Los requerimientos calóricos de los pacientes NC varían en función de la extensión de la lesión cerebral y de la profundidad del coma. Una revisión sistemática realizada por Foley et al.1, revela que los consumos calóricos en ventilación mecánica (VM) en régimen de sedación y relajación oscilan entre el 86-121% de los valores basales calculados por fórmulas predictivas. Estas cifras se incrementan hasta el 140%, tras la retirada de la sedación, el aumento de la temperatura o la aparición de infección.

En el enfermo NC se recomienda medir el cálculo calórico mediante calorimetría indirecta, o en su defecto con valores aproximados mediante fórmulas predictivas. El aporte calórico debe iniciarse de forma progresiva hasta cubrir los requerimientos calculados en las primeras 48h del inicio de la nutrición. Un estudio observacional2 que incluía a pacientes procedentes de 341 unidades de cuidados intensivos (UCI), determinó que los aportes calóricos globales medios administrados oscilaron en torno al 58% de los valores calóricos programados. El estudio concluye que la reducción drástica en el aporte calórico se relaciona con un incremento en la estancia en la UCI y la mortalidad.

Härtl et al.3 en un estudio observacional y prospectivo en pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE), cuantifican el aporte calórico durante los primeros 7 días de estancia en la UCI, concluye que es un marcador independiente de mortalidad y estancia en la UCI, objetivando un incremento del 40% en la tasa de mortalidad cuando el aporte calórico fue inferior a 10kcal/kg/día.

Un ensayo aleatorizado en pacientes traumatizados y quirúrgicos4 que requirieron ingreso en la UCI, donde el aporte calórico osciló alrededor del 50% de las necesidades calculadas, no se acompañó de incremento en la morbimortalidad. La conclusión de estos estudios puede resumirse en que tanto una reducción del 50%, como un incremento mayor del 100% en el aporte calórico administrado, pueden contribuir al aumento de la mortalidad y la estancia en la UCI5.

En cuanto al aporte proteico, este debe ser incrementado de forma progresiva durante las 2 primeras semanas, por el intenso catabolismo que se intensifica evolutivamente. Un estudio en pacientes traumáticos donde se incluyeron pacientes con TCE6, observó una tendencia a la normalización del balance nitrogenado, con un aporte proteico superior a 2g/kg/día. Otro estudio observacional referido a pacientes graves en general7, revela que la administración de al menos el 80% de las necesidades proteicas calculadas se acompañó de una menor mortalidad comparado con los pacientes que no alcanzaron dicho aporte.

En resumen, recomendamos un aporte calórico próximo al 80% de los requerimientos calóricos y un aporte proteico en las 2 primeras semanas de 1,4-1,6g/kg/día, con un incremento progresivo hasta 2g/kg/día, coincidiendo con la fase de rehabilitación.

Respecto al momento de inicio del tratamiento nutricional, fueron evaluados 2 estudios prospectivos, Chourdakis et al.8 no observaron diferencias en mortalidad ni en tasa de infección, y Azim et al.9 determinaron que la nutrición enteral (NE) precoz se asociaba con una mayor incidencia de neumonía. Una revisión y un metaanálisis concluyeron que la baja homogeneidad de los estudios evaluados, debido a las grandes diferencias en el tamaño muestral, el tipo de población y su vía de administración, no permitía realizar recomendaciones10,11. Sin embargo, existe un consenso de que la NE precoz presenta un efecto favorable en la reducción de la mortalidad11, la recuperación neurológica con un aumento de la estancia en la UCI.

Diferentes ensayos aleatorizados han comparado la mortalidad y la estancia en la UCI en función de la vía de administración intravenosa frente a enteral en los pacientes con TCE grave. En un estudio con un reducido número de pacientes, no observaron diferencias en la mortalidad ni en tasa de infección12. Un metaanálisis11 señala un efecto favorable en la mortalidad y en el tiempo de estancia en la UCI de la nutrición parenteral (NP) frente a la NE. Estos resultados podrían justificarse porque la NP asegura un mayor aporte calórico y proteico, facilita el aporte precoz y reduce de forma significativa las pérdidas de sustratos por el aumento del residuo gástrico. Sin embargo, extrapolando los hallazgos de la población general de pacientes críticos, donde la NP se acompaña de mayores riesgos cuando se compara con la NE, la mayoría de las guías siguen recomendando iniciar el aporte con NE en los pacientes graves en general y su uso preferente en los pacientes NC.

Los pacientes NC, politraumatizados y grandes quemados, son los que con mayor frecuencia presentan aumento del residuo gástrico (ARG)13. Su efecto está relacionado con la disminución en la frecuencia de ondas peristálticas en el antro pilórico y un aumento de su tono muscular. Los episodios de hipertensión intracraneal, la disminución del nivel de conciencia y la edad, favorecen el ARG. A estos factores independientes se le añaden el soporte ventilatorio y el uso de sedantes y relajantes musculares. Por otro lado, el uso de medicación procinética, no reduce el número de episodios de ARG, la tasa de suspensión parcial o definitiva de la dieta, ni la tasa de neumonía14. Un ensayo clínico aleatorizado (ECA)15 y un metaanálisis16, mostraron que la nutrición pospilórica incrementa el volumen nutricional administrado, reduce de forma significativa la incidencia de neumonía asociada a VM y presenta una tendencia favorable a la reducción en la mortalidad, sin modificar el tiempo de estancia en la UCI.

La administración de dipéptido de glutamina incrementan los niveles de glutamina cerebral, pero sin aumento en los niveles de glutamato cerebral. Un estudio17 donde se compara 2 dietas enterales, una estándar frente a una enriquecida con glutamina, con bajo nivel hidrocarbonado y alto aporte de ácidos grasos, no aprecia diferencias en la tasa de infección, mortalidad ni estancia en la UCI. No existe ningún ECA que confirmen que las dietas enriquecidas con glutamina tanto por vía enteral como parenteral en forma de dipéptido en el enfermo NC, presenten un efecto favorable sobre las variables de evolución clínica18 y neurológicas, aunque este efecto sí se ha descrito en el paciente crítico en general, que recibe NP suplementada con glutamina. No existen estudios validados en el enfermo NC con el uso de arginina, por tanto, hay evidencia sobre su uso. Estudios experimentales y clínicos en pacientes con lesiones cerebrales crónicas han demostrado una mejoría en el grado de secuelas neurológicas con la administración tardía de ácidos grasos ω-3, sin embargo no existen estudios en el paciente NC en fase aguda que demuestren que su administración mejore el grado de secuela, y se desconoce en qué momento evolutivo es más favorable su administración19.

Durante la fase aguda en el paciente NC existe una alteración de la barrera hematoencefalica y el cociente glucemia cerebral/plasmática. La hipoglucemia cerebral se asocia a efectos desfavorables sobre la supervivencia por el incremento de la extensión de la lesión secundaria y los niveles de glutamato y lactato, especialmente en las zonas con baja perfusión cerebral, agravando la isquemia. El control estricto de la glucemia, según los diferentes estudios20,21 y metaanálisis22, aumentan el riesgo de hipoglucemia y agravan el daño cerebral en la primera semana de evolución. Un rango seguro para los pacientes NC debe oscilar en una horquilla entre 120-150mg/dl.

Tras la lesión medular, se produce una reducción significativa en la masa celular corporal y un incremento en la masa grasa, así como un incremento en el consumo de vitamina A, B1 y B223. Los requerimientos calóricos/proteicos dependen de 3 factores: 1) nivel de la lesión medular (paraplejía o tetraplejia), 2) de la profundidad y extensión medida por el Asia score y 3) de la fase clínica evolutiva del paciente: hipermetabólica o normometabólica. En la fase inicial hipermetabólica, los pacientes requieren soporte respiratorio y hemodinámico, existe una elevada incidencia de ARG y de íleo paralítico.

El aporte calórico/proteico debe ser similar al de cualquier enfermo crítico con un aporte calórico entre 15-20kcal/kg y un aporte proteico entre 1,4-1,6g/kg/día. Tras su fase de estabilización que suele coincidir con la retirada del soporte ventilatorio y el inicio de la rehabilitación, existe un progresivo estado hipometabólico. Diferentes estudios24,25 han objetivado mediante calorimetría indirecta, que el consumo calórico de los pacientes con lesión medular aguda, oscila entre 19-22kcal/kg/día para el paciente tetrapléjico y de 25-30kcal/kg/día para el paciente parapléjico. Se recomienda un aporte proteico en un rango entre 1,2-1,5g/kg/día, por su efecto en la normalización del balance nitrogenado26.