El accidente vascular cerebral (ACV) es una enfermedad frecuente en la actualidad. Concretamente, la hemorragia intraparenquimatosa espontánea (HIP) supone la segunda causa más común de ACV después del ictus isquémico (10-15%)1. Su incidencia anual se estima entre 16 y 33 casos/100.000 habitantes y en los últimos años se ha observado un aumento de su prevalencia relacionado con el incremento de la edad poblacional, y el empleo creciente de terapia antitrombótica en pacientes más jóvenes2–7.

Su mayor incidencia y la necesidad de tratamiento especializado conlleva, con mayor frecuencia, el ingreso del paciente en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) para su manejo terapéutico1,6, lo cual, unido a la posterior hospitalización en planta convencional, genera un alto uso de recursos sociales y económicos8. Sin embargo, a pesar de los avances en el tratamiento especializado en UCI, la mortalidad es muy elevada, produciéndose la mitad de forma precoz en las primeras 48 h, y los resultados funcionales continúan siendo muy pobres, con solo un 12-39% de los supervivientes funcionalmente independientes. Todo ello justifica los diversos estudios centrados en la búsqueda de modelos predictivos de muerte y resultados funcionales a partir de distintas variables demográficas, clínicas y biológicas con objeto de optimizar el destino más idóneo para el tratamiento de los pacientes con HIP8–13. Sin embargo, muchas de estas investigaciones solo están enfocadas al análisis de la mortalidad intra-UCI u hospitalaria a corto plazo. Por otra parte, existe aún incertidumbre sobre la influencia sobre los resultados finales de diversos procedimientos invasivos como la cirugía inmediata o la neuromonitorización mediante catéter de presión intracraneal (PIC) y presión tisular de oxigenación cerebral (PtiO2)11,14.

El objetivo principal del presente trabajo es determinar la mortalidad y los resultados funcionales en los pacientes con una HIP grave. Como objetivo secundario planteamos estudiar qué variables clínicas, radiológicas y terapéuticas presentan un mayor poder predictivo con relación a la mortalidad en UCI y durante el ingreso hospitalario, así como de malos resultados funcionales a los 6 meses.

Un total de 186 pacientes con HIP cumplieron los criterios de inclusión exigidos para este estudio. Las características, variables clínicas, hallazgos tomográficos, procedimientos y datos evolutivos de la muestra se presentan en la tabla 1. La mediana de edad fue de 60 años (RI 49; 66), de los cuales 122 eran varones (65,6%). Entre los factores de riesgo, el más frecuente en nuestra muestra fue la HTA (66,7%) seguido por el tratamiento con antiagregantes (23,1%). La mediana de puntuación en el GCS al ingreso fue de 9 puntos (RI 7; 12) siendo la localización más frecuente de la HIP los ganglios de la base (53,2%). La mediana de puntuación del volumen del hematoma fue de 39 cc (RI 21,7; 65,0). El 25,8% de los pacientes incluidos en el estudio fueron intervenidos quirúrgicamente para evacuación de la HIP. La mortalidad total fue del 46,7% (89 pacientes) de los cuales 65 (34,9%) fallecieron en UCI, el 11,8% (21 pacientes) durante su estancia hospitalaria y 3 pacientes a lo largo de la evolución durante los 6 meses postictus.

En la tabla 2 se muestran las diferencias halladas en las distintas variables entre fallecidos y supervivientes. Destacamos que los pacientes con los niveles de glucemia al ingreso y a las 24 h elevados, los diabéticos o los tratados con anticoagulantes orales tuvieron mayor tasa de fallecimiento tanto durante su ingreso en la UCI como durante su ingreso hospitalario. Entre otras variables, el nivel de consciencia al ingreso, la respuesta pupilar, la localización a nivel del tronco del encéfalo, la presencia de HIV cuantificada mediante la escala Graeb, así como el APACHE II, presentaban diferencias en su distribución entre los pacientes que fallecieron en UCI o en el hospital y los supervivientes. La presencia de intervención neuroquirúrgica fue también un factor que se distribuyó de forma diferente al estudiar la mortalidad en dichos grupos, dado que la supervivencia fue mayor en los pacientes intervenidos quirúrgicamente. En la tabla 3 se muestra dicha información.

En la tabla 4 se exponen los resultados del análisis multivariante de regresión de Cox de aquellas variables que se asocian de forma independiente al fallecimiento tras la HIP, tanto en UCI como durante el ingreso en el hospital. Cabe destacar que los hallazgos radiológicos que asociaron una mayor mortalidad en UCI y en el hospital fueron: la presencia de HIV, la localización de la HIP a nivel del troncoencéfalo y la presencia de signos radiológicos de resangrado. Por otro lado, el volumen del hematoma al ingreso y la presencia de efecto masa del mismo se asociaron a la mortalidad en UCI y en el hospital, respectivamente.

Por último, la evaluación funcional de los pacientes a los 6 meses se expone en la tabla 5. En el análisis multivariante correspondiente a la tabla 6 se muestra que la presencia de diabetes o tratamiento previo con anticoagulantes y el tipo de hemorragia en la TC de cráneo son predictores de mortalidad y de malos resultados funcionales, mientras que la presencia de cirugía se asoció a mayor supervivencia y a mejores resultados funcionales.

En nuestra serie la HIP presentó una alta mortalidad y pobres resultados funcionales. Los antecedentes de diabetes, anticoagulación previa, localización y volumen del hematoma, así como la gravedad del paciente al ingreso, se asociaron a mal pronóstico de los pacientes, en cambio presentaron mejores resultados aquellos estudiados mediante monitorización de la PIC o intervenidos quirúrgicamente.

En los últimos decenios se ha objetivado una disminución de la incidencia de la HIP de hasta un 31%2. Este hecho creemos que está motivado por un mejor control de HTA, aunque la mortalidad y los resultados funcionales, como en nuestro estudio, siguen siendo pobres, probablemente por el mayor uso de terapia antiagregante y anticoagulante1. Estudios recientes no han mostrado cambios en la mortalidad inmediata y a largo plazo, a pesar de los avances producidos en prevención primaria, la adherencia a las guías clínicas de los tratamientos actuales y el manejo de estos pacientes cada vez más frecuente en unidades especializadas de neurocríticos6,19.

En nuestra serie, las tasas de mortalidad se encuentran en rangos similares a las descritas en la literatura. En la revisión sistemática y el metaanálisis llevado a cabo por van Asch et al.4 se objetivó una mortalidad a los 30 días entre el 35 y el 52%, produciéndose el 50% de estas durante las primeras 48-72 h del sangrado. En nuestra muestra, la mortalidad se encuentra en rangos elevados (46,7%). Este hecho puede estar justificado por varias razones. En primer lugar, se trata de una serie compuesta exclusivamente por pacientes críticos que precisan ingreso en la UCI. En segundo lugar, el rango de edad de nuestros pacientes (mediana de edad de 60 años): es conocido que las franjas etarias entre 45 y 59 años presentan una mortalidad superior, incluso, a la de aquellos pacientes mayores de 75 años2. El creciente empleo de terapias anticoagulantes en poblaciones más jóvenes por su enfermedad de base o con carácter profiláctico se mostró en otros trabajos como un factor de riesgo independiente de mortalidad en la HIP, asociándose a la expansión del hematoma o recurrencia de la HIP7,20. En nuestra serie el 23,1% de los pacientes previamente estaban antiagregados y el 13,4% seguían tratamiento con anticoagulantes orales. En tercer lugar, el periodo de seguimiento de nuestra población es superior al de otras series. La mayoría de las publicaciones analizan la mortalidad a los 30 días. En el presente estudio, hemos querido ampliar este periodo, analizando la mortalidad, habitualmente oculta, que se produce posteriormente al alta de la UCI, periodo superior, frecuentemente, a los 30 días. En nuestro caso esta mortalidad fue del 11,8% lo cual explicaría también nuestra mayor mortalidad comparada con otras series. No obstante, no pudimos hacer un análisis más exhaustivo de este subgrupo de forma aislada, por cuestiones metodológicas.

El 66,7% de los pacientes incluidos en nuestro estudio eran hipertensos, dato similar al de otras series, puesto que se trata del factor de riesgo más importante para padecer una HIP. Estudios recientes han destacado la importancia del control óptimo de las cifras tensionales en estos pacientes aunque solo se ha observado un posible beneficio sobre los resultados funcionales sin que se haya demostrado impacto en la mortalidad, al igual que en nuestra serie5.

Cuando relacionamos las variables de estudio con la mortalidad en la UCI y la hospitalaria, objetivamos que los pacientes diabéticos duplicaban el riesgo de probabilidad de fallecimiento, al igual que observamos en otras enfermedades neurocríticas21. Otras variables independientes de mortalidad en ambos casos fue la puntuación en la escala de gravedad APACHE II al ingreso, la presencia de HIV y los hematomas localizados a nivel del tronco del encéfalo. En cambio, encontramos una menor tasa de mortalidad en los pacientes que fueron tratados quirúrgicamente o que fueron neuromonitorizados mediante PIC, mostrándose ambos factores protectores frente a la mortalidad. Uno de los principales mecanismos implicados en la mortalidad y en los resultados funcionales tras la HIP se relaciona con el crecimiento del hematoma en las primeras 24 h. Por tanto, el tratamiento quirúrgico precoz podría tener implicaciones importantes en estos resultados. Por otro lado, aunque la neuromonitorización multimodal invasiva inicialmente fuera encaminada a los pacientes que habían sufrido un traumatismo cráneo-encefálico grave, consideramos que puede aportar información de utilidad en el manejo de los pacientes neurocríticos en general19,22,23. Un seguimiento estrecho de la situación neurológica permitiría realizar intervenciones y actuaciones terapéuticas precoces y, por tanto, podría mejorar los resultados funcionales, tal y como indican nuestros hallazgos mediante la monitorización invasiva de la PIC.

Se han realizados numerosos estudios para establecer la relación riesgo/beneficio del tratamiento quirúrgico precoz (en las primeras 12 h) frente al tratamiento conservador inicial13. Entre ellos, tenemos los resultados del ensayo STICH que no mostraron un beneficio de la cirugía frente al tratamiento médico3. Probablemente, el tiempo entre el comienzo del inicio de los síntomas de la HIP y la cirugía fue superior al requerido para evitar la expansión del hematoma (mediana de tiempo 30 h). Por otra parte, el 26% de los pacientes asignados al brazo de tratamiento conservador sufrieron posteriormente deterioro neurológico y fueron cruzados al brazo de cirugía, aumentándose la mediana hasta las 60 h3. Coincidiendo con nuestros datos, un metaanálisis publicado en 2008, que incluyó 10 trabajos, objetivó un menor riesgo de muerte y dependencia en aquellos pacientes que fueron intervenidos mediante cirugía11. Recientemente, el estudio STICH-2, diseñado para comparar los resultados de la cirugía precoz frente al tratamiento conservador en pacientes con hematomas lobares14, tampoco mostró un beneficio en la cirugía tras la HIP. Probablemente estos resultados se deban a que los pacientes incluidos en este estudio tenían un nivel de consciencia normal y presentaban específicamente hemorragias de localización lobar, por lo que no mostraban datos de hipertensión endocraneal, al contrario que en nuestra serie, que serían los que probablemente se beneficiarían de la cirugía. No obstante, quisiéramos destacar que las guías europeas sobre el manejo de la HIP sí se muestran acordes con la presencia de mejores resultados funcionales en aquellos pacientes intervenidos mediante procedimientos neuroquirúrgicos24.

Al igual que sucede en el trabajo de Ruijiun et al.8 encontramos variables relacionadas con el resultado funcional a los 6 meses: la diabetes, APACHE II al ingreso, el volumen del hematoma inicial y su localización a nivel troncoencefálico. Nuestro trabajo aporta como factor de riesgo la anticoagulación, al igual que otras series nacionales, así como una mejora del pronóstico en los pacientes tratados mediante evacuación precoz del hematoma20.

Nuestro estudio presenta una serie de limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio observacional realizado en un solo centro. No obstante, quisiéramos resaltar que se trata de un hospital de tercer nivel de referencia en neurocríticos. En segundo lugar, a pesar de seguir las guías de práctica clínica, el criterio de intervención quirúrgica se estableció en algunos casos a juicio del equipo neuroquirúrgico de guardia. Tercero, el número de fallecimientos durante el ingreso hospitalario, tras su paso por UCI, no permitió hacer un análisis exhaustivo sobre los factores relacionados con la mortalidad oculta. Por último, no recogimos información precisa sobre el tipo de técnica quirúrgica utilizada, ni incluimos entre los criterios radiológicos los signos de sangrado activo de la HIP25. No obstante, quisiéramos comentar que estos aspectos serán cubiertos en posteriores trabajos. Actualmente, nos encontramos realizando un estudio multicéntrico que nos permitirá incluir estas variables, así como contrastar nuestros hallazgos.

Como fortalezas de este trabajo, consideramos que hemos realizado el seguimiento del paciente a la salida de UCI y del hospital, hecho que en ocasiones se centra en una ventana temporal de 30 días, por lo que no se conoce la evolución de los pacientes a su salida de los centros hospitalarios. El tamaño muestral, aunque recogido en un solo centro y durante el periodo que duró el estudio, lo consideramos adecuado para un análisis descriptivo y exploratorio sobre las características de nuestra población.

En nuestra serie, la HIP prosigue como enfermedad de alta mortalidad y pobres resultados funcionales. La presencia de comorbilidades como la diabetes o el tratamiento previo con anticoagulantes, así como el tipo de hallazgos en la TC de cráneo (hemorragia localizada en troncoencéfalo, a nivel intraventricular y la presencia de resangrado, entre otros), son predictores de mortalidad y de malos resultados funcionales, mientras que la monitorización mediante PIC y la presencia de cirugía precoz se asociaron a una mayor supervivencia y a mejores resultados funcionales. No obstante, consideramos necesario continuar la línea de este trabajo, mediante un estudio multicéntrico, para validar nuestros hallazgos y posteriormente evaluar estrategias de mejora en el manejo de los pacientes con HIP grave.

Los autores no presentan conflicto de intereses.