El parámetro fisiológico más estandarizado para diagnosticar y clasificar la gravedad de la HT es la TCC. Se considera HT leve cuando la TCC está entre 32 y 35°C, moderada entre 28 y 32°C y severa cuando es inferior a los 28°C15,16. Además, algunos expertos incluyen la HT profunda (TCC entre 20 y 24°C)7,15 o modifican la leve (temperatura de 36°C en presencia de traumatismo)17.

El sistema alternativo suizo para la clasificación prehospitalaria de la HT, desarrollado para ayudar a los equipos de rescate, estima la TCC mediante la observación de signos clínicos y proporciona una estratificación de la gravedad sin necesidad de medir la TTC (medición en muchas ocasiones dificultosa en la zona de rescate17). Mediante la observación del nivel de consciencia y de los signos vitales se identifican 5grados de HT con su correspondiente relación con la TCC estimada15:

• •

  Leve (grado I o HT I): víctima consciente y temblando (35-32°C).

• •

  Moderado (grado II o HT II): víctima somnolienta que no tiembla (32-28°C).

• •

  Grave (grado III o HT III): víctima inconsciente pero con signos vitales presentes (28-24°C).

• •

  Profunda (grado IV o HT IV): muerte aparente, por ausencia de signos vitales (13,7-24°C).

• •

  Irreversible (grado V o HT V): muerte irreversible por HT: cuerpo totalmente congelado (<9-13°C).

La mayor limitación del sistema suizo se encuentra en la variabilidad fisiológica individual de las personas a la HT. Y debido a esta variabilidad, la estimación de la TCC basada exclusivamente en los signos clínicos es una aproximación. Por ejemplo, en algunas víctimas los temblores pueden estar presentes a temperaturas inferiores a los 30° o los signos vitales por debajo de los 24°C, temperatura con alto riesgo de desencadenar una fibrilación ventricular (FV)18,19. Un análisis de los casos publicados encontró un alto grado de correlación entre la TCC y el grado de HT, pero también encontró que en otros casos la TCC estaba sobrestimada. La revisión de esta clasificación, con el análisis de estos casos, corrige la TCC a niveles más bajos a la observada. Así, la TCC para el HT I quedaría en 28,1°C, en 22,1°C para la HT II y en 19,3° C para la HT III18,20.

Por otra parte, el temblor y el nivel de consciencia pueden verse afectados por factores como la edad, el género, la composición corporal, la raza, dolencias acompañantes como traumatismos, enfermedades del sistema nervioso central, intoxicación por tóxicos, etc., o por la administración de fármacos como sedantes, relajantes musculares, analgésicos opiáceos, etc.11.

Las zonas corporales de medición, en orden decreciente de invasividad, son la arteria pulmonar, el esófago, la vejiga, el recto, el epitímpano, la boca y la piel. La medición más fiable se encuentra en la arteria pulmonar, pero no está aconsejada por su invasividad y la posibilidad de desencadenar arritmias.

La esofágica es una medición mínimamente invasiva, bien correlacionada con la temperatura de la arteria pulmonar y de gran utilidad para controlar la evaluación y el tratamiento de víctimas con disminución del nivel de consciencia18,19. La sonda esofágica debe estar insertada en el tercio inferior del esófago para evitar una sobrevaloración de la TCC cuando el recalentamiento se realiza con oxígeno caliente y humidificado21.

La epitimpánica se correlaciona bien con la temperatura de la carótida. Es útil en víctimas que respiran de forma espontánea y se descarta categóricamente, por mediciones erróneas, en presencia de temperaturas exteriores muy bajas, agua o nieve en el conducto auditivo externo, inestabilidad hemodinámica o paro cardiaco (PC)22,23.

La rectal y vesical no están recomendadas fuera de ambientes calientes ni en el recalentamiento de víctimas inconscientes. Su medición durante el recalentamiento puede estar infravalorada (retraso hasta una hora con el valor real de la TCC) o sobrevalorada (si se hace con lavados peritoneales o colónicos)11,18,19. La medición en la boca o en la piel solo es útil en normotermia11.

Los llamados termómetros de la arteria temporal, que miden en la superficie de la piel, no proporcionan mediciones precisas en situaciones de HT24.

El termómetro de flujo de calor es un método novedoso, de medición no invasiva, que en las UCI refleja con precisión la TCC25. Si esta precisión se demostrara en la gestión prehospitalaria, podría ser útil para evaluar y controlar el tratamiento de la HT.

La TCC es un parámetro estandarizado para clasificar la HT14-16. Sin embargo, su descenso se acompaña de una gran variabilidad clínica individual referida fundamentalmente al nivel de consciencia, la intensidad de los escalofríos o a la estabilidad hemodinámica26. Con base en esta variabilidad, y como no siempre es posible medir la TCC en la atención prehospitalaria o muchos equipos de rescate no disponen un dispositivo adecuado17,27-29, se recomienda que los factores clave para guiar el tratamiento sean el nivel de consciencia, la intensidad de los escalofríos y la estabilidad hemodinámica basada en la presión arterial y el ritmo cardiaco (fig. 1)11,18,19. La medición de la TCC sirve para proporcionar una información útil adicional18.

Figura 1.

Algoritmo de decisión para la gestión de la hipotermia accidental prehospitalaria11,18-19.

a HT II (somnolencia)/HT III (inconsciencia).

b Decapitación, sección completa del tronco, descomposición o cuerpo totalmente congelado (HT V).

ECMO: oxigenación con membrana extracorpórea; HT: hipotermia; PCR: parada cardiorrespiratoria; RCP: reanimación cardiopulmonar; UCI: unidad de cuidados intensivos.

(1.16MB).

En la HT, el consumo de oxígeno disminuye un 6% por cada grado de caída de la TCC y esta reducción también afecta al sistema nervioso central. La disminución del consumo de oxígeno hace que la HT tenga un efecto preventivo sobre la hipoxia cerebral y medular, lo que permite recuperaciones neurológicas completas después de PC prolongados4,30. En la tabla 2 se muestran los casos de HT accidental más extremos publicados junto a su recuperación neurológica, prácticamente completa en todos31-38.

De todos los factores que se han relacionado con la tasa de supervivencia por ahogamiento, el único factor que se ha mostrado predictivo ha sido el tiempo de inmersión: una inmersión inferior a los 5 min se asocia con resultados favorables, mientras en las superiores a 25 min el resultado es invariablemente fatal39,40.

Se ha especulado mucho sobre la relación entre la supervivencia y la edad de la víctima. Los niños, y especialmente los bebés, se enfrían mucho más rápidamente que los adultos después de la inmersión en aguas frías (inferior a 6°C)41,42: temblor ineficiente43, menor grasa subcutánea44,45 y una superficie de área mayor que los adultos con relación al peso corporal42. Esta relación especulativa no ha sido encontrada39,40.

Las supervivencias milagrosas con buena recuperación neurológicas tras inmersión en aguas frías, especialmente en niños37,38,46-48 pero también en adultos36,44,49,50, llevaron a la creencia de que la temperatura del agua prevenía la hipoxia cerebral11. Esta relación tampoco ha sido confirmada39,40.

La mayoría de las muertes en los enterramientos por avalancha de nieve se deben a la asfixia, traumatismos e HT51. De estos mecanismos, la asfixia es el predominante: causa el 80% de las muertes relacionadas con las avalanchas52. Cuando la vía aérea no está permeable, la muerte se produce en los primeros 35 min del enterramiento. Cualquier espacio abierto o bolsa de aire alrededor de la boca o la nariz aumentan la supervivencia53.

El enfriamiento de una víctima sepultada por una avalancha puede ser rápido, especialmente si la asfixia está presente19. Las velocidades medias oscilan entre 0,8°C/hora y 3°C/hora, aunque hay casos descritos con una velocidad de enfriamiento de 9°C/hora19,51,52.

El Consejo Europeo de Resucitación (ERC), con base en factores pronósticos como la gravedad de la lesión (letales/no letales), la duración del enterramiento completo (>60 min/≤60 min, TCC (≥30°C) y el potasio sérico (<8 mml/L/>8 mmol/L), elaboró en el año 2015, modificando las anteriores recomendaciones, una nueva recomendación de reanimación para las víctimas de avalancha (fig. 2)51. Algoritmos más recientes (fig. 3)52 proponen volver a los tiempos de enterramiento recomendados en la guía del año 200154: no iniciar la reanimación cardiopulmonar (RCP) si la vía aérea está obstruida y el tiempo de enterramiento ha sido>35 min. Consideran que solo con un tiempo de enterramiento inferior a los 35 min la RCP puede ser exitosa, con independencia de la permeabilidad de la vía aérea.

Figura 2.

Algoritmo de valoración y actuación para víctimas que han estado completamente enterradas por una avalancha de nieve. Indicaciones del SVEC51.

AESP: actividad eléctrica sin pulso; FV: fibrilación ventricular; RCP: reanimación cardiopulmonar; SVEC: soporte vital extracorpóreo; TVSP: taquicardia ventricular sin pulso.

(0.51MB).

Figura 3.

Algoritmo sobre el triaje y la toma de decisiones para víctimas de avalanchas en paro cardiaco. Fuente: Modificado de Kornhall DK, Martens-Nielsen J. The prehospital management of avalanche victims. J R Army Med Corps. 2016;162:406-412. doi:10.1136/jramc-2015-000441)52.

(0.12MB).

La primera prioridad en un rescate es la seguridad de los equipos intervinientes. La escena puede ser peligrosa y su estancia en ella puede ser única y breve. En estas circunstancias, salvo la presencia clara de lesiones letales, será necesario movilizar a la víctima hasta un lugar más seguro antes de tomar cualquier decisión, incluida la RCP si la víctima está en PC18,19.

Mantener la TCC es la siguiente prioridad. Envolver el cuerpo de la víctima con materiales aislantes, durante y después del rescate, tiene como objetivo evitar más pérdidas de calor. Las mayores pérdidas de calor se producen por la exposición al frío ambiental de la cabeza y cuello y el contacto directo de la víctima con el suelo o la camilla11,18,19.

En la actualidad se acepta que el recalentamiento prehospitalario es seguro y ventajoso y que los sistemas de aislamiento más eficaces combinan el aislamiento con una barrera de vapor53.

La barrera de vapor protege frente a la convección y evaporización y se puede hacer con material plástico de burbujas, mantas aislantes, plásticos, bolsas de basura o cualquier otro material que sirva para crear una capa impermeable y hermética, excluyendo siempre la cara para facilitar la respiración55. En víctimas con ropa seca se coloca como la capa más exterior. Si está mojada y no se puede cambiar, colocar la barrera entre la ropa húmeda y las capas exteriores secas podría ser una medida eficaz18,19,56. Aunque son necesarias más investigaciones para demostrar su verdadera eficacia28, no cambiar la ropa mojada sería una medida altamente beneficiosa. Implicaría movilizar menos a la víctima, eludir exponerla al frío ambiental y reducir el riesgo de nueva caída de la TCC.

El temblor y los movimientos activos (siempre que estén indicados) siguen siendo mecanismos muy eficientes para la producción de calor y para el recalentamiento de víctimas conscientes y con capacidad de movimiento (HT I). El temblor, que aumenta el gasto energético y los requerimientos de oxígeno, además de incómodo para las víctimas, obliga a la administración de líquidos y alimentos calientes y altos en hidratos de carbono. El agotamiento de las reservas energéticas causaría la desaparición del temblor57. La temperatura de los líquidos y alimentos debe controlarse para evitar las quemaduras.

Siguen siendo válidos otros métodos alternativos o complementarios de recalentamiento externo activo como mantas reflectantes, almohadillas eléctricas, paquetes de calor químico lo suficientemente grandes para las axilas, pecho y espalda o administración de oxígeno caliente y humidificado1. Estas medidas atenúan los escalofríos, evitan la depleción energética y proporcionan comodidad a la víctima. Las fuentes de calor nunca deben aplicarse directamente en la piel para evitar las quemaduras. El recalentamiento de la parte superior del tronco es más seguro y eficaz que el recalentamiento de las extremidades. El recalentamiento cuerpo a cuerpo, dentro de un saco de dormir con una persona caliente, también disminuye los escalofríos, pero nunca debe retrasar la evacuación11,18,19.

Garantizar un rescate y recalentamiento seguro a una víctima que no está en PC implica prevenir el colapso cardiovascular del rescate y la caída adicional de la TCC (afterdrop).

Esta entidad va referida a un síncope o muerte súbita que se produce en víctimas inmersas en agua fría justo antes del rescate, durante él, después de finalizado o incluso más tarde. Se atribuye a una hipotensión repentina o a una súbita FV58. El cese de la presión hidrostática que el agua ha ejercido sobre el cuerpo puede desencadenar este shock hipovolémico1,19. También se la relaciona con la hipotensión arterial consecutiva a una disminución de la liberación de las catecolaminas, coincidente con la relajación mental, cuando el rescate es inminente44. Para su prevención se aconseja movilizar cuidadosamente a la víctima, como a toda víctima hipotérmica, y mantenerla en posición horizontal1,18,19,44. Este colapso también ha sido descrito en el rescate terrestre31,59.

Se llama efecto de recaída (afterdrop) al descenso adicional de la TCC una vez que ya se ha protegido a la víctima del frío y se ha iniciado el recalentamiento. Su mayor incidencia se produce durante el recalentamiento de las HT moderadas-severas. A esta grave complicación, que puede desencadenar FV, se la relaciona con la vasodilatación periférica y el retorno al corazón de la sangre fría y acidémica estancada en las extremidades. El recalentamiento exclusivo de las extremidades inferiores o mediante duchas y baños calientes facilita su aparición. Continúa habiendo controversia sobre si este efecto está relacionado exclusivamente con el recalentamiento externo activo o con cualquier medio de recalentamiento5.

Estudios experimentales han demostrado que pequeños cambios de temperatura (0,5-1°C), en víctimas conscientes y colaboradoras (HT I) pueden provocar este efecto con recalentamientos mínimamente invasivos acompañados de ejercicio físico. Por este motivo, algunos expertos sostienen que estas víctimas deben permanecer en reposo durante 30 min, siempre que las circunstancias lo permitan y no exista riesgo para los rescatadores18,19. En la práctica, no se debe impedir la movilización si están conscientes y ayudan al rescate11,60.

El acceso venoso es habitualmente difícil por la vasoconstricción periférica. La gran alternativa, por su similar multifuncionalidad, es el acceso intraóseo1,19. La vía femoral, al estar exenta de peligro de FV, es la única vía central aceptada, pero debería reservarse para el SVEC.

El volumen circulatorio en la HT moderada-severa está disminuido. Esta situación se manifiesta durante el recalentamiento a medida que la vasoconstricción periférica va cediendo. Para mantener la hemodinámica se recomienda perfundir, en la cantidad necesaria y controlando la sobrecarga, suero salino fisiológico calentado a 41-42°C. Para conservar la temperatura lo más práctico es administrarlo en bolos y no en infusión continua7.

Sin embargo, la fluidoterapia como un medio para calentar una víctima no es muy eficaz. Danzl y Huecker calculan que cada litro administrado a 42°C proporciona 14kcal a una víctima de 70kg de peso con una TCC de 28°C y eleva la TCC solamente 0,33°C64. Por lo tanto, serían necesarias enormes cantidades de fluido caliente para elevar sustancialmente la TCC.

Investigaciones futuras evaluarán la efectividad de los calentadores de líquidos dotados de batería recientemente diseñados53.

La mayor parte de los estudios realizados con estos fármacos se han hecho con animales. Debido a su limitada evidencia, nunca deben administrarse con TCC inferiores a los 30°C65.

En presencia de bradicardia con hipotensión, se debe valorar la estimulación con marcapasos percutáneo (el intravenoso está contraindicado por la posibilidad de desencadenar arritmias)19.

La monitorización electrocardiográfica es el mejor método diagnóstico de las arritmias letales o del PC. Arritmias letales como la TV o FV no suelen responder a la desfibrilación hasta que la TCC no alcanza los 30°C, aunque se han descrito desfibrilaciones exitosas con una TCC de 24,2°C66. Se recomienda intentar 3 ciclos de adrenalina/desfibrilación (a máxima descarga) por debajo de los 30°C. Si no hay éxito, se debe continuar la RCP y no repetir hasta que la TCC se eleve 1-2°C o se alcancen los 30°C52. Una vez alcanzados los 30°C, hay que continuar con las recomendaciones de las guías vigentes de RCP51,67.

La TCC más baja reanimada con éxito en una víctima con HT accidental ha sido de 13,7°C36. La TCC más baja inducida terapéuticamente ha sido de 9°C68. En ambos casos la recuperación no presentó secuelas neurológicas. Como en la cirugía cardiaca se controlan inducciones hipotérmicas hasta 10°C, se ha propuesto esta temperatura como la más baja para iniciar la reanimación18. No obstante, aunque con la tecnología actual es poco probable que se consiguieran reanimar temperaturas inferiores a los 10°C, no hay pruebas convincentes que indiquen fijar un límite inferior para reanimar con éxito. La recomendación es que, si no hay contraindicaciones para la RCP, se debe tratar de reanimar a toda víctima con HT profunda, con independencia de la TCC18,19.

Si durante un minuto se comprueba la ausencia de signos vitales, incluyendo el pulso carotídeo, se debe iniciar la RCP a menos que la ecocardiografía (si está disponible) muestre contracciones cardiacas19.

Las víctimas hipotérmicas necesitan con frecuencia de una RCP prolongada y de alta calidad31-35. La RCP manual puede resultar técnicamente imposible durante el rescate o la evacuación. Los dispositivos de compresión torácica mecánica ayudan a mantener una RCP continua y de calidad durante la evacuación y transporte y, en las HT severas, facilitan el suficiente aporte de oxígeno a los órganos vitales11. Pero mantener una RCP continua también puede ser imposible. En estas situaciones y en dependencia de la TCC, entraría la posibilidad de retrasar la RCP o aplicarla de forma manual e intermitente (fig. 4)69.

Figura 4.

Algoritmo de la RCP manual e intermitente para víctimas hipotérmicas cuando la RCP continua no es posible69.

PCR: parada cardiorrespiratoria; RCP: reanimación cardiopulmonar; TCC: temperatura corporal central.

(0.15MB).

Para monitorizar la eficacia de la RCP o comprobar la recuperación espontánea del ritmo cardiaco se puede utilizar la ecocardiografía o la capnografía63.

La hiperpotasemia es un marcador de lisis celular y muerte. La cifra más alta de potasio conocida y reanimada con éxito ha sido de 11,8 mmol/L70. Los expertos y las guías recomiendan interrumpir la RCP y declarar muerta a la víctima si el potasio sérico supera los 12 mmol/L11,18,19.

En víctimas por avalancha de nieve, la cifra más alta reanimada con éxito y sin trauma asociado ha sido de 6,4 mmol/L71. Para el ERC, la cifra de potasio para no iniciar o suspender la RCP debe ser superior a 8 mmol/L (fig. 2)51. Algoritmos recientes (fig. 3) proponen una revisión en la que no se contempla la cifra de potasio52.

Desde la implantación del SVEC como método de recalentamiento, la práctica diaria y la bibliografía cuestionan la validez del potasio como marcador de viabilidad13. Recientemente, Pasquier et al. han elaborado un sistema de puntuación con múltiples variables independientes (Puntuación HOPE), superior al triaje dicotómico basado en el nivel del potasio, para predecir qué víctimas se pueden beneficiar de un SVEC. No obstante, se requieren más estudios para su validación72.