En el presente número de MedicinaIntensiva se publica una interesante investigación sobre la prevalencia de fragilidad en pacientes mayores de 65 años (FRAIL-ICU), que es del 35%1, y su impacto directo sobre la mortalidad, sobre todo al mes y a los 6 meses del alta de la UCI.
Probablemente algunos lectores se pregunten qué sentido tiene medir la fragilidad en la UCI, en qué perfil de pacientes debe medirse y cuál puede llegar a ser su utilidad.
En una época marcada por la necesaria eficiencia del sistema sanitario, con un incremento en la demanda de ingreso en UCI de personas cada vez más mayores, con mayor complejidad, comorbilidad, peor estado funcional previo y, por tanto, frágiles y vulnerables, se hace más necesaria la evaluación inicial de los pacientes. Y todavía existe una incertidumbre sobre los resultados de mortalidad y calidad de vida en este subgrupo, siendo necesario contar con herramientas objetivas predictivas que ayuden a decidir qué pacientes se beneficiarán más del ingreso en la UCI y cuáles no2.
¿Sirven los criterios clásicos basados en la edad, la voluntad del paciente, la gravedad, el pronóstico, la calidad de vida, la presencia de comorbilidad, etc.?
¿Estamos convencidos de no hacer discriminación positiva ingresando a pacientes sin un beneficio claro… o discriminación negativa, negando el ingreso a pacientes por «ageísmo»?
La gravedad de la enfermedad que condiciona el ingreso y la situación funcional previa, más que la edad propiamente, son los elementos determinantes tanto de la mortalidad global como del pronóstico vital y funcional a largo plazo3.
Los criterios clásicos utilizados en pacientes más jóvenes, con menos comorbilidad y enfermedades de un sistema único y descompensaciones agudas no se ajustan bien a los pacientes complejos con pluripatología o frágiles, debiendo buscar nuevas herramientas más adaptadas al tipo de pacientes más prevalentes con valoraciones multidimensionales y más holísticas de estos4.
Por otro lado, sería importante conocer los resultados de salud que realmente importan a los pacientes, sobre todo pluripatológicos y complejos, pero ¿qué resultados importan más a los pacientes? ¿Salvar la vida a cualquier precio es un buen resultado en salud? ¿O recuperar una funcionalidad y calidad de vida aceptable tras el ingreso sería un mejor resultado?
Es difícil conocer o predecir qué es lo mejor para un paciente concreto, y el primer paso siempre debería ser conocer su voluntad tras una información honesta de lo que implica y conlleva un ingreso en la UCI. Los pacientes que ingresan en la UCI con fracasos orgánicos pagan un «peaje» bastante caro: la severa debilidad que impacta directamente en la buena recuperación y el retorno al estado funcional previo5.
El estudio FRAIL-ICU, en la línea de recientes estudios internacionales6, ha abierto la caja de Pandora sobre el impacto de la fragilidad (concepto que se define como un estado de incrementada vulnerabilidad con una pobre resolución de la homeostasis tras un evento estresante, con un aumento del riesgo de resultados adversos, incluidos caídas, delirium y discapacidad) en la mortalidad, y debería incluirse en la toma de decisiones ya en el ingreso y sobre los soportes terapéuticos a implementar7,8.
Valorar la fragilidad puede ser útil en pacientes mayores, pero es importante también valorarla en pacientes jóvenes, como pone de manifiesto el FRAIL-ICU, sobre todo en aquellos que presentan enfermedades crónicas, vienen de un ingreso previo prolongado o presentan criterios que contribuyen a la fragilidad1,6.
La fragilidad se asocia a la mortalidad no ajustada, como se aprecia en el FRAIL-ICU, y se comprometen los resultados y la rehabilitación de los pacientes1,6. Por ello puede ser útil instaurar un cribado de fragilidad para identificarla precozmente también en pacientes jóvenes, para poder realizar medidas preventivas, ayudar a identificar objetivos individualizados e implementar intervenciones que reduzcan el declive funcional de la enfermedad crítica y de la estancia en la UCI.
Conocer la existencia de fragilidad también puede ayudar a adecuar los tratamientos de soporte vital al ingreso, pues los pacientes con fragilidad tienen más decisiones de limitación de tratamientos de soporte vital3 y de estrategias paliativas precoces aun estando ingresados en la UCI6. Hacen falta estudios en esta línea de trabajo que determinen el peso de la fragilidad en las decisiones de no inicio o retirada de tratamientos de soporte vital.
La fragilidad es útil conjuntamente con otros criterios para evaluar qué pacientes pueden beneficiarse más de un ingreso en la UCI; debe medirse cuando los pacientes presenten una situación funcional previa deteriorada, para implementar un programa de actuación adecuado valorando el tratamiento y el nivel máximo de soporte de órganos, sin caer en situaciones fútiles tanto diagnósticas como terapéuticas, y para proporcionar una adecuada atención al final de la vida al paciente.
