Los centros hospitalarios de nivel secundario han incorporado a su cartera de servicios una gran cantidad de técnicas diagnósticas y terapéuticas. Este desarrollo está relacionado con múltiples factores, entre los que se encuentran el desarrollo socioeconómico, la aparición de nuevas evidencias científicas, la presión por parte de las grandes empresas productoras de dicha tecnología, la mejora de la accesibilidad de los ciudadanos a los servicios sanitarios y la reclamación de la disminución de las listas de espera, y no cabe duda que en países como Estados Unidos está en relación con las peculiaridades de financiación de sus centros hospitalarios. El usuario del servicio de salud solicita la cercanía a su domicilio de la mayor cantidad posible de técnicas diagnósticas y terapéuticas, sin embargo en ocasiones los integrantes del sistema sanitario, si fueran usuarios del sistema, optarían por un centro con un alto volumen de procedimientos en la realización de dichas técnicas1,2.
Una de las incorporaciones más llamativas a las carteras de servicios de los hospitales ha sido la proliferación de los servicios de cardiología intervencionista y la realización de las técnicas percutáneas de revascularización miocárdica. Los factores que parecen haber influido en esta proliferación han sido la aparición del stent coronario y el empleo de los nuevos agentes antiagregantes que facilitan la realización de dichos procedimientos. El empleo de los stent se asocia con mejores resultados en términos de flujo coronario (mayor tasa de flujo TIMI 3) postratamiento3,4, un menor índice de recurrencias de eventos isquémicos en los pacientes sometidos a revascularización con angioplastia primaria con stent, comparados con los de trombolisis5,6, siendo esta circunstancia especialmente favorable en un episodio de síndrome coronario agudo con elevación de ST (SCACEST). Los nuevos tratamientos antiagregantes han posibilitado la mejor preparación y resultados después de la revascularización coronaria percutánea7-11.
Algunos autores han establecido que los resultados finales del tratamiento del síndrome coronario agudo (SCA) son mejores en aquellos centros en donde se realiza un alto porcentaje de revascularización no farmacológica12-17, independientemente de si cuentan o no con cirugía cardíaca de respaldo in situ18-20, equiparándolos a los mostrados en el estudio PAMI21. En la misma línea están los datos de registros de Alemania, Francia e Inglaterra, en los que incluso no se encuentran diferencias entre si existe cirugía cardíaca o no22-24.
Lo cierto es que no hay datos definitivos y existe actualmente cierta controversia en estas afirmaciones anteriores. Metha et al25 en un subanálisis del estudio GUSTO-1 sobre 25.515 pacientes llegan a afirmar que no se observa un claro beneficio cuando los pacientes trombolisados son ingresados en un centro con disponibilidad de cardiología intervencionista respecto de los que carecen de ella, y esto no concuerda, sin embargo, con los datos favorables obtenidos en otros estudios como el PACT26 o GRACIA27, en donde la revascularización mecánica incluso tardía parece disminuir la presencia de eventos isquémicos posteriores.
Debido a los datos favorables obtenidos en los primeros ensayos y series publicadas, en Estados Unidos se implantaron centros que proporcionaban intervenciones coronarias percutáneas e incluso cirugía cardíaca con un bajo volumen de pacientes al año, y esto de alguna manera obligó a establecer unos mínimos recomendados por el American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/ AHA) recomendando a las autoridades sanitarias y administrativas la apertura de estos servicios sólo en donde se realicen más de 400 intervenciones coronarias percutáneas y 75 angioplastias por interviniente y año28.
Aversano et al19 realizaron un ensayo clínico con asignación aleatoria, multicéntrico, en 11 hospitales de Estados Unidos comparando en pacientes con SCA el tratamiento con trombolisis y angioplastia primaria, concluyendo que los infartos agudos de miocardio (IAM) tratados en centros sin cirugía cardíaca pero con angioplastia primaria tienen una reducción del objetivo combinado de muerte y/o reinfarto y/o ictus del 7% en comparación con los tratados con trombolisis.
Fiol et al4, tras realizar una amplia revisión de los estudios realizados hasta el momento, refieren que no existen diferencias en el pronóstico de los pacientes tratados con trombolisis entre los centros con o sin cirugía cardíaca, además de redundar en la importancia de la correcta ubicación de los pacientes en los centros más idóneos según sus características, y que ello se podría conseguir mediante una adecuada coordinación con los Servicios extrahospitalarios.
También se ha comunicado recientemente por Canabal et al29 la utilización, en un centro sin cirugía cardíaca, de la contrapulsación aórtica como técnica de soporte para pacientes cardíacos complicados, con indicación de su uso según las guías publicadas por el ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines, con la premisa de una adecuada selección, cuidados y seguimiento de los pacientes, proporcionando la estabilidad hemodinámica y la mejoría transitoria que precisan ciertos pacientes para un tratamiento quirúrgico o percutáneo de revascularización definitivo y que puede estar distante temporal y geográficamente de su ubicación originaria.
Por todo ello, podríamos plantearnos si todos los centros en los que se tratan infartos de miocardio debieran tener medios de revascularización y soporte no farmacológicos, ya que la angioplastia con stent, como ya hemos referido, parece ofrecer mejores resultados finales en la evolución y presencia de recurrencias en episodios isquémicos de los pacientes. Otro interrogante sería si en dichos hospitales debiera haber un servicio de cirugía cardíaca que respalde dicha técnica.
Uno de los datos que favorecería la implantación de servicios de hemodinámica sin apoyo quirúrgico sería que en la angioplastia del SCACEST solo un 1% de los casos precisa de by-pass urgente30,31. Pero, a la luz de los datos disponibles, no parece razonable que se desarrollen servicios de hemodinámica y quirúrgicos en donde haya un pequeño volumen de procedimientos percutáneos e intervenciones quirúrgicas y no exista toda una serie de infraestructuras y servicios auxiliares centrales de apoyo. En este sentido, las series que han descrito buenos resultados en los procedimientos de revascularización realizados en centros sin cirugía, corresponden a centros con un volumen de procedimientos elevado y que contaban con un dispositivo eficaz de derivación a un centro terciario32,33.
Kutcher et al34, sobre una población de 278.000 pacientes sometidos a procedimientos percutáneos, encontraron un incremento discreto y no significativo de la mortalidad en los centros sin cirugía cardíaca: 1,7 frente a 1,3%, en los que predominaba el infarto de miocardio como causa del procedimiento y se establecía como factor implicado en el mayor riesgo del mismo. La diferencia en el pronóstico se producía en los pacientes con SCACEST y no así en los diagnosticados de IAM con elevación de ST. Una vez ajustadas las poblaciones de los dos tipos de centros por historia previa y factores demográficos no existía ninguna diferencia en la mortalidad. Analizando sólo los procedimientos de carácter emergente, éstos se habían realizado en su mayor parte en los centros con cirugía cardíaca y una mayor mortalidad, 9% frente a 0%, registrándose como indicación de cirugía emergente solo un 0,4% de los pacientes en centros sin cirugía cardíaca.
Recientemente Wennberg et al35 han comunicado resultados interesantes sobre estas cuestiones, en una revisión realizada entre los años 1999 y 2001 en la base de datos del Medicare de Estados Unidos. Los datos arrojados de ese análisis muestran un incremento de la mortalidad del 29% en los centros sin cirugía cardíaca y de ello se podría desprender la conclusión de que los programas de angioplastia primaria en centros no quirúrgicos deberían reconsiderarse.
No debemos sacar conclusiones precipitadas, pues los datos de esta revisión pueden sugerir conclusiones orientativas, pero no definitivas de la cuestión en estudio. El estudio tiene varias limitaciones, entre las que se encuentran que las poblaciones de los hospitales con o sin cirugía cardíaca son diferentes y obtenidas de un registro administrativo de pacientes, la edad media de la población seleccionada para el estudio en la base de datos del Medicare es elevada (mayores de 65 años en un porcentaje de hasta el 50%) y no se justifica porque de esta selección existe, además, un gran número de centros con bajo volumen de procedimientos al año. Con estas variables es muy difícil poder establecer una relación de estos factores con una elevada mortalidad.
Muchos de los centros en donde se ofrecía angioplastia sin cirugía cardíaca lo hacían para ofrecer a los pacientes con infarto de miocardio la angioplastia primaria, ésta es una de las razones por la que la proporción de pacientes ingresados urgentes con infarto de miocardio es claramente superior en estos centros (51 frente a 29%), con un porcentaje de angioplastias primarias y de rescate también significativamente superior, 22 frente a 5,6%, lo cual podría explicar el exceso de mortalidad detectado por Wennberg et al35. Además, un dato relevante es que, al comparar el número de pacientes sometidos a procedimientos coronarios en centros con menos de 25 procedimientos al año, éstos son superiores en frecuencia entre los centros en donde se ofrece la angioplastia pero no la cirugía cardíaca (25,3 frente a 0,1%), y esto sí que puede influir mucho en los resultados.
En el estudio de Wennberg et al, al realizar el ajuste por poblaciones no existía diferencia significativa en la mortalidad entre ambos tipos de centros, aunque era ligeramente inferior en los hospitales sin cirugía cardíaca, interpretando el autor que posiblemente se debe a que en estos centros se seleccionaron los pacientes con menor riesgo para hacer una angioplastia primaria36. Es decir, caben multitud de explicaciones e hipótesis para interpretar los resultados.
Sin embargo, en aquellas angioplastias realizadas en centros sin cirugía cardíaca y cuya indicación no era la realización de una angioplastia primaria o de rescate, sí existe una mayor mortalidad en los centros no dotados de servicio de cirugía cardíaca, lo que pone en tela de juicio el desarrollo de la cardiología intervencionista en centros sin cirugía. En estos pacientes, la cirugía de revascularización miocárdica se realizó en el mismo día del procedimiento coronario en el 21,8% de los pacientes en los centros sin servicio de cirugía cardíaca, y en el 45% de los casos en los centros quirúrgicos, lo que implica que una derivación dificultosa de los pacientes condiciona los resultados obtenidos.
Tras lo expuesto, podemos hacernos la siguiente pregunta: ¿cómo se puede limitar que en un centro en el que se dota de posibilidad de hacer angioplastias primarias no se realicen otros casos en los que los resultados no son tan favorables?
Revisando la información diversa y a veces contradictoria de la literatura anteriormente expuesta podemos sacar algunas conclusiones:
1. El tratamiento de revascularización primaria o de rescate percutáneo con stent en determinadas situaciones parece ser superior a la revascularización farmacológica, fundamentalmente en la menor recurrencia de eventos isquémicos y el mejor flujo coronario residual, observándose en algunos estudios, pero no en todos, incluso una disminución de la mortalidad.
2. A efectos prácticos, cuando ambas técnicas son accesibles, debemos tener en cuenta otros factores como son los tiempos de demora en la atención al paciente, la disponibilidad de cada dispositivo, la interconexión y correcta organización entre todas las partes implicadas en la atención al enfermo coronario, así como la posibilidad de derivación a un centro terciario, etc.; por lo tanto, no es extrapolable una clara posición para cada centro y área sanitaria.
3. Los procedimientos percutáneos y quirúrgicos se pueden desarrollar en aquellos centros en los que se realiza un volumen mínimo de pacientes al año, pues permite alcanzar unos parámetros de eficiencia, calidad e infraestructuras necesarias, siendo cuestionable la experiencia de Estados Unidos con la proliferación de centros de bajo volumen para ofertar angioplastia primaria, con el peligro que conlleva el no poder controlar la realización de estudios no primarios o de rescate y demorar un abordaje más integral a la patología. Por otro lado, es razonable que donde existan las condiciones de volumen de pacientes suficientes para posibilitar un número mínimo de procedimientos al año, se pueda ofrecer la revascularización mecánica sin necesidad de que necesariamente conlleve un servicio de cirugía cardíaca de respaldo.
4. Aun reconociendo que en los centros con cirugía cardíaca se supone un alto volumen de pacientes y procedimientos percutáneos de revascularización, lo cual parece estar relacionado con mejores resultados globales, parece claro que son equiparables los resultados en casos de IAM con elevación del ST y en la angioplastia primaria y rescate en centros de alto volumen de pacientes sin cirugía cardíaca. Los datos analizados ofrecen peores resultados en centros sin cirugía cardíaca para SCA sin elevación del ST y angioplastia coronaria no primaria y sin rescate.
5. Los resultados finales en pacientes trombolisados son equiparables en centros con o sin cardiología intervencionista, por lo que una vez tomada la decisión de trombolisar en función de las características del paciente y situación de nuestro centro y entorno sanitario, en base a los resultados del ASSENT 4 PCI37, debemos evitar el traslado del paciente, salvo que la revascularización esté indicada discriminadamente, estando en entredicho, por tanto, la modalidad de angioplastia facilitada mientras no tengamos más datos de estudios en curso, teniendo que aplicar la revascularización coronaria cuando esté indicada tras la trombolisis.
Declaración de conflicto de intereses
Los autores han declarado no tener ningún
conflicto de intereses.
