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Carta al Editor
DOI: 10.1016/j.medin.2021.02.003
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Disponible online el 9 de Marzo de 2021
Oxigenoterapia de alto flujo en insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica secundaria a neumonía por COVID-19
High-flow oxygen therapy in acute hypoxemic respiratory failure secondary to COVID-19 pneumonia
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D.A. Godoya,b,
Autor para correspondencia
dagodoytorres@yahoo.com.ar

Autor para correspondencia.
, N. Granerosb, L. Oyarzabalb, F. Murillo-Cabezasc
a Unidad de Cuidados Neurointensivos, Sanatorio Pasteur, Catamarca, Argentina
b Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Carlos G. Malbran, Catamarca, Argentina
c Departamento de Medicina, Universidad de Sevilla, Sevilla, España
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Tabla 1. Series que emplearon OAF (sin prono) en neumonía por COVID-19 excluidos 1 estudio (publicado en chino) y reporte de casos
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Sr. Editor:

Hemos leído con interés la carta científica de González-Castro et al., donde concluyen que la oxigenoterapia de alto flujo (OAF) no es una terapéutica efectiva en términos clínicos y económicos, en el contexto de la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica secundaria a neumonía por SARS-CoV-21. A nuestro humilde entender, dichas afirmaciones deberían tomarse con cautela, debido a limitaciones propias del análisis.

La oxigenoterapia es uno de los pilares fundamentales en la terapéutica de la entidad en cuestión. Múltiples técnicas están disponibles, entre ellas el empleo de cánulas nasales a flujos elevados que permiten además optimizar las condiciones del gas suministrado (temperatura, humedad) con FiO2 mas confiables2. Fisiológicamente ofrece ventajas atractivas y es muy bien tolerada2. Adicionalmente, la OAF es versátil, pudiendo emplearse en salas de urgencia o generales, ventaja importante cuando los recursos o camas en terapia intensiva son escasos. Consensos y guías clínicas de sociedades científicas apoyan su utilización3,4. Puntos controvertidos son el riesgo de aerosolización y el impacto sobre la tasa de intubación y mortalidad2.

Metaanálisis pre-pandemia evidencia que la OAF reduce la necesidad de incrementar el soporte ventilatorio, incluyendo ventilación mecánica invasiva5. En neumonía por COVID-19 domina la incertidumbre debido a la heterogeneidad de los estudios en varios aspectos de los mismos, lo que impide llegar a conclusiones válidas (tabla 1).

Tabla 1.

Series que emplearon OAF (sin prono) en neumonía por COVID-19 excluidos 1 estudio (publicado en chino) y reporte de casos

Autor-referencia  País  Número de pacientes  Protocolo  Momento de inicio de la OAF  Parámetros de la OAF  Tasa de intubación y ventilación mecánica 
WangAnn Intensive Care 2020; 10: 37  China  17  No  NE  Flujo: 30-60lpmTª: 31-37°CFiO2: titulada a SaO2>93%  41% 
CancelliereTher Adv Respir Dis 2020; 14: 1-10  Italia  No  Después de fallo de OC y CPAP  Flujo: 40lpmTª: 31°CFiO2: 0,6, titulada a SaO2: 94-98%  0% 
GengHeart Lung 2020; 49: 444-445  China  No  2: admisión6: 4,5 días después admisión  FiO2: 1  0% 
BlezIntensive Care Med 2020; 46: 2094-2095  Francia  30  No  Admisión  Flujo: 60lpmFiO2: 1, titulada SaO2>92%  53,3% 
LallaS Afr Med J 2020; 110: 12941  Sudáfrica  No  Admisión  NE  14,3% 
DemouleAm J Resp Crit Care Med 2020; 7: 1039-1042  Francia  146  No  Primeras 24Flujo: 50lpm o mayor  56% al día 28 de evolución 
Gonzalez-CastroMed Intensiva 2021  España  20  No  Media 11 días postadmisión  Flujo: 60lpmFiO2: 0,9,titulada aSaO2>95%  40% 
Godoy(datos no publicados)2021  Argentina  73  Sí  Media 11h postadmisión  Flujo: 60lpmTª: 31-37°CFiO2: 1, titulada a Sa>92%  44% 

CPAP: presión positiva continua en las vías aéreas; FiO2: fracción inspirada de oxígeno; lpm: litros por minuto; NE: no especificado; OAF: oxigenoterapia de alto flujo; OC: oxigenoterapia convencional; Tª: temperatura; SaO2: saturación arterial de oxígeno.

La naturaleza retrospectiva y la muestra pequeña del estudio impiden afirmaciones certeras, sin embargo, es importante reflexionar acerca de los datos aportados desde otro ángulo. Solo 20 pacientes (30% de la población), recibieron OAF. De ellos, 12 (60%) no precisaron escalar en el soporte ventilatorio, tuvieron menor estancia en la UCI y en el hospital, y no hubo fallecidos. En esta población no se brinda información acerca del análisis coste-efectividad. Dicha situación, en nuestra opinión, no puede considerarse un fracaso bajo ningún punto de vista.

Por otra parte, cuando se analizan los pacientes que «no respondieron y necesitaron ventilación invasiva», los mismos presentaron un retraso en la implementación de la OAF, mayor edad, número de comorbilidades presentes y peores índices de oxigenación previos a su indicación, lo que induce a preguntarnos:

  • 1.

    ¿El inicio más precoz de la OAF incrementaría su efectividad?

  • 2.

    ¿El efecto de la OAF es idéntico para todos, o existen subgrupos que obtendrían mayor beneficio?

  • 3.

    ¿Asociar la OAF a prono vigil, incrementaría la efectividad de esta técnica de oxigenación?

Por otra parte, los protocolos de inicio y retirada de la OAF son heterogéneos a lo largo del mundo, y aún no han sido validados a gran escala. Nuestra experiencia preliminar (datos no publicados aun) en 2 regiones y países diferentes es alentadora, sobre todo la asociación OAF y prono vigil mediante la aplicación de vías clínicas o protocolos aplicados desde la admisión hospitalaria. Por todo ello, consideramos necesarios estudios bien diseñados que ayuden a resolver los interrogantes planteados.

Bibliografía
[1]
A. González-Castro, E.C. Fito, A. Fernández, P.E. Acha, J.C.R. Borregian, Y. Peñasco.
Oxigenoterapia de alto flujo en el tratamiento de la neumonía por SARS-CoV-2.
[2]
S. Raoof, S. Nava, C. Carpati, N.S. Hill.
High-Flow, Noninvasive Ventilation and Awake (Nonintubation) Proning in Patients With Coronavirus Disease 2019 With Respiratory Failure.
Chest, 158 (2020), pp. 1992-2002
[3]
C. Cinesi Gómez, Ó. Peñuelas Rodríguez, M. Luján Torné, C. Egea Santaolalla, J.F. Masa Jiménez, J. García Fernández, et al.
Clinical consensus recommendations regardingnon-invasive respiratory support in the adult patient with acute respiratory failure secondary to SARS-CoV-2 infection.
[4]
B. Rochwerg, S. Einav, D. Chaudhuri, J. Mancebo, T. Mauri, Y. Helviz, et al.
The role for high flow nasal cannula as a respiratory support strategy in adults: A clinical practice guideline.
Intensive Care Med, 46 (2020), pp. 2226-2237
[5]
A. Agarwal, J. Basmaji, F. Muttalib, D. Granton, D. Chaudhuri, D. Chetan, et al.
High-flow nasal cannula for acute hypoxemic respiratory failure in patients with COVID-19: Systematic reviews of effectiveness and its risks of aerosolization, dispersion, and infection transmission.
Can J Anaesth, 67 (2020), pp. 1217-1248
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