Sr. Director:
Tras leer con atención la carta de los Dres. Solsona, Vázquez y Díaz1 creemos, y estamos de acuerdo con ellos que, efectivamente, hay múltiples condiciones relacionadas con el hecho de ventilar o no al paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), independientemente de los factores clínicos pronósticos.
La conducta ética de informar a los pacientes con patología crónica, muchas veces terminal, es complicada en los Servicios de Medicina Intensiva (SMI), máxime cuando la decisión de «si ventilar o no al paciente» ocurre antes del momento del ingreso en el SMI y en una fase en la que éste ya no tiene autonomía.
Los pacientes con EPOC pueden presentar factores individualizados, o incluso múltiples variables de problemas ligados a su enfermedad y, sin ánimo de polemizar, la decisión del ingreso del paciente en el SMI para indicar o no la ventilación mecánica, cuando ya no tiene autonomía, suele realizarse la mayoría de las veces con las familias, que difícilmente conocen el alcance real de la situación, y aun conociéndolo, por un mecanismo de supervivencia, en no pocas ocasiones se niegan a ser copartícipes de una muerte anunciada, por lo que la decisión de ventilar se deja en manos del intensivista. Este complejo problema puede condicionar la práctica de una Medicina defensiva.
Si el paciente ha sido informado claramente de su situación, tiene autonomía suficiente y manifiesta su deseo de no ser ventilado mecánicamente en un nuevo episodio de reagudización, la mejor recomendación sería que lo dejara escrito legalmente en unas voluntades anticipadas. En España no existe legalidad para el suicidio asistido, situación que se podría valorar en el momento en que el paciente se encuentra en ventilación mecánica y no es posible su desconexión. En países donde el suicidio asistido es legal, el motivo fundamental para realizarlo, desde el punto de vista de los pacientes, son factores como la pérdida de autonomía y la determinación de controlar el camino en el cual ellos quieren morir2 .
Es muy difícil que un editorial como el nuestro3 pueda abarcar todos los tipos de factores acerca del paciente con EPOC, incluso se nos ocurren otros, como el lugar de la asistencia al paciente con EPOC reagudizado (nivel del SMI), debido a diferencias de prestaciones de su cartera de servicios4, por ejemplo, la ausencia de ventilación mecánica no invasiva o incluso la falta de camas de críticos en el SMI, lo que podría condicionar traslados de los pacientes a centros de igual nivel o superior, llevando de manera no infrecuente al paciente a la ventilación mecánica por el mero hecho de poder asegurar la vía aérea durante el traslado.
Obviamente, nuestro editorial3 ha entrado en parte en el terreno de la administración de recursos (soporte de ventilación mecánica invasiva y no invasiva, duración del tiempo de soporte, etc.), además de los factores pronósticos ligados a la mortalidad, y aun así creemos, efectivamente, que el título del mismo nos parece apropiado dado que, finalmente, el médico que atiende a un paciente con EPOC reagudizado podría ayudarle a tomar decisiones, incluso durante el proceso evolutivo del mismo ya ventilado, en cuanto a una limitación del esfuerzo terapéutico, evitando tratar procesos nuevos.
El trabajo diario del intensivista es harto complicado asumirlo sin tomar riesgos, sin tener tiempo muchas veces de dilucidar todos los factores, incluyendo las preferencias de los pacientes, y en este sentido el trabajo del Dr. Frutos et al5 creemos que es de especial relevancia, y quizá sea una manera de contestar «en buena parte» la pregunta de si debemos o no ventilar al paciente con EPOC.
En cuanto a la falta de referencia al documento de consenso que la SEMICYUC y la SEPAR6,7 elaboraron en su momento no hemos considerado postular comentario alguno.
