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Med
Intensiva.
2014;
38(4)
:249---260
www.elsevier.es/medintensiva
PUESTA
AL
DÍA
EN
MEDICINA
INTENSIVA:
VENTILACIÓN
MECÁNICA
Nuevos
modos
de
ventilación
asistida
F.
Suarez-Sipmann
por
el
Grupo
de
Trabajo
de
Insuficiencia
Respiratoria
Aguda
de
la
SEMICYUC
Servicio
de
Medicina
Intensiva,
Hospital
Universitario
de
Uppsala,
Laboratorio
Hedenstierna,
Departamento
de
Ciencias
Quirúrgicas,
Universidad
de
Uppsala,
Uppsala,
Suecia
PALABRAS
CLAVE
Sincronía
paciente-ventilador;
Ventilación
mecánica
asistida;
Trabajo
respiratorio
Resumen
Los
mayores
avances
en
ventilación
mecánica
de
los
últimos
a
̃
nos
se
han
producido
en
el
desarrollo
de
nuevos
modos
de
ventilación
asistida.
En
comparación
con
los
modos
tra-
dicionales
como
la
ventilación
controlada-asistida
o
la
presión
de
soporte,
ofrecen
una
serie
de
ventajas
fisiológicas
así
como
un
mayor
control
sobre
el
ventilador
por
parte
del
paciente.
Basados
en
la
utilización
de
algoritmos
de
control
de
asa
cerrada
que
incorporan
información
de
la
mecánica,
la
actividad
de
la
musculatura
respiratoria
y
del
estímulo
respiratorio,
estos
modos
están
dise
̃
nados
específicamente
para
mejorar
la
sincronía
paciente-ventilador
y
redu-
cir
el
trabajo
respiratorio.
Dependiendo
de
las
características
de
funcionamiento
específicas
de
cada
modo,
estos
pueden
ayudar
en
los
esfuerzos
respiratorios
espontáneos
del
paciente
de
forma
sincronizada
en
tiempo
y
magnitud,
adaptarse
a
sus
demandas,
realizar
protocolos
automatizados
de
reducción
del
soporte
y
devolver
al
patrón
respiratorio
una
variabilidad
más
fisiológica.
El
clínico
tiene
ahora
a
su
disposición
modos
que
permiten
individualizar
y
optimizar
la
asistencia
ventilatoria
mecánica
en
la
compleja
transición
de
la
ventilación
controlada
a
la
ventilación
espontánea-asistida.
La
creciente
evidencia
de
las
ventajas
fisiológicas
y
clínicas
de
estos
nuevos
modos
así
como
las
nuevas
posibilidades
de
monitorización
que
ofrecen,
están
llevando
a
su
paulatina
introducción
en
la
práctica
diaria.
Futuros
estudios
permitirán
aumentar
nuestro
conocimiento
acerca
de
estos
modos
y
deberán
determinar
si
sus
beneficios
se
traducen
en
mejores
resultados
clínicos.
©
2013
Elsevier
España,
S.L.
y
SEMICYUC.
Todos
los
derechos
reservados.
KEYWORDS
Patient-ventilation
synchrony;
Assisted
mechanical
ventilation;
Work
of
breathing
New
modes
of
assisted
mechanical
ventilation
Abstract
Recent
major
advances
in
mechanical
ventilation
have
resulted
in
new
exciting
modes
of
assisted
ventilation.
Compared
to
traditional
ventilation
modes
such
as
assisted-
controlled
ventilation
or
pressure
support
ventilation,
these
new
modes
offer
a
number
of
physiological
advantages
derived
from
the
improved
patient
control
over
the
ventila-
tor.
By
implementing
advanced
closed-loop
control
systems
and
using
information
on
lung
mechanics,
respiratory
muscle
function
and
respiratory
drive,
these
modes
are
specifica-
lly
designed
to
improve
patient-ventilator
synchrony
and
reduce
the
work
of
breathing.
Depending
on
their
specific
operational
characteristics,
these
modes
can
assist
spontaneous
breathing
efforts
synchronically
in
time
and
magnitude,
adapt
to
changing
patient
demands,
implement
automated
weaning
protocols,
and
introduce
a
more
physiological
variability
Autor
para
correspondencia.
Correo
electrónico:
fsuarez.sipmann@surgsci.uu.se
0210-5691/$
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front
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©
2013
Elsevier
España,
S.L.
y
SEMICYUC.
Todos
los
derechos
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http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.10.008
250
F.
Suarez-Sipmann
in
the
breathing
pattern.
Clinicians
have
now
the
possibility
to
individualize
and
optimize
ven-
tilatory
assistance
during
the
complex
transition
from
fully
controlled
to
spontaneous
assisted
ventilation.
The
growing
evidence
of
the
physiological
and
clinical
benefits
of
these
new
modes
is
favoring
their
progressive
introduction
into
clinical
practice.
Future
clinical
trials
should
improve
our
understanding
of
these
modes
and
help
determine
whether
the
claimed
benefits
result
in
better
outcomes.
©
2013
Elsevier
España,
S.L.
and
SEMICYUC.
All
rights
reserved.
Introducción
La
ventilación
mecánica
es
una
medida
de
soporte
vital
que
se
instaura
cuando
el
sistema
respiratorio
no
puede
suplir
las
demandas
metabólicas
del
organismo.
Las
causas
van
desde
procesos
patológicos
que
afectan
el
intercambio
gaseoso
hasta
la
simple
«
desactivación
»
del
sistema
de
control
respi-
ratorio
durante
la
anestesia.
Habitualmente
se
inicia
con
una
fase
de
ventilación
controlada.
Durante
la
misma
el
clínico
toma
el
control
absoluto
del
proceso
ventilatorio
asegurando
un
mínimo
intercambio
gaseoso
y
un
reposo
muscular
ade-
cuado.
Una
vez
resuelto
el
proceso
causal
se
inicia
una
fase
de
transición
en
la
que
el
paciente
comienza
a
participar
de
un
modo
gradual
en
el
proceso
ventilatorio.
En
esta
fase,
llamada
de
ventilación
asistida,
el
objetivo
es
proporcionar
una
asistencia
ventilatoria
sincronizada,
en
tiempo
y
mag-
nitud,
con
los
esfuerzos
inspiratorios
del
paciente
a
medida
que
se
reduce
el
soporte
ventilatorio
mecánico.
Los
mayores
avances
en
ventilación
mecánica
se
han
pro-
ducido
precisamente
en
el
desarrollo
de
nuevos
modos
de
ventilación
asistida.
Impulsados
por
los
marcados
avances
tecnológicos
estos
nuevos
modos
ofrecen
ventajas
fisio-
lógicas
teóricas
respecto
a
los
modos
tradicionales
de
ventilación
asistida
tales
como
la
ventilación
controlada-
asistida
o
la
presión
de
soporte.
Sin
embargo,
su
lenta
introducción
en
la
práctica
clínica
y
el
hecho
de
que
su
supe-
rioridad
en
términos
de
resultados
clínicos
no
ha
quedado
aún
firmemente
establecida
hace
que
los
modos
tradiciona-
les
continúen
siendo
los
más
utilizados
1
.
En
esta
revisión
se
describen
nuevos
modos
de
ventila-
ción
asistida
que
por
sus
características
se
han
agrupado
en:
1)
modos
que
se
adaptan
al
esfuerzo
inspiratorio
instan-
táneo
del
paciente:
ventilación
asistida
proporcional
(PAV,
del
inglés
proportional
assist
ventilation)
y
la
ventilación
asistida
ajustada
neuronalmente
(NAVA,
neurally
adjusted
ventilatory
assist),
2)
modos
automatizados
adaptables
a
las
demandas
del
paciente
como
la
ventilación
de
soporte
adaptable
(ASV,
del
inglés
adaptive
support
ventilation)
y
el
sistema
NeoGanesh
comercializado
como
SmartCare
TM
,
y
3)
modos
que
introducen
variabilidad
biológica
en
el
patrón
ventilatorio
como
la
presión
de
soporte
variable
(V-PSV)
o
«
noisy
ventilation
»
.
Los
retos
de
la
ventilación
asistida
La
ventilación
asistida
tiene
la
difícil
tarea
de
armonizar
el
funcionamiento
de
2
sistemas
complejos:
el
del
paciente
y
el
del
ventilador,
cada
uno
con
su
propio
centro
de
con-
trol
y
su
propia
bomba
ventilatoria
(
fig.
1
).
El
sistema
de
control
respiratorio
(SCR)
está
compuesto
por
un
sis-
tema
automático
y
uno
voluntario.
El
sistema
automático
integra
información
de
aferencias
periféricas
neurológicas
y
químicas
a
nivel
del
tronco
del
encéfalo.
El
sistema
de
control
voluntario
o
conductual
reside
en
estructuras
supramedulares
y
corticales.
En
individuos
sanos
el
estí-
mulo
respiratorio
tiene
3
orígenes
principales:
1)
químico,
mediado
por
cambios
en
la
PaO
2
,
la
PCO
2
y
el
pH;
2)
meta-
bólico,
mediado
por
mecanismos
menos
conocidos;
y
3)
un
origen
consciente
que
desaparece
en
las
fases
de
sue
̃
no
2
.
Durante
el
sue
̃
no
el
patrón
respiratorio
está
influido
casi
exclusivamente
por
estímulos
químicos,
lo
que
explica
por
ejemplo
las
apneas
ante
peque
̃
nos
cambios
en
la
PCO
2
en
pacientes
sedados
3
.
Durante
la
vigilia,
se
activa
el
sistema
de
control
voluntario
comenzando
a
influir
en
el
patrón
respiratorio
de
forma
variable
y
a
menudo
impredecible.
Ello
hace
que
los
pacientes
en
ventilación
asistida
puedan
desarrollar
patrones
respiratorios
complejos
que
afectan
a
la
interacción
con
el
ventilador,
dificultando
la
asistencia
mecánica.
Para
activar
la
bomba
muscular,
el
sistema
de
control
automático
envía
el
impulso
respiratorio
por
las
eferencias
(motoneuronas).
El
sistema
voluntario
interactúa
direc-
tamente
con
el
sistema
automático
pero
también
tiene
eferencias
que
pueden
activar
directamente
la
bomba
muscular
sin
pasar
por
el
filtro
del
control
automático
2
(
fig.
1
).
La
dificultad
de
armonizar
el
ciclo
respiratorio
generado
por
este
complejo
SCR
con
el
ciclo
mecánico
del
ventilador
viene
reflejado
por
el
hecho
de
que
en
aproxi-
madamente
un
25%
de
los
pacientes
ambos
están
en
franca
asincronía
4
.
A
ello
contribuye
que
los
modos
ventilatorios
tradicionales
son
rígidos,
entregando
un
volumen
o
pre-
sión
prefijados
sin
tener
en
cuenta
los
frecuentes
cambios
en
las
demandas
del
paciente
o
los
cambios
de
estado
sue
̃
no-vigilia.
Además,
en
el
caso
de
la
ventilación
asistida-
controlada
el
clínico
asigna
un
tiempo
inspiratorio
fijo
que
muy
rara
vez
coincide
con
el
tiempo
asignado
por
el
cen-
tro
de
control
respiratorio
(tiempo
neural)
fisiológicamente
variable.
Modos
asistidos
adaptados
al
esfuerzo
inspiratorio
instantáneo
del
paciente
Representados
por
la
PAV
y
la
NAVA
estos
modos
han
abierto
un
nuevo
horizonte
de
posibilidades
para
la
ventilación
asis-
tida.
Basados
en
sólidos
principios
fisiológicos
aportan
una
serie
de
ventajas
teóricas
que
los
hacen
especialmente
atractivos
para
mejorar
la
sincronía
paciente-ventilador.
Ello
es
debido
a
que
en
estos
modos
el
SCR
del
paciente
Nuevos
modos
de
ventilación
asistida
251
Bomba
Mus
cular
Sistema de control
respiratori
o
Eferenc
ias
Aferenc
ias
Sistema de control
automáti
co
Presión (cmH
2
O)
Flujo(L/sec)
Quimior
eceptores
sensores de estiramiento
receptores musculares
Paciente
V
entilador
Quimior
eceptores
Sistema de control
v
oluntario
Sistema de control del
v
entilador
(microprocesadores)
Bomba
vent
ilatoria
Figura
1
Bases
de
la
interacción
paciente
ventilador.
La
ventilación
asistida
tiene
la
difícil
tarea
de
coordinar
2
sistemas:
el
paciente
y
el
ventilador,
cada
uno
con
su
propio
controlador
que
a
su
vez
regula
su
propia
bomba.
El
sistema
de
control
respiratorio
es
complejo,
con
un
sistema
automático
y
un
sistema
voluntario.
Las
aferencias
llevan
al
sistema
de
control
los
estímulos
procedentes
de
los
sensores
(quimiorreceptores
centrales
y
periféricos,
receptores
de
estiramiento
y
receptores
musculares)
que
regulan
el
impulso
respiratorio
neural.
Del
sistema
de
control
automático
salen
las
eferencias
(motoneuronas)
que
activan
y
regulan
la
bomba
muscular.
El
sistema
voluntario
a
su
vez
puede
modular
la
actividad
del
sistema
automático
o
activar
directamente
la
bomba
muscular.
toma
el
mando
sobre
el
respirador,
teniendo
libertad
para
determinar
su
propio
patrón
respiratorio.
No
se
prefija
por
tanto
ni
el
volumen,
ni
la
presión
ni
el
flujo,
simplemente
se
asiste
el
patrón
elegido
por
el
paciente.
En
ambos
modos
el
ventilador
funciona
como
un
músculo
adicional
asistiendo
proporcionalmente
los
esfuerzos
instantáneos
del
paciente
a
lo
largo
de
toda
la
fase
inspiratoria.
Además,
a
diferencia
de
los
otros
modos
la
asistencia
ventilatoria
cesa
de
manera
simultánea
al
cese
del
esfuerzo
del
paciente.
Ello
consigue
una
mejor
armonía
entre
los
tiempos
ventilatorios
mecánico
y
neural.
Al
tomar
el
mando
el
SCR,
el
patrón
ventilatorio
recupera
la
variabilidad
característica
del
patrón
respiratorio
natural.
Además,
en
condiciones
en
las
que
el
SCR
está
funcional-
mente
intacto,
las
aferencias
provenientes
de
los
sensores
neurales
y
químicos
modulan
la
intensidad
y
características
del
impulso
de
salida
respiratorio.
Ello
hace
que
tanto
en
PAV
como
en
NAVA
exista
teóricamente
menos
riesgo
de
infra
o
sobreasistencia,
fenómenos
que
en
los
modos
tradicionales
son
frecuente
motivo
de
asincronía
5
.
Ambos
modos
precisan
de
un
nivel
de
alerta
suficiente
y
de
la
integridad
funcional
del
SCR,
afectándose
su
funcionamiento
con
la
sedación.
Ventilación
asistida
proporcional
Introducido
a
comienzos
de
los
90
6
,
la
PAV
es
un
modo
ventilatorio
asistido
sincronizado
en
el
que
el
ventilador
pro-
porciona
una
asistencia
en
presión
proporcional
al
esfuerzo
instantáneo
del
paciente.
Principios
de
la
ventilación
asistida
proporcional
En
el
sistema
PAV
el
ventilador
detecta
el
esfuerzo
inspi-
ratorio
que
realiza
el
paciente.
Esto
se
consigue
mediante
la
medida
precisa
del
flujo
y
el
volumen
que
abandonan
el
ventilador
hacia
el
paciente.
Ambos
están
en
función
del
descenso
inspiratorio
de
la
presión
alveolar
que
el
paciente
genera
mediante
su
contracción
muscular.
El
flujo
y
el
volumen
son
amplificados
mediante
sendos
controles
de
252
F.
Suarez-Sipmann
Pmu
s
P
elástica
P Resistiva
Pva
Flujo
V
olumen
Motor
Pistón
AV
AF
1
2
3
Presión (cmH
O)
Flujo (L/sec)
4
Palv
Figura
2
Esquema
del
sistema
PAV.
El
modo
PAV
proporciona
asistencia
proporcional
al
esfuerzo
mediante
la
medida
continua
del
flujo
y
el
volumen
(1)
que
abandona
el
ventilador
en
dirección
al
paciente
y
que
está
en
función
de
la
presión
muscular
(Pmus)
que
genera
el
paciente
y
que
lleva
a
una
disminución
del
presión
alveolar
(Palv).
El
flujo
y
el
volumen
son
amplificados
(AF
y
AV)
mediante
sendos
controles
de
ganancia
ajustables
(2)
y
la
suma
de
ambas
se
̃
nales
constituye
la
se
̃
nal
de
control
de
entrada
(3)
que
genera
la
respuesta
en
presión
del
motor
ventilador.
El
motor
mueve
el
pistón
haciendo
que
el
ventilador
responda
con
una
rápida
entrega
de
flujo
al
paciente
en
proporción
a
su
Palv
venciendo
la
presión
elástica
y
resistiva.
Las
curvas
de
presión-tiempo
y
flujo-tiempo
resultantes
del
ciclo
mecánico
(4)
muestran
que
el
patrón
de
presurización
es
gradual,
alcanzando
el
valor
máximo
al
final
de
la
inspiración
siguiendo
la
proporcionalidad
en
todo
momento.
Nótese
que
el
ciclado
espiratorio
coincide
con
la
caída
de
presión
inspiratoria,
es
decir
el
cese
del
esfuerzo
inspiratorio
(segunda
línea
discontinua),
y
de
la
morfología
sinusoidal
del
flujo,
más
fisiológica,
de
la
fase
inspiratoria.
ganancia
ajustables
y
la
suma
de
ambos
constituye
la
se
̃
nal
de
control
que
genera
la
respuesta
en
presión
del
ventila-
dor.
El
ventilador
responde
con
la
rápida
entrega
de
flujo
en
respuesta
a
esta
se
̃
nal
de
control
(
fig.
2
).
La
proporcionalidad
en
la
asistencia
viene
determinada
por
la
ecuación
de
movimiento
del
sistema
respiratorio.
Esta
ecuación
dice
que
la
presión
total
que
es
necesaria
apli-
car
para
insuflar
el
pulmón
debe
vencer
la
presión
resistiva
(flujo
×
resistencia)
y
la
presión
de
retracción
elástica
(volu-
men
×
elastancia)
del
sistema
respiratorio:
Ptotal
=
flujo
×
resistencia
+
volumen
×
elastancia
Durante
la
ventilación
asistida
la
presión
total
es
la
suma
de
la
presión
generada
por
la
contracción
muscular
del
paciente
(Pmus)
y
la
presión
generada
por
el
ventilador
(Pvent).
Ptotal
=
Pmus
+
Pvent
Los
niveles
de
asistencia
en
flujo
y
volumen
son
ajustados
de
forma
independiente
por
el
usuario.
Para
ello
se
necesita
estimar
las
características
mecánicas
pasivas,
resistencia
y
elastancia,
al
inicio
del
ajuste
y
de
forma
intermitente.
Una
vez
conocidas,
la
asistencia
en
presión
proporcionada
por
el
ventilador
viene
determinada
por
la
suma
de
la
asistencia
en
flujo
y
en
volumen:
Pvent
=
(%
Asistencia
en
Flujo)
×
Resistencia
+
(%
Asistencia
en
Volumen)
×
Elastancia
Dada
la
naturaleza
cambiante
de
la
mecánica
respirato-
ria,
el
sistema
requiere
la
medida
frecuente
de
los
valores
de
elastancia
y
resistencia.
Existe
por
tanto
el
riesgo
de
asistencia
excesiva
o
insuficiente
en
casos
de
errores
de
esti-
mación
o
falta
de
concordancia
entre
los
valores
estimados
y
actuales.
En
el
caso
de
una
sobreestimación,
la
compensa-
ción
es
excesiva,
pudiendo
retrasar
el
ciclado
espiratorio
prolongando
la
asistencia
más
allá
del
cese
del
esfuerzo
inspiratorio
del
paciente,
fenómeno
conocido
como
«
run-
away
»
7,8
.
Recientemente
se
ha
introducido
una
forma
simplificada
y
mejorada
llamada
ventilación
asistida
proporcional
con
carga
ajustable,
o
PAV+.
Este
modo
ha
introducido
2
mejoras
fundamentales:
1)
la
medición
no
invasiva
de
la
mecánica
respiratoria
de
forma
semicontinua
que
permite
un
ajuste
automático
de
asa
cerrada
del
nivel
de
asistencia.
Esta
medi-
ción
se
realiza
introduciendo
breves
pausas
(300
ms)
al
final
de
la
inspiración
cada
8-15
respiraciones
que
permiten
esti-
mar
la
resistencia
9
y
la
elastancia
10
;
2)
el
ajuste
automático
Nuevos
modos
de
ventilación
asistida
253
de
un
único
nivel
de
asistencia
en
flujo
y
volumen
que
pasa
a
ser
una
fracción
constante
de
los
valores
medidos
de
resis-
tencia
y
elastancia.
Funcionamiento
del
sistema
ventilación
asistida
proporcional
con
carga
ajustable
(PAV+)
Durante
la
ventilación
en
PAV+
simplemente
se
necesita
ajustar
el
porcentaje
en
el
que
el
ventilador
debe
asistir
el
esfuerzo
del
paciente.
Así,
un
nivel
de
asistencia
del
70%
significa
que
el
ventilador
contribuirá
en
un
70%
a
la
pre-
sión
total
alcanzada
dejando
al
paciente
el
30%
restante.
La
proporcionalidad
se
simplifica
quedando
como:
Proporcionalidad
=
%
asistencia
(100
%
asistencia)
Para
un
nivel
de
asistencia
fijado
en
un
70%
la
pro-
porcionalidad
es
de
3,
o
dicho
de
otro
modo,
el
sistema
multiplicará
por
3
la
asistencia
instantánea
en
presión.
Tras
activar
el
disparo
inspiratorio
por
presión
o
flujo,
la
presión
inspiratoria
progresa
de
acuerdo
a
la
propor-
cionalidad
pautada
siguiendo
un
perfil
idéntico
a
la
Pmus.
El
resultado
es
una
presurización
gradual,
alcanzándose
la
máxima
presión
solo
al
final
de
la
inspiración.
En
el
momento
en
que
comienza
a
descender
el
esfuerzo
del
paciente,
la
entrega
de
flujo
también
disminuye
con
lo
que
el
ciclado
espiratoriocoincide
en
general
con
el
cese
del
esfuerzo
del
paciente.
PAV
y
PAV+:
características
clínicas
Numerosos
estudios
clínicos
han
comparado
las
ventajas
fisiológicas
de
la
PAV
respecto
a
modos
asistidos
convencio-
nales.
Marantz
et
al.
7
caracterizaron
la
respuesta
fisiológica
a
la
PAV
de
pacientes
dependientes
de
ventilación
mecánica.
Comprobaron
que
durante
la
PAV,
en
ausencia
de
limita-
ciones
impuestas
por
la
mecánica
respiratoria,
el
SCR
del
paciente
es
el
que
determina
el
volumen
corriente
(V
t
)
y
la
frecuencia
en
respuesta
a
niveles
variables
de
asisten-
cia.
Los
pacientes
tienden
a
reducir
el
V
t
,
y
a
aumentar
la
frecuencia
para
mantener
el
volumen
minuto
elegido.
Esto
resulta
en
una
reducción
de
las
presiones
inspiratorias.
Respecto
a
la
PSV,
la
PAV
ha
mostrado
niveles
de
descarga
muscular
11,12
similares
13,14
y
una
mejor
compen-
sación
a
la
hipercapnia
15
.
En
respuesta
a
un
aumento
en
la
carga
elástica
del
30%,
Kondili
et
al.
16
mostraron
una
mayor
eficiencia
en
la
compensación
(menor
aumento
del
trabajo
respiratorio)
con
PAV+
en
comparación
con
PSV.
Xirouchaki
et
al.
compararon
la
efectividad
de
PSV
versus
PAV+
para
mantener
a
pacientes
críticos
depen-
dientes
de
ventilación
mecánica
en
ventilación
asistida.
Encontraron
que
la
PAV+
aumentaba
significativamente
la
probabilidad
de
permanencia
en
ventilación
espontánea
además
de
reducir
de
manera
importante
la
asincro-
nía
paciente-ventilador
17
.
Gracias
precisamente
a
una
reducción
en
la
asincronía
paciente-ventilador,
Bosma
et
al.
mostraron
que
la
PAV
resultó
en
una
mejor
calidad
de
sue
̃
no
con
menos
disrupciones
en
comparación
con
la
PSV
18
.
El
sistema
PAV
depende
de
un
disparo
neumático
y
tiene
por
tanto
las
mismas
limitaciones
para
el
ciclado
inspiratorio
en
pacientes
con
hiperinsuflación
dinámica
y
PEEP
intrínseca
que
los
modos
tradicionales.
Aunque
el
ciclado
espiratorio,
basado
en
el
flujo,
acompa
̃
na
al
cese
del
esfuerzo
inspirato-
rio,
se
han
descrito
asincronías
espiratorias
sobre
todo
con
niveles
altos
de
asistencia
19
.
El
modo
PAV
puede
utilizarse
también
en
ventilación
no
invasiva
(VNI).
Comparado
con
la
PSV,
principalmente
en
pacientes
con
enfermedad
pulmonar
obstructiva
crónica
(EPOC),
la
PAV
resulta
habitualmente
en
mayores
nive-
les
de
tolerancia,
mejor
respuesta
fisiológica
y
menores
complicaciones
20---22
.
Sin
embargo,
la
PAV
no
ha
demostrado
una
reducción
en
la
necesidad
de
intubación
en
compara-
ción
con
la
PSV.
Ello
podría
estar
relacionado
con
el
hecho
de
que
las
fugas,
principal
causa
de
desadaptación
y
asin-
cronía
durante
la
VNI
23
,
afectan
por
igual
al
disparo
en
la
PAV
y
en
la
PSV.
Ventilación
asistida
proporcional
y
monitorización
Con
el
sistema
PAV+
se
dispone
de
una
monitorización
semicontinua
de
la
elastancia
y
resistencia
del
sistema
res-
piratorio.
Además
de
proporcionar
una
valiosa
información
evolutiva
también
permite
evaluar
de
forma
inmediata
la
respuesta
a
cambios
en
los
parámetros
respiratorios
o
detec-
tar
precozmente
posibles
complicaciones.
Permite
también
estimar
y
monitorizar
la
Pmus
ya
que
es
el
único
factor
no
conocido
de
la
ecuación
del
movimiento.
Sabiendo
la
Pmus
se
puede
a
su
vez
calcular
el
trabajo
respiratorio
ayudando
a
seleccionar
un
nivel
de
asistencia
adecuado
que
evite
un
trabajo
o
reposo
muscular
excesivo
24
.
Ventilación
asistida
ajustada
neuronalmente
La
NAVA
es
un
nuevo
modo
de
ventilación
asistido
sincro-
nizado
y
proporcional
al
esfuerzo
del
paciente
disponible
desde
hace
tan
solo
unos
pocos
a
̃
nos
25
.
Este
modo
usa
como
se
̃
nal
de
control,
tanto
para
la
asistencia
como
para
el
ciclado
inspiratorio
y
espiratorio
del
ventilador,
la
actividad
eléctrica
del
diafragma
(EAdi).
Esta
es
registrada
mediante
electromiografía
transesofágica
utilizando
una
sonda
naso-
gástrica
modificada,
también
llamada
catéter
EAdi.
Esta
sonda
es
similar
en
tama
̃
no
y
función
a
una
sonda
naso-
gástrica
convencional
pero
en
su
extremo
distal
incorpora
varios
microelectrodos
para
el
registro
de
la
EAdi.
El
posi-
cionamiento
correcto
de
la
sonda
se
realiza
utilizando
como
guía
la
se
̃
nal
electrocardiográfica
transesofágica
obtenida
a
través
de
los
mismos
electrodos.
El
usuario
puede
comprobar
su
correcto
posicionamiento
(a
nivel
del
hiato
esofágico)
en
la
pantalla
del
ventilador
siguiendo
un
sencillo
algoritmo
26
.
La
actividad
eléctrica
del
diafragma
La
utilización
de
la
EAdi
para
el
control
del
ventilador
tiene
una
serie
de
ventajas
teóricas.
Es
una
se
̃
nal
que
mide
direc-
tamente,
sin
cálculos
ni
estimaciones,
la
eferencia
del
SCR,
integrando
la
suma
temporal
y
espacial
del
impulso
respira-
torio
neural
que
se
traduce
en
la
activación
diafragmática
27
.
La
amplitud
de
la
se
̃
nal
depende
del
grado
de
reclutamiento
y
la
intensidad
y
frecuencia
de
disparo
de
las
unidades
moto-
ras
y
por
tanto
refleja
la
intensidad
con
la
que
el
paciente
254
F.
Suarez-Sipmann
EAdi (
μ
V)
TI Neural
EAdi pico
0
2
4
6
8
10
12
EAdi espiratoria
Ciclado inspiratorio
(EAdi exp + 0,5 to 2
μ
V)
Ciclado espiratorio
70% de EAdi max
TE Neural
60
40
20
0
20
40
60
Flujo (L/min)
Edi (
μ
V)
0
2
4
6
8
10
12
14
B
0
5
10
15
20
25
Presión (cmH
2
O)
T
iempo
A
TI mecánico
TE Mecánico
Figura
3
Se
̃
nal
EAdi
y
curvas
respiratorias
características
durante
la
ventilación
en
NAVA.
A.
Se
̃
nal
EAdi.
El
inicio
de
la
inspiración
viene
dado
por
el
aumento
en
la
actividad
de
la
EAdi
(primera
línea
discontinua)
partiendo
de
la
actividad
espiratoria
que
en
condiciones
normales
es
0.
En
el
momento
en
que
la
EAdi
alcanza
un
valor
umbral
(primera
línea
de
puntos)
el
ventilador
comienza
la
asistencia
hasta
que
la
EAdi
desciende
a
un
70%
del
valor
máximo
(segunda
línea
de
puntos).
El
tiempo
inspiratorio
neural
comprende
el
periodo
entre
las
2
líneas
continuas,
finalizando
cuando
la
EAdi
alcanza
su
valor
máximo.
El
tiempo
ventilatorio
mecánico
comprende
el
periodo
entre
las
2
líneas
discontinuas
(ciclado
inspiratorio
y
espiratorio).
Nótese
que,
aunque
mínimo,
existe
un
desfase
en
el
tiempo
entre
los
tiempos
neurales
y
mecánicos
debido
a
los
criterios
de
ciclado
impuestos.
En
B,
las
curvas
de
presión,
flujo
y
EAdi
de
un
ciclo
muestran
la
perfecta
sincronía
inspiratoria
(primera
línea
discontinua)
y
el
ciclado
espiratorio
que
se
produce
inmediatamente
iniciado
el
tiempo
neural
del
paciente,
en
relación
con
el
cese
del
esfuerzo
inspiratorio.
Al
igual
que
en
PAV,
la
presurización
es
gradual
y
en
NAVA
sigue
la
morfología
de
la
fase
inspiratoria
de
la
EAdi.
El
nivel
de
NAVA
es
de
1
pudiendo
observarse
que
la
presión
final
inspiratoria
alcanzada
es
de
22
cmH
2
O
que
corresponde
a
la
EAdi
(=
12)
×
nivel
NAVA
(=
1)
+
el
nivel
de
PEEP
(=
10).
Adaptada
de
Suárez-Sipmann
et
al.
30
.
desea
respirar
27,28
.
Desde
su
origen,
esta
se
̃
nal
tarda
menos
de
20
ms
hasta
desencadenar
la
respuesta
mecánica
del
diafragma
29
,
unas
3-4
veces
más
rápido
que
el
tiempo
de
respuesta
al
disparo
neumático
de
los
ventiladores
moder-
nos.
Es
por
tanto
la
se
̃
nal
más
cercana
al
origen
del
estímulo
respiratorio
que
la
tecnología
actual
permite
utilizar.
Funcionamiento
del
sistema
NAVA
Durante
la
NAVA
el
ciclado
inspiratorio
viene
determinado
por
la
detección
del
ascenso
de
la
EAdi
sobre
el
nivel
espi-
ratorio
con
un
umbral
de
sensibilidad
determinado
por
el
usuario.
El
ciclado
espiratorio
ocurre
cuando
la
EAdi
des-
ciende
a
un
70%
del
valor
máximo
inspiratorio
(
fig.
3
).
Esto
permite
ajustar
la
duración
de
los
tiempos
inspiratorios
y
espiratorios
mecánicos
a
los
tiempos
inspiratorios
y
espira-
torios
neurales
del
paciente
determinados
por
el
SCR,
como
ningún
otro
modo
ventilatorio
30
.
Además
elimina
las
limita-
ciones
del
disparo
neumático
ya
que
no
se
afecta
por
fugas
ni
por
la
presencia
de
hiperinsuflación
dinámica.
Ello
hace
de
la
NAVA
el
modo
ventilatorio
que
en
teoría
es
capaz
de
ofrecer
un
mayor
nivel
de
sincronía
paciente-ventilador.
Al
igual
que
durante
la
PAV,
la
asistencia
inspiratoria
es
en
todo
momento
proporcional
al
esfuerzo
del
paciente
y
viene
determinada
por
una
constante
de
proporcionalidad
ajustada
por
el
usuario,
llamada
nivel
NAVA,
que
amplifica
la
progresión
instantánea
de
la
EAdi
durante
la
fase
inspi-
ratoria.
La
presión
en
la
vía
aérea
(Pva),
sobre
el
nivel
de
PEEP,
en
cada
momento
de
la
inspiración
viene
determinada
por:
Pva
=
EAdi(

volt)
×
nivel
NAVA
+
PEEP
Se
han
propuesto
diferentes
métodos
para
ajustar
el
nivel
NAVA,
que
teóricamente
sería
aquel
que
proporciona
un
nivel
adecuado
de
descarga
muscular.
Brander
et
al.
han
descrito
un
método
basado
en
la
respuesta
en
V
t
y
Pva
a
niveles
ascendentes
del
nivel
NAVA
31
.
Partiendo
de
niveles
bajos
describen
una
doble
respuesta:
un
aumento
gradual
hasta
un
nivel
NAVA
a
partir
del
cual
el
V
t
y
la
Pva
alcanzan
una
meseta.
El
nivel
NAVA
óptimo
sería
el
que
coincide
con
la
transición
de
la
fase
de
ascenso
a
la
fase
en
meseta
de
los
valores
de
VT
y
Pva.
A
su
vez,
Rozé
et
al.
han
propuesto
el
ajuste
de
un
nivel
NAVA
que
alcance
el
60%
de
la
EAdi
máxima
obtenida
tras
una
prueba
estandarizada
con
mínima
asisten-
cia
(presión
de
soporte
de
7
cmH
2
O
y
PEEP
0)
de
una
hora
de
duración
32
.
NAVA:
características
clínicas
Varios
estudios
clínicos
han
evaluado
y
comparado
la
res-
puesta
fisiológica
a
NAVA.
Estos
estudios
han
mostrado
de
Nuevos
modos
de
ventilación
asistida
255
Paw
peak
(cmH
2
O)
RR
flow
(bpm)
EAdi
peak
(
μ
V)
CV EAdi
peak
TV/Kg (ml/Kg)
CV TV
NAVA level
0,5
5
10
15
20
25
30
40
14
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
12
10
8
6
4
2
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,5
1,5
2,5
1
2
3
4
4
8
12 16
35
30
25
20
15
10
1,5
2,5
0,5
1,5
2,5
4
4
2
3
4
4
8
12 16
4
8
12 16
3
2
1
0,5
1,5
2,5
43
2
1
0,5
1,5
2,5
43
2
1
0,5
1,5
2,5
4
4
8
12 16
4
8
12 16
4
8
12 16
3
2
1
PS
NAVA level
PS
NAVA level
PS
NAVA level
PS
NAVA level
PS
NAVA level
PS
Figura
4
Efecto
de
diferentes
niveles
NAVA
y
presión
soporte.
Nótese
como
en
NAVA,
a
diferencia
de
la
presión
de
soporte,
niveles
mayores
de
asistencia
no
aumentan
el
volumen
corriente
ni
disminuyen
la
frecuencia
respiratoria
y
la
presión
en
la
vía
aérea
alcanza
una
meseta
con
niveles
mayores
de
asistencia
lo
que
se
corresponde
con
un
descenso
en
la
EAdi.
El
aumento
de
la
asistencia
lleva
parejo
un
aumento
de
la
variabilidad
en
volumen
corriente
en
NAVA
mientras
que
esta
disminuye
en
PSV.
NAVA
level:
nivel
nava;
PS:
presión
de
soporte;
EAdi:
actividad
eléctrica
diafragmática;
CV
EAdi
peak:
coeficiente
de
variación
de
la
actividad
eléctrica
diafragmática;
CV
TV:
coeficiente
de
variación
del
volumen
corriente;
Paw:
presión
en
la
vía
aérea;
RR:
frecuencia
respiratoria;
TV/kg:
volumen
corriente
por
kg
de
peso
ideal.
*
p
<
0,05
frente
al
nivel
más
bajo
de
asistencia
para
el
mismo
modo
ventilatorio.
**
p
<
0,05
frente
al
nivel
más
alto
de
asistencia
para
el
mismo
modo
ventilatorio.
Adaptada
de
Patroniti
et
al.
38
.
forma
consistente
una
significativa
mejoría
en
la
sincronía
paciente-ventilador,
una
menor
tendencia
a
la
sobreasis-
tencia
y
una
mayor
variabilidad
del
patrón
respiratorio
en
comparación
con
la
PSV
en
diferentes
grupos
de
pacientes
33---40
.
Los
esfuerzos
ineficaces,
es
decir,
esfuerzos
inspiratorios
del
paciente
que
no
se
acompa
̃
nan
de
una
asis-
tencia
mecánica,
virtualmente
desaparecen
en
la
NAVA
34
.
También,
a
diferencia
de
la
PSV,
incrementos
en
el
nivel
de
asistencia
han
mostrado
tener
un
menor
efecto
sobre
los
tiempos
de
ciclado
inspiratorio
y
espiratorio
35
asegurando
una
mejor
sincronía
en
un
rango
amplio
de
asistencia.
Patro-
niti
et
al.
38
han
proporcionado
una
detallada
descripción
del
patrón
ventilatorio
durante
la
NAVA.
En
pacientes
con
insuficiencia
respiratoria
compararon
la
respuesta
a
nive-
les
crecientes
del
nivel
NAVA
con
niveles
crecientes
de
PSV
(
fig.
4
).
En
la
NAVA
los
pacientes
mantuvieron
un
V
t
y
una
frecuencia
respiratoria
similares,
incluso
con
niveles
de
asis-
tencia
altos,
a
pesar
de
un
aumento
en
la
Pva
lo
que
se
correspondía
con
un
descenso
en
la
EAdi.
Por
el
contrario,
durante
la
PSV,
el
V
t
y
la
presión
aumentaron
(hasta
más
de
un
100%
con
el
nivel
máximo)
mientras
que
la
frecuencia
y
la
EAdi
disminuyeron.
Al
igual
que
durante
PAV,
los
estudios
con
NAVA
han
mostrado
que
los
pacientes
tienden
a
elegir
un
volumen
corriente
protector
(6
ml/kg)
con
niveles
moderados
de
asis-
tencia
y
una
frecuencia
respiratoria
por
lo
general
más
alta.
El
modo
NAVA
ha
mostrado
facilitar
la
ventilación
asistida
también
en
pacientes
con
un
grave
deterioro
de
la
función
respiratoria.
Así,
el
modo
NAVA
redujo
las
asincronías
en
pacientes
bajo
soporte
con
oxigenación
extracorpórea
y
un
severo
deterioro
de
la
distensibilidad
pulmonar
37
en
compa-
ración
con
la
PSV,
y
consiguió
una
mejor
autorregulación
de
la
PCO
2
durante
el
destete
de
la
oxigenación
extracorpórea
41
manteniendo
en
ambos
casos
parámetros
ventilatorios
pro-
tectores
con
V
t
bajos.
Por
su
modo
de
funcionamiento,
la
NAVA
puede
ser
espe-
cialmente
interesante
para
la
VNI
ya
que
no
se
afecta
por
fugas.
En
este
sentido,
Piquilloud
et
al.
42
y
Bertrand
et
al.
43
mostraron
una
significativa
reducción
de
las
asincronías
en
la
NAVA
respecto
a
la
PSV
durante
la
VNI
tanto
en
pacientes
con
EPOC
reagudizada
como
en
pacientes
hipoxémicos.
NAVA
y
monitorización
La
se
̃
nal
EAdi
ofrece
nuevas
e
interesantes
posibilidades
de
monitorización
respiratoria.
Al
proporcionar
una
medida
directa
y
continua
del
estímulo
respiratorio
central
del
paciente
permite
evaluar
la
respuesta
a
cambios
en
el
nivel
de
asistencia,
detectar
apneas,
evaluar
efectos
de
la
sedación
y
también
evaluar
el
estímulo
respiratorio
neural.
La
EAdi
es
la
mejor
herramienta
disponible
para
monitorizar
la
sincronía
paciente-ventilador
ya
que
pro-
porciona
información
directa
de
los
tiempos
inspiratorios
y
espiratorios
neurales
y
de
su
relación
con
los
tiempos
mecánicos.
Permite
determinar
la
frecuencia
neural
(la
real
del
paciente)
lo
que
da
más
valor
a
esta
variable
a
la
hora
de
determinar
el
grado
de
estrés
o
bienestar
del
paciente.
Recientemente
se
han
descrito
varios
índices
derivados
de
la
se
̃
nal
EAdi.
La
eficiencia
neuroventilatoria,

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