La pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad potencialmente grave, con una incidencia creciente1, que oscila entre los 50 y los 80 casos por cada 100.000 habitantes-año en Estados Unidos, por lo que se considera la enfermedad pancreática más frecuente tanto en niños como en adultos2. Más de la mitad de los casos en adultos están relacionados con la enfermedad biliar y el alcoholismo. Su curso clínico es variable, con un 80% de formas leves3,4. Sin embargo, los casos más graves, independientemente de la causa, pueden llegar a tener una mortalidad del 25-45%5.

Su mortalidad presenta 2 picos: uno inicial, por síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), severo en relación con el desarrollo de necrosis pancreática y fracaso multiorgánico, y otro tardío, por necrosis pancreática infectada y/o sepsis6,7. El reconocimiento precoz de los pacientes con fracaso multiorgánico es fundamental para guiar la reanimación e iniciar un tratamiento intensivo en una unidad de Medicina Intensiva (MI), reduciendo así la morbimortalidad8. De hecho, la estratificación temprana de la gravedad de la enfermedad mejora los resultados clínicos y reduce significativamente la duración de la estancia hospitalaria9.

En 2007 se celebró la 7.a Conferencia de Consenso de la SEMICYUC sobre la PA, en la que se establecieron recomendaciones para su manejo integral. Posteriormente, en el 2012, se propusieron algunas modificaciones en dichas recomendaciones10, entre las que cabe destacar:

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  Estratificación temprana de las formas graves, con un seguimiento estricto clínico y analítico durante las primeras 48-96h, e ingreso precoz en MI.

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  Inicio de nutrición artificial precoz (en las primeras 72h), utilizando, siempre que sea posible, nutrición enteral a través de sonda nasogástrica, nasoyeyunal o transpilórica11.

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  No emplear antibioterapia profiláctica.

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  Indicar el tratamiento quirúrgico fundamentalmente en la necrosis pancreática infectada o absceso, intentando posponer la cirugía hasta el día 21 de evolución, si es posible12.

En el presente estudio quisimos verificar si la aplicación de un protocolo basado en esta Conferencia de Consenso influyó en la evolución clínica de los pacientes ingresados por PA en un servicio de MI. Para ello planteamos realizar un análisis retrospectivo durante 16 años, antes y después de la implantación de un protocolo basado en estas recomendaciones.

El objetivo primario de este estudio es conocer si las recomendaciones propuestas en la 7ª Conferencia de Consenso de la SEMICYUC sobre la Pancreatitis aguda en Medicina Intensiva (09/05/2007), modificaron la mortalidad, estancia intra UCI y estancia hospitalaria de los pacientes ingresados por PA en un Servicio de Medicina Intensiva; mientras que el objetivo secundario es evaluar si dichas recomendaciones modificaron el manejo de estos pacientes en lo que respecta al ingreso precoz en UCI, uso de nutrición enteral precoz, no administrar antibioterapia empírica, y posponer la cirugía hasta el día 21 de evolución si es posible.

Objetivos primarios: reflejar si las recomendaciones propuestas en la 7.a Conferencia de Consenso de la SEMICYUC sobre la PA en MI (9/05/2007) modificaron la mortalidad hospitalaria, la estancia en MI y la estancia hospitalaria.

Objetivos secundarios: evaluar si las recomendaciones propuestas en la 7.a Conferencia de Consenso de la SEMICYUC sobre la PA en MI (9/05/2007) modificaron el manejo de estos pacientes.

Diseño de estudio: se trata de un estudio observacional, retrospectivo, con un diseño antes y después en lo que respecta a la 7ª Conferencia de Consenso de la SEMICYUC sobre la Pancreatitis aguda en Medicina Intensiva (09/05/2007).

Población a estudio y ámbito de referencia: se ha incluido a todos los pacientes ingresados en el Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Donostia por PA, de forma consecutiva, sin que existan criterios de exclusión. Se trata de un servicio de Medicina Intensiva con 48 camas, que sirve de referencia a una población de 700.000 habitantes.

Periodos de estudio: se ha dividido el periodo de estudio, que va desde el 1 de Enero 2001 hasta 31 Diciembre 2016, en dos periodos. El primero de ellos sería el previo a la Conferencia de consenso, entre los años 2001 y 2007, y el segundo posterior a la Conferencia de Consenso, entre los años 2008 y 2016.

Variables. Se han recogido las siguientes variables en este estudio: variables de filiación (número de paciente, edad, sexo); periodo de tiempo a estudio (preconferencia de consenso o postconferencia de consenso); tiempos de ingreso (Días de ingreso hospital-ingreso UCI, Días de estancia en UCI, Días de estancia hospitalaria); etiología que provocó el cuadro (biliar, alcohólica, idiopática, post-CPRE, otras); grado afectación radiológica, medida mediante la escala de Balthazar; scores de gravedad, que incluyen SOFA y APACHE II en las primeras 24 horas, y escala de Ranson; necesidad de ventilación mecánica (VM) y terapias de reemplazo renal continuas (TRRC); presión intra-abdominal (PIA) máxima alcanzada durante la estancia en UCI; nutrición que se emplea en el paciente a las 48 horas del ingreso (ninguna, enteral, parenteral, mixta); complicaciones locales que desarrolla el paciente en su estancia hospitalaria (necrosis infectada, hemorragia intraabdominal, perforación de víscera hueca), necesidad de cirugía; fallecimiento y si se presenta, su causa (SIRS inicial, infección pancreática, infección nosocomial extrapancreática, otros); desarrollo de sepsis pancreática; desarrollo de sepsis extrapancreática; uso de antibioterapia empírica al ingreso, y gravedad medida mediante la Clasificación basada en Determinantes6.

Se estudiaron 286 pacientes, 94 en el periodo 2001-2007 y 192 en el periodo 2008-2016, con una edad media de 59 años, con predominio de varones, que han presentado un PA de origen principalmente biliar, con una mortalidad hospitalaria global de 23,07%. En la tabla 1 se muestran las características generales de los pacientes incluidos.

En este artículo se analizó la influencia clínica que pudiera tener la aplicación de un protocolo para el manejo de los pacientes con PA que ingresan en un servicio de MI, basado en la Conferencia de Consenso SEMICYUC de 200710. Para ello se empleó una serie retrospectiva de 286 pacientes, con un alto porcentaje de formas graves y críticas según la Clasificación Basada en Determinantes4, lo que supone una de las series más grandes publicadas hasta la actualidad.

Las Recomendaciones de la Conferencia de Consenso describieron varios puntos de mejora para el manejo de los pacientes con PA en MI, como el uso de nutrición enteral precoz, el ingreso precoz en MI, el retraso en la cirugía y el cese de la profilaxis antibiótica. En este estudio el grado de cumplimentación de los objetivos fue importante en lo que respecta al ingreso precoz, el uso de nutrición enteral precoz18 y el cese en el uso de la profilaxis antibiótica19,20, pero no en la realización de cirugía tardía, lo que supone un punto de mejora para nuestra unidad. La monitorización protocolizada de la PIA fue otra mejora incluida a partir del año 2012, a raíz del cambio en las Recomendaciones SEMICYUC de ese año10,21, ya que es conocida su influencia sobre el curso clínico de la PA22,23. Sin embargo, dado que la recogida de datos fue retrospectiva, hubo un alto porcentaje de casos en los que no se pudo registrar, y se decidió no incluirlo como resultado de cambio en el manejo de los pacientes ni incluirlo en el análisis multivariante. El manejo mediante técnicas no invasivas o mínimamente invasivas de la necrosis pancreática infectada se inició el año 201312 y pudo haber influido en los resultados finales, pero no se estudió específicamente en este trabajo.

En lo que respecta a los resultados clínicos, se observaron cambios importantes entre los periodos 2001-2007 y 2008-2016: un aumento en el número de casos, con una reducción en los marcadores de gravedad, y un descenso llamativo de la mortalidad hospitalaria, con cambios en sus causas. De forma llamativa, no hubo cambios significativos en lo que se refiere a la estancia en MI y la estancia hospitalaria entre ambos periodos. Es por ello que la interpretación de los datos debe hacerse con mucha precaución. Se registró una reducción relativa de la mortalidad del 50% entre ambos periodos de protocolo, con una mortalidad hospitalaria absoluta inferior al 20% en el segundo. Esta mortalidad fue muy inferior a la descrita en otras series: por ejemplo, Bumbasirevic et al. describieron una mortalidad del 53,6% para pacientes con PA en MI5; un estudio multicéntrico reciente en 46 servicios de MI presentó una mortalidad del 28,7%13. Si se analizan las categorías de la Clasificación Basada en Determinantes, la reducción de la mortalidad fue significativa en el caso de las PA graves, y la mortalidad que presentaron los pacientes con PA grave y crítica en este estudio fue inferior a la recogida en otras series24–28. Con ello, parece que el descenso de la mortalidad no se debió únicamente a un mayor ingreso de formas más leves en el periodo 2008-2016, sino que pudiera estar también en relación con un mejor manejo de los pacientes.

Asimismo, se registraron cambios en la causa de mortalidad, ya que se redujo mucho tanto la debida a infección extraabdominal como por SRIS inicial, y aumentó la mortalidad por complicaciones locales (perforación intestinal, hemorragia intraabdominal). Creemos que el ingreso precoz, junto con la mejora en las medidas de soporte, pudo justificar la reducción de mortalidad por SRIS inicial, tal y como han descrito otros autores9,29–31. En lo que respecta a las complicaciones locales, no hubo cambios significativos en el porcentaje de pacientes que desarrollaron las mismas entre ambos periodos, ni en su mortalidad, siendo similar al descrito en otras series30–32. Sin embargo, hubo un aumento en el peso porcentual sobre la mortalidad global de los pacientes fallecidos por perforación intestinal y hemorragia intraabdominal. En ello pudo haber contribuido el descenso de la mortalidad por SRIS inicial e infección extraabdominal, y la dificultad de tratamiento que presentan estas complicaciones, además de su aparición tardía, en pacientes que ya mostraban una afectación orgánica importante, y necrosis infectada, previamente tratada en muchas ocasiones.

Dado que pudo haber factores de confusión que explicaran la reducción de la mortalidad entre ambos periodos, se llevó a cabo un análisis multivariante mediante regresión logística, en el cual el periodo de tratamiento se mantuvo como variable, relacionado de forma significativa con la mortalidad hospitalaria. Este análisis multivariante presentó varias limitaciones, más tratándose de una recogida de datos retrospectiva. Los valores perdidos fueron escasos, salvo para la variable SOFA, máxima en las primeras 24h de estancia en MI, y fueron tratadas mediante imputación múltiple. Como se ha descrito previamente, la PIA máxima recogida fue excluida directamente por su alto porcentaje de casos perdidos, lo que pudo haber influido en el resultado final.

Además de la naturaleza retrospectiva del estudio y la influencia potencial de los valores perdidos, hubo otras limitaciones que hacen que los buenos resultados en la reducción de la mortalidad deban ser interpretados con mucha cautela. Como se ha indicado anteriormente, en el periodo de protocolo 2008-2016 se registró un cambio en el perfil clínico de los pacientes, con un mayor número de estos y una reducción de la gravedad medida mediante APACHE II, SOFA y Ranson, probablemente asociado a un ingreso más precoz. Además, hubo cambios en la etiología de estos pacientes, un menor uso de VM y un mayor uso de TRRC. El mayor uso de TRRC se debió a cambios generales de nuestro servicio de MI, al establecer como criterio de inicio de TRRC el criterio Failure del RIFLE. Existen estudios que evidencian que el uso de TRRC puede reducir la mortalidad de los casos de PA más graves, lo que pude haber influido en nuestros resultados33,34. Por añadidura, el largo periodo de recogida de datos y su naturaleza unicéntrica hizo que otros cambios generales pudieran haber condicionado nuestros resultados, y no las hubiéramos estudiado, como las políticas de seguridad, o las campañas de reducción de infecciones nosocomiales35,36.

Resultaría interesante que la experiencia recogida en nuestro centro fuera corroborada en otros hospitales o fuera estudiada en series multicéntricas amplias, de forma prospectiva y en un menor periodo de tiempo, para ver si se consigue una mejoría en la evolución clínica de los pacientes con PA en MI.

La aplicación de un protocolo para el manejo de los pacientes con PA ingresados en MI, basado en la 7.a Conferencia de Consenso de la SEMICYUC, tuvo como consecuencia un mejor abordaje de estos pacientes en lo que respecta a ingreso precoz en MI, uso de nutrición enteral y cese en el uso de antibioterapia profiláctica, y pudo estar relacionado con un descenso de su mortalidad hospitalaria.

Tanto Leyre Amas como Felix Zubia han contribuido en la recogida, el análisis y la interpretación de los datos, el diseño del estudio y la redacción del artículo, habiendo ambos aprobado la versión final de este.

Los autores declaran no tener ningún tipo de conflicto de intereses.