Hemos leído con interés la carta científica de González-Castro et al., donde concluyen que la oxigenoterapia de alto flujo (OAF) no es una terapéutica efectiva en términos clínicos y económicos, en el contexto de la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica secundaria a neumonía por SARS-CoV-21. A nuestro humilde entender, dichas afirmaciones deberían tomarse con cautela, debido a limitaciones propias del análisis.
La oxigenoterapia es uno de los pilares fundamentales en la terapéutica de la entidad en cuestión. Múltiples técnicas están disponibles, entre ellas el empleo de cánulas nasales a flujos elevados que permiten además optimizar las condiciones del gas suministrado (temperatura, humedad) con FiO2 mas confiables2. Fisiológicamente ofrece ventajas atractivas y es muy bien tolerada2. Adicionalmente, la OAF es versátil, pudiendo emplearse en salas de urgencia o generales, ventaja importante cuando los recursos o camas en terapia intensiva son escasos. Consensos y guías clínicas de sociedades científicas apoyan su utilización3,4. Puntos controvertidos son el riesgo de aerosolización y el impacto sobre la tasa de intubación y mortalidad2.
Metaanálisis pre-pandemia evidencia que la OAF reduce la necesidad de incrementar el soporte ventilatorio, incluyendo ventilación mecánica invasiva5. En neumonía por COVID-19 domina la incertidumbre debido a la heterogeneidad de los estudios en varios aspectos de los mismos, lo que impide llegar a conclusiones válidas (tabla 1).
Series que emplearon OAF (sin prono) en neumonía por COVID-19 excluidos 1 estudio (publicado en chino) y reporte de casos
| Autor-referencia | País | Número de pacientes | Protocolo | Momento de inicio de la OAF | Parámetros de la OAF | Tasa de intubación y ventilación mecánica |
|---|---|---|---|---|---|---|
| WangAnn Intensive Care 2020; 10: 37 | China | 17 | No | NE | Flujo: 30-60lpmTª: 31-37°CFiO2: titulada a SaO2>93% | 41% |
| CancelliereTher Adv Respir Dis 2020; 14: 1-10 | Italia | 5 | No | Después de fallo de OC y CPAP | Flujo: 40lpmTª: 31°CFiO2: 0,6, titulada a SaO2: 94-98% | 0% |
| GengHeart Lung 2020; 49: 444-445 | China | 8 | No | 2: admisión6: 4,5 días después admisión | FiO2: 1 | 0% |
| BlezIntensive Care Med 2020; 46: 2094-2095 | Francia | 30 | No | Admisión | Flujo: 60lpmFiO2: 1, titulada SaO2>92% | 53,3% |
| LallaS Afr Med J 2020; 110: 12941 | Sudáfrica | 7 | No | Admisión | NE | 14,3% |
| DemouleAm J Resp Crit Care Med 2020; 7: 1039-1042 | Francia | 146 | No | Primeras 24h | Flujo: 50lpm o mayor | 56% al día 28 de evolución |
| Gonzalez-CastroMed Intensiva 2021 | España | 20 | No | Media 11 días postadmisión | Flujo: 60lpmFiO2: 0,9,titulada aSaO2>95% | 40% |
| Godoy(datos no publicados)2021 | Argentina | 73 | Sí | Media 11h postadmisión | Flujo: 60lpmTª: 31-37°CFiO2: 1, titulada a Sa>92% | 44% |
CPAP: presión positiva continua en las vías aéreas; FiO2: fracción inspirada de oxígeno; lpm: litros por minuto; NE: no especificado; OAF: oxigenoterapia de alto flujo; OC: oxigenoterapia convencional; Tª: temperatura; SaO2: saturación arterial de oxígeno.
La naturaleza retrospectiva y la muestra pequeña del estudio impiden afirmaciones certeras, sin embargo, es importante reflexionar acerca de los datos aportados desde otro ángulo. Solo 20 pacientes (30% de la población), recibieron OAF. De ellos, 12 (60%) no precisaron escalar en el soporte ventilatorio, tuvieron menor estancia en la UCI y en el hospital, y no hubo fallecidos. En esta población no se brinda información acerca del análisis coste-efectividad. Dicha situación, en nuestra opinión, no puede considerarse un fracaso bajo ningún punto de vista.
Por otra parte, cuando se analizan los pacientes que «no respondieron y necesitaron ventilación invasiva», los mismos presentaron un retraso en la implementación de la OAF, mayor edad, número de comorbilidades presentes y peores índices de oxigenación previos a su indicación, lo que induce a preguntarnos:
- 1.
¿El inicio más precoz de la OAF incrementaría su efectividad?
- 2.
¿El efecto de la OAF es idéntico para todos, o existen subgrupos que obtendrían mayor beneficio?
- 3.
¿Asociar la OAF a prono vigil, incrementaría la efectividad de esta técnica de oxigenación?
Por otra parte, los protocolos de inicio y retirada de la OAF son heterogéneos a lo largo del mundo, y aún no han sido validados a gran escala. Nuestra experiencia preliminar (datos no publicados aun) en 2 regiones y países diferentes es alentadora, sobre todo la asociación OAF y prono vigil mediante la aplicación de vías clínicas o protocolos aplicados desde la admisión hospitalaria. Por todo ello, consideramos necesarios estudios bien diseñados que ayuden a resolver los interrogantes planteados.
