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DOI: 10.1016/j.medin.2019.11.002
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Disponible online el 9 de Febrero de 2020
Reducir las tasas actuales de neumonía asociada a ventilación mecánica tras la implantación del programa Neumonía Zero: este es el reto
To reduce the current rates of ventilator-associated pneumonia after implementation of the Pneumonia Zero program: This is the challenge
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L. Lorente
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario de Canarias, Santa Cruz de Tenerife, España
Recibido 21 octubre 2019. Aceptado 22 noviembre 2019
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Tabla 1. Recomendaciones de diferentes guías de práctica clínica (GPC) posteriores al proyecto Neumonía Zero (NZ) sobre las medidas para la prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica propuestas por NZ
Tabla 2. Metaanálisis posteriores al proyecto Neumonía Zero (NZ) sobre la higiene bucal con clorhexidina vs. placebo
Tabla 3. Recomendaciones de diferentes guías de práctica clínica posteriores al proyecto Neumonía Zero (NZ) sobre las medidas para la prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica no propuestas por NZ
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Situación actual de la neumonía asociada a ventilación mecánica

La neumonía asociada a ventilación mecánica (NVM) conlleva un incremento de la morbimortalidad y de los costes asistenciales1,2. Por ello se han propuesto diferentes medidas para intentar evitarla1,2. El proyecto Neumonía Zero (NZ), implantado en 2011, revisó 35 medidas para prevenir la NVM y propuso un paquete de medidas consistente en 7 medidas de obligado cumplimiento y 3 medidas altamente recomendables no obligatorias1. Las medidas de obligado cumplimiento fueron: 1) formación y entrenamiento apropiado en la manipulación de la vía aérea; 2) higiene estricta de las manos con soluciones alcohólicas antes de manipular la vía aérea; 3) higiene bucal utilizando clorhexidina (0,12-0,2%) cada 8horas; 4) control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento por encima de 20cmH2O antes de proceder al lavado de la cavidad bucal con clorhexidina cada 8horas; 5) evitar la posición de decúbito supino a 0°C siempre que sea posible; 6) favorecer todos los procedimientos que permitan disminuir de forma segura la intubación y/o su duración; y 7) evitar los cambios programados de la tubuladura, humidificadores y tubos traqueales. Las medidas altamente recomendables no obligatorias fueron: 1) descontaminación digestiva selectiva (DDS) o descontaminación orofaríngea selectiva (DOS); 2) aspiración continua de secreciones subglóticas; y 3) antibióticos sistémicos periintubación en pacientes con disminución del nivel de consciencia. El proyecto NZ redujo la densidad de incidencia de NVM de 9,83 a 4,34 por 1.000 días de ventilación mecánica2, y estas tasas se han mantenido en el tiempo por debajo de 7/1.000 días de ventilación mecánica según los informes anuales del Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial (Disponible en: http://hws.vhebron.net/envin-helics).

Durante estos casi 10 años de la implantación de NZ ha aparecido nueva evidencia sobre varias medidas y podrían plantearse algunas modificaciones en el proyecto NZ para intentar seguir reduciendo las tasas actuales de NVM. Además, se han publicado las guías de práctica clínica de sociedades científicas estadounidenses en 20143, europeo-latinoamericanas en 20174, francesas en 20175, argentinas en 20186 y chinas en 20197 (tabla 1).

Tabla 1.

Recomendaciones de diferentes guías de práctica clínica (GPC) posteriores al proyecto Neumonía Zero (NZ) sobre las medidas para la prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica propuestas por NZ

  Guías americanas 20147  Guías europeas 20178  Guías francesas 20178  Guías argentinas 20189  Guías chinas 201910 
Formación manipulación vía aérea  Sí  No revisado  No revisado  Sí  Sí 
Higiene manos manipular vía aérea  Sí  No revisado  No revisado  Sí  Sí 
Control presión del neumotaponamiento por encima de 20cmH2III especifica control continuo  No revisado  Sí  III  IA 
Higiene bucal clorhexidina  II  No pueden hacer recomendación por el posible riesgo de mortalidad  Sí  II pero controvertido  IIA 
Evitar posición decúbito supino  III  No revisado  Sí  III  IIA 
Disminuir intubación y/o su duración  No revisado  NVMIMínima sedoanalgesia  IA 
Evitar cambios de tubuladuras humidificadores y tubos traqueales  I No porque cambio no disminuye NVM  No revisado  No hacer  IIA-cambio tubuladuras por semana 
DDS o DOS  DOS mejor que DDS  DDS  No propuesto  IIB 
Aspiración continua secreciones subglóticas  II pero no especifica continua.  No revisado  Cada 6-8 h  II  IA pero no específica continua 
Antibióticos en comatosos  No revisado  No revisado  No revisado  No propuesto  No revisado 

DDS: descontaminación digestiva selectiva: DOS: descontaminación orofaríngea selectiva.

Medidas de obligado cumplimiento de Neumonía Zero

Con respecto a la mayoría de las medidas de obligado cumplimiento de NZ no han aparecido nuevos estudios que hagan pensar en su retirada, y además no son de difícil implementación. Sin embargo, respecto a la higiene bucal con clorhexidina han aparecido algunos metaanálisis en los que se ha objetivado, además de una reducción de NVM8, un aumento no significativo de la mortalidad, sobre todo en pacientes que no ingresan por cirugía cardíaca (tabla 2). Este posible efecto deletéreo podría estar en relación con la existencia de microaspiraciones de clorhexidina que podría ocasionar daño pulmonar. El consejo asesor de los «Proyectos de seguridad en pacientes críticos» del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, en la reunión del mes de junio de 2018, tras analizar estos meta-análisis, acordó pasarla de recomendación obligatoria a no obligatoria (https://semicyuc.org/2018/07/recomendacion-de-lavado-oral-con-clorhexidina-en-pacientes-ventilados).

Tabla 2.

Metaanálisis posteriores al proyecto Neumonía Zero (NZ) sobre la higiene bucal con clorhexidina vs. placebo

  NVM  Mortalidad 
Li et al.18  10 RCT y 1.269 pacientesRR=0,71 (IC 95%=0,54-0,94)No desglosa cirugía cardíaca y otros  7 RCT y 11.869 pacientesRR=1,15 (IC 95%=0,98-1,35)No desglosa cirugía cardíaca y otros 
Zhang et al.19  18 RCT y 3.812 pacientesRR=0,59 (IC 95%=0,50-0,69)No desglosa cirugía cardíaca y otros  No revisado 
Price et al.20  No revisado  11 RCT y 2.618 pacientesOR=1,25 (IC 95%=1,05-1,50)No desglosa cirugía cardíaca y otros 
Klompas et al.21  CC: 3 RCT y 1.868 pacientesOR=0,56 (IC 95%=0,41-0,77)No CC: 13 RCT y 1.762 pacientesOR=0,78 (IC 95%=0,60-1,02)Total: 16 RCT y 3.630 pacientesOR=0,73 (IC 95%=0,58-0,92)  CC: 3 RCT y 1.868 pacientesOR=0,88 (IC 95%=0,25-3,14)No CC: 9 RCT y 1.366 pacientesOR=1,13 (IC 95%=0,99-1,29)Total: 12 RCT y 3.234 pacientesOR=1,13 (IC 95%=0,99-1,28) 
Villar et al.22  10 RCT y 7349 pacientesOR=0,70 (IC 95%=0,48-1,00)No desglosa cirugía cardíaca y otros  No revisado 
Hua et al.23  18 RCT y 2451 pacientesRR=0,74 (IC 95%=0,61-0,89)No desglosa cirugía cardíaca y otros  15 RCT y 2.163 pacientesRR=1,09 (IC 95%=0,96-1,23)No desglosa cirugía cardíaca y otros 

CC: cirugía cardíaca; IC: intervalo de confianza; NVM: para la prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica; OR: odds ratio; RCT: ensayo clínico aleatorizado; RR: riesgo relativo.

Sobre esas fechas se publicó un estudio retrospectivo que incluía 82.274 pacientes y en el que se objetivó que en el grupo de 11.133 pacientes que recibió higiene bucal con clorhexidina hubo mayor riesgo de mortalidad9. La higiene bucal con clorhexidina se asoció con mayor mortalidad entre los 69.208 pacientes que no ingresaron en UCI, y con menor mortalidad entre los 2.847 pacientes que tuvieron ventilación mecánica96 horas, pero no hubo diferencias en la mortalidad en el grupo de 9.316 ingresados en UCI sin ventilación mecánica y en el grupo de 903 pacientes que tuvieron ventilación mecánica>96horas (pero hubo una tendencia a mayor mortalidad con el uso de clorhexidina).

Medidas altamente recomendables no obligatorias de Neumonía Zero

En relación con la DDS o la DOS se ha publicado un metaanálisis en 2018 de 6 ensayos clínicos aleatorizados (RCT) y 17.884 pacientes, objetivando una menor mortalidad hospitalaria con su utilización, y menor con DDS que con DOS. Respecto a la aspiración de secreciones subglóticas (ASS), se publicó un metaanálisis en 2016 de 20RCT y 3.544 pacientes objetivando menor riesgo de NVM.

En relación con los antibióticos sistémicos periintubación en pacientes con disminución del nivel de consciencia, en una revisión publicada en 2017, se encontraron 4 estudios (2 RCT y 2 observacionales) con 1.507 pacientes en total (1.240 pacientes de un observacional) y en todos los estudios se encontró una disminución significativa de la NVM10. En cada estudio se administraron antibióticos en diferentes pacientes (desde Glasgow Coma Scale12 hasta parada cardiorrespiratoria), se utilizaron diferentes antibióticos (amoxicilina-clavulánico, ampicilina-sulbactam, cefuroxima, ceftriaxona) y diferentes duraciones (desde una dosis a 3 días). En un RCT publicado en 2019 de 194 pacientes con parada cardíaca extrahospitalaria tratados con hipotermia (32-34°C durante 24-36horas) se aleatorizó la admisitración intravenosa de amoxicilina-clavulánico (dosis de 1g y 200mg, respectivamente, cada 8horas durante 2 días) o placebo, y el grupo tratamiento presentó menor incidencia de NVM de aparición precoz, pero no hubo diferencias en la mortalidad a 28 días11. Actualmente hay en marcha un ensayo clínico aleatorizado (RCT) con la administración de una dosis única de 2g de ceftriaxona en pacientes con Glasgow Coma Scale12 (NCT02265406). Hasta el día de hoy no existe evidencia para establecer qué antibióticos, dosis y duración, y en qué pacientes, pero parece razonable la utlización de amoxicilina-clavulánico, cefuroxima o ceftriaxona durante 2-3 días en pacientes intubados con Glasgow Coma Scale8.

Medidas no seleccionadas en Neumonía Zero que se proponen como opcionales (tabla 3)

En relación con la administración de probióticos, en 2016 se publicó un metaanálisis de 8RCT y 1.083 pacientes, y concluyó que se asociaban con menor NVM12. Actualmente hay en marcha un RCT (NCT02462590).

Tabla 3.

Recomendaciones de diferentes guías de práctica clínica posteriores al proyecto Neumonía Zero (NZ) sobre las medidas para la prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica no propuestas por NZ

  Guías americanas 20147  Guías europeas 20178  Guías francesas 20178  Guías argentinas 20189  Guías chinas 201910 
Probióticos  II  No revisado  No hacer  No propuesto  IIB 
Antibióticos vía respiratoria  No revisado  No revisado  No hacer  No revisado  No revisado 
Control continuo presión del neumotaponamiento  III  No revisado  No revisado  No propuesto  Recomienda verificar, pero no especifica continuo o intermitente 
Tubo de plata  II  No revisado  No hacer  No propuesto  IIB 
Tubo con balón de poliuretano ultrafino  III  No revisado  No hacer  No propuesto  No revisado 

Respecto al uso de antibióticos por vía respiratoria se publicó en 2018 un metaanálisis de 6 RCT y 1.158 pacientes objetivando una reducción de NVM, pero no hubo diferencias en la mortalidad intra-UCI13. En el subanálisis de la adimistración de antibióticos nebulizados con 3 RCT y 313 pacientes se encontró una reducción significativa de NVM, pero en el subanálisis de la adimistración de antibióticos instilados con 3 RCT y 845 pacientes se encontró solo una reducción no significativa de NVM.

En un metaanálisis de 3 RCT y 543 pacientes, publicado en 2015, se concluyó que el control de la presión del balón de neumotaponamiento de forma continua se asocia con menor NVM, pero no hubo diferencias en la duración de la ventilación mecánica, de la estancia en UCI, ni de la mortalidad14. Respecto al uso de tubos impregnados en plata, en un RCT publicado en 2008 con 1.509 pacientes se encontró una menor incidencia de NVM15.

En una revisión publicada en 2016 sobre el tubo endotraqueal con balón de neumotaponamiento de poliuretano ultrafino y NVM se encontraron 3 estudios y 708 pacientes (hubo disminución significativa en 2 RCT y no significativa en un RCT), pero en ninguno hubo diferencias en la duración de la ventilación mecánica, estancia en la UCI, ni en la mortalidad16.

Posiblemente el aplicar conjuntamente ciertas medidas pueda tener más efecto que de forma independiente. En un estudio se objetivó una reducción de NVM aplicando control de la presión del balón de neumotaponamiento de forma continua o ASS, y la reducción en NVM fue mayor al aplicar las 2 medidas conjuntamente17.

Planteamiento para reducir las tasas actuales de neumonía asociada a ventilación mecánica

Se propone dejar DDS, DOS y ASS como medidas altamente recomendables no obligatorias porque cuentan con metaanálisis que incluyen un gran número de pacientes de RCT. Además, se propone como medidas opcionales las que cuentan con estudios observacionales o metaanálisis de pocos pacientes. En este grupo de medidas opcionales incluiría antibióticos sistémicos periintubación en pacientes con disminución del nivel de consciencia (que actualmente es considerada como altamente recomendable no obligatoria por NZ) y la higiene bucal con clorhexidina (que desde junio de 2018 el Consejo Asesor de los «Proyectos de seguridad en pacientes críticos» acordó pasarla de recomendación obligatoria a no obligatoria) y otras medidas no contempladas en NZ (probióticos, antibióticos por vía respiratoria, control de la presión del balón de neumotaponamiento de forma continua, tubos impregnados en plata, tubo endotraqueal con balón de neumotaponamiento de poliuretano ultrafino).

En unidades con una incidencia de NVM superior a 7 episodios por 1.000 días de ventilación mecánica, que es el estándar de calidad propuesto por la SEMICYUC en 2017 (https://www.bing.com/searchPC=WCUG&FORM=WCUGDF&q=indicadoresdecalidad2017_semicyuc_spa-1.pdf), se debería realizar alguna auditoría interna para determinar si alguna de las medidas no se hacen correctamente y se debe hacer un plan de mejora. Si no hay ninguna mejora que realizar, o ya se han conseguido las correcciones, se deberían aplicar más medidas de las que tengan establecidas. En aras de la eficiencia se podría empezar por alguna de ellas y no por todas al mismo tiempo. Podrían incorporar alguna de las 2 medidas altamente recomendables no obligatorias (DDS/DOS o ASS). Si no consiguen su objetivo podrían incorporar la otra medida altamente recomendable no obligatoria, y posteriormente las medidas opcionales de forma progresiva.

Conflicto de intereses

Ninguno.

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