En el paciente politraumatizado, la extensión de las lesiones determina un riesgo de malnutrición y precisa de tratamiento nutricional. En el gran quemado, es necesario el tratamiento nutricional por la respuesta catabólica intensa y la necesidad de reparación tisular. En fase aguda, un paciente con el 40% de su superficie corporal quemada puede presentar entre un 40 y un 80% de incremento en el gasto energético basal durante las primeras fases de la enfermedad.

El consumo de masa muscular se debe a un catabolismo proteico superior a la síntesis. El músculo actuaría de sustrato para la síntesis de las proteínas de fase aguda, la neoglucogénesis y la curación de las heridas.

La hiperglucemia de estrés, en el quemado, tiene una duración prolongada1,2. Su control defectuoso condiciona una mala curación de las heridas, la pérdida de injertos y una exacerbación del catabolismo muscular.

La utilización de calorimetría indirecta adquiere en estos pacientes una especial relevancia. En pacientes no sépticos y en los que no se excede el aporte calórico (sobrenutrición), el aporte proteico corre paralelo a la supervivencia3. La recomendación es de dietas pobres en grasa y con alto contenido proteico2.

La respuesta al estrés generada por este tipo de lesión requiere un aporte proteico superior4 al de otros pacientes críticos. El adulto quemado y/o politraumatizado se estima que necesita 1,5-2g/kg/día de proteína5–7.

La necesidad de calorías no parece requerir aumentos considerables. Los hidratos de carbono no deberían pasar de 4-5g/kg/día (aunque se han descrito hasta 7g/kg/día)1. El aporte lipídico será inferior al 10% de las necesidades calóricas no proteicas y, en todo caso, no superior al 30% de las calorías totales, lo que parece mejorar la utilización proteica1,4.

El patrón oro es la calorimetría indirecta con un aporte limitado en el 100% de lo calculado. En su ausencia, la ecuación de Harris-Benedict con un factor de 1,3 a 1,5 estima de forma aproximada las necesidades calóricas. En quemados, la ecuación de Toronto8 (tabla 1) parece la más ajustada, aunque se han utilizado otras fórmulas, como la de Carlson9 o bien 25Kcal+(30-40Kcal×% superficie corporal quemada)10.

En el manejo de estos pacientes, el control de la situación hipermetabólica, del consumo muscular y de la hiperglucemia de estrés son los 3 pilares del soporte metabólico2. El aporte proteico apropiado no siempre va a ser posible con las fórmulas habituales, siendo necesarios los suplementos proteicos.

La nutrición por vía enteral es la aconsejable, incluso la pospilórica en fases muy tempranas (dentro de las 6 primeras horas) de la agresión1,11, preferiblemente lo más próximo a yeyuno. La utilización de la vía parenteral debe contemplarse para asegurar el aporte necesario. Su manejo adecuado es seguro12. Las altas demandas metabólicas de los pacientes quemados pueden exigir la utilización conjunta de la vía enteral y la parenteral13.

La utilización de suplementos de glutamina (Gln) en el paciente crítico es controvertida. Surge de los estudios Redox14, que es cuando menos inapropiado, Signet15, insuficiente, y Metaplus16, en el que solo se muestran efectos adversos (aunque poderosos) en un objetivo no establecido en el diseño y en el subgrupo de los pacientes médicos. Por otra parte, el número de pacientes quemados y/o politraumatizados en todos ellos es minoritario.

Se recomienda considerar su empleo en los pacientes traumáticos y quemados. Es oportuno determinar sus niveles plasmáticos, utilizar la dosis apropiada (0,2-0,5g/kg/día)17, con un inicio precoz y durante un periodo de tiempo superior a los 5 días.

La Gln favorece una disminución de la infección, acorta las estancias en el hospital17 y reduce la mortalidad hospitalaria18,19. Su intervención en la generación de heat shock protein, la regulación de la hiperglucemia, el efecto sobre las células inmunes y la participación como antioxidante son mecanismos propuestos por su efecto benéfico en el paciente crítico19,20, esto siempre que se respeten las exclusiones conocidas, como la ausencia de fallo multiorgánico, mas aún si hay fallo renal agudo, la dosificación, la duración del tratamiento, y se utilice la vía parenteral. Por los datos disponibles, los pacientes con niveles plasmáticos disminuidos de Gln y que consiguen elevarlos una vez se inicia su aporte21 son los más beneficiados.

La arginina, por su implicación en la liberación hormonal, la reducción de la resistencia a la insulina, el efecto sobre la cicatrización, el efecto sobre la vascularización vía óxido nítrico y demás efectos comprobados en el paciente quirúrgico, hacen muy probable su efecto beneficioso en pacientes traumáticos y quemados críticos, aunque no dispongamos de estudios específicos en estos campos22–24. Respecto de la utilización de ácidos grasos omega-3, no hay una fuerte evidencia en este tipo de pacientes que sostenga su recomendación25,26, siendo su papel inmunomodulador el que podría justificar su uso.

La suplementación con selenio y otros micronutrientes (cinc y cobre) parece beneficiosa, pero no hay un consenso claro sobre la cantidad de estos. Se plantea que debe ser en dosis mayores de la estándar27–29. La bibliografía, habitualmente con estudios con un escaso número de pacientes, indica que con su aporte disminuye el tiempo de curación de las heridas, el tiempo de hospitalización, la tasa de infección nosocomial y la mortalidad30,31.

De los fármacos que se han utilizado en los grandes quemados, la oxandrolona32 se recomienda a largo plazo en dosis de 0,1mg/12h vo33. Los betabloqueantes han mostrado efectos beneficiosos en los niños34–36 y podrían ser beneficiosos en el adulto.

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  Se aconseja determinar los requerimientos mediante la calorimetría indirecta durante las fases iniciales (Nivel de evidencia: bajo. Grado de recomendación: bajo).

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  Se cree que los pacientes con una superficie corporal quemada mayor del 20% deben recibir nutrición precoz, oral si es posible, y si no fuera así, gástrica o pospilórica (Nivel de evidencia: moderado. Grado de recomendación: fuerte). En el caso de no cubrir los requerimientos calóricos necesarios, se aconseja iniciar nutrición complementaria (parenteral) (Nivel de evidencia: bajo. Grado de recomendación: bajo).

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  Se recomiendan aportes de 1,5-2g/kg/día de proteína, por encima del 70% de las calorías no proteicas en forma de hidratos de carbono y limitando el aporte graso hasta completar el total calórico (Nivel de evidencia: moderado. Grado de recomendación: bajo).

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  Se recomienda la utilización de farmaconutrientes como Gln (0,2 a 0,5g/kg/día) (Nivel de evidencia: moderado. Grado de recomendación: fuerte) y el uso de arginina (Nivel de evidencia: bajo. Grado de recomendación: bajo).

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  Se recomienda que en los pacientes con traumatismos y quemados se suplemente la dieta con selenio, cinc y otros micronutrientes; probablemente, a mayor dosis de la empleada en el paciente crítico médico (Nivel de evidencia: moderado. Grado de recomendación: bajo).

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  En los pacientes quemados críticos se sugiere la administración de oxandrolona a dosis 0,1 mg/Kg/12 horas vía oral. (Nivel de evidencia: moderado. Grado de recomendación: moderado) y betabloqueantes (Nivel de evidencia: bajo. Grado de recomendación: bajo).

No existe ningún conflicto de intereses por parte de los autores.

Este artículo forma parte del suplemento «Recomendaciones para el tratamiento nutrometabólico especializado del paciente crítico. Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)», que cuenta con el patrocinio de Abbott Nutrition.