológicos y tumor palpable.
Hemorragia peritoneal. Manifestaciones de shock, presencia de líquido al examen físico del abdomen, hallazgos ultrasonográficos y punción abdominal con lavado positivo.
Íleo paralítico. Distensión abdominal, ausencia de ruidos y radiografía de abdomen simple con presencia de niveles hidroaéreos.
En todos los casos se recogieron, además, otros parámetros fisiológicos, como frecuencia cardíaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), presión arterial (PA), temperatura, PVC y diuresis a las 6, 12, 24 y 48 h, así como el estado al alta (vivo o fallecido). Todos los datos fueron recogidos en formularios y procesados en computadora utilizando el programa EpiInfo 6.
El análisis de los datos se realizó determinando el comportamiento de la PIA, comparativamente, en grupos de pacientes conformados según la presencia o ausencia de complicaciones en cada una de las evaluaciones, para lo cual se calcularon los valores (media y desviación estándar) de la PIA en los respectivos momentos. Estos valores también fueron calculados para grupos conformados según el estado al alta.
En el análisis estadístico de estos datos se utilizó la prueba de la t de Student en la comparación de medias para muestras independientes, aceptando un intervalo de confianza del 95%.
Se comparó el valor mostrado por los índices sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo, en dos rangos de normalidad de la PIA predefinidos (PIA normal hasta 10 cmH2O y PIA normal hasta 15 cmH2O).
Para calcular estos índices se utilizaron las fórmulas establecidas13,14; en este caso, la prueba en estudio fue la PIA. Para el rango de normalidad de hasta 10 cmH2O, se consideró la prueba positiva cuando la PIA estuvo aumentada por encima de este valor; similar criterio se tuvo en cuenta para el rango de normalidad de hasta 15 cmH2O.
Como prueba de oro se utilizó el criterio de los médicos de asistencia del paciente, teniendo en cuenta los elementos clínicos y paraclínicos utilizados para el diagnóstico de complicaciones anteriormente mencionados. Se consideró enfermos a los casos con complicaciones identificadas.
Se comparó el riesgo relativo (RR) de complicación si la PIA se encontraba elevada con el RR de estar complicado en presencia de alteraciones de otros parámetros fisiológicos. Se comparó el RR de fallecer si la PIA se encontraba elevada con el RR de fallecer en presencia de alteraciones de otros parámetros fisiológicos.
Los criterios utilizados para las alteraciones de los parámetros fisiológicos fueron los siguientes:
Hipotermia. Temperatura axilar menor de 36,5 °C.
Fiebre. Temperatura axilar de 38 °C o más.
Oliguria. Disminución de la diuresis por debajo de 0,25 ml por kg de peso corporal por hora.
Hipertensión arterial. Presión arterial media por debajo de 70 mmHg.
Hipotensión venosa. PVC por debajo de 12 cmH2O.
Taquipnea. Aumento de la FR por encima de 24 por minuto.
Taquicardia. Aumento de la frecuencia cardíaca por encima de 100 por minuto.
Aumento de la PIA. PIA por encima de 15 cmH2O.
Los resultados se exponen en las tablas.
Consideraciones bioéticas
La utilización de sonda vesical es una indicación rutinaria en la mayoría de los casos con el problema que define a nuestra población de estudio; por tanto, el método utilizado no constituyó una molestia más en estos enfermos, que tan agobiados están, ni se faltó en ningún momento a su pudor. Tampoco fue motivo de preocupación para los pacientes y familiares la posibilidad de sepsis, debido a que se siguieron las normas establecidas para su prevención.
RESULTADOS
El comportamiento de la PIA entre grupos de pacientes conformados según la presencia o ausencia de complicaciones se expone en la tabla 1.
En los pacientes considerados complicados en la primera evaluación realizada (6 h), el valor de la PIA inicial fue mucho mayor que en los no complicados, situación similar a la observada en la medición de la PIA a las 6 h, resultando las diferencias estadísticamente significativas en ambos momentos. En aquellos enfermos que estaban complicados en la segunda evaluación (los mismos casos complicados a las 6 h con excepción de un fallecido), también se evidenciaron valores de PIA significativamente superiores.
Entre las 12 y las 24 h, se identificaron complicaciones en 11 nuevos pacientes, y en el grupo de los complicados el valor del parámetro fue mucho mayor. Igual resultado se observó en la evaluación correspondiente a las 48 h, donde este grupo, integrado por los mismos individuos con excepción de un nuevo fallecido, también evidenció cifras de PIA muy superiores, con diferencias estadísticamente significativas.
En la serie estudiada fallecieron 13 pacientes, 11 de los cuales lo hicieron después de las 48 h, momento en el que se realizó la última evaluación del enfermo y la última medición de la PIA para los fines de la investigación.
La PIA siempre fue mayor en los pacientes que fallecieron, siendo significativas las diferencias a partir de la medición de las 6 h (tabla 2). Resulta llamativo, además, el incremento progresivo del parámetro en este grupo, en contraposición con la estabilidad de los casos que sobrevivieron.
En la tabla 3 se exponen los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo y valor predictivo positivo mostrados por los rangos de normalidad de la PIA confrontados en nuestro estudio, en cada uno de los momentos en que los pacientes fueron evaluados.
La sensibilidad alcanzada por ambos rangos siempre fue muy alta, aunque ligeramente inferior en el rango de normalidad de hasta 15 cmH2O. Sin embargo, en las cuatro evaluaciones la especificidad fue bastante menor en el rango de hasta 10 cmH2O.
El valor predictivo negativo también fue muy elevado y prácticamente igual en los rangos analizados, mientras que el valor predictivo positivo evidenció valores muy disminuidos en todos los momentos, fundamentalmente en el rango de normalidad de hasta 10 cmH2O.
El aumento de la PIA se asoció significativamente con la existencia de complicaciones en todos los momentos en que los pacientes fueron evaluados, con valores de RR no sólo altos, sino también muy superiores al RR obtenido para el resto de las alteraciones de los parámetros fisiológicos analizados (tabla 4). El RR se considera la fuerza con que se asoció estas alteraciones de los parámetros fisiológicos con la presencia de complicaciones. Asociación significativa se observó además, en dos momentos para la fiebre y en momento aislados para la taquicardia, la hipotensión venosa y la oliguria.
En cuanto a la fuerza de asociación entre las distintas alteraciones los parámetros fisiológicos y el fallecimiento del caso, es de destacar que la hipotensión venosa y la PIA elevada se asociaron significativamente al fallecimiento en todas las mediciones efectuadas, situación similar a la observada con la hipotensión arterial, que no se asoció significativamente al fallecimiento solamente en la medición de las 24 h (tabla 5). A partir de la medición de las 24 h, la taquicardia se asoció de forma significativa, con el posterior fallecimiento; la asociación de taquipnea, oliguria y fiebre con la condición de fallecer sólo fue significativa en una sola medición respectivamente.
DISCUSION
Es evidente que la presencia de complicaciones intraabdominales se encuentra asociada a un aumento de la presión en el interior de esta cavidad corporal. En nuestro estudio, esta afirmación quedó avalada por la observación de valores medios de PIA mucho más elevados en el grupo de pacientes complicados, con diferencias no atribuibles exclusivamente al azar.
En la bibliografía aparecen reflejados los elementos que conducen a esta situación, así como las graves consecuencias que tiene la hipertensión en la cavidad abdominal para el funcionamiento de muchos órganos y sistemas12-36, esto explica, en esta investigación, que en el grupo de pacientes cuya evolución final fue la muerte, también se evidenciaron valores de PIA más elevados y significativamente diferentes a los observados en el grupo de supervivientes, siendo evidente, además, el progresivo incremento de la PIA en los fallecidos, en contraste con la estabilidad del parámetro en el resto de los casos.
Aunque el diseño de la investigación no permite precisar con exactitud la relación entre el momento en que comienza a elevarse la PIA y el momento en que se considera que el pacientes sufre una complicación, es de destacar que los casos identificados como compicados en la evaluación de las 6 h ya presentaban cifras de PIA, significativamente más elevados en el momento del ingreso en la unidad, lo que sugiere que el incremento de la PIA antecede en breve tiempo al reconocimiento de la existencia de las complicaciones abdominales. Esto, por supuesto, es un elemento que determina la periodicidad con que debe medirse la PIA, siempre sobre la base de la individualización de cada caso en particular.
La PIA es un parámetro clasificado como una variable continua, al igual que el resto de los parámetros fisiológicos de interés clínico. Aunque teóricamente la PIA debe ser igual a 0, es indispensable el establecimiento de un "criterio de normalidad" que le confiera a dicho parámetro una verdadera utilidad práctica como prueba diagnóstica.
Precisamente este valor a partir del que la PA es considerada patológica, con fines diagnósticos, no está bien definido en la bibliografía sobre el tema, variando de unos trabajos a otros; se desconoce en muchos casos, además, las evidencias que avalan los rangos de normalidad establecidos34.
Los instrumentos diagnósticos empleados en medicina se han considerado tradicionalmente como un medio de reducir la incertidumbre en el diagnóstico. El principio fundamental de estas pruebas reside en la creencia de que los individuos que tienen una enfermedad son distintos de los que no la tienen, y que las pruebas diagnósticas permiten distinguir a los dos grupos. Hoy día, es posible medir la capacidad de una prueba para discriminar entre los enfermos y los sanos.
El análisis de los valores de sensibilidad, especificidad y valores predictivos negativo y positivo, obtenidos para los dos rangos de normalidad utilizados, nos permite realizar las siguientes deducciones:
Existe una probabilidad muy alta de que la PIA esté anormalmente elevada si el paciente presenta alguna complicación abdominal, en ambos rangos.
La probabilidad de que la PIA sea normal si el enfermo no tiene alguna complicación es muy baja para el rango de normalidad de hasta 10 cmH2O.
La probabilidad de que el individuo no tenga complicación abdominal si la PIA es normal es casi total en ambos rangos de normalidad.
Para el rango de normalidad de hasta 15 cmH2O aún es baja la probabilidad de que el operado presente alguna complicación si la PIA está anormalmente elevada.
Al analizar estos cuatro índices de forma integral se hace evidente que el rango de normalidad de hasta 15 cmH2O es de mayor utilidad para el diagnóstico de complicaciones abdominales, al lograr un mayor equilibrio de estos indicadores; ambos rangos poseen similar sensibilidad y valor predictivo negativo, pero el rango de hasta 10 cmH2O posee menor especificidad y valor predictivo positivo.
Según el comportamiento de estos indicadores, un valor de la PIA por debajo de 15 cmH2O prácticamente "asegura" que no hay complicaciones abdominales en estos pacientes. En cambio, una cifra por encima de este valor convierte a la PIA en un foco de alarma que puede motivar al médico a la búsqueda de otras evidencias más sólidas de la existencia de complicación en el abdomen, o por lo menos, a una revaluación más frecuente de la evolución del paciente9.
Como es lógico, utilizar rangos de normalidad de la PIA más elevados (p. ej., 20 cmH2O) permitiría mejorar la especificidad y el valor predictivo positivo de la prueba, pero en detrimento de la sensibilidad y valor predictivo negativo, lo que no parece lo más conveniente.
Hay varios parámetros fisiológicos que se utilizan en la evaluación del estado clínico de un ser humano, algunos incluso se conocen como signos vitales. Precisamente, las alteraciones de estos parámetros se convierten en indicadores de anormalidad funcional del organismo, como expresión de la existencia de situación patológicas concretas, hasta el punto de que, en la actividad práctica, muchos médicos utilizan estas alteraciones como elementos pronósticos de posibles complicaciones e incluso de la evolución final del enfermo.
La magnitud tan relevante y significativa con que el aumento de la PIA se asoció a la presencia de complicaciones abdominales y las diferencias entre esta magnitud y la evidenciada por el resto de los parámetros fisiológicos indican que la PIA, como parámetro independiente, posee mayor utilidad para la sospecha clínica de la existencia de complicaciones que el hallazgo de forma aislada de taquipnea, taquicardia, fiebre, hipotermia, hipotensión arterial y venosa oliguria.
De igual forma, la significativa asociación entre el aumento de la PIA y el fallecimiento del paciente sugiere la posibilidad de utilizar este parámetro como un elemento pronóstico en la valoración del riesgo de morir en estos enfermos, aunque en este caso comparte dicha condición con la hipotensión venosa y arterial.
A pesar de las consideraciones anteriomente expuestas, la actitud más sensata en la valoración de cada caso en particular es, sin dudas, integrar el análisis de la PIA al resto de los elementos que conforman el contexto clínico del paciente, apoyado, por supuesto, por aquellos exámenes complementarios que contribuyen al diagnóstico oportuno de las complicaciones y contribuir con ello a la necesaria solución que posibilite garantizar la supervivencia y recuperación del enfermo.
Los resultdos obtenidos en este estudio permiten afirmar que la PIA constituye un parámetro de gran utilidad en la valoración evolutiva de pacientes sometidos a cirugía abdominal. El valor de la medición de la PIA radica, fundamentalmente, en que la observación de cifras inferiores a 15 cmH2O reduce considerablemente la duda acerca de la presencia de complicaciones abdominales. La utilidad se extiende, además, a que dicho parámetro puede utilizarse como elemento pronóstico en el paciente, al estar relacionado el aumento anormal de la PIA con una mayor probabilidad de ocurrencia de la muerte.
Por todo lo anterior, recomendamos la utilización de la PIA obtenida por medición transvesical en la valoración clínica postoperatoria de pacientes con cirugía abdominal que ingresen en las unidades de cuidados progresivos, empleando como rango de normalidad la PIA de hasta 15 cmH2O e individualizando la periodicidad en la medición de dicho parámetro.
