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Vol. 43. Núm. 6.
Páginas 384-386 (Agosto - Septiembre 2019)
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Vol. 43. Núm. 6.
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Carta científica
DOI: 10.1016/j.medin.2017.09.001
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Postoperatorio de trasplante renal en la unidad de cuidados intensivos: evaluación del injerto mediante técnicas de imagen
Kidney transplantation in the Intensive Care Unit: Graft evaluation using imaging tests
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A.J. Roldán-Reinaa,
Autor para correspondencia
roldanyreina@gmail.com

Autor para correspondencia.
, J.J. Egea-Guerreroa,b,c, N. Palomo-Lópeza, D.X. Cuenca-Apoloa, M. Adriaensens-Péreza, L. Martín-Villéna,b
a UGC de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
b Coordinación de Trasplantes, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
c IBiS-CSIC-Universidad de Sevilla, Sevilla, España
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Tabla 1. Características generales de los pacientes trasplantados de riñón
Tabla 2. Tests de concordancia (kappa)
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Sr. Editor:

El tratamiento de elección en la enfermedad renal crónica terminal es el trasplante renal. Desde hace décadas ha demostrado una mejora en la calidad de vida y una reducción del riesgo de mortalidad en comparación con la hemodiálisis1. No obstante, sigue siendo un procedimiento complejo en un grupo de pacientes con elevada comorbilidad, por lo que es de vital importancia optimizar los cuidados postoperatorios en una unidad de cuidados intensivos (UCI). En este sentido, las técnicas de imagen juegan un papel muy importante. Tanto la ecografía doppler renal (EDR) como los estudios radioisotópicos (gammagrafía renal) suponen una gran ayuda a la hora de identificar complicaciones precoces, proporcionando una información basal muy valiosa a la hora de realizar la evaluación del injerto2,3.

La EDR, realizada a pie de cama por el médico intensivista, permite descartar complicaciones agudas como el sangrado, la hidronefrosis, la dehiscencia vascular, la estenosis arterial, la trombosis venosa o el infarto renal2. Es barata, inocua y evita el traslado del paciente. Además, mediante el índice de resistencia (IR) renal (IR=velocidad pico sistólicavelocidad al final de la diástole/velocidad pico sistólica) es posible cuantificar alteraciones en el flujo del injerto. Originalmente fue usado para el diagnóstico de rechazo agudo4, aunque recientemente también se ha considerado como un marcador de rechazo crónico5. También se ha observado que un índice de resistencia superior a 0,8 es un predictor fuerte de pérdida del injerto, relacionándose con la muerte del donante5. Sin embargo, a pesar de tener un valor pronóstico en el paciente trasplantado, el IR está más relacionado con la edad del receptor y con determinados factores hemodinámicos más que con anomalías renales6,7. Los estudios radioisotópicos, por su parte, permiten realizar un control evolutivo del injerto. Mientras que un estudio único o puntual no permite diferenciar entre necrosis tubular aguda y rechazo agudo, estudios seriados que muestren una progresiva disminución de la función y perfusión podrían ser compatibles con este último8.

En nuestra UCI la EDR renal es realizada por el intensivista en el postoperatorio inmediato, mientras que la gammagrafía renal se lleva a cabo de rutina la mañana siguiente de la intervención. En el caso de que exista un periodo mayor de 12h entre ambas pruebas, se determina una nueva ecografía previamente al traslado. Dado que nuestra unidad da soporte a un gran número de trasplantes renales, decidimos realizar un estudio observacional retrospectivo, analizando dichas pruebas desde enero de 2013 hasta diciembre de 2015 en todos los pacientes ingresados en la UCI en el postoperatorio inmediato de trasplante de riñón. Para ello, en la EDR se consideró un flujo adecuado cuando el IR en la arteria renal principal y en las arterias renales segmentarias era igual o menor a 0,7. En relación con la gammagrafía, en nuestro centro la mercaptoacetilglicina (MAG-3) es el radionúclido de elección. Se evaluaron las tres fases de la función renal. La primera fase muestra la perfusión del injerto mediante la obtención de imágenes durante el primer minuto tras la inyección intravenosa del trazador. La segunda fase permite objetivar la extracción del trazador por la nefrona y su excreción mediante filtración glomerular y/o secreción tubular. La tercera fase evalúa la eliminación del trazador. Se consideró como normal un grado leve de disfunción tubular y/o un retraso leve en la eliminación del trazador.

Realizamos análisis descriptivo y posteriormente comparamos la evolución de la función renal en los pacientes trasplantados, según el tipo de donante. Se realizó el test de la t de Student o, en caso de no cumplirse el requisito de normalidad, el test de la U de Mann Whitney. Usamos el test kappa para evaluar la concordancia entre las dos pruebas de flujo utilizadas (EDR y gammagrafía). El análisis estadístico se desarrolló con el programa informático SPSS 22.0 (IBM Corporation, NY, Estados Unidos) y el nivel de significación se estableció en <0,05.

Durante el período de estudio se incluyeron 273 pacientes, de los cuales el 60,1% eran hombres. La edad media fue de 52años. Las características de los pacientes se muestran en la tabla 1. La tabla 2 muestra la concordancia entre ambas pruebas, alcanzándose un índice kappa de 0,5 (p<0,001).

Tabla 1.

Características generales de los pacientes trasplantados de riñón

Tipo de donante  Muerte encefálica  Asistolia tipo ii  Asistolia tipo iii  Donante vivo 
n (%)  189 (69,2)  26 (9,5)  17 (6,2)  41 (15) 
Lactato al ingreso en UCI, mediana (RI) [mmol/l]  1,4 (1,0-2,0)  1,4 (1,2-1,9)  1,3 (1,1-1,7)  1,5 (1,0-2,1) 
Creatinina al ingreso en UCI, mediana (RI) [mg/dl]  5,86 (4,45-7,23)  6,83 (5,24-7,68)  5,64 (4,78-6,62)  5,5 (4,28-6,23) 
Creatinina al alta hopitalaria, mediana (RI) [mg/dL]a  1,81 (1,36-2,48)  4,26 (2,23-6,17)  2,5 (2,21-3,96)  1,47 (1,05-1,66) 
Diuresis durante las primeras 24 h de UCI (%)
Poliuria  58,0  38,5  41,2  92,7 
Oliguria  31,4  42,3  35,3  7,3 
Anuria  10,6  19,2  23,5  0,0 
a

Diferencias estadísticamente significativas.RI: rango intercuartílico.

Tabla 2.

Tests de concordancia (kappa)

    MAG-3, n (%) 
  Test normal  Sí  No  Total 
EDR, n (%)Sí  244 (94,6)  14 (5,4)  258 
No  2 (18,2)  9 (81,2)  11 
Total  246  23  269 

EDR: ecografía doppler renal; MAG-3: gammagrafía renal.

Índice kappa=0,5 (p<0,001).

En la literatura existen pocos estudios que comparen la EDR con los estudios radioisotópicos a la hora de evaluar la función precoz del injerto. Cofán et al.9 observaron que la EDR no discriminaba la gravedad de la necrosis tubular aguda del injerto, mientras que una afectación del renograma se correlacionaba con mayor necesidad de hemodiálisis y con una disminución de la supervivencia del injerto. Otro estudio realizado en pacientes pediátricos10 determinó que el flujo sanguíneo renal calculado mediante radioisótopos reflejaba más fielmente la disfunción del injerto en comparación con las medidas del índice de resistencia. Un estudio más reciente8 concluyó, tras comprobar mediante estudios isotópicos seriados y biopsia renal, que ambas pruebas, si se realizan juntas, son más fiables a la hora de demostrar la disfunción del injerto.

La amplia mayoría de centros especializados utilizan tanto la gammagrafía como la EDR a la hora de evaluar el injerto. No obstante, cuando hemos evaluado su concordancia con los índices de perfusión, su grado ha sido moderado. Al ingresar la mayoría de nuestros pacientes en horario de guardia, la EDR era realizada por el intensivista que correspondiera. Si bien nuestro equipo tiene una amplia experiencia en trasplantes, el posible efecto interobservador de la ecografía podría suponer una limitación en los resultados de nuestro trabajo.

La evolución en la técnica del trasplante renal requiere unos cuidados postoperatorios adecuados para garantizar la buena evolución del injerto durante las primeras horas del implante. Nuestros resultados muestran, al igual que en otras series, las diferencias precoces en la funcionalidad de los injertos renales en función del tipo de donante. Esto se debe, fundamentalmente, a la existencia de unos tiempos de isquemia caliente más prolongados en los riñones procedentes de donación en asistolia tipoii. Sin embargo, conocemos que a largo plazo estas diferencias se minimizan11. En este sentido, la EDR y la gammagrafía aportan una información muy valiosa y han logrado mantener buenos resultados funcionales en los últimos años. Nuestros resultados sugieren que es conveniente seguir utilizando ambas herramientas diagnósticas a la hora de evaluar los trasplantes renales, integrando los resultados de estas dos pruebas en el contexto clínico de cada paciente.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no presentar ningún conflicto de intereses.

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