Se realizó un estudio de cohorte prospectivo, entre enero del 2015 hasta agosto del 2019, en la UCIP del Hospital Víctor Ríos Ruiz (Los Ángeles, Chile). El estudio contó con la aprobación del Comité de Ético-Científico del Servicio de Salud Biobío y se solicitó consentimiento informado a los tutores.

El estudio fue realizado en pacientes críticos pediátricos de 0 a 15años que cursaron con una infección respiratoria aguda baja y que requirieron intubación a consecuencia del fracaso de la VNI. Se incluyeron pacientes que tuvieran los siguientes diagnósticos: bronquiolitis aguda definida como infección respiratoria aguda en niños menores de 2años, con rinitis, taquipnea, sibilancias, tos crepitaciones, uso de musculatura accesoria y/o aleteo nasal12; crisis asmática definida en niños con deterioro respiratorio progresivo debido a asma, que puede presentarse con tos, sibilancias, disnea, aumento del trabajo respiratorio y ansiedad13; y neumonía definida en presencia de fiebre, taquipnea, aumento del trabajo respiratorio, roncus, crepitaciones y sibilancias14. Se excluyó a los pacientes con cardiopatía congénita cianótica, usuarios de VNI nocturna, pacientes con daño neurológico y portadores de traqueostomía. La selección de la muestra se realizó mediante una técnica de muestreo no probabilístico de casos consecutivos.

La unidad cuenta con un protocolo que fue utilizado durante todo el periodo de estudio (figura 1 del material electrónico suplementario). La decisión de iniciar la VNI se basó en la presencia de aumento del trabajo respiratorio (frecuencia respiratoria aumentada >2 desviaciones estándar del rango normal para la edad y signos de disnea moderada a severa según escala clínica de Woods modificada mayor a 4puntos15) y/o una FiO2>50% para mantener una SatO2>94%16, pese al manejo médico estándar.

Se utilizaron ventiladores BiPAP Synchrony (Respironics®, Pittsburg, PA, EE.UU.) y Trilogy 202 (Respironics®, Pittsburg, PA, EE.UU.) con sistema de humidificación activa (MR 850 Fisher Paykel Healthcare, Auckland, Nueva Zelanda). Se usaron mascaras faciales Performax y oronasales Comfort Full (Respironics®, Pittsburg, PA, EE.UU.). En el material suplementario se muestran los parámetros iniciales sugeridos de acuerdo al protocolo de la unidad. Se usó hidrato de cloral y/o midazolam como sedantes para lograr una buena adaptación. Se realizaron desconexiones breves (<20min) cada 4 a 6h para realizar atenciones kinesiológicas, de enfermería, así como para descomprimir puntos de presión de la interfaz. No se utilizó punción arterial de rutina para valorar la oxigenación, y en su lugar utilizamos el índice índice SpO2/FiO2 (SF) (utilizando valores de SpO2 entre el 88 y el 97%)17, reservando la gasometría arterial o venosa para pacientes con respuesta parcial (reducción no satisfactoria del trabajo respiratorio).

Se definió como la necesidad de intubación, la que es considerada si el trabajo respiratorio o la disnea han empeorado (objetivado por la escala clínica de Woods Modificada) o se presenta una SpO2<85% pese a un soporte ventilatorio alto. Se consideró un nivel alto de asistencia a una presión positiva de vía aérea inspiratoria (IPAP) ≥20cmH2O, presión positiva de vía aérea continua o espiratoria (CPAP/EPAP) ≥10 cmH2O.

Para cada sujeto incluido se registraron las siguientes variables: edad, peso, género, índice pediátrico de mortalidadII (PIM2) al ingreso18; diagnóstico realizado por el pediatra responsable; uso de terapia antibiótica, indicada por pediatra por sobreinfección bacteriana (por sospecha o documentada)14; índice SF17; diagnóstico de SDRAP, realizado de acuerdo a criterios de la Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference (PALICC) para pacientes en VNI basado en el índice SF19; estrategia ventilatoria (ventilador, interfase, modo, presión inspiratoria y espiratoria máxima); motivo del fracaso de la VNI, definido como complicaciones relacionadas con la VNI (intolerancia, escape aéreo, úlceras por presión, entre otras), trabajo respiratorio persistente (reducción de la frecuencia respiratoria y escala clínica de Woods modificada insuficiente o inexistente) y/o hipoxemia (SF<150).

Para el análisis se separó la cohorte según el tiempo de VNI previo a la intubación, estratificándolos según Mayordomo-Colunga et al.5 en un tiempo ≤6h, entre 7 y 24h o >24h. Respecto al seguimiento una vez intubado, se registró la duración en horas de la VMI, estancia en UCIP y hospitalaria (medida en días) y la mortalidad intrahospitalaria.

La recolección de datos fue realizada por kinesiólogos de la unidad, quienes fueron responsables del reclutamiento y del seguimiento a los participantes que cumplieron con los criterios de selección. El registro se realizó en planilla ad-hoc durante el seguimiento hasta el alta hospitalaria o el fallecimiento.

Se analizó la normalidad de las variables usando el test de Kolmogorov-Smirnov. Las variables fueron expresadas como mediana y rango intercuartílico (IQR). Las variables categóricas fueron expresadas en valor absoluto y porcentaje. Se compararon variables continuas a través de la prueba entre grupos con el test de Kruskal-Wallis con corrección de Bonferroni y variables categóricas con el test de chi-cuadrado (χ2) o la prueba exacta de Fisher (F) en caso de menos de cinco elementos por celda.

Para las horas de VMI se realizó estimación de tiempo al evento mediante método de estimación de Kaplan-Meier, tomando como tiempo las horas de VMI y como evento la extubación. La comparación de curvas de tiempo al evento fue mediante prueba de logrank. Se evaluó la asociación de riesgo de aumento de tiempo en VMI mediante método de riesgos proporcionales de Cox, reportando hazard ratio (HR), valor de p e intervalo de confianza al 95%. La interpretación del valor de HR corresponde al riesgo de aumentar el tiempo en VMI y el análisis fue ajustado por SDRAP. La significación estadística para prueba de logrank y HR fue p<0,05.

Considerando que no existe evidencia respecto a duración de la VMI en pacientes con IRA que fracasan en la VNI, se calculó potencia post hoc con un error alfa del 5% para el tiempo de VMI comparado con los tiempos de VMI del estudio de Payen et al.7 y el de Morris et al.20.

Se incluyó un total de 109 pacientes en los que fracasó la VNI, de un total de 470 sujetos (23,2%) que usaron la terapia durante el periodo de reclutamiento. La principal causa de IRA fue neumonía (90%), siendo el virus respiratorio sincitial (70,6%) el agente etiológico más frecuente. En el 89% de los casos se usaron antibióticos en el contexto de sobreinfección bacteriana (por sospecha o documentada). El 25,8% de los casos presentaron una patología crónica, siendo la más frecuente el asma (66,6%). El principal motivo de conexión a VNI fue el aumento del trabajo respiratorio en el 84,4% de los casos. La mediana de PIM2 fue del 3,4% (2,8-3,8%). El diagnóstico de SDRAP se realizó en el 37,6% de los casos. El ventilador Trilogy 202 con máscara facial total y modo binivelado se usó en el 90,5% de los casos. Las presiones inspiratorias (IPAP) y espiratorias (EPAP) máximas mostraron una mediana de 14cmH2O (IQR 14-15) y 7cmH2O (IQR 6-7), respectivamente. En 74 casos (67,9%) el fracaso de la VNI se determinó por la persistencia o por el incremento del trabajo respiratorio. Además, en 32 sujetos (28,4%) la decisión de intubar fue de causa mixta (hipoxemia y trabajo respiratorio). Respecto al tiempo de VNI previo al fracaso, el 89,9% de los pacientes fracasaron dentro de las primeras 24h de conexión. La tabla 1 muestra las características de la población estudiada.

La mediana de duración de la VMI de la muestra total fue de 105 (84-142) horas. No se encontró asociación entre la duración de la VMI y la duración de VNI previo a la intubación (logrank test p=0,479). La figura 1A muestra la curva de tiempo al evento de suspensión de la VMI que compara las curvas de los 3 tiempos de fracaso de VNI. Sin embargo, la presencia de SDRAP sí se identificó como factor de riesgo de una mayor duración de la VMI (tabla 2). Para evitar la posible confusión en la evaluación de la principal relación causal analizada, se ajustó un modelo multivariable de riesgos proporcionales de Cox en la que el efecto del tiempo en VNI sobre la duración de la VMI posterior se controló por la presencia de SDRAP. En este modelo, la duración de la VNI previa no presentó significación estadística (tabla 3).

Figura 1.

Estimación de Kaplan-Meier sobre los tiempos de ventilación mecánica invasiva (VMI) tras fallo de ventilación mecánica no invasiva (VNI). A)Se comparan las curvas según el tiempo de conexión a VNI (≤6h, 7 a 24h y >24h) previo al uso de VMI, mostrando un valor p de Logrank de 0,479. B)En el subgrupo con síndrome de distrés respiratorio agudo pediátrico se muestra un valor p de Logrank de 0,830. C)En el subgrupo sin síndrome de distrés respiratorio agudo pediátrico se muestra un valor p de Logrank de 0,086.

(0.24MB).

Para complementar el análisis se utilizó la presencia de SDRAP como variable de control, considerando que tiene asociación fuerte con el fracaso de VNI8 y que en nuestra muestra se identificó una asociación con una mayor duración de la VMI (tabla 2), por lo que se realizó el análisis en los subgrupos SDRAP (fig. 1B) y No SDRAP (fig. 1C). Sin embargo, los resultados no muestran asociación entre la duración de la VMI y la duración de la VNI previo a la intubación para el grupo de SDRAP (logrank test p=0,830) ni para el grupo No SDRAP (logrank test p=0,086). No obstante, como se muestra en la figura 2, la duración de la VMI fue mayor en el grupo de SDRAP comparado con el grupo No SDRAP (logrank test p=0,0386).

Figura 2.

Estimación de Kaplan-Meier sobre los tiempos de ventilación mecánica invasiva (VMI) tras fallo de ventilación mecánica no invasiva (VNI) según presencia o no del síndrome de distrés respiratorio agudo pediátrico (SDRAP).

(0.12MB).

La mediana de estancia en la UCI fue de 6 (5-8) días, y la de hospitalización, de 13 (11-16) días. La estancia tanto en la UCI (p=0,25) como hospitalaria (p=0,67) no se asoció con los tiempos de conexión a VMI.

Para la estimación de la potencia post hoc se incluyeron los tiempos de VMI reportados en este trabajo de 118,3±53,97h de VMI y los reportados en la literatura (en 2 estudios similares): 182,3±556,7h7 y 4 (2-7) días20, para un error alfa del 5%, nos brindó una potencia de la estimación del 100% y 99,1%, respectivamente.

Primero, los resultados provienen de un único centro, aunque se incluyó una muestra compuesta principalmente por niños previamente sanos con neumonía y bronquiolitis (98,2%) causada por virus respiratorio sincitial, que corresponden a características extrapolables a una UCIP indiferenciada. Por otra parte, en la metodología se describe el equipamiento utilizado y el material suplementario resume las sugerencias de manejo de nuestra unidad. Segundo, al momento de interpretar los resultados se debe considerar que la muestra tiene alta tasa de neumonía asociada a uso de antibióticos, que podría indicar que hay una fuerte presencia de IRA hipoxémica, condición que se ha asociado de manera independiente a fracaso de la VNI10. Tercero, para estratificar la muestra se utilizaron los rangos de duración de VNI propuestos por Mayordomo-Colunga et al.5 junto al tiempo como variable continua (sin estratificar), y aunque otra estratificación de la duración de la VNI podría mostrar un resultado diferente, no existe un estándar para estratificar la duración de la VNI.