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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones respiratorias son una de las complicaciones m&#225;s frecuentes despu&#233;s de someterse a un trasplante de pulm&#243;n&#46; Aproximadamente el 40&#37; de las muertes que se producen tras el trasplante de pulm&#243;n se deben a causa infecciosa&#46; Las infecciones f&#250;ngicas son menos frecuentes que las bacterianas y v&#237;ricas pero estas se han asociado a una mayor mortalidad llegando a ser de hasta el 60-80&#37; si se trata de la aspergilosis invasiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46; Los receptores de un trasplante pulmonar son m&#225;s susceptibles a este tipo de infecciones debido a la inmunosupresi&#243;n que reciben&#44; el uso de antibi&#243;ticos de amplio espectro y la alteraci&#243;n de los mecanismos de defensa local&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se analiza el momento de m&#225;xima incidencia de las infecciones f&#250;ngicas en el postoperatorio de un trasplante de pulm&#243;n se observa que es m&#225;ximo durante los primeros 6 meses mientras est&#225;n en un periodo de m&#225;xima inmunosupresi&#243;n&#46; La mayor&#237;a de estas infecciones son causadas por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46; y <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46;&#44; por lo que es razonable pensar que la profilaxis antif&#250;ngica en estos pacientes puede tener un papel muy importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han demostrado que la profilaxis antif&#250;ngica durante el postoperatorio de un trasplante de pulm&#243;n disminuye la incidencia y la mortalidad de las infecciones f&#250;ngicas en estos pacientes&#44; por lo que se recomienda su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hacen falta m&#225;s estudios para poder establecer qu&#233; antif&#250;ngico es el &#243;ptimo&#44; qu&#233; v&#237;a de administraci&#243;n es la mejor y su duraci&#243;n&#46; Actualmente podemos ver recomendado desde fluconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> hasta amfotericina B&#44; por v&#237;a sist&#233;mica o inhalada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#44; dependiendo del centro trasplantador&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio fue analizar qu&#233; tipo de profilaxis antif&#250;ngica se administra durante el postoperatorio a los receptores de un trasplante de pulm&#243;n&#44; la duraci&#243;n de la misma y las complicaciones m&#225;s frecuentes durante su estancia en las unidades de cr&#237;ticos dentro del territorio espa&#241;ol&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elaboramos una encuesta que inclu&#237;a datos demogr&#225;ficos de cada centro&#44; como el promedio de trasplantes realizados en los &#250;ltimos 2 a&#241;os y la indicaci&#243;n m&#225;s frecuente para realizarse el trasplante&#44; tipo de profilaxis antif&#250;ngica que se realiza junto con su duraci&#243;n&#44; los f&#225;rmacos de primera y segunda l&#237;nea que se utilizan y las complicaciones m&#225;s frecuentes que presentan durante el postoperatorio y su estancia en una Unidad de Cr&#237;ticos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dicha encuesta se distribuy&#243; a cada centro y fue recogida en septiembre de 2011&#44; siendo contestada por un miembro del equipo de trasplante pulmonar&#46; Posteriormente fueron recogidas y analizadas por uno de los centros&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado un an&#225;lisis descriptivo de los datos obtenidos con la encuesta utilizando el programa estad&#237;stico SPSS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">13&#46;0</span>&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que se trata de una encuesta de actividad sin implicaci&#243;n de pacientes no se requiri&#243; aprobaci&#243;n por el Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica &#40;CEIC&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 7 centros en Espa&#241;a donde se realizan trasplantes de pulm&#243;n en adultos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#59; se contact&#243; con ellos y todos contestaron a la encuesta con las siguientes caracter&#237;sticas descritas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 7 centros&#44; todos ellos realizan profilaxis universal en los receptores de un trasplante pulmonar&#59; la monoterapia es la modalidad m&#225;s utilizada &#40;5&#47;7&#44; 71&#44;5&#37;&#41;&#46; La anfotericina B &#40;convencional o liposomal&#41; es el f&#225;rmaco m&#225;s utilizado&#44; administr&#225;ndose por v&#237;a inhalada&#44; seguido del fluconazol &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Gr&#225;fica 1</a>&#41;&#59; en cambio&#44; si se ha de realizar profilaxis antif&#250;ngica con terapia combinada hay una gran disparidad en cuanto a los f&#225;rmacos seleccionados&#44; aunque la combinaci&#243;n m&#225;s frecuente es la anfotericina B liposomal con el fluconazol &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Gr&#225;fica 2</a>&#41;&#46; En caso de tener que recurrir a un antif&#250;ngico como segunda opci&#243;n para la profilaxis antif&#250;ngica el m&#225;s utilizado es la anidulafungina &#40;3&#47;7&#44; 43&#37;&#41;&#44; seguido del voriconazol &#40;2&#47;7&#44; 28&#44;5&#37;&#41; e itraconazol &#40;2&#47;7&#44; 28&#44;5&#37;&#41;&#46; Al analizar el motivo por el que se recurr&#237;a al f&#225;rmaco de segunda elecci&#243;n en el 86&#37; de los casos es por presentar efectos secundarios indeseados como la intolerancia del f&#225;rmaco por parte del paciente con el antif&#250;ngico utilizado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros de los puntos que tambi&#233;n se preguntaba en la encuesta era la duraci&#243;n de la profilaxis antif&#250;ngica durante el postoperatorio de un trasplante de pulm&#243;n&#44; observ&#225;ndose tambi&#233;n una dispersidad importante desde una duraci&#243;n de menos de un mes hasta realizarse de forma indefinida &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Gr&#225;fica 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar qu&#233; tipo de complicaciones se presentaban m&#225;s frecuentemente en los pacientes trasplantados de pulm&#243;n durante su estancia en la Unidad de Cr&#237;ticos se observ&#243; que la infecci&#243;n respiratoria es la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente &#40;5&#47;7&#44; 71&#44;5&#37;&#41; en forma de neumon&#237;a o traqueobronquitis&#44; seguida de la gastroparesia &#40;2&#47;7&#44; 28&#44;5&#37;&#41;&#44; entidad que enlentece el weaning y prolonga el periodo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Al analizar la segunda complicaci&#243;n m&#225;s frecuente durante el ingreso en la Unidad de Cr&#237;ticos se observa que vuelve a haber m&#225;s diversidad seg&#250;n los centros&#44; siendo la m&#225;s frecuente el desarrollo del rechazo agudo contra el injerto aunque con menos frecuencia &#40;2&#47;7&#44; 28&#44;5&#37;&#41;&#44; seguida de la miopat&#237;a del paciente cr&#237;tico y paresia diafragm&#225;tica&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se valor&#243; tambi&#233;n la incidencia de la infecci&#243;n f&#250;ngica invasiva &#40;IFI&#41; en el postoperatorio inmediato tras un trasplante pulmonar y se evidenci&#243; la sospecha de IFI durante el ingreso en la Unidad de Cr&#237;ticos entre un 5-10&#37;&#44; pero solo se llegaron a documentar en menos de un 5&#37; de los casos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los resultados de esta encuesta&#44; contestada por todos los centros que realizan trasplantes de pulm&#243;n en Espa&#241;a&#44; podemos mostrar la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual sobre la profilaxis antif&#250;ngica en este subgrupo de pacientes&#46; Los pacientes trasplantados de pulm&#243;n son m&#225;s susceptibles de presentar complicaciones infecciosas que otros receptores de &#243;rganos s&#243;lidos&#44; sobre todo antif&#250;ngicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; por lo que a pesar de la falta de estudios controlados sobre ello todos los centros del territorio nacional realizan profilaxis antif&#250;ngica&#44; igualando los resultados que podemos observar en varias encuestas publicadas&#46; Dummer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> nos muestran que un 76&#37; de los centros de EE&#46; UU&#46; realizan profilaxis antif&#250;ngica y m&#225;s recientemente en una encuesta mundial se evidencia que el 58&#37; de los centros que realizan trasplante pulmonar realizan profilaxis antif&#250;ngica universal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que se realiza profilaxis antif&#250;ngica de forma universal&#44; en los centros que realizan trasplantes de pulm&#243;n se observa una disparidad en cuanto al f&#225;rmaco que se utiliza dependiendo del centro&#44; aunque el protocolo cl&#237;nico de la SEIMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> apunta que los receptores de un trasplante pulmonar se benefician de recibir profilaxis anti-<span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46; con anfotericina B nebulizada&#46; En este grupo de pacientes los 2 f&#225;rmacos m&#225;s utilizados como primera l&#237;nea para la profilaxis son la anfotericina B en forma liposomal o convencional por v&#237;a inhalada&#44; seguido del fluconazol&#46; Si comparamos nuestros resultados con la encuesta a nivel mundial publicada por Neoh<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> observamos una diferencia en cuanto a la elecci&#243;n del f&#225;rmaco&#44; siendo el voriconazol el de primera elecci&#243;n en un 67&#44;6&#37;&#46; A pesar de estas diferencias podemos justificar el uso de la anfotericina B liposomal inhalada con la publicaci&#243;n de diferentes estudios que muestran la efectividad&#44; buena tolerancia y seguridad de administrar este f&#225;rmaco como profilaxis antif&#250;ngica en pacientes trasplantados pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia m&#225;s frecuente consisti&#243; en el uso de anfotericina B inhalada&#46; La aparici&#243;n de efectos secundarios como la intolerancia del f&#225;rmaco por parte del paciente en forma de broncoespasmo es la causa principal para cambiar a un f&#225;rmaco de segunda l&#237;nea como el voriconazol o las equinocandinas&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar los f&#225;rmacos utilizados como segunda l&#237;nea en la profilaxis antif&#250;ngica observamos todav&#237;a una mayor disparidad seg&#250;n los centros&#44; siendo los azoles el grupo m&#225;s frecuente con un 57&#37; &#40;voriconazol e itraconazol&#41;&#44; seguido de una equinocandina con un 43&#37;&#46; Existe un estudio reciente que eval&#250;a la farmacocin&#233;tica del voriconazol en los receptores de un pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; concluyendo que existe una gran variabilidad en cada paciente y que la dosis de su administraci&#243;n debe ser ajustada seg&#250;n los niveles plasm&#225;ticos obtenidos&#46; Cada vez est&#225; m&#225;s extendido el uso de los azoles como antif&#250;ngicos por los beneficios que aportan a los pacientes trasplantados de pulm&#243;n ya que son f&#225;ciles de administrar y probablemente son m&#225;s eficaces en la prevenci&#243;n de infecciones extrapulmonares&#44; aunque no est&#225;n exentos de limitaciones como la interacci&#243;n que presentan con los f&#225;rmacos inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Las equinocandinas &#40;micafungina&#44; anidulafungina&#41; presentan una gran eficacia contra <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46; y <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46; con una buena tolerancia y pocas interacciones con otros f&#225;rmacos&#44; lo que las convierte en una interesante elecci&#243;n para la profilaxis antif&#250;ngica en los trasplantados de pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Existe un estudio con 20 pacientes trasplantados de pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> en los que se analiza la farmacodin&#225;mica y farmacocin&#233;tica de la micafungina&#44; observando que se consiguen concentraciones de f&#225;rmaco eficaces a nivel de las c&#233;lulas alveolares&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n f&#250;ngica extrapulmonar tiene una baja incidencia en estos pacientes&#44; aunque no es sorprendente que aparezcan especialmente infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46; en aquellos pacientes que solo reciben antif&#250;ngicos en aerosol&#46; Por eso&#44; podr&#237;a ser beneficioso realizar terapia combinada con anfotericina B nebulizada m&#225;s otro antif&#250;ngico sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Es aqu&#237; donde volvemos a observar una gran variabilidad seg&#250;n el centro&#44; existiendo diferentes combinaciones y siendo las m&#225;s frecuente la anfotericina B convencional con fluconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y la anfotericina B liposomal con voriconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar la duraci&#243;n de la profilaxis antif&#250;ngica en los pacientes trasplantados pulmonares tambi&#233;n observamos diferencias seg&#250;n los centros&#44; siendo lo m&#225;s frecuente el mantenimiento de dicha terapia de forma indefinida o durante los 6 primeros meses tras realizarse el trasplante&#46; Estos datos concuerdan con los resultados publicados en otras encuestas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; a pesar de realizar profilaxis antif&#250;ngica en los pacientes trasplantados pulmonares de forma universal&#44; todav&#237;a hay una gran diversidad en cuanto al f&#225;rmaco y a la v&#237;a de administraci&#243;n de elecci&#243;n&#44; siendo deseable poder establecer un consenso para la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este manuscrito ha sido financiado parcialmente a cargo de una beca FIS &#40;IP11&#47;01122&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JR consultor y speakers bureau Astellas&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JS speakers bureau Astellas&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MIR ha participado en consejos asesores para Theravance&#44; Forest Laboratories&#44; Johnson &#38; Johnson&#44; Trius y Novartis&#46; Consultor para Theravance&#44; Trius y Pfizer &#40;Wyeth&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Restrepo est&#225; apoyado a tiempo parcial &#40;Premio N&#250;mero K23HL096054&#41; del National Heart&#44; Lung&#44; And Blood Institute&#46; El contenido es de exclusiva responsabilidad de sus autores y no representan necesariamente la opini&#243;n oficial del National Heart&#44; Lung And Blood Institute ni del National Health Institute&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Analizar qu&#233; tipo de profilaxis antif&#250;ngica se realiza durante el postoperatorio a los receptores de un trasplante de pulm&#243;n&#44; la duraci&#243;n y las complicaciones m&#225;s frecuentes durante la estancia en las unidades de cr&#237;ticos de Espa&#241;a&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se elabor&#243; una encuesta que inclu&#237;a datos demogr&#225;ficos de cada centro trasplantador&#44; tipo de profilaxis antif&#250;ngica&#44; duraci&#243;n y complicaciones m&#225;s frecuentes&#46; Se distribuy&#243; a los 7 centros nacionales con programas de trasplante pulmonar y posteriormente fue analizada&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los 7 centros contestaron a la encuesta&#46; Todos ellos realizan profilaxis universal en los trasplantados pulmonares&#46; La monoterapia es la modalidad m&#225;s utilizada &#40;5&#47;7&#59; 71&#44;4&#37;&#41;&#44; siendo la anfotericina B en forma liposomal o convencional el f&#225;rmaco m&#225;s utilizado&#44; administr&#225;ndose por v&#237;a inhalatoria&#46; Si se realiza terapia combinada existe una gran diversidad en cuanto a los f&#225;rmacos utilizados&#46; Si se recurre a un f&#225;rmaco como segunda elecci&#243;n el m&#225;s utilizado es la anidulafungina &#40;3&#47;7&#59; 43&#37;&#41;&#44; seguido del voriconazol &#40;2&#47;7&#59; 28&#44;5&#37;&#41;&#46; El 43&#37; de los centros mantienen la profilaxis antif&#250;ngica de forma indefinida&#46;</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Al analizar la incidencia de la infecci&#243;n f&#250;ngica invasiva &#40;IFI&#41; en el postoperatorio del trasplante durante su estancia en las unidades de cr&#237;ticos se evidenci&#243; en un 5-10&#37; como diagn&#243;stico de sospecha pero document&#225;ndose en menos de un 5&#37;&#46;</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Entre otras complicaciones que presentan estos pacientes en las unidades de cr&#237;ticos se observa que las m&#225;s frecuentes son las infecciones respiratorias &#40;5&#47;7&#59; 71&#44;5&#37;&#41;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se realiza profilaxis antif&#250;ngica durante el postoperatorio de un trasplante pulmonar de forma universal pero no existe un consenso sobre el f&#225;rmaco de elecci&#243;n&#44; la v&#237;a de administraci&#243;n y la duraci&#243;n de la misma&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t">1&#46;- Hospital Universitario A Coru&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;- Hospital Universitario Doce de Octubre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46;- Hospital Universitario Marqu&#233;s de Valdecilla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46;- Hospital Universitario Puerta de Hierro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46;- Hospital Universitario Reina Sof&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#46;- Hospital Universitario Vall d&#8217;Hebron&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Datos demogr&#225;ficos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">N&#46;&#176; de TxP realizados en los &#250;ltimos 2 a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#46;&#176; centros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11-20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;14&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21-30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31-40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;28&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41-50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Indicaci&#243;n m&#225;s frecuente para TxP en los &#250;ltimos 2 a&#241;os</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Profilaxis antifúngica en el postoperatorio de trasplante de pulmón en España
Antifungal prophylaxis in the postoperative period of lung transplant surgery in Spain
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J. Sacanella,
Autor para correspondencia
jsacanell@vhebron.net

Autor para correspondencia.
, T. Reyb, E. Lópezc, R. Vicented, M.A. Ballesterose, R. Iranzof, J.C. Roblesg, M.I. Restrepoh, J. Relloa,i, Network PLUTO (Postoperative Lung Transplantation)
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España
b Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario A Coruña, A Coruña, España
c Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid, España
d Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario La Fe, Valencia, España
e Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España
f Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid, España
g Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España
h South Texas Veterans Health Care System, Audie L. Murphy Division, Veterans Evidence Research Implementation and Dissemination Center, University of Texas Health Science Center, San Antonio, Texas, Estados Unidos
i Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias, Universitat Autómona de Barcelona, Barcelona, España
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Tabla 1. Lista de centros que han participado en la encuesta
Tabla 2. Datos demográficos de los centros (n=7)
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Resumen
Objetivos

Analizar qué tipo de profilaxis antifúngica se realiza durante el postoperatorio a los receptores de un trasplante de pulmón, la duración y las complicaciones más frecuentes durante la estancia en las unidades de críticos de España.

Pacientes y métodos

Se elaboró una encuesta que incluía datos demográficos de cada centro trasplantador, tipo de profilaxis antifúngica, duración y complicaciones más frecuentes. Se distribuyó a los 7 centros nacionales con programas de trasplante pulmonar y posteriormente fue analizada.

Resultados

Los 7 centros contestaron a la encuesta. Todos ellos realizan profilaxis universal en los trasplantados pulmonares. La monoterapia es la modalidad más utilizada (5/7; 71,4%), siendo la anfotericina B en forma liposomal o convencional el fármaco más utilizado, administrándose por vía inhalatoria. Si se realiza terapia combinada existe una gran diversidad en cuanto a los fármacos utilizados. Si se recurre a un fármaco como segunda elección el más utilizado es la anidulafungina (3/7; 43%), seguido del voriconazol (2/7; 28,5%). El 43% de los centros mantienen la profilaxis antifúngica de forma indefinida.

Al analizar la incidencia de la infección fúngica invasiva (IFI) en el postoperatorio del trasplante durante su estancia en las unidades de críticos se evidenció en un 5-10% como diagnóstico de sospecha pero documentándose en menos de un 5%.

Entre otras complicaciones que presentan estos pacientes en las unidades de críticos se observa que las más frecuentes son las infecciones respiratorias (5/7; 71,5%).

Conclusiones

Se realiza profilaxis antifúngica durante el postoperatorio de un trasplante pulmonar de forma universal pero no existe un consenso sobre el fármaco de elección, la vía de administración y la duración de la misma.

Palabras clave:
Profilaxis
Postoperatorio
Trasplante pulmonar
Abstract
Objectives

To examine the type and duration of antifungal prophylaxis provided during the postoperative period of lung transplant recipients, together with the most frequent complications during admission to Intensive Care Units in Spain.

Patients and methods

A questionnaire was developed including demographic data on each transplant center, the type of antifungal prophylaxis used, its duration, and the most frequent complications. The questionnaire was distributed among the 7 Spanish national lung transplant centers, followed by analysis of the results obtained.

Results

All 7 centers completed the questionnaire. All of them provided universal prophylaxis in lung transplant patients. Monotherapy was the most widely used protocol (5/7; 71.4%), with amphotericin B in liposomal or conventional form being the most frequent drug, administered via the inhalatory route. In the case of combination therapy, a great diversity of drugs was observed. The most frequently administered second choice drug was anidulafungin (3/7; 43%), followed by voriconazole (2/7; 28.5%). Antifungal therapy was maintained on an indefinite basis by 43% of the centers.

Invasive fungal infection (IFI) in the postoperative period of transplantation during admission to the Intensive Care Unit was suspected in 5-10% of the cases but was confirmed in less than 5%.

Among other complications registered in these patients in the Intensive Care Unit, the most frequent problems were respiratory infections (5/7; 71.5%).

Conclusions

Antifungal prophylaxis during the postoperative period of lung transplantation is provided on a universal basis, though consensus is lacking as to the drug of choice, the administration route and the duration of such treatment.

Keywords:
Prophylaxis
Postoperative period
Lung transplant
Texto completo
Introducción

Las infecciones respiratorias son una de las complicaciones más frecuentes después de someterse a un trasplante de pulmón. Aproximadamente el 40% de las muertes que se producen tras el trasplante de pulmón se deben a causa infecciosa. Las infecciones fúngicas son menos frecuentes que las bacterianas y víricas pero estas se han asociado a una mayor mortalidad llegando a ser de hasta el 60-80% si se trata de la aspergilosis invasiva1–4. Los receptores de un trasplante pulmonar son más susceptibles a este tipo de infecciones debido a la inmunosupresión que reciben, el uso de antibióticos de amplio espectro y la alteración de los mecanismos de defensa local.

Si se analiza el momento de máxima incidencia de las infecciones fúngicas en el postoperatorio de un trasplante de pulmón se observa que es máximo durante los primeros 6 meses mientras están en un periodo de máxima inmunosupresión. La mayoría de estas infecciones son causadas por Candida spp. y Aspergillus spp., por lo que es razonable pensar que la profilaxis antifúngica en estos pacientes puede tener un papel muy importante5.

Varios estudios han demostrado que la profilaxis antifúngica durante el postoperatorio de un trasplante de pulmón disminuye la incidencia y la mortalidad de las infecciones fúngicas en estos pacientes, por lo que se recomienda su uso6–8. Sin embargo, hacen falta más estudios para poder establecer qué antifúngico es el óptimo, qué vía de administración es la mejor y su duración. Actualmente podemos ver recomendado desde fluconazol9 hasta amfotericina B, por vía sistémica o inhalada10–12, dependiendo del centro trasplantador.

El objetivo de este estudio fue analizar qué tipo de profilaxis antifúngica se administra durante el postoperatorio a los receptores de un trasplante de pulmón, la duración de la misma y las complicaciones más frecuentes durante su estancia en las unidades de críticos dentro del territorio español.

Pacientes y métodos

Elaboramos una encuesta que incluía datos demográficos de cada centro, como el promedio de trasplantes realizados en los últimos 2 años y la indicación más frecuente para realizarse el trasplante, tipo de profilaxis antifúngica que se realiza junto con su duración, los fármacos de primera y segunda línea que se utilizan y las complicaciones más frecuentes que presentan durante el postoperatorio y su estancia en una Unidad de Críticos.

Dicha encuesta se distribuyó a cada centro y fue recogida en septiembre de 2011, siendo contestada por un miembro del equipo de trasplante pulmonar. Posteriormente fueron recogidas y analizadas por uno de los centros.

Se ha realizado un análisis descriptivo de los datos obtenidos con la encuesta utilizando el programa estadístico SPSS (13.0).

Dado que se trata de una encuesta de actividad sin implicación de pacientes no se requirió aprobación por el Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC).

Resultados

Existen 7 centros en España donde se realizan trasplantes de pulmón en adultos (tabla 1); se contactó con ellos y todos contestaron a la encuesta con las siguientes características descritas en la tabla 2.

Tabla 1.

Lista de centros que han participado en la encuesta

1.- Hospital Universitario A Coruña 
2.- Hospital Universitario Doce de Octubre 
3.- Hospital Universitario La Fe 
4.- Hospital Universitario Marqués de Valdecilla 
5.- Hospital Universitario Puerta de Hierro 
6.- Hospital Universitario Reina Sofía 
7.- Hospital Universitario Vall d’Hebron 
Tabla 2.

Datos demográficos de los centros (n=7)

Datos demográficos  N (%) 
N.° de TxP realizados en los últimos 2 años  N.° centros 
11-20  1 (14,5) 
21-30 
31-40  2 (28,5) 
41-50  2 (28,5) 
>50  2 (28,5) 
Total trasplantes en España  454 
Indicación más frecuente para TxP en los últimos 2 años
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) 
Fibrosis pulmonar (FP) 
Existencia del protocolo de profilaxis antifúngica
Sí  7 (100) 

TxP: trasplante pulmonar

De los 7 centros, todos ellos realizan profilaxis universal en los receptores de un trasplante pulmonar; la monoterapia es la modalidad más utilizada (5/7, 71,5%). La anfotericina B (convencional o liposomal) es el fármaco más utilizado, administrándose por vía inhalada, seguido del fluconazol (Gráfica 1); en cambio, si se ha de realizar profilaxis antifúngica con terapia combinada hay una gran disparidad en cuanto a los fármacos seleccionados, aunque la combinación más frecuente es la anfotericina B liposomal con el fluconazol (Gráfica 2). En caso de tener que recurrir a un antifúngico como segunda opción para la profilaxis antifúngica el más utilizado es la anidulafungina (3/7, 43%), seguido del voriconazol (2/7, 28,5%) e itraconazol (2/7, 28,5%). Al analizar el motivo por el que se recurría al fármaco de segunda elección en el 86% de los casos es por presentar efectos secundarios indeseados como la intolerancia del fármaco por parte del paciente con el antifúngico utilizado.

Gráfica 1.

Antifúngico de 1.ª elección en la profilaxis postrasplante.

(0.04MB).
Gráfica 2.

Antifúngicos utilizados en la profilaxis combinada.

(0.06MB).

Otros de los puntos que también se preguntaba en la encuesta era la duración de la profilaxis antifúngica durante el postoperatorio de un trasplante de pulmón, observándose también una dispersidad importante desde una duración de menos de un mes hasta realizarse de forma indefinida (Gráfica 3).

Gráfica 3.

Duración de la profilaxis antifúngica en el postoperatorio de TxP.

(0.06MB).

Al analizar qué tipo de complicaciones se presentaban más frecuentemente en los pacientes trasplantados de pulmón durante su estancia en la Unidad de Críticos se observó que la infección respiratoria es la complicación más frecuente (5/7, 71,5%) en forma de neumonía o traqueobronquitis, seguida de la gastroparesia (2/7, 28,5%), entidad que enlentece el weaning y prolonga el periodo de ventilación mecánica. Al analizar la segunda complicación más frecuente durante el ingreso en la Unidad de Críticos se observa que vuelve a haber más diversidad según los centros, siendo la más frecuente el desarrollo del rechazo agudo contra el injerto aunque con menos frecuencia (2/7, 28,5%), seguida de la miopatía del paciente crítico y paresia diafragmática.

Se valoró también la incidencia de la infección fúngica invasiva (IFI) en el postoperatorio inmediato tras un trasplante pulmonar y se evidenció la sospecha de IFI durante el ingreso en la Unidad de Críticos entre un 5-10%, pero solo se llegaron a documentar en menos de un 5% de los casos.

Discusión

Con los resultados de esta encuesta, contestada por todos los centros que realizan trasplantes de pulmón en España, podemos mostrar la práctica clínica habitual sobre la profilaxis antifúngica en este subgrupo de pacientes. Los pacientes trasplantados de pulmón son más susceptibles de presentar complicaciones infecciosas que otros receptores de órganos sólidos, sobre todo antifúngicas5, por lo que a pesar de la falta de estudios controlados sobre ello todos los centros del territorio nacional realizan profilaxis antifúngica, igualando los resultados que podemos observar en varias encuestas publicadas. Dummer et al.8 nos muestran que un 76% de los centros de EE. UU. realizan profilaxis antifúngica y más recientemente en una encuesta mundial se evidencia que el 58% de los centros que realizan trasplante pulmonar realizan profilaxis antifúngica universal13,14.

A pesar de que se realiza profilaxis antifúngica de forma universal, en los centros que realizan trasplantes de pulmón se observa una disparidad en cuanto al fármaco que se utiliza dependiendo del centro, aunque el protocolo clínico de la SEIMC15 apunta que los receptores de un trasplante pulmonar se benefician de recibir profilaxis anti-Aspergillus spp. con anfotericina B nebulizada. En este grupo de pacientes los 2 fármacos más utilizados como primera línea para la profilaxis son la anfotericina B en forma liposomal o convencional por vía inhalada, seguido del fluconazol. Si comparamos nuestros resultados con la encuesta a nivel mundial publicada por Neoh13 observamos una diferencia en cuanto a la elección del fármaco, siendo el voriconazol el de primera elección en un 67,6%. A pesar de estas diferencias podemos justificar el uso de la anfotericina B liposomal inhalada con la publicación de diferentes estudios que muestran la efectividad, buena tolerancia y seguridad de administrar este fármaco como profilaxis antifúngica en pacientes trasplantados pulmonares11,12,16,17.

La terapia más frecuente consistió en el uso de anfotericina B inhalada. La aparición de efectos secundarios como la intolerancia del fármaco por parte del paciente en forma de broncoespasmo es la causa principal para cambiar a un fármaco de segunda línea como el voriconazol o las equinocandinas.

Al analizar los fármacos utilizados como segunda línea en la profilaxis antifúngica observamos todavía una mayor disparidad según los centros, siendo los azoles el grupo más frecuente con un 57% (voriconazol e itraconazol), seguido de una equinocandina con un 43%. Existe un estudio reciente que evalúa la farmacocinética del voriconazol en los receptores de un pulmón18, concluyendo que existe una gran variabilidad en cada paciente y que la dosis de su administración debe ser ajustada según los niveles plasmáticos obtenidos. Cada vez está más extendido el uso de los azoles como antifúngicos por los beneficios que aportan a los pacientes trasplantados de pulmón ya que son fáciles de administrar y probablemente son más eficaces en la prevención de infecciones extrapulmonares, aunque no están exentos de limitaciones como la interacción que presentan con los fármacos inmunosupresores19. Las equinocandinas (micafungina, anidulafungina) presentan una gran eficacia contra Aspergillus spp. y Candida spp. con una buena tolerancia y pocas interacciones con otros fármacos, lo que las convierte en una interesante elección para la profilaxis antifúngica en los trasplantados de pulmón19. Existe un estudio con 20 pacientes trasplantados de pulmón20 en los que se analiza la farmacodinámica y farmacocinética de la micafungina, observando que se consiguen concentraciones de fármaco eficaces a nivel de las células alveolares.

La infección fúngica extrapulmonar tiene una baja incidencia en estos pacientes, aunque no es sorprendente que aparezcan especialmente infecciones por Candida spp. en aquellos pacientes que solo reciben antifúngicos en aerosol. Por eso, podría ser beneficioso realizar terapia combinada con anfotericina B nebulizada más otro antifúngico sistémico19. Es aquí donde volvemos a observar una gran variabilidad según el centro, existiendo diferentes combinaciones y siendo las más frecuente la anfotericina B convencional con fluconazol16 y la anfotericina B liposomal con voriconazol13.

Al analizar la duración de la profilaxis antifúngica en los pacientes trasplantados pulmonares también observamos diferencias según los centros, siendo lo más frecuente el mantenimiento de dicha terapia de forma indefinida o durante los 6 primeros meses tras realizarse el trasplante. Estos datos concuerdan con los resultados publicados en otras encuestas6,8,13.

En resumen, a pesar de realizar profilaxis antifúngica en los pacientes trasplantados pulmonares de forma universal, todavía hay una gran diversidad en cuanto al fármaco y a la vía de administración de elección, siendo deseable poder establecer un consenso para la práctica clínica habitual.

Financiación

Este manuscrito ha sido financiado parcialmente a cargo de una beca FIS (IP11/01122).

Conflicto de intereses

JR consultor y speakers bureau Astellas.

JS speakers bureau Astellas.

MIR ha participado en consejos asesores para Theravance, Forest Laboratories, Johnson & Johnson, Trius y Novartis. Consultor para Theravance, Trius y Pfizer (Wyeth).

Dr. Restrepo está apoyado a tiempo parcial (Premio Número K23HL096054) del National Heart, Lung, And Blood Institute. El contenido es de exclusiva responsabilidad de sus autores y no representan necesariamente la opinión oficial del National Heart, Lung And Blood Institute ni del National Health Institute.

Anexo 1
Network PLUTO (Postoperative Lung Transplantation)

Hospital Vall d’Hebron de Barcelona: Dr. Jordi Rello (Coordinador del Network), Dr. Joan Ramon Masclans, Dra. Judit Sacanell; Hospital Reina Sofía de Córdoba: Dr. Juan Carlos Robles, Dr. David Argueta; Hospital Universitario A Coruña: Dra. Teresa Rey, Dr. José Duro; Hospital Doce de Octubre de Madrid: Dra. Matilde González, Dra. Eloísa López; Hospital Puerta de Hierro de Madrid: Dra. Reyes Iranzo, Dra. María Victoria Martínez; Hospital Marqués de Valdecilla de Santander: Dra. María Ángeles Ballesteros, Dr. Eduardo Miñambres; Hospital La Fe de Valencia: Dra. Rosario Vicente, Dr. Fernando Ramos.

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Presentado, en parte, en el Foro de Postoperatorio de Trasplante Pulmonar. Santiago de Compostela. Octubre de 2011.

En el Anexo 1 se incluye el listado de los investigadores del grupo (PLUTO).

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