Los traumatismos graves son causa importante de morbimortalidad, destacando el trauma cerrado y concretamente el accidente de tráfico como etiología más frecuente en nuestro medio1. Si bien el manejo no quirúrgico de estos pacientes está ampliamente descrito en la literatura, actualmente existe controversia sobre las indicaciones de total-body CT, siendo este en ocasiones determinante para establecer un manejo no quirúrgico.

Tras la obtención del consentimiento informado, presentamos el caso de un politraumatizado grave tras accidente de motocicleta con manejo no quirúrgico de sus lesiones tóraco-abdominales y evolución satisfactoria.

Varón de 32 años, sin antecedentes destacados, portador de casco, que sufre traumatismo de alta energía por accidente de motocicleta saliendo despedido de la misma. Tras evaluación inicial siguiendo los principios ATLS y comprobada vía aérea permeable, buena ventilación, estabilidad hemodinámica y ausencia de TCE grave se traslada a un centro referencia de trauma.

A su llegada realizamos evaluación inicial: consciente y orientado, respondiendo coherentemente. Presenta vía aérea permeable con protección cervical, respiración espontánea a 18rpm, movimientos respiratorios simétricos, ausencia de signos externos de lesión cérvico-torácica y percusión y auscultación pulmonar sin alteraciones. Se mantiene hemodinámicamente normal, a 80lpm, normotérmico, con adecuados pulsos, relleno capilar y coloración cutáneo-mucosa. Como posible foco de sangrado presenta fractura desplazada diafisaria humeral derecha, que se inmoviliza tras administración de profilaxis antitetánica. A nivel abdominal destaca dolor difuso a la palpación, sin signos de peritonismo ni dolor en pelvis. Presenta hematuria macroscópica con la micción espontánea sin alteraciones perineales visibles, por lo que no realizamos sondaje vesical en este momento. Se obtienen radiografías de tórax (fig. 1A) y pelvis sin alteraciones.

Figura 1.

A) Radiografía de tórax al ingreso en la que no se objetivan alteraciones significativas. B) Con la flecha se muestra la lesión de aorta torácica descendente incompleta con seudoaneurisma, previamente al procedimiento endovascular. C) Prótesis endovascular correctamente posicionada.

(0.22MB).

Neurológicamente pupilas simétricas y reactivas, 15 puntos en la escala de coma de Glasgow y sin signos de lateralización ni lesión medular.

En la revisión secundaria examinamos la superficie cutánea, limpiando y suturando heridas en labio inferior, mentón, antebrazo derecho y tobillo derecho.

En este contexto realizamos total-body CT con hallazgo de múltiples lesiones: rotura de aorta torácica descendente tipo IV con seudoaneurisma, hematoma periaórtico y pequeño hemotórax izquierdo (fig. 1B); laceraciones esplénica posterior grado II, hepática grado II en segmento V con signos de sangrado activo (fig. 2A) y renal derecha póstero-superior grado IV (fig. 2B) y microrrotura vesical grado I. No presenta lesiones en esqueleto axial ni cintura pélvica, pero sí fracturas no desplazadas mandibular izquierda y esternal.

Figura 2.

A) La flecha muestra un área hipodensa en el segmento V hepático, compatible con la lesión hepática descrita. B) Destacamos con flecha la lesión renal derecha a nivel póstero-superior. C) En la TAC de control al 8.° día se objetiva disminución y tamaño de la lesión hepática.

(0.24MB).

Se plantea colocación percutánea urgente de endoprótesis aórtica (fig. 1C), seguida de arteriografía selectiva hepática, renal y esplénica, sin objetivar sangrado activo, por lo que se decide manejo conservador de las lesiones abdominales. Para el tratamiento de la lesión vesical, el sondaje vesical será mantenido durante el ingreso. Asimismo, se desestima actitud quirúrgica de la fractura mandibular ante la ausencia de desviación lateral, dolor o alteraciones en apertura u oclusión.

El paciente es trasladado a la UCI para monitorización y fluidoterapia. Se coloca drenaje endotorácico izquierdo, con salida de 500cc de débito hemático en 24h, siendo retirado 72h después tras comprobar resolución radiológica. El paciente se extuba al 4.° día, y al 5.° se realiza fijación interna quirúrgica de la fractura humeral y escarectomía de la lesión del tobillo derecho, resultando en un defecto cutáneo de aproximadamente 10cm con exposición del nervio peroneo superficial.

El 8.° día se realiza TC de control, objetivando mejoría de las lesiones aórtica, hepática y renal (fig. 2C), así como desaparición de las esplénica y vesical.

El paciente es trasladado a planta y dado de alta 10 días después. A nivel ambulatorio el paciente precisó injerto en dorso de pie derecho, rehabilitación con cinesiterapia e infiltración del nervio tibial posterior.

Actualmente, 30 meses tras el alta, el paciente se encuentra sin secuelas significativas.

En nuestro medio tienen utilidad diferentes índices de gravedad anatómicos, destacando el Injury Severity Score (ISS) o el Anatomic Profile (AP), que en nuestro paciente resultan en 45 y 15,85 puntos, respectivamente. Para su cálculo es preciso un total-body CT2, aunque recientes publicaciones muestran que su realización sistemática no disminuye la mortalidad frente a la realización de pruebas de imagen convencionales3. Sin embargo, queda todavía pendiente la identificación de posibles subgrupos que sí se podrían beneficiar de su realización. Nosotros creemos que ante un politraumatismo grave hemodinámicamente estable y que haya presentado una cinemática de trauma no favorable como el caso de un accidente de motocicleta a una velocidad >32km/h con conductor despedido4,5, sí podría aportar beneficio la realización de un total-body CT para orientar el plan terapéutico6. A su llegada al hospital, nuestro paciente presentaba una exploración y radiografía de tórax sin alteraciones, por lo que sin la realización de un total-body CT la lesión aórtica podría haber pasado desapercibida.

En cuanto al hallazgo en la TC de lesiones aórticas mínimas, podemos optar por un manejo médico. En lesiones más avanzadas en pacientes seleccionados sin riesgo de rotura aórtica libre inminente es posible el tratamiento endovascular7, cuyo momento óptimo dependerá de las lesiones concomitantes y de la disponibilidad de recursos del centro. Para lesiones seudoaneurismáticas como la de nuestro paciente con una afectación de menos del 50% de la circunferencia aórtica puede no ser necesaria la reparación temprana, para así mejorar el estado del paciente y planificar un control endovascular con mayor probabilidad de éxito8.

El ingreso en la UCI es esencial para la optimización de la situación hemodinámica, el manejo médico durante y después del procedimiento, así como para el control de las lesiones concomitantes graves9. El pronóstico ha mejorado en estos casos seleccionados, especialmente en los pacientes más jóvenes, siendo útil la comprobación radiológica de su resolución.

En conclusión, aunque actualmente existe controversia acerca de qué pacientes con politraumatismo grave son subsidiarios de la realización de un total-body CT, nosotros pensamos que ante un paciente politraumatizado grave hemodinámicamente estable con una cinemática de trauma desfavorable, la realización de un total-body CT es recomendable, ya que puede evitar que lesiones importantes pasen desapercibidas y su realización es esencial para plantear un manejo mínimamente invasivo.