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Vol. 47. Núm. 2.
Páginas 99-107 (febrero 2023)
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Vol. 47. Núm. 2.
Páginas 99-107 (febrero 2023)
Puesta al día en Medicina Intensiva: infecciones graves por gramnegativos multirresistentes
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Programas de optimización de antibióticos en la unidad de cuidados intensivos en caso de infecciones por bacilos gramnegativos multiresistentes
Antimicrobial stewardship programs in the intensive care unit in patients with infections caused by multidrug-resistant gram-negative bacilli
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J. Ruiz Ramosa, P. Ramírez Galleymoreb,
Autor para correspondencia
ramirez_pau@gva.es

Autor para correspondencia.
a Servicio de Farmacia Hospitalaria, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
b Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario y Politécnico la Fe, Valencia, España
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Este artículo forma parte de:
Infección en paciente crítico. Desafíos en prevención, diagnóstico y tratamiento

Editado por: Federico Gordo - Medicina Intensiva del Hospital Universitario del Henares (Coslada-Madrid)

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Resumen

Los programas de optimización del uso de antimicrobianos (PROA) han demostrado ser una herramienta eficaz y segura, que disminuye y ajusta el uso de antimicrobianos en la práctica clínica. El beneficio mostrado es doble, por un parte reduce la presión antibiótica y, por tanto, la selección de cepas multiresistentes, y por otro disminuye los potenciales efectos deletéreos en el paciente concreto e incluso mejora el pronóstico al ajustar la elección del fármaco, la posología y los posible efectos adversos e interacciones. Los bacilos gramnegativos (BGN), especialmente aquellas cepas con mecanismos de resistencia (BGN-MDR), representan el principal problema infeccioso en las unidades de cuidados intensivos y, por tanto, son el objetivo de los PROA. En la siguiente revisión actualizaremos aquellos aspectos que combinan y justifican la relación entre los PROA y los BGN-MDR.

Palabras clave:
Antibióticos
Resistencia
Desescalada
Duración
Indicadores
Abstract

Antimicrobial stewardship programs (ASPs) have been shown to be effective and safe, contributing to reducing and adjusting antimicrobial use in clinical practice. Such programs not only reduce antibiotic selection pressure and therefore the selection of multidrug-resistant strains, but also reduce the potential deleterious effects for individual patients and even improve the prognosis by adjusting the choice of drug and dosage, and lessening the risk of adverse effects and interactions. Gram-negative bacilli (GNB), particularly multidrug-resistant strains (MDR-GNB), represent the main infectious problem in the Intensive Care Unit (ICU), and are therefore a target for ASPs. The present review provides an update on the relationship between ASPs and MDR-GNB.

Keywords:
Antibiotics
Resistance
De-escalation
Duration
Indicators
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Introducción

La infección es una de las principales causas de ingreso en las unidades de cuidados intensivos (UCI), y una de las principales amenazas en cuanto a complicaciones durante dicha estancia. Por tanto, el uso de antibióticos es imprescindible en el manejo del paciente crítico. Sin embargo, estas circunstancias conducen con frecuencia a un sobreuso de antimicrobianos que a su vez inducirá a la selección de cepas multirresistentes, cuyos deletéreos efectos en morbilidad, mortalidad y costes en las UCI son bien conocidos1,2. Los bacilos gramnegativos constituyen la principal etiología de las infecciones en el paciente crítico, y también son los destinatarios de los principales problemas de multiresistencia actual. El trabajo publicado por Teshome et al. ejemplifica perfectamente el delicado equilibrio existente entre infección-antibiótico-multirresistencia3: entre los 7.118 pacientes con sepsis grave o shock séptico incluidos, cada día adicional de tratamiento con un fármaco anti-seudomónico supuso un incremento del 4% del riesgo de desarrollar una resistencia de novo. Los programas de optimización del uso de antimicrobianos (PROA), mediante su aproximación multidisciplinaria basada en la experiencia y conocimiento de los participantes, han mostrado ser una herramienta eficaz y segura. La persistencia de estos programas es un elemento clave para su éxito, ya que su discontinuación conduce a un rápido incremento en el consumo de antimicrobianos4. En este trabajo revisaremos los resultados reales y potenciales de los PROA sobre las infecciones causadas por BGN especialmente aquellos con un perfil de multiresistencia.

Efectividad de los programas de optimización del uso de antimicrobianosReducción del uso de antimicrobianos y resistencias

La reducción en el uso innecesario e inapropiado de antimicrobianos constituye el pilar de los programas PROA. Existen diferentes experiencias descritas que han intentado correlacionar dicho descenso en el consumo de antibióticos con el prevalencia de colonización e infección por cepas de BGN multirresitentes, encontrándose resultados dispares entre diferentes centros5–8. Cabe destacar que la expansión de cepas multirresistentes obedece tanto al uso de antimicrobianos como a la política de control de infección nosocomial, siendo clave aunar esfuerzos en ambos campos para evitar tanto la generación y selección como la expansión de estas cepas. No obstante, pese a los múltiples factores de confusión, una revisión sistémica encontró que después de 6 meses la mayoría de las experiencias descritas sobre políticas de uso racional de antimicrobianos en el paciente crítico se han asociado a una reducción de cepas multirresistentes en las UCI9. Varios estudios realizados con posterioridad han obtenido resultados satisfactorios en la reducción de la tasa de colonización e infección por cepas multirresistentes de K. pneumoniae, A. baumannii o P. aeruginosa tras la implantación de estos programas10–13. La mayor parte de estas experiencias observa una reducción de las tasas de resistencias tras una reducción global del consumo de antibióticos, siendo difícil atribuir esta reducción a un grupo terapéutico concreto, si bien la reducción en el uso de carbapenemes y quinolonas parece relacionarse en mayor medida a estos resultados. Cabe destacar que la reducción en el uso de carbapenémicos parece presentar un mayor impacto ecológico sobre ciertas especies como Acinetobacter spp. o P. aeruginosa, observándose un efecto limitado sobre Enterobacterias productoras de carbapenemasas14,15, si bien la duración limitada de las intervenciones publicadas, así como su heterogeneidad impide obtener conclusiones claras a largo plazo.

Entre las estrategias que se han puesto en marcha para optimizar la prescripción de antibióticos en las UCI, se han descrito experiencias de políticas restrictivas aplicadas con éxito, incluyendo el retraso en el inicio de antibióticos en pacientes seleccionados o restricciones en el uso antibioterapia de amplio espectro16,17. Este tipo de estrategias pueden tener un papel en el manejo de infecciones no graves, pudiendo tener un impacto relevante en la reducción del consumo global de antibióticos y en la selección de resistencias a los mismos.

Las medidas de control de infección deben integrarse con las iniciativas de los PROA para abordar el problema multifactorial de la multirresistencia en los BGN. En este sentido, existen experiencias descritas de aplicación conjunta de medidas de racionalización de antibióticos junto con medias de aislamiento de contacto, descontaminación ambiental y cultivos de vigilancia rectal que han mostrado una reducción en el número de colonizaciones por cepas resistentes a carbapenemes18.

Dentro del PROA hemos considerado que algunos aspectos revisten una mayor importancia en la aproximación al problema BGN-MDR: la dosificación del antibiótico, la terapia antibiótica combinada, la desescalada, el posicionamiento de los nuevos antibióticos, la duración del tratamiento y el diagnóstico microbiológico.

Dosificación de antibióticos optimización PK/PD

Es conocido que las dosis de antibióticos para muchos pacientes ingresados en las UCI resultan subóptimas debido a cambios significativos en la farmacocinética de los antibióticos, en particular el volumen de distribución y el aclaramiento renal. Los importantes procesos de inflamación, la elevada administración de fluidos y el uso de técnicas de soporte de órganos, incluidas las terapias de reemplazo renal y la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), suponen un reto para la adecuada dosificación al aumentar la variabilidad farmacocinética19.

Numerosos estudios han puesto de manifiesto la importancia de un ajuste individualizado de la dosis de antibióticos para mejorar los resultados clínicos en los pacientes críticos en base a la variabilidad farmacocinética y las susceptibilidades de los patógenos responsables del proceso infeccioso, determinada a través de sus concentraciones inhibitorias mínimas (CIM)20–23. Respecto a los fármacos tiempo dependientes, existe numerosos estudios que respaldan la utilización de β-lactámicos en infusión extendida o continua sobre la infusión intermitente en pacientes graves, con filtrado glomerular elevado o con bacterias con resistencia elevada a los antimicrobianos24,25. Respecto a los antibióticos concentración dependiente, el incremento del volumen de distribución y el incremento de la CMI de la bacteria son elementos claves a determinar a la hora de dosificar estos antibióticos. Identificar este grupo de pacientes con riesgo de infradosificación ha de ser una prioridad para los equipos PROA. Un reciente documento de posicionamiento terapéutico sobre la monitorización de antimicrobianos en el paciente crítico publicado por varias sociedades científicas refleja los principales parámetros PK/PD a conseguir en este grupo de pacientes26, siendo un documento de referencia para el trabajo de estos equipos en la optimización de la dosificación en las UCI. Cabe señalar que para una implantación exitosa de los programas de optimización en la dosificación se requiere un conocimiento profundo de la epidemiología local de la unidad y del rango de valores de CMI de las bacterias presentes de forma habitual en la misma. Se ha de considerar que el ratio PK/PD puede variar no solo entre los distintos antibióticos de una misma familia, sino que también en función de la bacteria que produce la infección. En la tabla 1 se resumen los puntos de corte PK/PD a alcanzar para los principales antimicrobianos utilizados en el paciente crítico.

Tabla 1.

Objetivos pK/pD a alcanzar en la dosificación de antimicrobianos en el paciente crítico

Antibiótico  Objetivo pK/pD 
Aminoglucósidos  Cmáx/CMI8-10 AUC 0-24/CMI110 
Carbapenems  50-100% fT>CMI 
Cefalosporinas  45-100% fT>CMI 
Penicilinas  50--100% fT>CMI 
Fluoroquinolonas  AUC 0-24/CMI125-250 Cmáx/CMI12 
Colistina  AUC 0-24/CMI: 6,6-13,7 
Tigeciclina  AUC 0-24/CMI>6,96a AUC(0-24)/MIC>17,9b 
Fosfomicina  70% fT>CMI AUC 0-24/CMI>24 
a

Infección abdominal.

b

Infección pies-partes blandas.

Desescalada o ajuste del tratamiento

La necesidad de garantizar un tratamiento precoz y certero en los pacientes críticos con infección en un entorno de multirresistencia conlleva que muchos pacientes reciban un tratamiento antibiótico de amplio espectro. No obstante, en un porcentaje relevante de estos pacientes el tratamiento antibiótico puede reducirse una vez conocidos los resultados microbiológicos y en ausencia de microorganismos multirresistentes. Dado el incremento de resistencias a fármacos de amplio espectro (carbapenémicos, aminoglucósidos, colistina, ceftolozano/tazobactam o ceftazidima/avibactam), su uso debería limitarse a pacientes con alta sospecha de infección por cepas multirresistentes susceptibles a los mismos, minimizando la duración de los tratamientos. Por otro lado, dado que las fluoroquinolonas se han asociado ampliamente con la aparición de cepas resistentes, los equipos PROA deben trabajar en limitar su utilización para pacientes críticos en situaciones concretas27.

A pesar de son múltiples los estudios que han demostrado que la desescalada antibiótico no se asocia a peores resultados clínicos28,29 y de que las guías clínicas recomiendan su aplicación30, la desescalada antibiótica no es aplicada de forma contante en todas nuestras UCI. La desescalada no está exenta de dificultades y consideraciones. Como ejemplo, los equipos PROA han de informar a los intensivistas que el uso cefalosporinas de tercera generación para tratar infecciones causadas por Enterobacteriaceae con β-lacatamasas inducibles (Enterobacter, Proteus, Morganella o Serratia spp.) puede conducir a la aparición de variantes resistentes, y por ende al fracaso del tratamiento. A esto se ha de añadir que el impacto de la desescalada antibiótica sobre la selección de BGN multirresistentes es todavía discutido. Así, estudios recientes sobre la microbiota han encontrado que las cefalosporinas pueden tener un mayor impacto sobre la microbiota que fármacos como piperazilina/tazobactam31,32. No obstante, esta práctica se considera ampliamente beneficiosa para fármacos como carbapenémicos, aminoglucósidos o quinolonas, ya que la reducción en su uso se ha asociado a una disminución en la infección/colonización por cepas multirresistentes.

Terapia antibiótica combinada

Desde hace decadas la terapia combinada ha sido postulada como una herramienta para mejorar los resultados clínicos en los pacientes, en base a una mayor actividad bactericida en resultados in vitro. El uso de la terapia antibiótica combinada en las infecciones por BGN multirresistentes en el paciente crítico se ha convertido en una práctica habitual en muchos centros. Sin embargo, su utilización es aún controvertida y discutible, sin obtener resultados favorables en la literatura, incluso en pacientes neutropénicos33–37. Las ventajas derivadas de combinar antibióticos con diferentes mecanismos de acción incluyen el lograr ampliar el espectro antibacteriano en tratamientos empíricos, un teórico efecto sinérgicos y una reducción en el riesgo de desarrollo de resistencias durante el tratamiento. No obstante, es importante destacar que, hasta la fecha, el tratamiento combinado tampoco se ha asociado a una menor generación de resistencias36. Además, su uso requiere ciertas precauciones, derivadas de un mayor riesgo de toxicidad, selección de cepas resistentes y costes. Es por ello que su uso como tratamiento dirigido debe reservarse para situaciones particulares, en las que el uso en monoterapia de los nuevos betalactámicos no sea suficiente para el manejo de la infección.

Nuevos antibióticos

Durante la última década, hemos asistido a un aumento en el número de antibióticos disponibles eficaces en el manejo de las cepas de BGN multirresitentes, con diferentes mecanismos de acción, incluyendo nuevos inhibidores de β-lactamasas y cefalosporinas con una potente actividad frente a estas bacterias38. No obstante, también hemos asistido a una rápida aparición y publicación de cepas resistentes a estos nuevos antibióticos39,40. Los equipos PROA deben monitorizar la emergente resistencia a estos nuevos fármacos e incluirlos dentro de los datos de susceptibilidad local para evaluar continuamente qué agente mantiene una mejor actividad y la ausencia de resistencias cruzadas. La epidemiología local debe marcar las decisiones respecto al agente antimicrobiano a utilizar en cada centro, en función del mecanismo más frecuente de resistencia a los carbapenémicos (KPC, OXA-48, MBL) dentro de cada unidad. Además, debido a que los mecanismos de resistencia son complejos y a menudo combinados, los servicios de microbiología deben guiar sobre qué cepas testar la sensibilidad a estos nuevos fármacos. Por otro lado, si bien se puede preferir un agente para uso empírico según la epidemiología local, las decisiones terapéuticas deben analizarse por parte del equipo en base a las características del paciente y el patógeno que se está tratando. Evitar errores en la prescripción de estos fármacos, tanto en su indicación, su dosificación o su duración resulta clave para minimizar la generación de cepas resistentes a los mismos, siendo una de las responsabilidades esenciales a realizar por los equipos PROA.

Duración de tratamiento

Las guías de la Surviving Sepsis Campaign (SSC) hacen una recomendación general de 7-10 días de duración de tratamiento antibiótico en pacientes con sepsis o shock séptico41. Especial consideración debe tenerse en caso de que el foco infeccioso no esté resuelto, en caso de etiología concretas o en situación de neutropenia. Por otra parte, infecciones como la pielonefritis o la peritonitis bacteriana espontánea pueden tratarse con menos días de antibiótico42. En el caso específico de las infecciones por BGN las condiciones no son muy diferentes. En la neumonía asociada a la ventilación mecánica se ha demostrado que un tratamiento de 8 días es igual de eficaz y seguro que el de 15 días; sin embargo, la etiología por BGN no fermentadores como Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. o Stenotrophomonas spp. podría acompañarse de un mayor número de recurrencias con la pauta corta43,44. La bacteriemia por BGN que cursa con estabilidad clínica en el séptimo día de tratamiento no se beneficia de una prolongación del mismo hasta el día 14 en términos de mortalidad, respuesta clínica o estancia hospitalaria45,46. Del mismo modo, la infección intraabdominal con foco controlado quirúrgicamente puede tratarse con seguridad con una pauta de 8 días frente a la habitual de 15 días47.

La información sobre la duración del tratamiento, y la extrapolación de los resultados previamente comentados, en las infecciones causadas por BGN-MDR es escasa. No obstante, la resistencia a los antibióticos no se acompaña necesariamente, y con frecuencia incluso es a la inversa, de más mecanismos de virulencia (toxinas, formación de biopelícula…) y la dificultad del tratamiento de estas infecciones se debía al escaso número de antibióticos eficaces y, sobre todo, a la cualidad de los mismos. Fármacos como la colistina, la fosfomicina o incluso los aminoglucósidos adolecen de déficits en el control farmacocinético y de problemas de seguridad que limitan la dosificación y la indicación. Sin embargo, con el advenimiento de las nuevas moléculas, eficaces y seguras en el tratamiento de infecciones por BGN-MDR, podemos considerar el uso de las mismas pautas de duración48. En la tabla 2 mostramos algunas recomendaciones publicadas respecto a la duración de la antibioterapia en infecciones por BGN, si bien la individualización de la misma en base a la evolución clínica ha de formar parte de las funciones de los equipos PROA.

Tabla 2.

Duración recomendada de antibioterapia en el paciente crítico

  Días de tratamiento  Referencias 
Neumonía comunitaria  5-7 días  60 
Neumonías asociada a ventilación mecánica  7 días  43, 44 
NAVM por BGN no fermentadores (P. aeruginosa, A. baumannii y S. maltophilia14 días  43, 44 
Bacteremia por catéter  10-14 días  45, 46 
Infección urinaria  5-7 días  42 
Infección intraabdominal  8 días  61 

BGN: bacilos gramnegativos; NAVM: neumonía asociado a ventilación mecánica.

Diagnóstico microbiológico

El desarrollo e implementación de pruebas de identificación rápida en muestras críticas (hemocultivos, muestras respiratorias o líquido cefalorraquídeo), está suponiendo un gran avance en el manejo precoz de las infecciones por BGN multirresistentes en el paciente crítico. Estas técnicas permiten una optimización precoz de la terapia antimicrobiana, reduciendo el tiempo hasta el inicio de un tratamiento adecuado, y presentando un impacto potencial sobre la morbilidad y la mortalidad49. Son varios los procedimientos utilizados por estas técnicas: Desde los métodos de difusión por disco que analizan la sensibilidad directamente a partir de hemocultivos positivos, hasta pruebas moleculares más sensibles y rápidas, que permiten detectar crecimiento bacteriano a partir de muestras clínicas, brindando el resultado en pocas horas50–52. De gran relevancia son el avance en el desarrollo de pruebas moleculares para detectar genes de resistencia53. Así, el desarrollo de pruebas de detección rápida de carbapenemasas han permitido desarrollar con éxito programas de optimización precoz de tratamiento, con resultados prometedores54. No obstante, este tipo de pruebas requiere el liderazgo de expertos dentro los equipos PROA, para garantizar su eficiencia dentro de un entorno de recursos limitados. La tabla 3 resume las características principales de los principales sistemas de diagnóstico rápido de bacteriemias.

Tabla 3.

Características principales de diversos sistemas de diagnóstico rápido de bacteriemias

  FilmArray® (Biomerieux)  Verigene® System (Luminex Nanosphere)  QuickFISH® (AdvanDX)  ePlex® BCID (Gen Mark DX)  Sepsis Flow Chip Assay (Master diagnostica)  Magicplex® Sepsis (SeeGene) 
Tipo de análisis  PCR multiplex  PCR multiplex  PCR multiplex  PCR multiplex  PCR multiplex  Endpoint/PCR tiempo real 
Muestra clínica  Hemocultivo (+)  Hemocultivo (+)  Hemocultivo (+)  Hemocultivo (+)  Hemocultivo (+)  Sangre 
Patógenos detectados  24 patógenos: GN: 11 GP: 8 Candida: 5 Genes: mecA, vanA/B, KPC  2 paneles: 1) GN: 9 + Genes: CTX-M, IMP, KPC, NDM, OXA, VIM 2) GP: 13 + Genes: mecA,van A/B  10 patógenos: GN: 3 GP: 4 Candida:3 paneles: 1) GN: 21+Génes: CTX-M, IMP, KPC, NDM, OXA, VIM; 2) GP: 20 + Genes: mecA/C, van A/B; 3) 16 Hongos  18 patógenos: GN: 10 GP: 7. C. albicans + 20 genes de resistencia  91 patógenos: GN: 12, GP: 73 + Genes: mecA, vanA/B 6 Hongos 
Tiempo hasta resultado  12,50,51,536

GN: bacterias gramnegativas; GP: bacterias grampositivas.

Inteligencia artificial y programas de optimización del uso de antimicrobianos

Durante los últimos años, la inteligencia artificial y las técnicas de Maching Learning han surgido como nuevas herramientas para predecir el riesgo de colonización e infección por bacterias multirresistentes, así como el desarrollo de resistencias asociadas al uso de antibióticos55. Estas técnicas también han sido utilizadas para construir herramientas de soporte capaces de aprender reglas de clasificación para etiquetar prescripciones de antibióticos como inapropiadas y recomendar tanto ajustes de dosis como la interrupción y desescalada de antibióticos56. El enorme potencial de estas herramientas hace imprescindible seguir explorando su utilidad en la práctica diaria en los próximos años.

Indicadores de los programas de optimización del uso de antimicrobianos para gramnegativos

Monitorizar el consumo de antibióticos en las unidades de pacientes críticos es un elemento nuclear de los programas PROA. Tradicionalmente, el indicador dosis diarias definidas (DDD), ponderado por el número de estancias, ha sido el indicador más ampliamente utilizado. El aspecto más discutible de la propuesta es que los indicadores se basan únicamente en dosis diaria definida (DDD). Los indicadores que usan DDD pueden sobreestimar la presión antibiótica en situaciones en las que se utilicen dosis mayores a las definidas, sin que esto suponga un mayor riesgo de selección o inducción de resistencias (o incluso pudiendo ayudar a evitarlas). Esto es crecientemente importante, puesto que en los últimos años la información proporcionada por estudios PK/PD ha puesto de manifiesto la necesidad de utilizar dosificaciones más elevadas para determinados microorganismos multirresistentes o en pacientes graves con aumento del aclaramiento renal57. Por tanto, los cambios epidemiológicos o en las recomendaciones sobre dosificación pueden tener un impacto decisivo en los indicadores. Durante los últimos años, se han propuesto indicadores de consumo más específicos para medir el uso de antimicrobianos58. En la tabla 4 reflejamos alguno de ellos.

Tabla 4.

Indicadores propuestos en programas PROA en infecciones por gramnegativos multirresistentes

Indicador  Cálculo  Justificación 
Indicadores de consumo
DDD/100 estancias
Totales  Suma DDD/100 estancias de pacientes  Indicador más utilizado en la literatura para evaluar el impacto PROA. Justificado por la relación entre el consumo de antibacterianos y la selección y diseminación de resistencias bacterianas 
Carbapenémicos  Suma DDD/100E de carbapenémicos (imipenem, meropenem y ertapenem)  Agentes de amplio espectro. Su consumo puede indicar abuso de espectro de actividad. Alto impacto ecológico 
Aminoglucósidos  Suma DDD/100E de aminoglucósidos (amikacina, gentamicina y tobramicina)   
Quinolonas  Suma DDD/100E de quinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino y moxifloxacino)   
Tigecilina  Suma DDD/100E de tigeciclina   
Colistina  Suma DDD/100E de colistina   
Nuevos antibióticos  Suma DDD/100E de ceftolozano-tazobactam y ceftazidima-avibactam  Agentes de reserva para infecciones documentadas por microorganismos resistentes al resto de betalactámicos. Impacto económico 
Ratio amoxicilina/clavulánico/piperacilina/tazobactam  Numerador: DDD/100E de amoxicilina-clavulánico. Denominador: DDD/100E de piperacilina-tazobactam  Potenciar el uso de amoxicilina-clavulánico en infecciones donde no sea necesario recurrir a agente con actividad frente a Pseudomonas 
Ratio ertapenem/meropenem+imipenem  Numerador: DDD/100E de ertapenem. Denominador: DDD/100E de meropenem e imipenem  Potenciar el uso de ertapenem en infecciones donde no sea necesario recurrir a agente con actividad frente a Pseudomonas 
Diversificación de betalactámicos anti-Pseudomona  Índice de heterogeneidad de DDD/100E de carbapenémicos anti-seudomónicos, piperacilina-tazobactam y cefalosporinas anti-pseudomónicas y aztreonam  Cuanto más se diversifique el consumo de estos betalactámicos, menos presión antibiótica sobre cada grupo de ellos 
Indicadores de optimización de tratamiento
Porcentaje de tratamiento empírico apropiado  Número de pacientes con tratamiento adecuado a resultado de cultivo/Número total de pacientes con la infecciónEvalua la idoneidad del tratamiento empírico en la infección nosocomial, permitiendo su adecuación ante reslutados negativos secundarios a cambios en la epidemiología local
Sepsis 
NAVM 
ITU 
BRC 
Terapia antibiótica empírica según las pautas locales  Número de pacientes con tratamiento empírico de acuerdo a guías locales/Número de paciente con infección  Evalua la adecuación del tratamiento empírico a las guías de tratamiento locales 
Indicadores microbiológicos
Porcentaje de infecciones nosocomiales causadas por cepas multirresistentes  Número de cepas causantes de infecciones nosocomiales multirresistentes/Número total de infecciones nosocomiales  Evalua el perfil de resistencias total y a antibióticos clave, para conocer la epidemiología local y optimizar las guías de tratamiento empírico 
Porcentaje de resistencia a antibióticos diana  Número de cepas causantes de infecciones nosocoamiales resistentes a antibióticos diana/Número total de infecciones nosocomiales   

BRC: bacteria relacionada con catéter; ITU: infeccón tracto urinario; NAVM: neumonía asoicado a ventilación mecánica; PROA: programas de optimización del uso de antimicrobianos.

Es esencial complementar los indicadores de consumo con otros que sirvan para evaluar la calidad de las prescripciones, pese a las conocidas dificultades a la hora de evaluar la adecuación de las mismas59-61. La evaluación de la calidad debe realizarse mediante análisis individualizados entre diferentes profesionales, ya que puede ayudar a identificar los objetivos de intervención y mejora. Los indicadores más utilizados han sido la adecuación del tratamiento empírico de acuerdo con las guías, y el tiempo hasta el inicio de la terapia antimicrobiana adecuada o el cambio de la terapia intravenosa a la oral.

Respecto a los indicadores microbiológicos, cabe destacar la necesidad de que el servicio de microbiología participe en sesiones periódicas de resistencia en las unidades de pacientes críticos con el objetivo de dar a conocer la magnitud del problema, recodar la importancia de los programas PROA, y poner en común los resultados de los programas de prevención de la infección, el estado de posibles brotes epidémicos y los puntos de mejora.

Por último, en un contexto de recursos humanos y de tiempo limitados, es necesario dotar a los hospitales de sistemas electrónicos que permitan una mejor y más rápida medición de indicadores, incluyendo no solo DDD, sino también las dosis diarias prescritas y días de tratamiento, así como el tratamiento empírico utilizado en infecciones concretas, permitiendo una rápida y accesible evaluación de las actividades PROA, y un importante ahorro de tiempo en la identificación de prescripciones susceptibles de intervención.

Conclusiones

Las unidades de pacientes críticos se encuentran ante una situación de endemia de BGN multirresistentes. La aparición de nuevos fármacos activos frente a estas cepas permite mantener la esperanza, si bien es esencial garantizar su uso apropiado en los pacientes de nuestras unidades para limitar la génesis de resistencias. A pesar del desarrollo de algunas pruebas fenotípicas rápidas para detectar cepas de GNB productoras de carbapenemasa, todavía se requieren diagnósticos genotípicos rápidos para delinear con precisión los mecanismos de resistencia.

Aplicar intervenciones efectivas dentro de los equipos PROA es de suma importancia, para lo cuál se requiere un compromiso de liderazgo de los expertos en infecciones, la implementación de objetivos educativos, la colaboración entre los equipos que intervienen en la administración de antimicrobianos, la optimización de las dosis, el promover la desescalada de acuerdo con los datos microbiológicos y la situación del paciente, así como una continua monitorización de las resistencias de la unidad.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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